引用本文： 馬立, 李麗娟, 林江濤, 劉國梁, 陳新旺, 李剛. 革蘭陽性球菌血流感染預后危險因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(1): 7-11. doi: 10.7507/1671-6205.2016003 復制
血流感染為臨床預后不良的嚴重感染，嚴重者可引起休克、多器官功能衰竭而死亡。血流感染不僅延長住院時間，增加住院費用，而且病死率高達27%~35%[1]。近年來，革蘭陽性球菌所致的血流感染發病率不斷上升，且病死率居高不下，如金黃色葡萄球菌血流感染患者的病死率高達30%[2]。本研究通過回顧性分析93例革蘭陽性球菌血流感染患者的臨床特點，對影響患者預后的危險因素進行探討，有利于識別高風險、高病死率的患者，對預防和控制血流感染有重要意義。
對象與方法
一 對象
采用回顧性研究方法，選擇2013年1月至2015年4月收治的革蘭陽性球菌血流感染患者93例。血流感染時病情符合2012年國際膿毒癥定義的膿毒癥診斷標準[3]，患者出現體溫大于38.5℃且根據臨床表現懷疑血流感染者，根據標準操作規程抽取血培養檢查至少2次。排除標準：年齡<18歲；入住時間<24 h；僅1次血培養為陽性。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，所有治療獲得患者或家屬知情同意。
二 方法
收集患者臨床資料。基本信息：年齡、性別、入住單元；感染源：肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、導管感染等；基礎疾病：糖尿病、高血壓、腎功能不全、惡性腫瘤、腦血管病、心功能不全、冠心病、肝功能異常、休克等；治療及相關操作：機械通氣、手術、深靜脈置管等；入院時急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分。
三 統計學處理
采用Stata 16.0軟件行數據統計分析，所有連續變量均通過正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以
結果
一 一般資料分析
符合入選條件的革蘭陽性菌血流感染患者共93例，年齡(66.4±17.3)歲；男61例，女32例。結果見表 1。根據28 d生存情況將患者分為存活組和死亡組。其中，存活組78例，死亡組15例。總死亡率為16.1%。
表1
革蘭陽性菌血流感染患者的一般資料(例)
二 存活組患者和死亡組患者對比
28 d死亡組患者的白蛋白水平低于存活組(P < 0.05)；死亡組患者的D-二聚體、APACHEⅡ評分、合并機械通氣、合并深靜脈置管、合并風濕免疫病、合并休克的比例明顯高于存活組(P < 0.05)。結果見表 2。
表2
存活組與死亡組各指標對比(例)
三 不同細菌種類血流感染患者疾病嚴重程度和病死率比較
根據血流感染病原菌種類將患者分為金黃色葡萄球菌、腸球菌、其他球菌導致的血流感染組，根據28 d病死率及合并癥的情況進行對比分析。腸球菌血流感染患者合并糖尿病、外科術后、腫瘤、腎功能衰竭比例均高于其他球菌組(溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等)(P < 0.05)，但與金黃色葡萄球菌組相比上述合并癥差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 3。
表3
不同細菌種類血流感染患者的嚴重程度和病死率比較(例)
四 各指標對革蘭陽性菌血流感染患者預后的預測價值
采用ROC曲線分析比較APACHEⅡ評分、血肌酐、D-二聚體、白蛋白、前白蛋白等對患者28 d死亡率的預測價值，APACHEⅡ評分和白蛋白預測28 d病死率的AUC最大值分別0.768和0.775。結果見圖 1。以APACHEⅡ評分>22.5分作為預測28 d死亡的臨界點，敏感性為70.0%，特異性為81.2%；以白蛋白<32.5 g/L作為預測28 d死亡的臨界點，敏感性為55.3%，特異性為86.7%。結果見圖 2。
圖1
各指標預后價值的ROC曲線分析
圖2
APACHEⅡ評分>22.5分和白蛋白<32.5 g/L預后價值的ROC曲線分析
五 病死率預后指標Logistic回歸分析
