目的探討根本原因分析（RCA）法在護理不良事件上報及管理中的應用及效果。 方法對護理人員進行培訓，成立RCA小組，收集兒科輸液室護理不良事件相關資料，找出近端原因，確認根本原因，制訂和執行整改措施，于2013年1月-2014年12月實施RCA，評估效果，并對實施前后不良事件發生情況進行比較。 結果實施RCA后，護理不良事件上報率增加，發生率降低，安全隱患上報例數也明顯升高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。 結論RCA法可以降低不良事件發生率，提升護理不良事件報告率。RCA為護理管理者提供了一種系統的科學的護理安全管理新方法，是提高護理安全管理的有效保證。
目的用根本原因分析法（RCA）分析門診采血工作中不斷增多的護患糾紛的原因，并采取相應的對策，減少護患糾紛的發生。 方法整理分析2014年某院門診采血室護患糾紛案例發生情況，采用RCA法分析發生原因，得出其原因主要為護患溝通不良、護理人員主動服務意識不強、護理人員操作欠規范、護理人力資源不足、環境因素等，針對各原因于2015年采取綜合整改措施。比較分析實施相應防范措施前后的護患糾紛發生情況。 結果2014年護士總數18人，抽血患者總數約為87萬例次，發生護患糾紛72例次，護均糾紛發生率為4.0例次/護，患均糾紛發生率約為8.28/10萬；2015年護士總數32人，抽血患者總數約為88萬例次，發生護患糾紛20例次，護均糾紛發生率為0.6例/護，患均糾紛發生率約為2.27/10萬。 結論RCA法能夠找出引起護患糾紛的根本原因，優化護理環節，有效降低門診采血室護患糾紛發生率，提高患者滿意度。