引用本文： 劉欣欣, 王寧, 張曼林, 湯兵祥. 經纖維支氣管鏡診斷曲霉感染100例分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(1): 78-79. doi: 10.7507/1671-6205.2016019 復制
在感染的深部曲霉病中，肺部曲霉感染占首位[1]。肺曲霉感染臨床表現沒有特異性，因此易漏診、誤診，纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)下病理檢查或灌洗液培養是診斷肺曲霉感染的重要手段[2]。現就我院纖支鏡下發現的100例曲霉感染患者的資料報告如下。
對象與方法
回顧分析我院2012年1月至2014年12月100例曲霉感染住院及門診患者，其中男65例，女35例；年齡12~85歲，平均年齡(51±17)歲，30歲以下患者15例。其中62例患者合并基礎疾病。其中腫瘤22例，包括肺癌17例，食管癌5例；結核23例，包括活動性肺結核16例，氣管結核4例，陳舊肺結核2例，喉結核1例；肺部手術后患者9例，其中包括喉結核氣管切開患者1例；慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)6例，其中2例同時合并結核；支氣管擴張3例；糖尿病2例；縱隔氣腫1例。部分患者同時患有2種以上的基礎疾病，不合并基礎疾病的其余38例患者大部分近期反復使用過廣譜抗菌藥物，這些患者也有宿主易感因素。采用回顧性分析的方法對經纖支鏡診斷100例曲霉感染患者的病歷資料、影像表現及氣管鏡下表現進行總結分析。
結果
一 胸部CT結果
35例為支氣管肺炎表現，部分合并肺不張或空洞；21例表現為肺不張；9例表現為肺部占位；11例可見肺部多發空洞，其中2例合并肺曲菌球；6例表現為氣管及左右主支氣管狹窄；6例為肺葉切除術后改變，其中1例合并支氣管擴張；支氣管擴張改變3例；雙肺間質性改變1例；縱隔淋巴結腫大1例；1例氣管切開術后表現。
二 纖支鏡下表現
26例患者氣管黏膜表面可見壞死物覆蓋，包括結節樣壞死3例，肺切除術殘端白色壞死3例；氣管內新生物6例；管壁增生肥厚6例；黏膜浸潤增生、管腔狹窄2例；管腔牽拉扭曲2例；1例正常；支氣管黏膜充血、管腔內膿性分泌物56例，其中典型干黏膠凍痰栓49例，大量陳舊血性分泌物1例，少量膿性分泌物6例。
三 纖支鏡檢查結果
100例患者中47例行纖支鏡病理檢查，36例病理證實為曲霉感染，其中纖支鏡肺活檢4例，包括1例喉曲霉感染；89例行纖支鏡灌洗液或痰培養，64例曲霉培養陽性，其中5例同時鏡檢發現菌絲；病理及培養均為陽性的僅4例。結果見表 1。
表1
100例患者纖支鏡下病理、灌洗液或痰曲霉培養結果
討論
侵襲性肺部真菌病的診斷分為確診、臨床診斷和擬診三個級別。確診是以組織病理學或胸腔積液、血液中真菌培養陽性為主要依據[1]。目前纖支鏡病理檢查是肺部真菌感染的一個重要確診途徑，本組患者中36例患者經纖支鏡病理檢查確診，確診病例多見于鏡下管腔內有壞死及新生物病變者，部分病例壞死物可以覆著于腫瘤表面以及手術后殘端部位，且常合并腫瘤及結核，包括支氣管內膜結核。即使已經纖支鏡檢查確診為肺癌及結核的患者，經過化療或抗癆治療后合并感染或感染加重，在情況允許下也可再次行纖支鏡下病理檢查以除外曲霉感染。