將年齡、性別、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、D-二聚體、APACHEⅡ評分各指標及合并癥情況分別納入預測28 d病死率單因素分析，顯示白蛋白、APACHEⅡ評分、合并機械通氣、合并風濕免疫病是28 d預后的預測因素。雙水平的Logistic多因素分析顯示僅低白蛋白水平是預測革蘭陽性球菌血流感染28 d病死率的獨立預后指標(P < 0.05)。結果見表 4和表 5。
表4
單因素分析
表5
多因素分析
討論
研究指出院內獲得性原發血流感染的最常見病原體是凝固酶陰性葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌和腸球菌[4-5]。本研究包括社區獲得性和院內獲得性血流感染的病例，包括原發及繼發的血流感染，93例革蘭陽性球菌血流感染中，金黃色葡萄球菌占10.8%，腸球菌占22.5%，其他(包括表皮葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌等)占66.7%，總死亡率16.1%。研究報道的原發血流感染病死率為13%~15%，ICU患者原發血流感染的病死率可高達53%[6]。本研究發現腸球菌血流感染的病死率為19.0%，略低于國外報道的醫院獲得性腸球菌屬血流感染21.4%~47.4%的病死率[7]。
Libert等[8]研究指出高齡、有基礎疾病(腫瘤、糖尿病、免疫缺陷等)、糖皮質激素應用、中心靜脈置管、住院時間長以及入住ICU等均是革蘭陽性球菌血流感染的主要危險因素。本研究發現28 d死亡組患者的白蛋白水平低于存活組(P < 0.05)，死亡組患者的D-二聚體、APACHEⅡ評分、合并機械通氣、合并深靜脈置管、合并風濕免疫病、合并休克的比例明顯高于存活組(P < 0.05)。較高的APACHEⅡ評分、合并機械通氣、合并深靜脈置管、合并休克均提示患者疾病嚴重性偏高，具有較高的死亡風險。國內一項249例的血流感染研究指出，中央靜脈插管、氣管插管、年齡大于65歲以及住院期間復數菌感染是患者住院期間死亡的獨立危險因素[7]。而本研究將年齡、性別、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、D-二聚體、APACHEⅡ評分各指標及合并癥情況分別納入預測28 d病死率單因素分析，顯示白蛋白、APACHEⅡ評分、合并機械通氣、合并風濕免疫病是28 d預后的預測因素，雙水平的Logistic多因素分析顯示低白蛋白血癥是革蘭陽性球菌血流感染患者病死率的獨立危險因素。白蛋白在肝細胞合成、維持血漿膠體滲透壓和轉運大分子方面起重要作用。在嚴重感染時，血管通透性增高，白蛋白由血管內滲漏到間質，同時炎癥因子導致肝臟合成白蛋白的能力下降，故低白蛋白血癥與疾病的嚴重程度密切相關，是影響疾病預后的最重要的因素之一[9-12]。本研究采用ROC曲線分析比較APACHEⅡ評分、血肌酐、D-二聚體、白蛋白、前白蛋白等對患者28 d死亡率的預測價值，發現APACHEⅡ評分和白蛋白預測28 d病死率的AUC最大值分別0.768和0.775，以APACHEⅡ評分>22.5分作為預測28 d死亡的臨界點的敏感性和特異性分別為70.0%和81.2%，以白蛋白<32.5 g/L作為預測28 d死亡的臨界點的敏感性和特異性分別為55.3%和86.7%。
本研究根據病原菌種類將患者分為金黃色葡萄球菌、腸球菌、其他球菌導致的血流感染三組，根據28 d病死率及合并癥的情況進行對比分析，發現腸球菌血流感染患者合并糖尿病、外科術后、腫瘤、腎功能衰竭比例均高于其他球菌組(溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等)(P < 0.05)，但與金黃色葡萄球菌組相比上述合并癥比例無明顯差異(P > 0.05)。腸球菌血流感染是醫院獲得性血流感染的第三大病原菌，且對許多抗菌藥物固有耐藥，僅對萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感[5]。耐藥腸球菌的出現給臨床治療帶來極大困難，故早期診斷和早期給予對癥治療對患者的治療預后非常重要。
隨著侵入性操作的逐漸開展，患者老齡化合并癥的逐漸增多，革蘭陽性球菌血流感染發病率逐漸增加，故早期警惕革蘭陽性球菌血流感染，評估其嚴重性和預后對治療非常重要。本研究結果顯示合并糖尿病、外科術后、腫瘤、腎功能衰竭的患者需要密切警惕腸球菌感染和金黃色葡萄球菌感染，需要早期加用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等敏感抗生素，若患者合并低蛋白血癥則提示預后不佳。但本研究病例數偏少，還需要進一步擴大樣本量或進行多中心的臨床研究。
