引用本文： 候燕, 靳小萍. 根本原因分析法在兒科輸液室不良事件管理中的應用效果分析. 華西醫學, 2016, 31(2): 351-354. doi: 10.7507/1002-0179.20160094 復制
護理不良事件是指與護理相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件[1]。在鼓勵不良事件上報的同時，如何分析處理所發生的不良事件，使護士不再重犯同樣的過錯，已經成為護理管理者研究的熱點。根本原因分析（RCA）是一種質量結構探詢程序，最早應用于美國海軍潛艇操作系統的質量控制[2]。它是一種回溯性醫療不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討[3]。我院自2012年1月采用該方法對兒科輸液室護理不良事件進行回顧性分析，探討防范措施，減少了類似不良事件發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2009年－2011年我院兒科輸液室由各種原因導致的輸液不良事件62例。其中，與穿刺輸液相關投訴24例，占38.7%，包括護士技術不好、護士不能及時加拔滴流、打錯針及加錯藥等；護患溝通不良19例，占30.6%，包括護士態度不好、解釋不耐心、各種言語沖突、肢體沖撞、護士挨打等；器械設備損壞8例，占12.9%，包括輸液架滑脫砸傷、氧氣濕化瓶爆裂等；其他不良事件11例，17.7%，包括環境臟亂、噪雜、地面污物多、液體保存不當遭棄用等。見表 1。
表1
2009-2011年兒科輸液室不良事件統計分類（n=62）
1.2 方法
1.2.1 組建RCA小組
小組成員由2名護士長、2名主管護師、1名護師、1名護士組成。成員均具備獨立調查的能力，有優秀的分析技巧，態度客觀，且受過 RCA培訓[4]。收集相關資料，事件分類見表 1。
1.2.2 分析近端原因
RCA小組成員針對不良事件原因展開討論，并加以整理，從“患兒家長”“制度流程”“組織管理”“溝通培訓”“環境設備”5個方面逐一列舉，采用護理質量控制中的魚骨圖對所發生的不良事件近端原因進行分析，見圖 1。
圖1
不良事件魚骨圖
1.2.3 確認根本原因
此步驟在于更深層次的探索和挖掘，以確認問題的系統根本問題[5]。運用頭腦風暴法，小組成員篩選出兒科輸液室不良事件的根本原因包括人力資源系統、資訊管理系統、環境設備管理系統、制度流程系統、組織領導及溝通系統均存在缺陷。
1.2.4 改進措施
① 營造人性化的輸液環境。增加溫馨等候室，提供各種便民措施，制作吧臺式穿刺臺等，便于家長等候，增加穿刺護士的安全感。② 輸液室提供液體，宣教錯開高峰時間輸液、電子顯示屏排序、應用遙控呼叫系統，以減少家長等候，增加查對有效性。③ 細化分解各班職責，使護士責任共擔。同時增加人員配置，注意新老搭配，設立責任組長負責制，處理護士長不在時的問題。④ 加強年輕護士的應急處理能力、服務態度、護患溝通技巧等的培訓工作。同時派護士去兒科重癥監護室學習急診搶救，并派護士外出學習取得急診急救專科護士資質。⑤ 與器械科建立聯系本，定期對科室器械設備進行巡視，發現隱患及時處理。同時制作“輸液安全告知”等告示牌，做好患兒以及家長的安全宣教，減少人為事件發生。⑥ 改善環境衛生。增加衛生員擦地次數，為他們發放長鑷子，便于及時撿起地上的污物。⑦ 鼓勵無責上報不良事件或安全隱患，對于上報者給予獎勵。⑧ 如果措施實施后反饋較好，則在每季度護理安全工作會議上組織學習，以杜絕類似事件的再次發生。
1.2.5 效果評價
于2013年1月－2014年12月實施RCA。① 比較實施RCA前后的不良事件發生率：不良事件發生例數占全部輸液總量的百分比；② 比較實施RCA前后的發生不良事件后的上報率：上報不良事件例數占發生不良事件的百分比；③ 比較實施RCA前后的安全隱患上報率：上報安全隱患例數占發生不良事件的百分比。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件建立數據庫。對于計量資料用均數±標準差進行統計描述，對于計數資料用頻數、百分比進行統計描述，組間比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