纖支鏡灌洗液培養是肺曲霉感染臨床診斷的重要依據之一，文獻報道免疫功能受損的侵襲性肺曲霉病確診病例中70%痰曲霉培養陰性[2]，侵襲性肺曲霉病肺泡灌洗液培養陽性率為40%~50%[3-4]，本組資料顯示纖支鏡灌洗液及痰曲霉培養陽性率為72%，高于文獻報道陽性率。本組患者氣管鏡下特異性表現為干黏膠凍樣痰栓的患者比例較大。膠凍樣痰栓多見于變應性支氣管肺曲霉病(ABPA)及氣管曲霉病患者，且痰液為纖支鏡下抽取的深部痰液，污染可能性小，纖支鏡灌洗液或痰液曲霉菌培養陽性率較高。值得注意的是1次曲霉菌培養陽性不能區別真菌污染、定植或感染，需反復行多次培養，Pemct等[5]發現即使是定植組，患者的病死率也高達50%。祁卉卉等[6]的研究也發現慢阻肺患者并發持續喘息與曲霉在氣道內定植感染有關。對沒有真菌感染癥狀的曲霉定植患者臨床上也不能放松警惕，需密切關注病情變化及基礎疾病治療效果。
文獻報道65%~91%的肺曲霉病為繼發性[7-8]，常繼發于肺結核、支氣管擴張、肺囊性纖維化等慢性肺疾病以及惡性腫瘤化療后的患者。本組合并基礎疾病的患者比例為62%，與文獻報道基本一致。23例患者合并肺結核，其中30歲以下患者15例，4例合并結核；40歲以下患者26例，10例合并結核；肺結核病程長，病變廣泛，存在壞死干酪物及纖維空洞，使肺部抵抗力降低，加上有些患者合并糖尿病或長期使用激素及免疫抑制劑，機體的免疫力下降，加大了曲霉感染的風險。對于中青年肺結核患者，臨床抗結核治療效果不佳時，也不應忽視曲霉病的檢查和診斷。本組40歲以上患者74例，47例合并基礎疾病，包括腫瘤23例；60歲以上患者38例，27例合并基礎疾病，其中慢阻肺及支氣管擴張共9例。晚期肺癌患者治療前大部分肺部已有細菌定植，而且以條件致病菌為主[9]，由于疾病進展或者化療后同時合并多種內科疾病致機體抵抗力降低，定植菌和耐藥菌就會乘機繁殖而導致肺部感染[10]。慢阻肺合并侵襲性肺曲霉病的病死率高達60%以上[11]，肺部結構的改變、短期或長期反復使用大量糖皮質激素以及頻繁住院暴露于曲霉環境是造成慢阻肺患者易合并侵襲性肺曲霉病的重要原因。
纖支鏡病理檢查對確診肺曲霉病具有決定性的意義，本組經纖支鏡行病理檢查的47例患者均未出現明顯的并發癥。因此，臨床對高度懷疑肺曲霉感染、可耐受侵入性檢查的患者，應及時行纖支鏡檢查協助鑒別，減少誤診；纖支鏡下即使呈典型的結核或腫瘤改變，也應行病理組織學、痰培養或灌洗液培養檢查，以確定是否合并肺曲霉感染，提高肺曲霉感染的診斷率。
在感染的深部曲霉病中，肺部曲霉感染占首位[1]。肺曲霉感染臨床表現沒有特異性，因此易漏診、誤診，纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)下病理檢查或灌洗液培養是診斷肺曲霉感染的重要手段[2]。現就我院纖支鏡下發現的100例曲霉感染患者的資料報告如下。
對象與方法
回顧分析我院2012年1月至2014年12月100例曲霉感染住院及門診患者，其中男65例，女35例；年齡12~85歲，平均年齡(51±17)歲，30歲以下患者15例。其中62例患者合并基礎疾病。其中腫瘤22例，包括肺癌17例，食管癌5例；結核23例，包括活動性肺結核16例，氣管結核4例，陳舊肺結核2例，喉結核1例；肺部手術后患者9例，其中包括喉結核氣管切開患者1例；慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)6例，其中2例同時合并結核；支氣管擴張3例；糖尿病2例；縱隔氣腫1例。部分患者同時患有2種以上的基礎疾病，不合并基礎疾病的其余38例患者大部分近期反復使用過廣譜抗菌藥物，這些患者也有宿主易感因素。采用回顧性分析的方法對經纖支鏡診斷100例曲霉感染患者的病歷資料、影像表現及氣管鏡下表現進行總結分析。
結果
一 胸部CT結果
35例為支氣管肺炎表現，部分合并肺不張或空洞；21例表現為肺不張；9例表現為肺部占位；11例可見肺部多發空洞，其中2例合并肺曲菌球；6例表現為氣管及左右主支氣管狹窄；6例為肺葉切除術后改變，其中1例合并支氣管擴張；支氣管擴張改變3例；雙肺間質性改變1例；縱隔淋巴結腫大1例；1例氣管切開術后表現。
二 纖支鏡下表現
