引用本文： 朱傳美, 向燕君, 趙淑珍. 根本原因分析在降低門診采血護患糾紛中的應用. 華西醫學, 2016, 31(7): 1298-1300. doi: 10.7507/1002-0179.201600354 復制
門診采血室擔負著門診患者血標本的采集任務，具有人流量大、患者治療時間短、采血時間點集中的特點，導致采血室環境差、排隊時間長、護患之間交流缺乏等諸多問題。隨著醫學模式的轉變，患者的自我保護意識不斷增強，對醫療服務的治療要求不斷提高[1]，護患糾紛的發生有逐漸增多的趨勢。分析門診采血室護患糾紛發生的原因并針對性地采取相應的措施是尤為必要的[2-3]。根本原因分析法（RCA）是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施[4]。在組織管理領域內，RCA能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，并找出根本性的解決方案。本研究采用RCA對某大型綜合醫院近年來門診采血室發生的護患糾紛進行總結分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014 年某大型綜合醫院門診采血室的護士共18人，其中年齡20～30歲10人（56%），31～40歲6人（33%），41～50歲2人（11%）；學歷中專1人（5%），大專7人（39%），本科10人（56%）；職稱：護士8人（44%），護師10人（56%）。共設采血窗口17個，年采血總量87萬余例次，平均每例患者排隊時間為80 min，高峰時段平均每個窗口排隊人數為74例。2014年門診采血室共發生護患糾紛72例。
1.2 方法
1.2.1 確定和分析問題原因
收集2014年醫院門診采血室的護患糾紛登記本，采取RCA對發生的護患糾紛案例進行歸類，歸納分析引起相關護患糾紛的原因。經過分析，引起護患糾紛的主要原因有護患溝通不良、護理人員主動服務意識不強、護理人員操作欠規范、護理人力資源不足、環境因素等。
1.2.2 找出問題解決辦法
建立護理質量控制小組，小組共8名組員，由護士長進行技能培訓以及監督。培訓的主要內容有RCA的具體操作、對于護患糾紛的分析等。小組成員根據找出的問題原因進行總結分析，討論后提出針對性的整改措施。
1.2.3 制定并執行整改措施
2015年開始所有組員在進行護理工作過程中嚴格執行整改措施，具體包括以下幾個方面。①提高護患溝通技能，構建和諧醫患關系。護患溝通不良是導致護患糾紛最主要的原因。患者在門診就診普遍存在焦慮和對未知疾病及血液檢查結果的恐懼心理，患者在長時間排隊后存在焦急、不耐煩的心理，若溝通不暢、宣教不到位，極易激發患者的不良情緒，產生護患糾紛。因此有效的護患溝通是減少護患糾紛的關鍵。要求護理人員應懷有感同身受之心，通過語言及非語言的方式，主動與患者進行有效的溝通，了解患者的基本情況，取得患者的信任，以準確地滿足患者需求，關切地告知患者采血檢查的內容及采血后注意事項等，讓患者感到溫暖，從而主動配合采血，減少意外發生。
②強化護理人員的人文服務意識，樹立以患者為主體的服務理念。新醫學模式的核心是以人為本，護理人員應該樹立以患者為中心的人文服務理念，規范服務窗口文明用語，如“請問姓名”“別緊張”“請放松”“請壓好”等采血窗口常用語。倡導主動服務、熱情服務、尊重患者。要求在接待每一位患者時，要來有問聲、慰聲，走有送聲，讓患者感到溫馨；回答患者的提問有耐心，語言親切、輕聲、清楚；一切從患者的需求出發，維護患者的權益，尊重患者的人格，提高護士人文素質，改善窗口服務形象，減少護患糾紛的發生。