血流感染為臨床預后不良的嚴重感染，嚴重者可引起休克、多器官功能衰竭而死亡。血流感染不僅延長住院時間，增加住院費用，而且病死率高達27%~35%[1]。近年來，革蘭陽性球菌所致的血流感染發病率不斷上升，且病死率居高不下，如金黃色葡萄球菌血流感染患者的病死率高達30%[2]。本研究通過回顧性分析93例革蘭陽性球菌血流感染患者的臨床特點，對影響患者預后的危險因素進行探討，有利于識別高風險、高病死率的患者，對預防和控制血流感染有重要意義。
對象與方法
一 對象
采用回顧性研究方法，選擇2013年1月至2015年4月收治的革蘭陽性球菌血流感染患者93例。血流感染時病情符合2012年國際膿毒癥定義的膿毒癥診斷標準[3]，患者出現體溫大于38.5℃且根據臨床表現懷疑血流感染者，根據標準操作規程抽取血培養檢查至少2次。排除標準：年齡<18歲；入住時間<24 h；僅1次血培養為陽性。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，所有治療獲得患者或家屬知情同意。
二 方法
收集患者臨床資料。基本信息：年齡、性別、入住單元；感染源：肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、導管感染等；基礎疾病：糖尿病、高血壓、腎功能不全、惡性腫瘤、腦血管病、心功能不全、冠心病、肝功能異常、休克等；治療及相關操作：機械通氣、手術、深靜脈置管等；入院時急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分。
三 統計學處理
采用Stata 16.0軟件行數據統計分析，所有連續變量均通過正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以
結果
一 一般資料分析
符合入選條件的革蘭陽性菌血流感染患者共93例，年齡(66.4±17.3)歲；男61例，女32例。結果見表 1。根據28 d生存情況將患者分為存活組和死亡組。其中，存活組78例，死亡組15例。總死亡率為16.1%。
表1
革蘭陽性菌血流感染患者的一般資料(例)
二 存活組患者和死亡組患者對比
28 d死亡組患者的白蛋白水平低于存活組(P < 0.05)；死亡組患者的D-二聚體、APACHEⅡ評分、合并機械通氣、合并深靜脈置管、合并風濕免疫病、合并休克的比例明顯高于存活組(P < 0.05)。結果見表 2。
表2
存活組與死亡組各指標對比(例)
三 不同細菌種類血流感染患者疾病嚴重程度和病死率比較
根據血流感染病原菌種類將患者分為金黃色葡萄球菌、腸球菌、其他球菌導致的血流感染組，根據28 d病死率及合并癥的情況進行對比分析。腸球菌血流感染患者合并糖尿病、外科術后、腫瘤、腎功能衰竭比例均高于其他球菌組(溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等)(P < 0.05)，但與金黃色葡萄球菌組相比上述合并癥差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 3。
表3
不同細菌種類血流感染患者的嚴重程度和病死率比較(例)
四 各指標對革蘭陽性菌血流感染患者預后的預測價值
采用ROC曲線分析比較APACHEⅡ評分、血肌酐、D-二聚體、白蛋白、前白蛋白等對患者28 d死亡率的預測價值，APACHEⅡ評分和白蛋白預測28 d病死率的AUC最大值分別0.768和0.775。結果見圖 1。以APACHEⅡ評分>22.5分作為預測28 d死亡的臨界點，敏感性為70.0%，特異性為81.2%；以白蛋白<32.5 g/L作為預測28 d死亡的臨界點，敏感性為55.3%，特異性為86.7%。結果見圖 2。
圖1
各指標預后價值的ROC曲線分析
圖2
APACHEⅡ評分>22.5分和白蛋白<32.5 g/L預后價值的ROC曲線分析
五 病死率預后指標Logistic回歸分析
