目的 探討去甲腎上腺素對膿毒性休克患者被動抬腿試驗(PLR)預測液體反應性的影響。方法 采用前瞻性觀察研究的方法,收集2012年9月至2012年11月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院重癥醫學科收治的46例膿毒性休克患者的臨床資料,其中36例PLR陽性患者納入研究,以PLR實施1 min后每博輸出量指數(SVI)增加(ΔSVI=SVI變化值/基礎SVI)≥10%,定義為PLR陽性,提示有液體反應性。納入研究后患者均先行第1次PLR(PLR1),然后體位改為平臥并穩定}后,給予去甲腎上腺素靜脈泵入或增加去甲腎上腺素治療劑量維持MAP≥65 mm Hg,穩定20 min后,行第2次PLR(PLR2)。采用脈搏輪廓連續心排出量監測(PiCCO)法監測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心排指數(CI)、每搏輸出量指數(SVI)、外周血管阻力指數(SVRI)、全心舒張末期容積指數(GEDVI)、心功能指數(CFI)等血流動力學指標。觀察患者去甲腎上腺素治療后PLR及其他血流動力學監測指標的變化。結果 實施PLR1時SVI增加,ΔSVI為(20.54±9.63)%,CI增加(20.57±9.89)%,MAP升高(7.64±5.77)%,CVP亦升高(25.83±23.39)%。給予去甲腎上腺素靜脈泵入或增加去甲腎上腺素治療劑量后SVI增加,ΔSVI(16.97±9.06)%,CI增加(16.78±8.39)%,GEDVI增加(9.08±4.47)%MAP升高(28.07±12.48)%,CVP增加(7.86±8.52)%。實施PLR2時SVI增加,ΔSVI(13.74±8.79)%,CI增加(13.79±9.08)%,MAP升高(2.93±5.06)%,CVP升高(13.36±4.74)%,與PLR1比較,去甲腎上腺素治療后及PLR2時ΔSVI均顯著降低(P均＜0.05)。實施PLR2時6例患者SVI增加＜10%,即無液體反應性。結論 去甲腎上腺素增加PLR陽性膿毒性休克患者的心臟前負荷,增加心排出量,影響液體反應性。
目的 評價脈搏指示連續心排出量( PiCCO) 技術在肺移植術中血流動力學監測的作用。方法 20 例終末期肺病患者行肺移植術, 同時運用PiCCO 和Swan-Ganz 肺動脈漂浮導管( PAC)對術中6 個時間點的血流動力學指標進行監測。分別比較胸腔內血容量指數( ITBVI) 、肺動脈嵌頓壓( PAWP) 與每搏量指數( SVIpa) 的相關性, 以及相鄰時間點變化值間( 分別用Δ1 ～Δ5 表示) 的相關性, 并運用Bland-Altman 法對兩種方法測得的心排指數( CI) 進行一致性檢驗。結果 ITBVI 與SVIpa呈正相關( r=0. 654, P lt;0. 05) , 而PAWP與SVIpa 無顯著相關性( P gt;0. 05) 。術中相鄰時間點ITBVI的變化也與SVIpa 變化成正相關( Δ1 , r = 0. 621; Δ2 , r = 0. 784; Δ3 , r = 0. 713; Δ4 , r = 0. 740; Δ5 , r =0. 747; P 均lt;0. 05) , PAWP 的變化與SVIpa 變化無明顯相關性( P gt;0. 05) 。兩種方法測得的CI 平均偏離度為( 0. 09 ±0. 5) L·min-1·m-2 , 一致性界限為( - 0. 89 ～1. 07) L·min- 1 ·m-2。結論 在肺移植手術中PiCCO 和PAC 監測心臟前負荷的變化具有較好的相關性, PiCCO 能夠反映肺移植中血流動力學的變化。
目的 通過脈搏指示連續心排出量( PiCCO) 監測作為治療目標, 評價感染性休克早期以PiCCO 監測結果為優化目標的導向性治療的意義。方法 收集入住南京大學醫學院附屬鼓樓醫院重癥醫學科的感染性休克患者的臨床資料, 經過以中心靜脈壓( CVP) 為復蘇目標的初始經驗性容量復蘇循環仍不穩定, 則實施PiCCO 監測血流動力學指標, 共納入80 例患者。以胸腔內血容積指數 ( ITBVI) 、心排指數( CI) 和血管外肺水指數( EVLWI) 為目標指導容量復蘇, 記錄PiCCO 目標導向治療前( 初始) 、8 h 及24 h 的血流動力學和氧代謝指標, 并采用多重回歸分析逐步回歸法, 確定影響患者28 d 預后的指標。結果 80 例感染性休克患者經PiCCO 目標導向治療8 h 和24 h 后平均動脈壓 ( MAP) [ ( 73.6 ±13.4) 和( 75.1 ±10.2) mm Hg] 、ITBVI[ ( 843.5 ±168.9) 和( 891.5 ±232.9) mL/m2 ] 和CI[ ( 3. 