③強化護理人員專業知識及從難從嚴的操作技能訓練。護理質量的提高關鍵是護理人員專業素質和操作技能。采血室護士尤其必須熟練掌握特殊患者的采血技巧，并從難從嚴要求，才能為各類患者提供高質量的護理服務。為此，我們采取了有計劃的技術培訓、技術競賽和不定期抽查等強化培訓。在培訓和演練時特別要求在采血過程中嚴格遵守操作規程，在遇到血管條件不好的患者時，動作輕柔，沉著應對；要向高風險患者交待穿刺的難度和風險，以取得患方理解，即使穿刺失敗一般患者也不會過分計較；一旦出現操作失誤，護士應及時向患者表示抱歉，獲得患者的諒解，及時化解可能發生的護患糾紛。
④合理調配護理資源，優化候檢環境。根據采血室的具體情況，合理、有效地配置護理人員，為護士提供一個安全有保障的工作環境。在護理總人數不足的情況下，合理進行人員調配，如在上午07:30－10:30采血高峰時段適當增加上崗護理人員，下午采血檢查患者少時，適當減少上崗護理人員；增設小兒、老年人、孕婦優先采血窗口，分流高峰時段高風險候檢人群；制作采血微信預約平臺，開放微信預約優先采血窗口；引導患者根據檢驗項目要求安排候檢時間，如非空腹血檢項目可預約在下午分時段前來采血，以緩解高峰時段排隊等候時間長的問題。
1.3 觀察指標
①整改后（2015年）采血工作的情況，如采血總患者例次、排隊時間、高峰時段平均排隊人數。②查閱科室“門診護理服務滿意度調查表”獲取整改前后患者滿意度。該調查表為科室每月定期、定量、隨機抽樣調查患者對護士的文明用語、服務態度、護理技術、就診環境的滿意度，共涵蓋12個條目，每個條目答案分為5個等級，依次為10、8、6、4、2分，滿意度=（滿意×1+較滿意×0.8+一般滿意×0.6+較不滿意×0.4+不滿意×0.2）/（總條目數－未涉及） ×100%。
③護患糾紛發生率，包括護均糾紛發生率和患均糾紛發生率，前者為平均每個護士發生的糾紛例次數（例次/護）[5]，后者為糾紛患者在總采血患者中的所占的比例，采用糾紛例次/采血總例次進行計算。④護患糾紛的原因及各原因導致的糾紛數量。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計分析軟件進行統計學分析。計數資料采用百分比表示，對整改前后各原因的構成比進行比較，采用Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 整改后采血室護士人力資源情況
2015年采血室護士的總人數由18人增加至32人，年齡20～30歲22人（69%），31～40歲6人（19%），41～50歲4人（12%）；學歷中專2人（6%），大專16人（50%），本科14人（44%）；職稱護士17人（53%），護師14人（44%），副主任護師1人（3%）。
2.2 整改后采血工作情況
2015 年采血窗口增加至28個，年采血總量88萬余例次，平均每例患者排隊時間降至30 min，高峰時段平均每個窗口排隊人數下降到15例。
2.3 整改前后患者滿意度
2014年平均每月患者滿意度為75.9%，2015年平均每月患者滿意度上升到98.0%。
2.4 護患糾紛發生率
2014 年護士總數18人，抽血患者總數約為87萬例次，發生護患糾紛72例次，護均糾紛發生率為4.0例次/護，患均糾紛發生率約為8.28/10萬；2015年護士總數32人，抽血患者總數約為88萬例次，發生護患糾紛20例次，護均糾紛發生率為0.6例/護，患均糾紛發生率約為2.27/10萬。
2.5 護患糾紛原因比較
2014 年（整改前）的72例糾紛中，護患溝通不良造成的有32例，占44.4%；2015年（整改后）的20例糾紛中，護患溝通不良造成的有8例，占40.0%，成為糾紛產生最重要的原因。整改前后各條原因導致糾紛數量的比例差異無統計學意義（P=0.967），整改前后護患糾紛涉及的主要原因歸類基本一致。見表 1。
表1
護患糾紛發生的原因比較[例（%）]
3 討論
