引用本文： 銀秀君. 腰大池置管持續外引流治療開顱術后皮下積液的護理體會. 華西醫學, 2016, 31(2): 358-360. doi: 10.7507/1002-0179.20160096 復制
皮下積液是開顱術后常見的并發癥之一，尤其是枕部皮下積液是后顱窩腫瘤術后常見的并發癥[1]。其發生原因是關顱時將硬腦膜敞開或減張縫合或縫合間距增寬導致腦脊液經硬腦膜裂口滲透到硬腦膜外、頭皮下，發生皮下積液。積液較多者可能導致皮瓣張力增高影響切口愈合，有的甚至壓迫顱內，往往需要行穿刺抽吸或者積液腔直接引流，但療效較差。開顱術后保守治療1周未愈的腦脊液漏，臨床上稱為難治性腦脊液漏[2]。頭皮下積液是腦脊液漏的一種形式，經常規治療無效后，我們采用腰大池置管持續外引流進行治療，均取得了較好的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院神經外科2013年4月－2014年3月50例行腰大池置管外引流治療開顱術后皮下積液患者的臨床資料。其中男32例，女18例；年齡7～65歲，平均40歲；疾病分布：腫瘤15例，顱腦損傷21例，動脈瘤10例，高血壓腦溢血4例；積液位置：枕部7例，顳部12例，額部8例，頂部5例，后顱窩18例；病程3～14 d。
1.2 穿刺方法
該操作由醫生完成，使用材料為體外引流系統，規格型號：F5腰大池引流系統（山東大正醫療器械股份有限公司）。患者取側臥位，屈髖屈膝，確定腰椎穿刺間隙，一般選擇腰3-4或腰4-5間隙，常規消毒術區皮膚，戴無菌手套，鋪無菌巾單，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺時與皮膚垂直進針，穿刺成功后拔除針芯，見有腦脊液流出，一手固定穿刺針，另一只手置入外引流管，深度約10 cm，見有腦脊液順利流出，拔出穿刺針，局部穿刺點消毒后用無菌敷料包扎，妥善固定引流管，防止滑脫，引流管接無菌引流袋，引流管末端置于高于穿刺平面8～10 cm 以維持正常顱內壓，并根據每日引流液量調整引流管高度。保持每日腦脊液引流量為200 mL左右，引留管留置時間3～30 d，一般在7 d左右，皮下積液消失后夾管觀察1 d未發現皮下積液則拔出引流管。穿刺點消毒后覆蓋無菌紗布。
2 結果
本組50例患者中有31例皮下積液治愈順利拔管；8例引流管堵塞，被迫拔管，2～3 d后更換穿刺間隙再次置管引流后治愈；1例引流不暢，經5 mL空針適度抽吸后通暢治愈后拔管；2例引流管脫出，2～3 d后更換穿刺間隙再次置管引流后治愈；3例穿刺點感染，被迫拔管，感染控制后更換穿刺間隙再次置管引流后治愈；3 例腦脊液從引流管壁外漏，穿刺點處縫合后未再漏治愈；2例出現低顱壓性頭痛，抬高引流管高度，控制引流速度頭痛緩解。
3 護理
3.1 心理護理
加強心理疏導，進行有效的護患溝通以獲得患者的信任；向患者說明該引流的目的、方法、可能出現的并發癥及處置措施，以緩解患者的不安與緊張情緒，消除患者的恐懼心理，使其積極配合治療。
3.2 病情觀察
嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐及體溫異常，對躁動者加以制動，適當給予鎮靜劑，避免誤拔引流管。及時傾倒引流液并觀察引流液的顏色、性狀，準確記錄24 h引流量。特別注意避免過度引流致低顱壓腦疝形成。拔出引流管后觀察穿刺點周圍有無滲血滲液及紅腫，如有出現及時向醫生匯報。
3.3 引流管護理
3.3.1 妥善固定
外引流管出椎管處需用3M 敷貼外固定，近端外引流管用寬膠布妥善固定于患者背部，以防滑脫；引流管外接一次性引流袋，接頭處用無菌敷料包扎。
3.3.2 保持引流通暢