26例患者氣管黏膜表面可見壞死物覆蓋，包括結節樣壞死3例，肺切除術殘端白色壞死3例；氣管內新生物6例；管壁增生肥厚6例；黏膜浸潤增生、管腔狹窄2例；管腔牽拉扭曲2例；1例正常；支氣管黏膜充血、管腔內膿性分泌物56例，其中典型干黏膠凍痰栓49例，大量陳舊血性分泌物1例，少量膿性分泌物6例。
三 纖支鏡檢查結果
100例患者中47例行纖支鏡病理檢查，36例病理證實為曲霉感染，其中纖支鏡肺活檢4例，包括1例喉曲霉感染；89例行纖支鏡灌洗液或痰培養，64例曲霉培養陽性，其中5例同時鏡檢發現菌絲；病理及培養均為陽性的僅4例。結果見表 1。
表1
100例患者纖支鏡下病理、灌洗液或痰曲霉培養結果
討論
侵襲性肺部真菌病的診斷分為確診、臨床診斷和擬診三個級別。確診是以組織病理學或胸腔積液、血液中真菌培養陽性為主要依據[1]。目前纖支鏡病理檢查是肺部真菌感染的一個重要確診途徑，本組患者中36例患者經纖支鏡病理檢查確診，確診病例多見于鏡下管腔內有壞死及新生物病變者，部分病例壞死物可以覆著于腫瘤表面以及手術后殘端部位，且常合并腫瘤及結核，包括支氣管內膜結核。即使已經纖支鏡檢查確診為肺癌及結核的患者，經過化療或抗癆治療后合并感染或感染加重，在情況允許下也可再次行纖支鏡下病理檢查以除外曲霉感染。
纖支鏡灌洗液培養是肺曲霉感染臨床診斷的重要依據之一，文獻報道免疫功能受損的侵襲性肺曲霉病確診病例中70%痰曲霉培養陰性[2]，侵襲性肺曲霉病肺泡灌洗液培養陽性率為40%~50%[3-4]，本組資料顯示纖支鏡灌洗液及痰曲霉培養陽性率為72%，高于文獻報道陽性率。本組患者氣管鏡下特異性表現為干黏膠凍樣痰栓的患者比例較大。膠凍樣痰栓多見于變應性支氣管肺曲霉病(ABPA)及氣管曲霉病患者，且痰液為纖支鏡下抽取的深部痰液，污染可能性小，纖支鏡灌洗液或痰液曲霉菌培養陽性率較高。值得注意的是1次曲霉菌培養陽性不能區別真菌污染、定植或感染，需反復行多次培養，Pemct等[5]發現即使是定植組，患者的病死率也高達50%。祁卉卉等[6]的研究也發現慢阻肺患者并發持續喘息與曲霉在氣道內定植感染有關。對沒有真菌感染癥狀的曲霉定植患者臨床上也不能放松警惕，需密切關注病情變化及基礎疾病治療效果。
文獻報道65%~91%的肺曲霉病為繼發性[7-8]，常繼發于肺結核、支氣管擴張、肺囊性纖維化等慢性肺疾病以及惡性腫瘤化療后的患者。本組合并基礎疾病的患者比例為62%，與文獻報道基本一致。23例患者合并肺結核，其中30歲以下患者15例，4例合并結核；40歲以下患者26例，10例合并結核；肺結核病程長，病變廣泛，存在壞死干酪物及纖維空洞，使肺部抵抗力降低，加上有些患者合并糖尿病或長期使用激素及免疫抑制劑，機體的免疫力下降，加大了曲霉感染的風險。對于中青年肺結核患者，臨床抗結核治療效果不佳時，也不應忽視曲霉病的檢查和診斷。本組40歲以上患者74例，47例合并基礎疾病，包括腫瘤23例；60歲以上患者38例，27例合并基礎疾病，其中慢阻肺及支氣管擴張共9例。晚期肺癌患者治療前大部分肺部已有細菌定植，而且以條件致病菌為主[9]，由于疾病進展或者化療后同時合并多種內科疾病致機體抵抗力降低，定植菌和耐藥菌就會乘機繁殖而導致肺部感染[10]。慢阻肺合并侵襲性肺曲霉病的病死率高達60%以上[11]，肺部結構的改變、短期或長期反復使用大量糖皮質激素以及頻繁住院暴露于曲霉環境是造成慢阻肺患者易合并侵襲性肺曲霉病的重要原因。
纖支鏡病理檢查對確診肺曲霉病具有決定性的意義，本組經纖支鏡行病理檢查的47例患者均未出現明顯的并發癥。因此，臨床對高度懷疑肺曲霉感染、可耐受侵入性檢查的患者，應及時行纖支鏡檢查協助鑒別，減少誤診；纖支鏡下即使呈典型的結核或腫瘤改變，也應行病理組織學、痰培養或灌洗液培養檢查，以確定是否合并肺曲霉感染，提高肺曲霉感染的診斷率。
