引用本文： 張偉, 楊夢, 李強. 嗅神經母細胞瘤源性氣管支氣管轉移瘤一例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(1): 75-77. doi: 10.7507/1671-6205.2016018 復制
氣管支氣管轉移瘤(endotracheal/endobronchial metastases，EEM)指的是繼發于肺、支氣管以外的惡性腫瘤，且支氣管鏡下可見的氣管、支氣管處的轉移瘤[1]。肺部轉移雖為惡性腫瘤的常見轉移靶點，但EEM較為少見。因其定義不同，發生率約為2%~50%[2]，且其主要來源常為乳房、結直腸、腎、食管、卵巢等[3]。臨床上氣管腫瘤多為原發性腫瘤，而EEM約占氣管腫瘤的1.1%[4]。本文報告了1例嗅母神經細胞瘤來源氣管轉移瘤，尚未見中文相關報道。在查閱相關資料后，結合本例患者的資料對EEM進行分析，旨在對臨床醫師認識及診治EEM有所啟發。
臨床資料
患者男性，55歲，無吸煙史。因“咳嗽2個月，伴氣促、聲音嘶啞半個月”于2010年10月12日收治入院。2010年8月出現晨起時咳嗽，咳少量黃白色黏痰，近半個月來咳嗽加重伴聲音嘶啞、氣促，活動及平臥時呼吸困難明顯，無胸痛、咯血，無飲水嗆咳，無寒顫發熱。外院頸部及胸部CT示氣管上段新生物(2個)，氣管重度阻塞(圖 1)。為進一步診斷和治療收治入院。2008年9月患者曾行鼻右側新生物手術治療，病理提示嗅神經母細胞瘤(olfactory neuroblastoma)，術后行放療27次。2009年2月再發右頸部頜下淋巴結轉移，行淋巴結清掃及24次放療。
圖1
CT檢查像?氣管內新生物2個，氣管重度狹窄
入院查體：體溫36℃，心率88次/min，呼吸26次/min，血壓118/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙肺叩診清音，呼吸規整，雙肺呼吸音清，可聞及干啰音，無胸膜摩擦音。入院后于2010年10月12日行電子支氣管鏡，示氣管內新生物，氣管重度狹窄(圖 2)。行鏡下病理活檢，新生物行圈套、基底部高頻電凝及氬離子束凝固術(argon plasma coagulation，APC)治療(圖 3)。病理結果：腫瘤組織巢狀分布，細胞多邊形，核大異型，部分瘤巢內見壞死，浸潤生長，并可見表面黏膜累及(圖 4)。診斷為(氣管前壁)惡性腫瘤，結合病史，符合神經嗅母細胞瘤(Ⅳ級)。患者經支氣管鏡治療后，咳嗽、氣促癥狀緩解，病情穩定，2 d后出院。2011年1月患者再次出現胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳白黏痰等癥狀入院。復查胸部CT示右肺中葉見條索狀及結節狀軟組織密度影，縱隔多發腫大淋巴結。左肺不張，左側大量胸腔積液，心包積液。結合病史，考慮右中肺、左肺、縱隔淋巴結及左側胸膜轉移瘤。入院行胸腔閉式引流，加強對癥支持治療后，患者拒絕進一步治療，自動出院。
圖2
支氣管鏡檢查像
圖3
行圈套、基底部高頻電凝和APC治療取出的新生物
圖4
氣管內新生物活檢病理像(HE×200)?腫瘤組織巢狀分布，細胞多邊形，核大異型，部分瘤巢內見壞死，浸潤生長
討論