由于腦脊液的蛋白成分高和（或）穿刺時靜脈叢的出血形成血凝塊容易導致引流管的堵塞或通而不暢，此時應24 h持續不間斷地引流腦脊液，防止腦脊液蛋白及血凝塊的沉積而堵管，如引流管已堵塞無法再通應立即拔管，2～3 d后更換椎間隙進行二次穿刺引流；如通而不暢可用5 mL空針適度抽吸腦脊液（盡量不用生理鹽水沖管，這樣會增加顱內感染的機會），讓引流管通暢或將置入腰大池的引流管退出1～2 cm，這樣引流管的末端就離開了封堵其開口的腦脊液蛋白及沉積的血凝塊等而再次通暢。定期檢查引流管有無扭曲、受壓、 折疊。
3.3.3 防止引流管脫落
穿刺置管成功后用1號絲線將引流管縫合固定在出椎管的皮膚上，然后再用膠布固定好引流管，在為患者翻身、搬動患者時防止牽拉引流管而脫落。
3.3.4 引流速度的控制
引流管高度置于穿刺點上8～10 cm，持速均勻引流，控制腦脊液引流量在 200 mL/d左右，在引流過程中如果發現患者頭痛突然加劇，意識障礙進行性加重，應警惕引流速度過快造成腦疝。
3.4 并發癥的預防
3.4.1 引流管感染
包括穿刺點局部感染、顱內感染及全身感染。醫生在置管過程中嚴格執行無菌技術操作；在置管期間，嚴格控制探視人員；嚴格控制引流時間，保持穿刺點敷料清潔干燥，定期進行腦脊液常規、生物化學檢查、細菌培養加藥物敏感性試驗，以便指導治療。必要時盡早拔出引流管。
3.4.2 穿刺部位腦脊液漏
腦脊液漏的主要原因是置管時間過長，椎間隙內形成了隧道，腦脊液沿隧道而流出或滲出，此時使用1號絲線縫合漏口。另一原因是外引流管堵塞或通而不暢至顱內壓增高，高壓下的腦脊液順引流管壁與組織間流出或滲出，處理措施就是保持引流管的通暢，如無法使引流管通暢，則拔出引流管視病情需要2～3 d后更換椎間隙進行二次穿刺置管引流。
3.4.3 低顱壓頭痛
低顱壓頭痛是腦脊液引流過多或在短時間內腦脊液流速過快至顱內低壓所致，可抬高引流管的高度及控制腦脊液的流速緩解頭痛，但不要關閉引流管，以免導致堵管。
3.4.4 顱內積氣
顱內積氣是外界空氣經引流管逆行進入顱內，尤其是在顱內低壓時及引流管與引流袋連接不嚴密時更容易出現，故需加強引流管的護理，防止引流管接頭松動。
3.5 拔管指征
皮下積液消失后（如皮下積液有加壓包扎者，去除加壓包扎，未再見有皮下積液）夾閉引流管觀察24 h仍未出現皮下積液，即可拔管。
4 討論
皮下積液是神經外科開顱術后常見并發癥之一，導致皮下積液的原因較多，但根本的原因是腦脊液通過切口漏至皮下所致。尤其是術中顱骨缺損同時應用金屬材料修補缺損后其發生率明顯增高，可能與材料刺激、引起局部排異反應及炎癥有關[3]。本組患者皮下積液發生于術后3～14 d，有文獻報道發生于術后2周～3個月[4]。皮下積液最常見的并發癥為感染，輕者出現局部紅腫、發熱，重者則出現全身感染中毒癥狀，甚至造成顱內感染而危及生命。所以皮下積液需要盡早處理。較輕的皮下積液可以不做特殊處理，讓其自行吸收；較重的皮下積液則需穿刺抽吸、加壓包扎或積液腔引流等治療，絕大多數可治愈，但一些難治性皮下積液則需根據不同的原因采取相應的治療措施才能有效治愈。持續腰大池外引流作為腦脊液的“出路”，將顱內壓控制在較低水平，有利于促進漏液局部的愈合[5]。由于術后護理技術的進步及引流管材質的改進，本組患者最長引流時間達到30 d未發生感染，并且在某些情況下被迫拔管后也可以更換椎間隙進行二次穿刺引流，這樣為皮下積液充分引流提供了條件。
腰大池置管外引流具有創傷小、操作簡單[6]以及引流速度可調控、可更換穿刺間隙繼續引流、帶管時間長、可避免反復腰椎穿刺給患者造成痛苦、減少損傷和感染機會的優點，用于開顱術后難治性皮下積液的治療取得了較好的臨床效果，提高了治愈率、降低了病死率[7]。我們通過對50例皮下積液患者進行持續腰大池外引流期間出現的護理問題及其處理方法進行了總結，特別是在保持引流管的通暢、控制顱內壓及腦脊液引流量的方法等方面進行了改良，比如傳統的引流管堵塞采取定期順行擠捏以確保引流通暢[8]，而我們則采取上述方法保持通暢。總之，加強外引流管的護理觀察及積極預防并發癥，確保外引流管的通暢引流是有效治療開顱術后皮下積液的關鍵。