2 ±1. 1) 和( 3. 9 ±0. 4) L·min-1 ·m-2 ] 均較治療前[ ( 69. 1±21.4) mm Hg, ( 781.2 ± 146.7) mL/m2 和( 2.7 ±1.5) L·min-1 ·m-2 ] 顯著升高, 動脈血乳酸[ ( 2.0 ±1.4) 和( 1.1 ±1.0) mmol /L] 和外周血管阻力指數( SVRI) [ ( 1624.2 ±301.7) 和( 1543.6 ±435.4) d·s·m2 ·cm-5 ] 則較治療前[ ( 119.7 ±11.6) 次/min, ( 3.1 ±2.4) mmol /L 和( 1796.2 ±399.1) d·s·m2 · cm-5 ) 顯著下降( P lt;0. 05) , 容量復蘇達標率( 64.7% 和66.9% ) 明顯高于初始達標率( 55.7% ) ( Plt;0.05) 。根據患者預后分為存活組( 54 例) 和死亡組( 26 例) 。存活組初始及24 h 容量復蘇達標率( 57.1% 和 71.3%) 均明顯高于死亡組( 28.6% 和39.3% ) 。以28 d 預后為因變量進行多重回歸分析, 建立的多重線性回歸方程有統計學意義( F= 55.03, Plt;0.05) 。通過逐層篩選, 擬合方程, 確定初始CI( R=0.431) 和ITBVI( R=0.627) 以及24 h 的EVLWI( R=0.305) 對28 d 預后有顯著影響。結論 感染性休克早期采用脈搏指示連續心排出量優化目標導向性治療可以提高容量復蘇成功率, 改善患者預后, 而且CI、ITBVI 和EVLWI 是較好的判斷患者預后的指標。
目的 分析急性呼吸窘迫綜合征( ARDS) 患者血管外肺水( EVLW) 與ARDS 患者預后的關系。方法 根據患者預后, 將23 例ARDS患者分為存活組( n =13) 及死亡組( n =10) 。連續3 d 利用PiCCO 監護儀測定入選患者血管外肺水指數( EVLWI) 的動態變化, 并分析其與患者預后的關系。結果 入院時存活組及死亡組患者除血乳酸水平外, 其他動脈血氣分析指標差異均無統計學意義。兩組患者入ICU時EVLWI 均較高[ ( 13. 9 ±3. 45) mL/kg 比( 14. 87 ±5. 75) mL/kg, P gt; 0. 05] , 但無明顯差異。在強化治療的第2 d, 存活組患者EVLWI 開始明顯下降, 死亡組患者的EVLWI 輕度上升, 兩組間EVLWI 出現明顯差異[ ( 11. 07 ±2. 51) mL/kg 比( 15. 63 ±5. 05) mL/kg, P lt;0. 05] 。治療后第3 d 兩組患者EVLWI 間差別更加明顯[ ( 10. 32 ±1. 57) mL/kg 比( 16. 6 ±4. 33) mL/kg, P lt;0. 01] 。結論 ELVW 的動態變化可用于評估ARDS 治療效果和患者預后, 也提示EVLWI 可能是客觀評價肺毛細血管滲漏的指標之一。
目的 探討不同腹腔內壓力( IAP) 對急性肺損傷( ALI) 家豬呼吸力學及血流動力學的影響。方法 將8 只家豬經耳緣持續靜脈泵入油酸0. 1 mL/kg 制作急性肺損傷模型, 采用氮氣氣腹法制作不同腹腔壓力模型, 隨機將IAP 設置為0、15 和25 mm Hg, 即分為IAP0 組、IAP15 組和IAP25組, 動態監測心率( HR) 、平均動脈壓( MAP) 、中心靜脈壓( CVP) , 采用脈搏輪廓持續心排出量監測 ( PiCCO) 法動態監測心排出量( CO) 、胸腔內血容量指數( ITBVI) 等血流動力學指標, 同時置入食管內壓管動態監測食管內壓( Pes) 的變化。結果 IAP15 組、IAP25 組與IAP0 組比較, Pes 和氣道峰壓 ( Ppeak) 均顯著增加( P lt;0. 01) , 肺順應性( Cstat) 則顯著下降( P lt;0. 05) , 跨肺壓( Ptp) 呈下降趨勢, PaO2 亦呈下降趨勢, PaCO2 則呈上升趨勢, 但均無統計學意義( P gt;0. 05) 。IAP15 組、IAP25組與IAP0 組比較, HR 和CVP 顯著增加( P lt; 0. 05) , CI 和ITBVI 則顯著下降( P lt; 0. 05) , 但MAP 無明顯改變 ( P gt;0. 05) ; ΔPes 與CI 的變化( ΔCI) 呈負相關( r = - 0. 648, P lt;0. 05) 。結論 急性肺損傷時, 腹腔內壓增高引起胸腔內壓力增高, 導致肺順應性下降和心排出量下降。