對于EEM的定義及發生率，文獻報道一直有所爭議。Willis[5]認為EEM應包括腫瘤浸潤氣管支氣管的情況，其報道的發病率為18%。而Braman等[6]認為只有當腫瘤轉移發生在氣管上皮，通常通過黏膜淋巴管轉移途徑發生的轉移瘤才應稱為EEM，其報道的EEM發病率只有2%。近年來，Kiryu等[1]則認為EEM的定義應當結合臨床表現和病理綜合考慮，其將EEM分為4種類型：Ⅰ型為腫瘤直接轉移至氣管、支氣管；Ⅱ型為肺部實質性病灶轉移至氣管、支氣管；Ⅲ型為縱隔或肺門淋巴結的轉移性病灶侵犯支氣管；Ⅳ型為周圍型病灶沿支氣管生長。其中Ⅳ型(56.3%)與Ⅰ型(31.3%)最為常見。除此之外，在EEM中，氣管轉移發生率明顯少于支氣管，只占EEM的5%[7]。本病例為Ⅰ型轉移來源，且為氣管轉移，較為少見。
Sorensen[7]回顧性分析了1996至2002年來英文文獻中關于EEM的報道，在204例患者中，最常見的腫瘤來源于乳腺(72/204，35.3%)、腎(34/204，16.7%)及結直腸(30/204，14.7%)。頭頸部來源腫瘤較少只有7例，而其中嗅神經母細胞瘤僅1例(1/204，0.4%)[8]。2013年Lee等[9]的43例報道中鼻咽癌來源腫瘤有3例(3/43，6.98%)。2014年Marchioni等[2]報道鼻咽癌來源腫瘤1例(1/174，0.57%)。國內關于EEM的報道多為個案報道，病例數超過10例的多案例報道共4篇[10-13]，其中220例患者中，鼻咽癌來源僅9例(9/220，4.1%)，未見嗅神經母細胞瘤來源氣管轉移瘤相關報道。
EEM最常見癥狀為咳嗽、呼吸困難、咯血等[7]。本例首發癥狀為咳嗽，與既往報道相符。聲音嘶啞癥狀的出現可能與腫瘤侵犯縱隔淋巴結并壓迫喉返神經相關。早期影像學檢查通常無特異性表現，而氣管鏡檢查特異性高[8]，且可通過鏡下活檢明確診斷。近來也有報道關于通過氟脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層掃描成像(FDG PET/CT)確診EEM[14]，為該病的診斷提供了新的方式。本例腫瘤增生明顯，CT及氣管鏡下均可見明顯新生物生長。通過支氣管鏡下活檢，行病理檢查可見腫瘤組織巢狀分布，細胞多邊形，核大異型，部分瘤巢內見壞死，浸潤生長，并可見表面黏膜累及，結合病史，該病例診斷明確。
從原發腫瘤確診到EEM確診時間通常較長，報道中為36~65個月[1, 9]。這可能與嗅神經母細胞瘤本身診斷困難，早期癥狀不典型，確診通常為中晚期，轉移發生快相關[15]。而EEM中位生存期短，報道中為15.5~16.1個月[1, 9]。本例在發生氣管轉移后3個月即發生肺部、縱隔淋巴結及左側胸膜轉移，預后差，與既往報道相符。考慮到EEM常為遠處轉移，生存率低，其治療通常為局部緩解癥狀的姑息性治療，如放化療等。內鏡治療安全性高，操作簡便、創傷小，值得推薦。支氣管鏡下支架置入、激光療法、光動力療法等均見報道[7]，且有報道稱其在部分患者身上可延長生存期[16]。Quantrill等[17]報道經支氣管鏡介入治療EEM，其中64.9%的患者癥狀得到改善，其中位生存時間為280 d。本例考慮嗅神經母細胞瘤對化療不敏感，對于氣管轉移選用了支氣管鏡下電凝及APC切除氣道內新生物，患者癥狀緩解明顯，效果顯著。發生肺、胸膜轉移后，患者放棄進一步治療，繼而出院。
