引用本文： 冷英杰, 繆羽. PiCCO聯合腹內壓實時監測在危重患者中的應用及相關性分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(1): 80-81. doi: 10.7507/1671-6205.2016020 復制
腹部外傷和普外術后患者病情復雜，常可能伴有肝腎功能不全、出血、凝血功能障礙、再灌注損傷及空腔臟器漏等，在ICU的治療過程中容易出現劇烈的血流動力學波動和腹內壓力(intra-abdominal pressure，IAP)升高，二者相互影響，在治療上可以形成一對難以解開的矛盾。及時發現二者的變化趨勢并準確地進行有效干預是治療成功的關鍵。因此，連續準確的血流動力學和IAP監測對ICU中危重患者意義重大。脈搏指示持續心排出量(pulse indicated continue cardiac output，PiCCO)技術可以將經肺溫度稀釋法與動脈波動曲線分析技術相結合，可以全面反映患者的血流動力學參數以及心臟舒縮功能的變化，日益成為危重患者的重要監測手段[1-2]。目前常用的膀胱內測壓法檢測IAP的過程麻煩，觀察結果的主觀因素影響大，難以得到及時、準確的檢測結果，且不能進行連續監測。我們通過腹腔引流管出口置入IAP檢測管進行連續實時的監測，與PiCCO一起對危重患者進行共同監測，監測結果可以相互映證，取得了很好的效果[3]。本研究旨在探討這兩項技術在ICU危重患者中應用，并對二者可能存在的相關性進行分析。
對象與方法
一 對象
我院外科ICU病房2014年1月至2015年6月收治并同時進行了PiCCO和IAP實時監測的危重患者共8例，男5例，女3例；年齡17~79歲，平均年齡(59±15)歲；其中交通多發傷3例，感染性休克2例，術后嚴重的肺部感染1例，重癥胰腺炎2例。
二 方法
1．PiCCO監測：首先置頸內靜脈或鎖骨下中心靜脈通路，靜脈導管主腔接PiCCO監測儀的注射液溫度電纜后接三通，三通為注射冰鹽水(0~4℃)的關啟通道；再于患者的股動脈放置一條PiCCO專用監測導管，一腔連接溫度測量電纜測溫，一腔接壓力電纜和壓力傳感器測壓。從中心靜脈注進入一定量的冰鹽水，計算機可以將整個熱稀釋過程顯示出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得到測量參數。冷鹽水劑量要準確，快速均勻(4~8 s)，重復3次，取數字平均值為最終結果。
2．腹腔直接測壓的材料及檢測方法：通過腹腔引流管出口置入IAP檢測管。我們采用了低順應性毛細測壓管(美國Wilson-CookMedical公司)，以避免管道順應性對壓力檢測的衰減。術后通過該檢測管與監護儀中的測壓通道相連，低順應性毛細管灌注系統將生理鹽水以約0.2 mL/min的速度灌注進入檢測管內腔。以患者平臥時恥骨聯合處平面為調零點。連續測壓結果為一連續的波形曲線，取檢測時間點中連續的20個波谷的算術平均數為測得的IAP值。
三 統計學處理
記錄患者術后3 d內每隔8 h同步記錄PiCCO所測得的連續心排出量(PCCO)和腹腔內直接測壓法所測得的IAP。數據使用統計軟件SPSS 18.0將所有患者各時間點的PCCO與IAP共同進行排出患者因素影響的偏相關分析。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
對8例患者術后3 d內每8 h同步記錄的PCCO及IAP共72個記錄點的數據進行排除患者因素的偏相關性分析，相關系數R=-0.682(P < 0.001)，二者數據具有顯著的負相關性。結果見圖 1。
圖1
所有患者各時相點PCCO及IAP相關性散點圖(P指不同的患者)
討論