目的 探討血管外肺水指數( EVLWI) 和胸腔內血容積指數( ITBVI) 在嚴重肺炎合并感染性休克患者液體管理中的指導意義。方法 選擇北京大學首鋼醫院重癥醫學科( ICU) 2010 年1 月至2013 年2 月收治的106 例嚴重肺炎合并感染性休克患者, 采取前瞻性隨機對照研究方法分為兩組。EVLWI + ITBVI 組54 例, 以脈搏指示連續心排出量( PiCCO) 技術測定EVLWI 和ITBVI 指導液體管理; 對照組52 例, 常規以中心靜脈壓( CVP) 指導液體管理。比較兩組患者早期目標導向性治療 ( EGDT) 的達標時間和達標率, 治療1 d 和3 d 的APACHEⅡ評分、SOFA 評分、去甲腎上腺素用量、血清乳酸、血肌酐, 72 h 內液體管理數據, 機械通氣率、機械通氣時間、住ICU時間及28 d 病死率。結果 EVLWI + ITBVI組6 h 的EGDT 達標率比對照組高( 75.9% 比55.7% , Plt;0.05) , 而EGDT 達標時間和 24 h 的EGDT 達標率無顯著差異( Pgt;0.05) 。EVLWI + ITBVI 組3 d 時APACHEⅡ評分、SOFA 評分、去甲腎上腺素用量、血乳酸較1 d 明顯下降, 而對照組無顯著變化; EVLWI +ITBVI 組3 d 時血肌酐無明顯增加, 而對照組明顯增加( Plt;0.05) 。EVLWI + ITBVI 組0 ～6 h 液體入量和液體平衡量比對照組多, 其余時段入量、出量、平衡量兩組比較差異無統計學意義( Pgt;0.05) 。EVLWI + ITBVI 組機械通氣率、機械通氣的時間、住ICU時間和28 d 病死率均較對照組明顯減少( Plt; 0.05) 。結論 與傳統 CVP指導的液體管理相比, ITBVI 和EVLWI 可以更精確評估和指導嚴重肺炎合并感染性休克患者的液體管理, 減少機械通氣時間和住ICU時間, 降低病死率。
目的動態觀察嚴重膿毒癥性急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者血管外肺水指數(ELWI)水平,了解嚴重膿毒癥性ARDS患者ELWI的變化,通過對照研究給予烏司他丁(UTI)注射液,觀察干預前后嚴重膿毒癥患者ELWI的變化。 方法選擇2010年1月至2012年12月第二軍醫大學附屬長征醫院急救科重癥監護病房(ICU)符合嚴重膿毒癥性ARDS診斷標準的48例患者作為研究對象,通過脈波指示劑連續心排出量監測(PICCO)測定ELWI,并結合氧合指數(PaO2/FiO2)等了解肺損傷程度。按照隨機原則分為UTI組(n=30)和對照組(n=18),兩組患者均給予常規的綜合治療措施,UTI組在此基礎上加用UTI 3萬U·kg-1·d-1靜脈滴注,分為4次使用,連用3 d,觀察治療前后患者的ELWI、PaO2/FiO2、Murray評分、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭評分(SOFA)以及28 d死亡率。 結果UTI組與對照組患者治療前的APACHEⅡ評分、Murray評分及SOFA評分比較差異均無統計學意義(P>0.05);治療第4和7 d兩組患者的各項評分較治療前均下降,差異有統計學意義(P<0.05)。UTI組與對照組患者治療前均伴有不同程度的PaO2/FiO2下降,ELWI增高,差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組患者PaO2/FiO2升高,ELWI濃度下降,差異有統計學意義(P<0.05)。UTI組與對照組患者28 d生存率(90.0%比66.7%)及死亡率(10.0%比33.3%)比較,差異有統計學意義(P<0.05)。 結論嚴重膿毒癥發生ARDS患者均伴有不同程度的ELWI增高及PaO2/FiO2下降,常規治療上加用UTI注射液能夠降低嚴重膿毒癥性ARDS患者的ELWI,改善臨床癥狀,降低28 d死亡率。
目的探討同步觀察脈搏指示連續心排出量(PiCCO)和連續腹內壓監測技術在ICU危重患者中的聯合應用, 對二者的相關性進行分析。 方法我院普外科ICU病房2014年1月至2015年6月收治并同時進行了PiCCO和腹內壓實時監測的危重患者共8例, 通過建立PiCCO監測通道以及腹腔內低順應性毛細測壓管, 記錄患者進入ICU病房3 d內每隔8 h同步監測PiCCO所測得的連續心排出量(PCCO)以及腹腔內直接測壓法所測得的腹內壓。 結果8例患者術后3 d內每8 h同步記錄的PCCO及腹內壓共72個記錄點的數據進行排除患者因素的偏相關性分析, 所得相關系數R=-0.682(P < 0.001)。 結論危重患者的腹內壓與PCCO間存在顯著的負相關性, 同步監測有利于更全面地掌握患者病情, 值得在臨床中進一步應用和探索。