引用本文： 寧倩, 劉歡, 朱紅彥, 劉曉艷, 寧寧. 快速康復外科理念在脊柱微創手術圍手術期護理中的應用體會. 華西醫學, 2016, 31(2): 355-357. doi: 10.7507/1002-0179.20160095 復制
近年，腰椎間盤突出癥發病率有明顯提高的趨勢，且逐漸趨于年輕化。腰椎間盤突出癥是脊柱微創技術應用最為活躍的疾病之一，其目的在于通過微創技術將醫源性創傷減小到最低程度，同時獲得最佳療效[1]。隨著醫學科學的發展，外科治療及護理的理念也在逐漸發生改變，而快速康復外科日益受到醫學領域的極力推廣[2]。2013年5月－2014年3月我科嘗試將快速康復外科理念運用于脊柱微創手術圍手術期護理中，臨床效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年5月－2014年3月因椎間盤突出癥于四川省某三級甲等醫院骨科住院行脊柱微創手術的患者。納入標準：① 因椎間盤突出癥住院行擇期脊柱微創手術；② 術前獲得影像學資料和實驗室檢查，無手術禁忌證；③ 以單側或雙側下肢疼痛、麻木為主要表現。排除標準：① 既往有腰椎手術史者；② 全身營養狀況差者；③ 脊柱不穩或伴狹窄、滑脫者。共納入62例患者，其中男31例，女31例；年齡39～72歲，平均（51.0±6.7）歲；合并糖尿病7例。
1.2 手術方法
所有患者均采用全身麻醉；25例患者行經皮椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除術，37例行經皮椎間板入路腰椎間盤髓核摘除術。
1.3 護理
1.3.1 術前護理
① 術前康復鍛煉。具體內容包括：A. 教會患者床上移動、翻身的方法；B. 指導患者進行腰背肌和腹肌的功能鍛煉，有利于術后腰背肌鍛煉的順利開展和患者出院后功能鍛煉的繼續；C. 對患者行腰圍佩戴指導，方法為由責任護士根據患者體型選擇合適型號的腰圍，指導并教會患者和家屬佩戴腰圍，以及如何佩戴腰圍側身起坐。② 術前疼痛護理。觀察并詢問患者疼痛情況，遵醫囑從入院當天開始服用非甾體類鎮痛藥（塞來昔布）2次/d，1片/次。可引導患者做深呼吸、聽音樂、看書或從事其他病情允許的娛樂活動。
1.3.2 術后護理
① 液體管理。術后輸液量一般在1 000 mL左右，當日輸完即拔出留置針，第2天不再輸液。② 提前進食。患者術后2 h進行少量飲水，家屬用湯匙喂，不能用吸管也不能直接水杯喝，以避免嗆咳，適應后逐漸多飲水。術后6 h即可正常進食。③ 鎮痛管理。主要是采用超前鎮痛的方式，手術后當天晚上常規口服塞來昔布200 mg。④ 睡眠護理。為保障患者有良好的睡眠質量，本組患者治療和護理盡量安排在白天，減少陪伴人數，夜間提供安靜舒適的休息環境。⑤ 術后早期活動管理。患者術中均不留置保留尿管，術后當天即可翻身，指導患者術后6 h即可佩戴腰圍起床解小便，注意保護，防體位性低血壓。
1.3.3 出院指導
快速康復理念認為患者術后體溫正常，胃腸功能恢復，能經口進食，能通過口服藥物滿意地控制疼痛，即具備出院條件[3]。出院前再次向患者及家屬強調繼續功能鍛煉的重要性，按照要求進行出院指導：① 出院后1個月內在腰圍保護下下地活動，適當限制活動量，2周內每次起床坐和站的時間20 min左右，根據個人主觀感覺而定，每天鍛煉次數不限；注意避免腰部負重及重體力活動，采取正確的行走、坐、搬物姿態。② 1個月內出門坐車最好坐副駕駛位置把座椅盡量搖平，嚴禁采取端坐位坐車，因路面顛簸會使手術部位間盤組織受到的壓力增加，增加了復發再次突出的風險，同樣步行下樓梯時也會沖擊擠壓椎間盤，故應動作盡量輕緩。③ 術后1個月內采用坐便器或馬桶解大小便，最好以后生活中都用坐便器。④ 術后3個月內避免扭腰、彎腰及抬舉重物，術后1年內避免參加涉及扭腰、彎腰等動作的運動項目。⑤ 術后1個月可恢復工作，應由輕到重，時間由短到長，以后都要避免久坐及長時間保持固定姿勢。⑥ 保持良好的心態，定期復查。