皮下積液是開顱術后常見的并發癥之一，尤其是枕部皮下積液是后顱窩腫瘤術后常見的并發癥[1]。其發生原因是關顱時將硬腦膜敞開或減張縫合或縫合間距增寬導致腦脊液經硬腦膜裂口滲透到硬腦膜外、頭皮下，發生皮下積液。積液較多者可能導致皮瓣張力增高影響切口愈合，有的甚至壓迫顱內，往往需要行穿刺抽吸或者積液腔直接引流，但療效較差。開顱術后保守治療1周未愈的腦脊液漏，臨床上稱為難治性腦脊液漏[2]。頭皮下積液是腦脊液漏的一種形式，經常規治療無效后，我們采用腰大池置管持續外引流進行治療，均取得了較好的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院神經外科2013年4月－2014年3月50例行腰大池置管外引流治療開顱術后皮下積液患者的臨床資料。其中男32例，女18例；年齡7～65歲，平均40歲；疾病分布：腫瘤15例，顱腦損傷21例，動脈瘤10例，高血壓腦溢血4例；積液位置：枕部7例，顳部12例，額部8例，頂部5例，后顱窩18例；病程3～14 d。
1.2 穿刺方法
該操作由醫生完成，使用材料為體外引流系統，規格型號：F5腰大池引流系統（山東大正醫療器械股份有限公司）。患者取側臥位，屈髖屈膝，確定腰椎穿刺間隙，一般選擇腰3-4或腰4-5間隙，常規消毒術區皮膚，戴無菌手套，鋪無菌巾單，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺時與皮膚垂直進針，穿刺成功后拔除針芯，見有腦脊液流出，一手固定穿刺針，另一只手置入外引流管，深度約10 cm，見有腦脊液順利流出，拔出穿刺針，局部穿刺點消毒后用無菌敷料包扎，妥善固定引流管，防止滑脫，引流管接無菌引流袋，引流管末端置于高于穿刺平面8～10 cm 以維持正常顱內壓，并根據每日引流液量調整引流管高度。保持每日腦脊液引流量為200 mL左右，引留管留置時間3～30 d，一般在7 d左右，皮下積液消失后夾管觀察1 d未發現皮下積液則拔出引流管。穿刺點消毒后覆蓋無菌紗布。
2 結果
本組50例患者中有31例皮下積液治愈順利拔管；8例引流管堵塞，被迫拔管，2～3 d后更換穿刺間隙再次置管引流后治愈；1例引流不暢，經5 mL空針適度抽吸后通暢治愈后拔管；2例引流管脫出，2～3 d后更換穿刺間隙再次置管引流后治愈；3例穿刺點感染，被迫拔管，感染控制后更換穿刺間隙再次置管引流后治愈；3 例腦脊液從引流管壁外漏，穿刺點處縫合后未再漏治愈；2例出現低顱壓性頭痛，抬高引流管高度，控制引流速度頭痛緩解。
3 護理
3.1 心理護理
加強心理疏導，進行有效的護患溝通以獲得患者的信任；向患者說明該引流的目的、方法、可能出現的并發癥及處置措施，以緩解患者的不安與緊張情緒，消除患者的恐懼心理，使其積極配合治療。
3.2 病情觀察
嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐及體溫異常，對躁動者加以制動，適當給予鎮靜劑，避免誤拔引流管。及時傾倒引流液并觀察引流液的顏色、性狀，準確記錄24 h引流量。特別注意避免過度引流致低顱壓腦疝形成。拔出引流管后觀察穿刺點周圍有無滲血滲液及紅腫，如有出現及時向醫生匯報。
3.3 引流管護理
3.3.1 妥善固定
外引流管出椎管處需用3M 敷貼外固定，近端外引流管用寬膠布妥善固定于患者背部，以防滑脫；引流管外接一次性引流袋，接頭處用無菌敷料包扎。
3.3.2 保持引流通暢