綜上所述，對于既往有肺外惡性腫瘤史的患者，當其出現咳嗽、咯血、呼吸困難等呼吸道相關癥狀時，除考慮肺部轉移外，也應考慮氣管支氣管轉移，盡快予以影像學鏡檢查、支氣管鏡檢，甚至病理及免疫組化活檢等明確診斷，及早積極治療有助于改善EEM患者生存質量甚至預后。
氣管支氣管轉移瘤(endotracheal/endobronchial metastases，EEM)指的是繼發于肺、支氣管以外的惡性腫瘤，且支氣管鏡下可見的氣管、支氣管處的轉移瘤[1]。肺部轉移雖為惡性腫瘤的常見轉移靶點，但EEM較為少見。因其定義不同，發生率約為2%~50%[2]，且其主要來源常為乳房、結直腸、腎、食管、卵巢等[3]。臨床上氣管腫瘤多為原發性腫瘤，而EEM約占氣管腫瘤的1.1%[4]。本文報告了1例嗅母神經細胞瘤來源氣管轉移瘤，尚未見中文相關報道。在查閱相關資料后，結合本例患者的資料對EEM進行分析，旨在對臨床醫師認識及診治EEM有所啟發。
臨床資料
患者男性，55歲，無吸煙史。因“咳嗽2個月，伴氣促、聲音嘶啞半個月”于2010年10月12日收治入院。2010年8月出現晨起時咳嗽，咳少量黃白色黏痰，近半個月來咳嗽加重伴聲音嘶啞、氣促，活動及平臥時呼吸困難明顯，無胸痛、咯血，無飲水嗆咳，無寒顫發熱。外院頸部及胸部CT示氣管上段新生物(2個)，氣管重度阻塞(圖 1)。為進一步診斷和治療收治入院。2008年9月患者曾行鼻右側新生物手術治療，病理提示嗅神經母細胞瘤(olfactory neuroblastoma)，術后行放療27次。2009年2月再發右頸部頜下淋巴結轉移，行淋巴結清掃及24次放療。
圖1
CT檢查像?氣管內新生物2個，氣管重度狹窄
入院查體：體溫36℃，心率88次/min，呼吸26次/min，血壓118/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙肺叩診清音，呼吸規整，雙肺呼吸音清，可聞及干啰音，無胸膜摩擦音。入院后于2010年10月12日行電子支氣管鏡，示氣管內新生物，氣管重度狹窄(圖 2)。行鏡下病理活檢，新生物行圈套、基底部高頻電凝及氬離子束凝固術(argon plasma coagulation，APC)治療(圖 3)。病理結果：腫瘤組織巢狀分布，細胞多邊形，核大異型，部分瘤巢內見壞死，浸潤生長，并可見表面黏膜累及(圖 4)。診斷為(氣管前壁)惡性腫瘤，結合病史，符合神經嗅母細胞瘤(Ⅳ級)。患者經支氣管鏡治療后，咳嗽、氣促癥狀緩解，病情穩定，2 d后出院。2011年1月患者再次出現胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳白黏痰等癥狀入院。復查胸部CT示右肺中葉見條索狀及結節狀軟組織密度影，縱隔多發腫大淋巴結。左肺不張，左側大量胸腔積液，心包積液。結合病史，考慮右中肺、左肺、縱隔淋巴結及左側胸膜轉移瘤。入院行胸腔閉式引流，加強對癥支持治療后，患者拒絕進一步治療，自動出院。
圖2
支氣管鏡檢查像
圖3
行圈套、基底部高頻電凝和APC治療取出的新生物
圖4
氣管內新生物活檢病理像(HE×200)?腫瘤組織巢狀分布，細胞多邊形，核大異型，部分瘤巢內見壞死，浸潤生長
討論