2 結果
應用快速康復外科理念進行護理后，所有患者術后2 h后飲水，均未發生嘔吐及誤吸，6 h后正常進食。手術當晚所有患者口服塞來昔布200 mg，55例能安靜休息，7例患者再次訴疼痛予以肌肉注射曲馬多100 mg后能安靜休息，無患者出現惡心、嘔吐等不良反應。術后第1天疼痛視覺模擬評分為（2.25±0.07）分。患者術后6 h即可佩戴腰圍起床解小便，無患者發生尿潴留，術后第1天指導患者佩戴腰圍下床活動，配合度高，無患者發生跌倒等不良事件。本組患者住院時間5～11 d，平均6.27 d。
3 討論
隨著醫學科學的發展，快速康復外科日益受到醫學領域的極力推廣，它是一個多科協作的過程，不僅包括外科醫生、麻醉師、康復治療師、護士，也包括患者、家屬及社會的積極參與[2]，主要通過術前心理生理準備及健康宣教、術中體溫控制、良好的術中麻醉和處理、合理的補液、術后疼痛管理、早期活動等的綜合應用以達到減少手術應激和術后并發癥的發生、降低病死率、加快患者術后恢復及縮短住院時間的目的。在本研究中，將快速康復外科理念運用于脊柱微創手術患者圍手術期護理中，臨床效果滿意。
3.1 術前康復訓練
通過術前康復訓練指導患者做軸線翻身，避免脊柱扭曲轉動，教會患者腰背肌鍛煉及腰圍的佩戴，為術后早期下床活動和患者出院后功能鍛煉的繼續奠定了良好的基礎；并且術前康復訓練可讓患者了解如何應對及配合，有利于減輕患者的焦慮程度，提高患者耐受力。
3.2 超前鎮痛的管理
過去常規的鎮痛方式為患者感覺到疼痛后才鎮痛，但往往效果不佳，常常會出現給藥時間差，在藥物起作用之前，患者仍要承受一段時間的疼痛。超前鎮痛則能很好地解決這一弊端，它是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止中樞或外周神經敏感化，減少或消除傷害引起的疼痛[4]。本組患者術前常規使用非甾體類鎮痛藥塞來昔布，能有效減輕術后疼痛，并且減少了阿片類鎮痛藥的使用，提高胃腸道的安全性[5]。高質量的睡眠被認為是促進疾病康復的一個重要因素，良好的鎮痛保證了患者睡眠質量，為第2天功能鍛煉及下床活動提供了良好的保證[6]。
3.3 控制液體，早期進食
傳統方式術后補液一般為3 d，每天約1 500 mL，但過多的補液可能會造成患者心肺功能障礙、組織水腫等并發癥，研究表明減少液體輸入量有利于減少術后并發癥的發生[2]。本組患者術后輸液量一般在1 000 mL左右，減少了治療費用，改善了患者的住院體驗，盡早地促進了胃腸道功能的恢復。
傳統理念認為患者術后由于術前禁食、術中麻醉藥物的作用，術后臥床期間腸蠕動減慢等原因，手術當日麻醉清醒后6 h開始飲水，之后再進食，食物多以稀飯、湯等流質飲食為主。在術后恢復正常飲食期間，醫生常常通過靜脈輸液的方式給予能量和維生素等以補充經口進食能量攝入的不足[7]。在快速康復外科理念中，術后盡快恢復正常口服飲食是一個重要環節[7]。隨著醫學技術的發展，現代麻醉技術使術后腸麻痹的發生風險減低，術后早期進食已經越來越安全，許多學者認為，術后早期腸內營養不但不會產生腹脹、嘔吐等不適，而且可以促進腸蠕動，維護腸黏膜功能[8]。本組患者術后2 h即可飲水，6 h即可進食，避免了患者口干、饑餓等不舒適感覺。
3.4 早期的活動管理
術后患者常常因為疼痛、疲乏、放置尿管等各種原因，一般術后第3天才開始進行術后功能鍛煉。在快速康復外科理念中，術后早期活動可以促進腸道功能恢復，促進全身血液循環，增強心肺功能，防止肌肉萎縮和下肢靜脈血栓等并發癥，有利于患者的恢復[8]。本組患者術后第1天即在護士指導下佩戴腰圍下床活動，第2天或第3天即出院，平均住院時間為6.27 d，減少了住院費用，減輕了患者負擔。