本研究發現，護患糾紛產生的原因主要包括護患溝通不良、護理人員主動服務意識不強、護理人員操作欠規范、護理人力資源不足等。經過RCA法能夠找出引起護患糾紛的根本原因，而針對原因采取綜合整改措施進行干預，可使護患糾紛顯著下降。
3.1 護患溝通不良是導致采血室護患糾紛的最主要原因
RCA發現護患糾紛發生最多的原因為護患溝通不良，人流量大、治療時間短、排程等候存在峰值（一般以早上進行空腹采血檢查的較多）等諸多因素也進一步導致采血室環境差，排隊時間長，患者易出現煩躁、郁悶等不良情緒。部分患者在排隊采血前未帶齊采血時需要的相關單據，當被告知需要到醫院其他部門補充后重新排程等候時，極易激發患者的不良情緒，產生護患糾紛[6]。因此，本次整改將提高護患溝通技能放在整改的首位，著力構建和諧護患關系。研究結果顯示，整改后護患糾紛發生率明顯下降，患者滿意度提高。
3.2 提升服務意識與服務技能有利于減少護患糾紛
本研究通過RCA發現，護理人員服務意識淡薄、責任心不強，均可導致護患糾紛的發生。門診采血室患者多，工作量大，護士往往在采血后針對患者領取報告的時間、地點、方式等不愿意花時間做詳細宣教，另外采血后正確按壓采血點的方法、持續時間等也經常被忽略，從而引起患者皮下瘀血等并發癥，導致患者產生不良情緒，繼而容易發生糾紛[7]。而門診采血室年輕護士較多，缺乏工作經驗，對專業理論知識及實踐技能掌握不夠扎實，不規范的操作等都是護患糾紛發生概率增加的原因[8]。
3.3 合理的護理人力資源配置是有效減少糾紛、提高患者滿意度的關鍵
門診采血室工作量大，患者采血時間點集中，護理人員配置不足，超負荷工作常容易使人產生不良情緒、甚至引發職業枯竭[9]，從而影響服務質量，進一步促發護患糾紛發生。在合理配置護理人力資源的同時，采取錯峰排班、高峰期鐘點工制度等，對減少患者等候時間、提升服務質量、減少糾紛、提高患者滿意度具有積極作用。
綜上所述，RCA法應用于護理糾紛管理中，能夠找出根本原因[10]，從而通過針對性的綜合整改，可有效降低患者的抱怨及投訴，提高患者滿意度。
門診采血室擔負著門診患者血標本的采集任務，具有人流量大、患者治療時間短、采血時間點集中的特點，導致采血室環境差、排隊時間長、護患之間交流缺乏等諸多問題。隨著醫學模式的轉變，患者的自我保護意識不斷增強，對醫療服務的治療要求不斷提高[1]，護患糾紛的發生有逐漸增多的趨勢。分析門診采血室護患糾紛發生的原因并針對性地采取相應的措施是尤為必要的[2-3]。根本原因分析法（RCA）是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施[4]。在組織管理領域內，RCA能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，并找出根本性的解決方案。本研究采用RCA對某大型綜合醫院近年來門診采血室發生的護患糾紛進行總結分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014 年某大型綜合醫院門診采血室的護士共18人，其中年齡20～30歲10人（56%），31～40歲6人（33%），41～50歲2人（11%）；學歷中專1人（5%），大專7人（39%），本科10人（56%）；職稱：護士8人（44%），護師10人（56%）。共設采血窗口17個，年采血總量87萬余例次，平均每例患者排隊時間為80 min，高峰時段平均每個窗口排隊人數為74例。2014年門診采血室共發生護患糾紛72例。
1.2 方法
1.2.1 確定和分析問題原因
收集2014年醫院門診采血室的護患糾紛登記本，采取RCA對發生的護患糾紛案例進行歸類，歸納分析引起相關護患糾紛的原因。經過分析，引起護患糾紛的主要原因有護患溝通不良、護理人員主動服務意識不強、護理人員操作欠規范、護理人力資源不足、環境因素等。