對于EEM的定義及發生率，文獻報道一直有所爭議。Willis[5]認為EEM應包括腫瘤浸潤氣管支氣管的情況，其報道的發病率為18%。而Braman等[6]認為只有當腫瘤轉移發生在氣管上皮，通常通過黏膜淋巴管轉移途徑發生的轉移瘤才應稱為EEM，其報道的EEM發病率只有2%。近年來，Kiryu等[1]則認為EEM的定義應當結合臨床表現和病理綜合考慮，其將EEM分為4種類型：Ⅰ型為腫瘤直接轉移至氣管、支氣管；Ⅱ型為肺部實質性病灶轉移至氣管、支氣管；Ⅲ型為縱隔或肺門淋巴結的轉移性病灶侵犯支氣管；Ⅳ型為周圍型病灶沿支氣管生長。其中Ⅳ型(56.3%)與Ⅰ型(31.3%)最為常見。除此之外，在EEM中，氣管轉移發生率明顯少于支氣管，只占EEM的5%[7]。本病例為Ⅰ型轉移來源，且為氣管轉移，較為少見。
Sorensen[7]回顧性分析了1996至2002年來英文文獻中關于EEM的報道，在204例患者中，最常見的腫瘤來源于乳腺(72/204，35.3%)、腎(34/204，16.7%)及結直腸(30/204，14.7%)。頭頸部來源腫瘤較少只有7例，而其中嗅神經母細胞瘤僅1例(1/204，0.4%)[8]。2013年Lee等[9]的43例報道中鼻咽癌來源腫瘤有3例(3/43，6.98%)。2014年Marchioni等[2]報道鼻咽癌來源腫瘤1例(1/174，0.57%)。國內關于EEM的報道多為個案報道，病例數超過10例的多案例報道共4篇[10-13]，其中220例患者中，鼻咽癌來源僅9例(9/220，4.1%)，未見嗅神經母細胞瘤來源氣管轉移瘤相關報道。
EEM最常見癥狀為咳嗽、呼吸困難、咯血等[7]。本例首發癥狀為咳嗽，與既往報道相符。聲音嘶啞癥狀的出現可能與腫瘤侵犯縱隔淋巴結并壓迫喉返神經相關。早期影像學檢查通常無特異性表現，而氣管鏡檢查特異性高[8]，且可通過鏡下活檢明確診斷。近來也有報道關于通過氟脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層掃描成像(FDG PET/CT)確診EEM[14]，為該病的診斷提供了新的方式。本例腫瘤增生明顯，CT及氣管鏡下均可見明顯新生物生長。通過支氣管鏡下活檢，行病理檢查可見腫瘤組織巢狀分布，細胞多邊形，核大異型，部分瘤巢內見壞死，浸潤生長，并可見表面黏膜累及，結合病史，該病例診斷明確。
從原發腫瘤確診到EEM確診時間通常較長，報道中為36~65個月[1, 9]。這可能與嗅神經母細胞瘤本身診斷困難，早期癥狀不典型，確診通常為中晚期，轉移發生快相關[15]。而EEM中位生存期短，報道中為15.5~16.1個月[1, 9]。本例在發生氣管轉移后3個月即發生肺部、縱隔淋巴結及左側胸膜轉移，預后差，與既往報道相符。考慮到EEM常為遠處轉移，生存率低，其治療通常為局部緩解癥狀的姑息性治療，如放化療等。內鏡治療安全性高，操作簡便、創傷小，值得推薦。支氣管鏡下支架置入、激光療法、光動力療法等均見報道[7]，且有報道稱其在部分患者身上可延長生存期[16]。Quantrill等[17]報道經支氣管鏡介入治療EEM，其中64.9%的患者癥狀得到改善，其中位生存時間為280 d。本例考慮嗅神經母細胞瘤對化療不敏感，對于氣管轉移選用了支氣管鏡下電凝及APC切除氣道內新生物，患者癥狀緩解明顯，效果顯著。發生肺、胸膜轉移后，患者放棄進一步治療，繼而出院。
綜上所述，對于既往有肺外惡性腫瘤史的患者，當其出現咳嗽、咯血、呼吸困難等呼吸道相關癥狀時，除考慮肺部轉移外，也應考慮氣管支氣管轉移，盡快予以影像學鏡檢查、支氣管鏡檢，甚至病理及免疫組化活檢等明確診斷，及早積極治療有助于改善EEM患者生存質量甚至預后。