循環功能的監測在危重患者中極為重要，心排出量(CO)值作為反映心臟功能的重要指標，是循環功能穩定的基礎，如果能夠早期發現異常并及時地糾正，就能夠有效地進行干預。腹部外傷及腹部外科手術后患者由于手術創傷大、血流動力學不穩定以及補液情況復雜等原因，極易因腹腔積血積液、腹內組織水腫以及空腔臟器脹氣等引起腹內容物的容量急劇增加，容易并發腹內高壓及腹腔間隔室綜合征(ACS)[4]，并可能進一步導致多器官功能障礙，影響危重患者的生存率并增加社會成本。因此，及時而準確地同時對循環功能及IAP進行監測在臨床應用中具有重要意義[5]。
PiCCO是近年來新開展的一項技術，相比于肺動脈契壓的測定，它更為簡便和微創，可以對重癥患者主要的血流動力學參數進行更全面的監測[6]。利用經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術，進一步進行血液動力監測和容量管理[7]。該監測儀的原理是利用一過性的熱稀釋法來測量單次的CO，進而通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲取PCCO，同時也可得到胸內血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)的計算值。ITBV已被證實是一項重復性好、靈敏度高，且比肺動脈嵌頓壓(PAOP)、右心室舒張期末壓(RVEDV)、中心靜脈壓(CVP)更能準確反映心臟前負荷的指標[8-10]。PiCCO監測需要一根特殊的動脈導管，通過該導管可連續監測動脈壓，同時監測儀通過分析動脈壓力波型曲線下面積來計算出PCCO。動脈導管末端帶有溫度探頭，用于測定注射大動脈的溫度變化。PiCCO監測儀利用熱稀釋法測得單次的CO，可用于校正PCCO，通常需要測定3次，求平均值來校正PCCO。PiCCO監測時還需一條常規的深靜脈置管用于注射0~4℃的生理鹽水，冰鹽水的注射量取決于患者的體重及EVLW值，如果EVLW增多，注射容量須相應增加[11-14]。
在本臨床試驗研究中，我們利用術后患者留置引流管的腹壁通路，應用低順應性毛細管腔內測壓技術，對患者IAP進行持續監測并記錄相應時間點PCCO值。通過排除不同患者干擾因素的偏相關分析，我們發現IAP與PCCO間有顯著的負性相關，在臨床工作中可以相互印證，從而能更全面地掌握患者的病理生理數據，對分析病情并及時干預提供更為全面的參考，值得在臨床中進一步應用和探索。
腹部外傷和普外術后患者病情復雜，常可能伴有肝腎功能不全、出血、凝血功能障礙、再灌注損傷及空腔臟器漏等，在ICU的治療過程中容易出現劇烈的血流動力學波動和腹內壓力(intra-abdominal pressure，IAP)升高，二者相互影響，在治療上可以形成一對難以解開的矛盾。及時發現二者的變化趨勢并準確地進行有效干預是治療成功的關鍵。因此，連續準確的血流動力學和IAP監測對ICU中危重患者意義重大。脈搏指示持續心排出量(pulse indicated continue cardiac output，PiCCO)技術可以將經肺溫度稀釋法與動脈波動曲線分析技術相結合，可以全面反映患者的血流動力學參數以及心臟舒縮功能的變化，日益成為危重患者的重要監測手段[1-2]。目前常用的膀胱內測壓法檢測IAP的過程麻煩，觀察結果的主觀因素影響大，難以得到及時、準確的檢測結果，且不能進行連續監測。我們通過腹腔引流管出口置入IAP檢測管進行連續實時的監測，與PiCCO一起對危重患者進行共同監測，監測結果可以相互映證，取得了很好的效果[3]。本研究旨在探討這兩項技術在ICU危重患者中應用，并對二者可能存在的相關性進行分析。
對象與方法
一 對象
我院外科ICU病房2014年1月至2015年6月收治并同時進行了PiCCO和IAP實時監測的危重患者共8例，男5例，女3例；年齡17~79歲，平均年齡(59±15)歲；其中交通多發傷3例，感染性休克2例，術后嚴重的肺部感染1例，重癥胰腺炎2例。
二 方法