實施RCA前，不良事件發生率為0.17%，明顯高于實施后的0.09%；實施RCA后，不良事件上報率為100.00%，高于實施前的61.29%，安全隱患上報例數也明顯升高；實施前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
采用RCA前后不良事件發生率、不良事件上報率、安全隱患上報率比較[例（%）]
3 討論
3.1 提高不良事件報告率、安全隱患報告率
RCA重視對系統的改進，而非對個人的咎責，利于當事人、事發科室自覺地上報不良事件。長期以來，在醫療錯誤發生后，護理人員認為是自己工作不到位，擔心出錯懲罰，也不愿對外暴露科室的缺點而選擇不上報。RCA則聚焦于整個事件，進行全面性評估與改善，重視對系統的改進，而非個人的咎責，利于事件當事人自覺地上報不良事件。表 2顯示上報率從實施前的61.29%提高到實施后的100.00%。同時鼓勵主動上報，采取無懲罰制度并有獎勵，每上報1例，獎勵護理人員個人200元，不是鼓勵犯錯誤，而是將缺陷一起分享，杜絕類似事件再次發生，這樣有利于科室和個人主動自覺上報。應用RCA可以發現系統缺陷，使護理人員樂于分享錯誤，愿意從教訓中學習、改進。科室人員由過去的隱瞞不報變為主動報告安全隱患，其中護理人員提到的玻璃瓶裝液體存在砸傷患兒的隱患經科室上報醫院后，醫院引進塑瓶裝液體，受到院領導好評。同時，應用RCA有助于建立自愿報告系統。有研究發現，推行以網絡為基礎的自愿、匿名報告系統后，報告不良事件的次數由之前的128次/月增加到175次/月[6]。
3.2 降低不良事件發生率
RCA 是以科學證據為基礎，通過深入調查、認真分析，找出根本原因，對系統缺陷進行有針對性的改進。經過分析，不良事件主要與患兒及家長、制度流程不合理、組織管理欠佳、溝通培訓不到位、環境設備損壞等方面相關，針對根本原因，我們實施工作中新老搭配，責任組長負責制，優化排班模式，改進工作流程，實施環境改造，加強新護士培訓等[7-8]，較好地解決了目前存在的主要問題，使兒科輸液室不良事件發生明顯下降。
RCA是科學的管理方法，以科學依據為基礎，通過深入的分析，從根源開始查找，從不同角度分析，如從系統、流程、制度、個人行為找原因，然后找到切實可行的實施方案及改進措施。這種分析方法有利于管理者理清思路，從根源上徹底發現問題及解決問題，減少了相類似的事件重復發生。所以通過RCA析可以制定出切實可行的工作流程，不斷提高護理安全質量[9]。
3.3 利于轉變管理理念
傳統的管理理念常將護理不良事件的原因直接歸咎于護理人員個人行為錯誤，然而絕大多數護理缺陷不是孤立的，而是眾多環節因素中某一個或幾個發生改變所致，既有個人原因，也有系統原 因[10]。雖然我們難以對導致人犯錯誤的人本原因加以改進，但可以對系統過程加以改進，減少缺陷的發生[11]。RCA是著眼于改進系統，而不是懲罰個人，從而也使管理者的管理理念由“過錯在個人”轉變為“過錯在系統”；由“人不應該出錯”轉變為“人是容易出錯的”。當錯誤發生后，事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清“系統出了什么問題”以及“為什么出現這些問題”[12]。所以，RCA利于護理管理者和各級護理人員轉變安全管理理念，認識到過錯在系統，將工作重心集中到系統的改進和完善上，護理缺陷管理也是護理安全管理的一個重要的環節，護理缺陷的及時上報，可使管理者對缺陷的再次發生找出工作環節中的問題，杜絕類似缺陷的再次發生，為患者提供安全的就醫保障[13]。工作中及時修訂、完善各種工作制度及流程，并規范執行，全面防范護理不良事件的發生。
綜上所述，兒科輸液室工作忙亂，壓力大，出錯幾率高，實施RCA不主張對責任人進行追責，可在一定程度上減輕護理人員的工作壓力，同時RCA主張找出工作中的護理漏洞進行改進，以達到整體工作的安全運行，亦增加了護理人員的工作安全感，提升了工作的積極性。在兒科輸液室護理安全管理中實施RCA利于護理管理人員轉變管理理念，也符合現代管理的要求。RCA為護理管理者提供了一種系統的科學的護理安全管理新方法，對保障患者安全、減少護理不良事件有重大意義[14-15]，值得臨床上推廣。