1.2.2 找出問題解決辦法
建立護理質量控制小組，小組共8名組員，由護士長進行技能培訓以及監督。培訓的主要內容有RCA的具體操作、對于護患糾紛的分析等。小組成員根據找出的問題原因進行總結分析，討論后提出針對性的整改措施。
1.2.3 制定并執行整改措施
2015年開始所有組員在進行護理工作過程中嚴格執行整改措施，具體包括以下幾個方面。①提高護患溝通技能，構建和諧醫患關系。護患溝通不良是導致護患糾紛最主要的原因。患者在門診就診普遍存在焦慮和對未知疾病及血液檢查結果的恐懼心理，患者在長時間排隊后存在焦急、不耐煩的心理，若溝通不暢、宣教不到位，極易激發患者的不良情緒，產生護患糾紛。因此有效的護患溝通是減少護患糾紛的關鍵。要求護理人員應懷有感同身受之心，通過語言及非語言的方式，主動與患者進行有效的溝通，了解患者的基本情況，取得患者的信任，以準確地滿足患者需求，關切地告知患者采血檢查的內容及采血后注意事項等，讓患者感到溫暖，從而主動配合采血，減少意外發生。
②強化護理人員的人文服務意識，樹立以患者為主體的服務理念。新醫學模式的核心是以人為本，護理人員應該樹立以患者為中心的人文服務理念，規范服務窗口文明用語，如“請問姓名”“別緊張”“請放松”“請壓好”等采血窗口常用語。倡導主動服務、熱情服務、尊重患者。要求在接待每一位患者時，要來有問聲、慰聲，走有送聲，讓患者感到溫馨；回答患者的提問有耐心，語言親切、輕聲、清楚；一切從患者的需求出發，維護患者的權益，尊重患者的人格，提高護士人文素質，改善窗口服務形象，減少護患糾紛的發生。
③強化護理人員專業知識及從難從嚴的操作技能訓練。護理質量的提高關鍵是護理人員專業素質和操作技能。采血室護士尤其必須熟練掌握特殊患者的采血技巧，并從難從嚴要求，才能為各類患者提供高質量的護理服務。為此，我們采取了有計劃的技術培訓、技術競賽和不定期抽查等強化培訓。在培訓和演練時特別要求在采血過程中嚴格遵守操作規程，在遇到血管條件不好的患者時，動作輕柔，沉著應對；要向高風險患者交待穿刺的難度和風險，以取得患方理解，即使穿刺失敗一般患者也不會過分計較；一旦出現操作失誤，護士應及時向患者表示抱歉，獲得患者的諒解，及時化解可能發生的護患糾紛。
④合理調配護理資源，優化候檢環境。根據采血室的具體情況，合理、有效地配置護理人員，為護士提供一個安全有保障的工作環境。在護理總人數不足的情況下，合理進行人員調配，如在上午07:30－10:30采血高峰時段適當增加上崗護理人員，下午采血檢查患者少時，適當減少上崗護理人員；增設小兒、老年人、孕婦優先采血窗口，分流高峰時段高風險候檢人群；制作采血微信預約平臺，開放微信預約優先采血窗口；引導患者根據檢驗項目要求安排候檢時間，如非空腹血檢項目可預約在下午分時段前來采血，以緩解高峰時段排隊等候時間長的問題。
1.3 觀察指標
①整改后（2015年）采血工作的情況，如采血總患者例次、排隊時間、高峰時段平均排隊人數。②查閱科室“門診護理服務滿意度調查表”獲取整改前后患者滿意度。該調查表為科室每月定期、定量、隨機抽樣調查患者對護士的文明用語、服務態度、護理技術、就診環境的滿意度，共涵蓋12個條目，每個條目答案分為5個等級，依次為10、8、6、4、2分，滿意度=（滿意×1+較滿意×0.8+一般滿意×0.6+較不滿意×0.4+不滿意×0.2）/（總條目數－未涉及） ×100%。
③護患糾紛發生率，包括護均糾紛發生率和患均糾紛發生率，前者為平均每個護士發生的糾紛例次數（例次/護）[5]，后者為糾紛患者在總采血患者中的所占的比例，采用糾紛例次/采血總例次進行計算。④護患糾紛的原因及各原因導致的糾紛數量。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計分析軟件進行統計學分析。計數資料采用百分比表示，對整改前后各原因的構成比進行比較，采用Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 整改后采血室護士人力資源情況