1．PiCCO監測：首先置頸內靜脈或鎖骨下中心靜脈通路，靜脈導管主腔接PiCCO監測儀的注射液溫度電纜后接三通，三通為注射冰鹽水(0~4℃)的關啟通道；再于患者的股動脈放置一條PiCCO專用監測導管，一腔連接溫度測量電纜測溫，一腔接壓力電纜和壓力傳感器測壓。從中心靜脈注進入一定量的冰鹽水，計算機可以將整個熱稀釋過程顯示出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析，得到測量參數。冷鹽水劑量要準確，快速均勻(4~8 s)，重復3次，取數字平均值為最終結果。
2．腹腔直接測壓的材料及檢測方法：通過腹腔引流管出口置入IAP檢測管。我們采用了低順應性毛細測壓管(美國Wilson-CookMedical公司)，以避免管道順應性對壓力檢測的衰減。術后通過該檢測管與監護儀中的測壓通道相連，低順應性毛細管灌注系統將生理鹽水以約0.2 mL/min的速度灌注進入檢測管內腔。以患者平臥時恥骨聯合處平面為調零點。連續測壓結果為一連續的波形曲線，取檢測時間點中連續的20個波谷的算術平均數為測得的IAP值。
三 統計學處理
記錄患者術后3 d內每隔8 h同步記錄PiCCO所測得的連續心排出量(PCCO)和腹腔內直接測壓法所測得的IAP。數據使用統計軟件SPSS 18.0將所有患者各時間點的PCCO與IAP共同進行排出患者因素影響的偏相關分析。P < 0.05為差異有統計學意義。
結果
對8例患者術后3 d內每8 h同步記錄的PCCO及IAP共72個記錄點的數據進行排除患者因素的偏相關性分析，相關系數R=-0.682(P < 0.001)，二者數據具有顯著的負相關性。結果見圖 1。
圖1
所有患者各時相點PCCO及IAP相關性散點圖(P指不同的患者)
討論
循環功能的監測在危重患者中極為重要，心排出量(CO)值作為反映心臟功能的重要指標，是循環功能穩定的基礎，如果能夠早期發現異常并及時地糾正，就能夠有效地進行干預。腹部外傷及腹部外科手術后患者由于手術創傷大、血流動力學不穩定以及補液情況復雜等原因，極易因腹腔積血積液、腹內組織水腫以及空腔臟器脹氣等引起腹內容物的容量急劇增加，容易并發腹內高壓及腹腔間隔室綜合征(ACS)[4]，并可能進一步導致多器官功能障礙，影響危重患者的生存率并增加社會成本。因此，及時而準確地同時對循環功能及IAP進行監測在臨床應用中具有重要意義[5]。
PiCCO是近年來新開展的一項技術，相比于肺動脈契壓的測定，它更為簡便和微創，可以對重癥患者主要的血流動力學參數進行更全面的監測[6]。利用經肺熱稀釋技術和脈搏波型輪廓分析技術，進一步進行血液動力監測和容量管理[7]。該監測儀的原理是利用一過性的熱稀釋法來測量單次的CO，進而通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲取PCCO，同時也可得到胸內血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)的計算值。ITBV已被證實是一項重復性好、靈敏度高，且比肺動脈嵌頓壓(PAOP)、右心室舒張期末壓(RVEDV)、中心靜脈壓(CVP)更能準確反映心臟前負荷的指標[8-10]。PiCCO監測需要一根特殊的動脈導管，通過該導管可連續監測動脈壓，同時監測儀通過分析動脈壓力波型曲線下面積來計算出PCCO。動脈導管末端帶有溫度探頭，用于測定注射大動脈的溫度變化。PiCCO監測儀利用熱稀釋法測得單次的CO，可用于校正PCCO，通常需要測定3次，求平均值來校正PCCO。PiCCO監測時還需一條常規的深靜脈置管用于注射0~4℃的生理鹽水，冰鹽水的注射量取決于患者的體重及EVLW值，如果EVLW增多，注射容量須相應增加[11-14]。
在本臨床試驗研究中，我們利用術后患者留置引流管的腹壁通路，應用低順應性毛細管腔內測壓技術，對患者IAP進行持續監測并記錄相應時間點PCCO值。通過排除不同患者干擾因素的偏相關分析，我們發現IAP與PCCO間有顯著的負性相關，在臨床工作中可以相互印證，從而能更全面地掌握患者的病理生理數據，對分析病情并及時干預提供更為全面的參考，值得在臨床中進一步應用和探索。