護理不良事件是指與護理相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件[1]。在鼓勵不良事件上報的同時，如何分析處理所發生的不良事件，使護士不再重犯同樣的過錯，已經成為護理管理者研究的熱點。根本原因分析（RCA）是一種質量結構探詢程序，最早應用于美國海軍潛艇操作系統的質量控制[2]。它是一種回溯性醫療不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討[3]。我院自2012年1月采用該方法對兒科輸液室護理不良事件進行回顧性分析，探討防范措施，減少了類似不良事件發生。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2009年－2011年我院兒科輸液室由各種原因導致的輸液不良事件62例。其中，與穿刺輸液相關投訴24例，占38.7%，包括護士技術不好、護士不能及時加拔滴流、打錯針及加錯藥等；護患溝通不良19例，占30.6%，包括護士態度不好、解釋不耐心、各種言語沖突、肢體沖撞、護士挨打等；器械設備損壞8例，占12.9%，包括輸液架滑脫砸傷、氧氣濕化瓶爆裂等；其他不良事件11例，17.7%，包括環境臟亂、噪雜、地面污物多、液體保存不當遭棄用等。見表 1。
表1
2009-2011年兒科輸液室不良事件統計分類（n=62）
1.2 方法
1.2.1 組建RCA小組
小組成員由2名護士長、2名主管護師、1名護師、1名護士組成。成員均具備獨立調查的能力，有優秀的分析技巧，態度客觀，且受過 RCA培訓[4]。收集相關資料，事件分類見表 1。
1.2.2 分析近端原因
RCA小組成員針對不良事件原因展開討論，并加以整理，從“患兒家長”“制度流程”“組織管理”“溝通培訓”“環境設備”5個方面逐一列舉，采用護理質量控制中的魚骨圖對所發生的不良事件近端原因進行分析，見圖 1。
圖1
不良事件魚骨圖
1.2.3 確認根本原因
此步驟在于更深層次的探索和挖掘，以確認問題的系統根本問題[5]。運用頭腦風暴法，小組成員篩選出兒科輸液室不良事件的根本原因包括人力資源系統、資訊管理系統、環境設備管理系統、制度流程系統、組織領導及溝通系統均存在缺陷。
1.2.4 改進措施
① 營造人性化的輸液環境。增加溫馨等候室，提供各種便民措施，制作吧臺式穿刺臺等，便于家長等候，增加穿刺護士的安全感。② 輸液室提供液體，宣教錯開高峰時間輸液、電子顯示屏排序、應用遙控呼叫系統，以減少家長等候，增加查對有效性。③ 細化分解各班職責，使護士責任共擔。同時增加人員配置，注意新老搭配，設立責任組長負責制，處理護士長不在時的問題。④ 加強年輕護士的應急處理能力、服務態度、護患溝通技巧等的培訓工作。同時派護士去兒科重癥監護室學習急診搶救，并派護士外出學習取得急診急救專科護士資質。⑤ 與器械科建立聯系本，定期對科室器械設備進行巡視，發現隱患及時處理。同時制作“輸液安全告知”等告示牌，做好患兒以及家長的安全宣教，減少人為事件發生。⑥ 改善環境衛生。增加衛生員擦地次數，為他們發放長鑷子，便于及時撿起地上的污物。⑦ 鼓勵無責上報不良事件或安全隱患，對于上報者給予獎勵。⑧ 如果措施實施后反饋較好，則在每季度護理安全工作會議上組織學習，以杜絕類似事件的再次發生。
1.2.5 效果評價
于2013年1月－2014年12月實施RCA。① 比較實施RCA前后的不良事件發生率：不良事件發生例數占全部輸液總量的百分比；② 比較實施RCA前后的發生不良事件后的上報率：上報不良事件例數占發生不良事件的百分比；③ 比較實施RCA前后的安全隱患上報率：上報安全隱患例數占發生不良事件的百分比。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件建立數據庫。對于計量資料用均數±標準差進行統計描述，對于計數資料用頻數、百分比進行統計描述，組間比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