由于腦脊液的蛋白成分高和（或）穿刺時靜脈叢的出血形成血凝塊容易導致引流管的堵塞或通而不暢，此時應24 h持續不間斷地引流腦脊液，防止腦脊液蛋白及血凝塊的沉積而堵管，如引流管已堵塞無法再通應立即拔管，2～3 d后更換椎間隙進行二次穿刺引流；如通而不暢可用5 mL空針適度抽吸腦脊液（盡量不用生理鹽水沖管，這樣會增加顱內感染的機會），讓引流管通暢或將置入腰大池的引流管退出1～2 cm，這樣引流管的末端就離開了封堵其開口的腦脊液蛋白及沉積的血凝塊等而再次通暢。定期檢查引流管有無扭曲、受壓、 折疊。
3.3.3 防止引流管脫落
穿刺置管成功后用1號絲線將引流管縫合固定在出椎管的皮膚上，然后再用膠布固定好引流管，在為患者翻身、搬動患者時防止牽拉引流管而脫落。
3.3.4 引流速度的控制
引流管高度置于穿刺點上8～10 cm，持速均勻引流，控制腦脊液引流量在 200 mL/d左右，在引流過程中如果發現患者頭痛突然加劇，意識障礙進行性加重，應警惕引流速度過快造成腦疝。
3.4 并發癥的預防
3.4.1 引流管感染
包括穿刺點局部感染、顱內感染及全身感染。醫生在置管過程中嚴格執行無菌技術操作；在置管期間，嚴格控制探視人員；嚴格控制引流時間，保持穿刺點敷料清潔干燥，定期進行腦脊液常規、生物化學檢查、細菌培養加藥物敏感性試驗，以便指導治療。必要時盡早拔出引流管。
3.4.2 穿刺部位腦脊液漏
腦脊液漏的主要原因是置管時間過長，椎間隙內形成了隧道，腦脊液沿隧道而流出或滲出，此時使用1號絲線縫合漏口。另一原因是外引流管堵塞或通而不暢至顱內壓增高，高壓下的腦脊液順引流管壁與組織間流出或滲出，處理措施就是保持引流管的通暢，如無法使引流管通暢，則拔出引流管視病情需要2～3 d后更換椎間隙進行二次穿刺置管引流。
3.4.3 低顱壓頭痛
低顱壓頭痛是腦脊液引流過多或在短時間內腦脊液流速過快至顱內低壓所致，可抬高引流管的高度及控制腦脊液的流速緩解頭痛，但不要關閉引流管，以免導致堵管。
3.4.4 顱內積氣
顱內積氣是外界空氣經引流管逆行進入顱內，尤其是在顱內低壓時及引流管與引流袋連接不嚴密時更容易出現，故需加強引流管的護理，防止引流管接頭松動。
3.5 拔管指征
皮下積液消失后（如皮下積液有加壓包扎者，去除加壓包扎，未再見有皮下積液）夾閉引流管觀察24 h仍未出現皮下積液，即可拔管。
4 討論
皮下積液是神經外科開顱術后常見并發癥之一，導致皮下積液的原因較多，但根本的原因是腦脊液通過切口漏至皮下所致。尤其是術中顱骨缺損同時應用金屬材料修補缺損后其發生率明顯增高，可能與材料刺激、引起局部排異反應及炎癥有關[3]。本組患者皮下積液發生于術后3～14 d，有文獻報道發生于術后2周～3個月[4]。皮下積液最常見的并發癥為感染，輕者出現局部紅腫、發熱，重者則出現全身感染中毒癥狀，甚至造成顱內感染而危及生命。所以皮下積液需要盡早處理。較輕的皮下積液可以不做特殊處理，讓其自行吸收；較重的皮下積液則需穿刺抽吸、加壓包扎或積液腔引流等治療，絕大多數可治愈，但一些難治性皮下積液則需根據不同的原因采取相應的治療措施才能有效治愈。持續腰大池外引流作為腦脊液的“出路”，將顱內壓控制在較低水平，有利于促進漏液局部的愈合[5]。由于術后護理技術的進步及引流管材質的改進，本組患者最長引流時間達到30 d未發生感染，并且在某些情況下被迫拔管后也可以更換椎間隙進行二次穿刺引流，這樣為皮下積液充分引流提供了條件。
腰大池置管外引流具有創傷小、操作簡單[6]以及引流速度可調控、可更換穿刺間隙繼續引流、帶管時間長、可避免反復腰椎穿刺給患者造成痛苦、減少損傷和感染機會的優點，用于開顱術后難治性皮下積液的治療取得了較好的臨床效果，提高了治愈率、降低了病死率[7]。我們通過對50例皮下積液患者進行持續腰大池外引流期間出現的護理問題及其處理方法進行了總結，特別是在保持引流管的通暢、控制顱內壓及腦脊液引流量的方法等方面進行了改良，比如傳統的引流管堵塞采取定期順行擠捏以確保引流通暢[8]，而我們則采取上述方法保持通暢。總之，加強外引流管的護理觀察及積極預防并發癥，確保外引流管的通暢引流是有效治療開顱術后皮下積液的關鍵。