2015年采血室護士的總人數由18人增加至32人，年齡20～30歲22人（69%），31～40歲6人（19%），41～50歲4人（12%）；學歷中專2人（6%），大專16人（50%），本科14人（44%）；職稱護士17人（53%），護師14人（44%），副主任護師1人（3%）。
2.2 整改后采血工作情況
2015 年采血窗口增加至28個，年采血總量88萬余例次，平均每例患者排隊時間降至30 min，高峰時段平均每個窗口排隊人數下降到15例。
2.3 整改前后患者滿意度
2014年平均每月患者滿意度為75.9%，2015年平均每月患者滿意度上升到98.0%。
2.4 護患糾紛發生率
2014 年護士總數18人，抽血患者總數約為87萬例次，發生護患糾紛72例次，護均糾紛發生率為4.0例次/護，患均糾紛發生率約為8.28/10萬；2015年護士總數32人，抽血患者總數約為88萬例次，發生護患糾紛20例次，護均糾紛發生率為0.6例/護，患均糾紛發生率約為2.27/10萬。
2.5 護患糾紛原因比較
2014 年（整改前）的72例糾紛中，護患溝通不良造成的有32例，占44.4%；2015年（整改后）的20例糾紛中，護患溝通不良造成的有8例，占40.0%，成為糾紛產生最重要的原因。整改前后各條原因導致糾紛數量的比例差異無統計學意義（P=0.967），整改前后護患糾紛涉及的主要原因歸類基本一致。見表 1。
表1
護患糾紛發生的原因比較[例（%）]
3 討論
本研究發現，護患糾紛產生的原因主要包括護患溝通不良、護理人員主動服務意識不強、護理人員操作欠規范、護理人力資源不足等。經過RCA法能夠找出引起護患糾紛的根本原因，而針對原因采取綜合整改措施進行干預，可使護患糾紛顯著下降。
3.1 護患溝通不良是導致采血室護患糾紛的最主要原因
RCA發現護患糾紛發生最多的原因為護患溝通不良，人流量大、治療時間短、排程等候存在峰值（一般以早上進行空腹采血檢查的較多）等諸多因素也進一步導致采血室環境差，排隊時間長，患者易出現煩躁、郁悶等不良情緒。部分患者在排隊采血前未帶齊采血時需要的相關單據，當被告知需要到醫院其他部門補充后重新排程等候時，極易激發患者的不良情緒，產生護患糾紛[6]。因此，本次整改將提高護患溝通技能放在整改的首位，著力構建和諧護患關系。研究結果顯示，整改后護患糾紛發生率明顯下降，患者滿意度提高。
3.2 提升服務意識與服務技能有利于減少護患糾紛
本研究通過RCA發現，護理人員服務意識淡薄、責任心不強，均可導致護患糾紛的發生。門診采血室患者多，工作量大，護士往往在采血后針對患者領取報告的時間、地點、方式等不愿意花時間做詳細宣教，另外采血后正確按壓采血點的方法、持續時間等也經常被忽略，從而引起患者皮下瘀血等并發癥，導致患者產生不良情緒，繼而容易發生糾紛[7]。而門診采血室年輕護士較多，缺乏工作經驗，對專業理論知識及實踐技能掌握不夠扎實，不規范的操作等都是護患糾紛發生概率增加的原因[8]。
3.3 合理的護理人力資源配置是有效減少糾紛、提高患者滿意度的關鍵
門診采血室工作量大，患者采血時間點集中，護理人員配置不足，超負荷工作常容易使人產生不良情緒、甚至引發職業枯竭[9]，從而影響服務質量，進一步促發護患糾紛發生。在合理配置護理人力資源的同時，采取錯峰排班、高峰期鐘點工制度等，對減少患者等候時間、提升服務質量、減少糾紛、提高患者滿意度具有積極作用。
綜上所述，RCA法應用于護理糾紛管理中，能夠找出根本原因[10]，從而通過針對性的綜合整改，可有效降低患者的抱怨及投訴，提高患者滿意度。