將年齡、性別、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、D-二聚體、APACHEⅡ評分各指標及合并癥情況分別納入預測28 d病死率單因素分析，顯示白蛋白、APACHEⅡ評分、合并機械通氣、合并風濕免疫病是28 d預后的預測因素。雙水平的Logistic多因素分析顯示僅低白蛋白水平是預測革蘭陽性球菌血流感染28 d病死率的獨立預后指標(P < 0.05)。結果見表 4和表 5。
表4
單因素分析
表5
多因素分析
討論
研究指出院內獲得性原發血流感染的最常見病原體是凝固酶陰性葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌和腸球菌[4-5]。本研究包括社區獲得性和院內獲得性血流感染的病例，包括原發及繼發的血流感染，93例革蘭陽性球菌血流感染中，金黃色葡萄球菌占10.8%，腸球菌占22.5%，其他(包括表皮葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌等)占66.7%，總死亡率16.1%。研究報道的原發血流感染病死率為13%~15%，ICU患者原發血流感染的病死率可高達53%[6]。本研究發現腸球菌血流感染的病死率為19.0%，略低于國外報道的醫院獲得性腸球菌屬血流感染21.4%~47.4%的病死率[7]。
Libert等[8]研究指出高齡、有基礎疾病(腫瘤、糖尿病、免疫缺陷等)、糖皮質激素應用、中心靜脈置管、住院時間長以及入住ICU等均是革蘭陽性球菌血流感染的主要危險因素。本研究發現28 d死亡組患者的白蛋白水平低于存活組(P < 0.05)，死亡組患者的D-二聚體、APACHEⅡ評分、合并機械通氣、合并深靜脈置管、合并風濕免疫病、合并休克的比例明顯高于存活組(P < 0.05)。較高的APACHEⅡ評分、合并機械通氣、合并深靜脈置管、合并休克均提示患者疾病嚴重性偏高，具有較高的死亡風險。國內一項249例的血流感染研究指出，中央靜脈插管、氣管插管、年齡大于65歲以及住院期間復數菌感染是患者住院期間死亡的獨立危險因素[7]。而本研究將年齡、性別、血肌酐、白蛋白、前白蛋白、D-二聚體、APACHEⅡ評分各指標及合并癥情況分別納入預測28 d病死率單因素分析，顯示白蛋白、APACHEⅡ評分、合并機械通氣、合并風濕免疫病是28 d預后的預測因素，雙水平的Logistic多因素分析顯示低白蛋白血癥是革蘭陽性球菌血流感染患者病死率的獨立危險因素。白蛋白在肝細胞合成、維持血漿膠體滲透壓和轉運大分子方面起重要作用。在嚴重感染時，血管通透性增高，白蛋白由血管內滲漏到間質，同時炎癥因子導致肝臟合成白蛋白的能力下降，故低白蛋白血癥與疾病的嚴重程度密切相關，是影響疾病預后的最重要的因素之一[9-12]。本研究采用ROC曲線分析比較APACHEⅡ評分、血肌酐、D-二聚體、白蛋白、前白蛋白等對患者28 d死亡率的預測價值，發現APACHEⅡ評分和白蛋白預測28 d病死率的AUC最大值分別0.768和0.775，以APACHEⅡ評分>22.5分作為預測28 d死亡的臨界點的敏感性和特異性分別為70.0%和81.2%，以白蛋白<32.5 g/L作為預測28 d死亡的臨界點的敏感性和特異性分別為55.3%和86.7%。
本研究根據病原菌種類將患者分為金黃色葡萄球菌、腸球菌、其他球菌導致的血流感染三組，根據28 d病死率及合并癥的情況進行對比分析，發現腸球菌血流感染患者合并糖尿病、外科術后、腫瘤、腎功能衰竭比例均高于其他球菌組(溶血葡萄球菌、人葡萄球菌等)(P < 0.05)，但與金黃色葡萄球菌組相比上述合并癥比例無明顯差異(P > 0.05)。腸球菌血流感染是醫院獲得性血流感染的第三大病原菌，且對許多抗菌藥物固有耐藥，僅對萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺敏感[5]。耐藥腸球菌的出現給臨床治療帶來極大困難，故早期診斷和早期給予對癥治療對患者的治療預后非常重要。
隨著侵入性操作的逐漸開展，患者老齡化合并癥的逐漸增多，革蘭陽性球菌血流感染發病率逐漸增加，故早期警惕革蘭陽性球菌血流感染，評估其嚴重性和預后對治療非常重要。本研究結果顯示合并糖尿病、外科術后、腫瘤、腎功能衰竭的患者需要密切警惕腸球菌感染和金黃色葡萄球菌感染，需要早期加用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等敏感抗生素，若患者合并低蛋白血癥則提示預后不佳。但本研究病例數偏少，還需要進一步擴大樣本量或進行多中心的臨床研究。