實施RCA前，不良事件發生率為0.17%，明顯高于實施后的0.09%；實施RCA后，不良事件上報率為100.00%，高于實施前的61.29%，安全隱患上報例數也明顯升高；實施前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
采用RCA前后不良事件發生率、不良事件上報率、安全隱患上報率比較[例（%）]
3 討論
3.1 提高不良事件報告率、安全隱患報告率
RCA重視對系統的改進，而非對個人的咎責，利于當事人、事發科室自覺地上報不良事件。長期以來，在醫療錯誤發生后，護理人員認為是自己工作不到位，擔心出錯懲罰，也不愿對外暴露科室的缺點而選擇不上報。RCA則聚焦于整個事件，進行全面性評估與改善，重視對系統的改進，而非個人的咎責，利于事件當事人自覺地上報不良事件。表 2顯示上報率從實施前的61.29%提高到實施后的100.00%。同時鼓勵主動上報，采取無懲罰制度并有獎勵，每上報1例，獎勵護理人員個人200元，不是鼓勵犯錯誤，而是將缺陷一起分享，杜絕類似事件再次發生，這樣有利于科室和個人主動自覺上報。應用RCA可以發現系統缺陷，使護理人員樂于分享錯誤，愿意從教訓中學習、改進。科室人員由過去的隱瞞不報變為主動報告安全隱患，其中護理人員提到的玻璃瓶裝液體存在砸傷患兒的隱患經科室上報醫院后，醫院引進塑瓶裝液體，受到院領導好評。同時，應用RCA有助于建立自愿報告系統。有研究發現，推行以網絡為基礎的自愿、匿名報告系統后，報告不良事件的次數由之前的128次/月增加到175次/月[6]。
3.2 降低不良事件發生率
RCA 是以科學證據為基礎，通過深入調查、認真分析，找出根本原因，對系統缺陷進行有針對性的改進。經過分析，不良事件主要與患兒及家長、制度流程不合理、組織管理欠佳、溝通培訓不到位、環境設備損壞等方面相關，針對根本原因，我們實施工作中新老搭配，責任組長負責制，優化排班模式，改進工作流程，實施環境改造，加強新護士培訓等[7-8]，較好地解決了目前存在的主要問題，使兒科輸液室不良事件發生明顯下降。
RCA是科學的管理方法，以科學依據為基礎，通過深入的分析，從根源開始查找，從不同角度分析，如從系統、流程、制度、個人行為找原因，然后找到切實可行的實施方案及改進措施。這種分析方法有利于管理者理清思路，從根源上徹底發現問題及解決問題，減少了相類似的事件重復發生。所以通過RCA析可以制定出切實可行的工作流程，不斷提高護理安全質量[9]。
3.3 利于轉變管理理念
傳統的管理理念常將護理不良事件的原因直接歸咎于護理人員個人行為錯誤，然而絕大多數護理缺陷不是孤立的，而是眾多環節因素中某一個或幾個發生改變所致，既有個人原因，也有系統原 因[10]。雖然我們難以對導致人犯錯誤的人本原因加以改進，但可以對系統過程加以改進，減少缺陷的發生[11]。RCA是著眼于改進系統，而不是懲罰個人，從而也使管理者的管理理念由“過錯在個人”轉變為“過錯在系統”；由“人不應該出錯”轉變為“人是容易出錯的”。當錯誤發生后，事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清“系統出了什么問題”以及“為什么出現這些問題”[12]。所以，RCA利于護理管理者和各級護理人員轉變安全管理理念，認識到過錯在系統，將工作重心集中到系統的改進和完善上，護理缺陷管理也是護理安全管理的一個重要的環節，護理缺陷的及時上報，可使管理者對缺陷的再次發生找出工作環節中的問題，杜絕類似缺陷的再次發生，為患者提供安全的就醫保障[13]。工作中及時修訂、完善各種工作制度及流程，并規范執行，全面防范護理不良事件的發生。
綜上所述，兒科輸液室工作忙亂，壓力大，出錯幾率高，實施RCA不主張對責任人進行追責，可在一定程度上減輕護理人員的工作壓力，同時RCA主張找出工作中的護理漏洞進行改進，以達到整體工作的安全運行，亦增加了護理人員的工作安全感，提升了工作的積極性。在兒科輸液室護理安全管理中實施RCA利于護理管理人員轉變管理理念，也符合現代管理的要求。RCA為護理管理者提供了一種系統的科學的護理安全管理新方法，對保障患者安全、減少護理不良事件有重大意義[14-15]，值得臨床上推廣。