綜上所述，快速康復外科理念運用于脊柱微創手術圍手術期能減輕患者痛苦，有利于縮短住院時間，促進患者康復，具有臨床意義。
近年，腰椎間盤突出癥發病率有明顯提高的趨勢，且逐漸趨于年輕化。腰椎間盤突出癥是脊柱微創技術應用最為活躍的疾病之一，其目的在于通過微創技術將醫源性創傷減小到最低程度，同時獲得最佳療效[1]。隨著醫學科學的發展，外科治療及護理的理念也在逐漸發生改變，而快速康復外科日益受到醫學領域的極力推廣[2]。2013年5月－2014年3月我科嘗試將快速康復外科理念運用于脊柱微創手術圍手術期護理中，臨床效果滿意。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年5月－2014年3月因椎間盤突出癥于四川省某三級甲等醫院骨科住院行脊柱微創手術的患者。納入標準：① 因椎間盤突出癥住院行擇期脊柱微創手術；② 術前獲得影像學資料和實驗室檢查，無手術禁忌證；③ 以單側或雙側下肢疼痛、麻木為主要表現。排除標準：① 既往有腰椎手術史者；② 全身營養狀況差者；③ 脊柱不穩或伴狹窄、滑脫者。共納入62例患者，其中男31例，女31例；年齡39～72歲，平均（51.0±6.7）歲；合并糖尿病7例。
1.2 手術方法
所有患者均采用全身麻醉；25例患者行經皮椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除術，37例行經皮椎間板入路腰椎間盤髓核摘除術。
1.3 護理
1.3.1 術前護理
① 術前康復鍛煉。具體內容包括：A. 教會患者床上移動、翻身的方法；B. 指導患者進行腰背肌和腹肌的功能鍛煉，有利于術后腰背肌鍛煉的順利開展和患者出院后功能鍛煉的繼續；C. 對患者行腰圍佩戴指導，方法為由責任護士根據患者體型選擇合適型號的腰圍，指導并教會患者和家屬佩戴腰圍，以及如何佩戴腰圍側身起坐。② 術前疼痛護理。觀察并詢問患者疼痛情況，遵醫囑從入院當天開始服用非甾體類鎮痛藥（塞來昔布）2次/d，1片/次。可引導患者做深呼吸、聽音樂、看書或從事其他病情允許的娛樂活動。
1.3.2 術后護理
① 液體管理。術后輸液量一般在1 000 mL左右，當日輸完即拔出留置針，第2天不再輸液。② 提前進食。患者術后2 h進行少量飲水，家屬用湯匙喂，不能用吸管也不能直接水杯喝，以避免嗆咳，適應后逐漸多飲水。術后6 h即可正常進食。③ 鎮痛管理。主要是采用超前鎮痛的方式，手術后當天晚上常規口服塞來昔布200 mg。④ 睡眠護理。為保障患者有良好的睡眠質量，本組患者治療和護理盡量安排在白天，減少陪伴人數，夜間提供安靜舒適的休息環境。⑤ 術后早期活動管理。患者術中均不留置保留尿管，術后當天即可翻身，指導患者術后6 h即可佩戴腰圍起床解小便，注意保護，防體位性低血壓。
1.3.3 出院指導
快速康復理念認為患者術后體溫正常，胃腸功能恢復，能經口進食，能通過口服藥物滿意地控制疼痛，即具備出院條件[3]。出院前再次向患者及家屬強調繼續功能鍛煉的重要性，按照要求進行出院指導：① 出院后1個月內在腰圍保護下下地活動，適當限制活動量，2周內每次起床坐和站的時間20 min左右，根據個人主觀感覺而定，每天鍛煉次數不限；注意避免腰部負重及重體力活動，采取正確的行走、坐、搬物姿態。② 1個月內出門坐車最好坐副駕駛位置把座椅盡量搖平，嚴禁采取端坐位坐車，因路面顛簸會使手術部位間盤組織受到的壓力增加，增加了復發再次突出的風險，同樣步行下樓梯時也會沖擊擠壓椎間盤，故應動作盡量輕緩。③ 術后1個月內采用坐便器或馬桶解大小便，最好以后生活中都用坐便器。④ 術后3個月內避免扭腰、彎腰及抬舉重物，術后1年內避免參加涉及扭腰、彎腰等動作的運動項目。⑤ 術后1個月可恢復工作，應由輕到重，時間由短到長，以后都要避免久坐及長時間保持固定姿勢。⑥ 保持良好的心態，定期復查。
2 結果
應用快速康復外科理念進行護理后，所有患者術后2 h后飲水，均未發生嘔吐及誤吸，6 h后正常進食。手術當晚所有患者口服塞來昔布200 mg，55例能安靜休息，7例患者再次訴疼痛予以肌肉注射曲馬多100 mg后能安靜休息，無患者出現惡心、嘔吐等不良反應。術后第1天疼痛視覺模擬評分為（2.25±0.07）分。患者術后6 h即可佩戴腰圍起床解小便，無患者發生尿潴留，術后第1天指導患者佩戴腰圍下床活動，配合度高，無患者發生跌倒等不良事件。本組患者住院時間5～11 d，平均6.27 d。
3 討論
隨著醫學科學的發展，快速康復外科日益受到醫學領域的極力推廣，它是一個多科協作的過程，不僅包括外科醫生、麻醉師、康復治療師、護士，也包括患者、家屬及社會的積極參與[2]，主要通過術前心理生理準備及健康宣教、術中體溫控制、良好的術中麻醉和處理、合理的補液、術后疼痛管理、早期活動等的綜合應用以達到減少手術應激和術后并發癥的發生、降低病死率、加快患者術后恢復及縮短住院時間的目的。在本研究中，將快速康復外科理念運用于脊柱微創手術患者圍手術期護理中，臨床效果滿意。
3.1 術前康復訓練
通過術前康復訓練指導患者做軸線翻身，避免脊柱扭曲轉動，教會患者腰背肌鍛煉及腰圍的佩戴，為術后早期下床活動和患者出院后功能鍛煉的繼續奠定了良好的基礎；并且術前康復訓練可讓患者了解如何應對及配合，有利于減輕患者的焦慮程度，提高患者耐受力。
3.2 超前鎮痛的管理
過去常規的鎮痛方式為患者感覺到疼痛后才鎮痛，但往往效果不佳，常常會出現給藥時間差，在藥物起作用之前，患者仍要承受一段時間的疼痛。超前鎮痛則能很好地解決這一弊端，它是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止中樞或外周神經敏感化，減少或消除傷害引起的疼痛[4]。本組患者術前常規使用非甾體類鎮痛藥塞來昔布，能有效減輕術后疼痛，并且減少了阿片類鎮痛藥的使用，提高胃腸道的安全性[5]。高質量的睡眠被認為是促進疾病康復的一個重要因素，良好的鎮痛保證了患者睡眠質量，為第2天功能鍛煉及下床活動提供了良好的保證[6]。
3.3 控制液體，早期進食
傳統方式術后補液一般為3 d，每天約1 500 mL，但過多的補液可能會造成患者心肺功能障礙、組織水腫等并發癥，研究表明減少液體輸入量有利于減少術后并發癥的發生[2]。本組患者術后輸液量一般在1 000 mL左右，減少了治療費用，改善了患者的住院體驗，盡早地促進了胃腸道功能的恢復。
傳統理念認為患者術后由于術前禁食、術中麻醉藥物的作用，術后臥床期間腸蠕動減慢等原因，手術當日麻醉清醒后6 h開始飲水，之后再進食，食物多以稀飯、湯等流質飲食為主。在術后恢復正常飲食期間，醫生常常通過靜脈輸液的方式給予能量和維生素等以補充經口進食能量攝入的不足[7]。在快速康復外科理念中，術后盡快恢復正常口服飲食是一個重要環節[7]。隨著醫學技術的發展，現代麻醉技術使術后腸麻痹的發生風險減低，術后早期進食已經越來越安全，許多學者認為，術后早期腸內營養不但不會產生腹脹、嘔吐等不適，而且可以促進腸蠕動，維護腸黏膜功能[8]。本組患者術后2 h即可飲水，6 h即可進食，避免了患者口干、饑餓等不舒適感覺。
3.4 早期的活動管理
術后患者常常因為疼痛、疲乏、放置尿管等各種原因，一般術后第3天才開始進行術后功能鍛煉。在快速康復外科理念中，術后早期活動可以促進腸道功能恢復，促進全身血液循環，增強心肺功能，防止肌肉萎縮和下肢靜脈血栓等并發癥，有利于患者的恢復[8]。本組患者術后第1天即在護士指導下佩戴腰圍下床活動，第2天或第3天即出院，平均住院時間為6.27 d，減少了住院費用，減輕了患者負擔。
綜上所述，快速康復外科理念運用于脊柱微創手術圍手術期能減輕患者痛苦，有利于縮短住院時間，促進患者康復，具有臨床意義。