引用本文： 張歡, 張童, 劉勇, 金瑞峰, 張洪偉. 生酮飲食治療RHOBTB2基因相關發育性癲癇性腦病一例并文獻復習. 癲癇雜志, 2023, 9(5): 447-450. doi: 10.7507/2096-0247.202306007 復制
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癲癇性腦病為癲癇活動本身導致嚴重認知和行為障礙的疾病，而發育性癲癇性腦病（Developmental and epileptic encephalopathy，DEE）是指病因及癲癇活動共同作用對發育遲緩的影響[1]，是一組嚴重威脅兒童身體健康的神經發育性疾病，其主要臨床特征是頻繁的癲癇樣活動、發育落后和進行性神經系統功能倒退的一組癲癇綜合征，治療困難。現在已報道超過100多個基因與發育性癲癇性腦病相關[2]。2018年，首次報道RHOBTB2基因可導致發育性和癲癇性腦病[3]，隨后多例病例被報道，但目前尚無生酮飲食（Ketogenic diet，KD）治療的經驗。本文回顧性分析1例2022年1月由山東大學附屬兒童醫院接診的RHOBTB2基因相關發育性癲癇性腦病64型患兒的臨床資料，應用KD后隨訪1年觀察療效，綜合文獻資料，總結該病的臨床表型、基因型及KD的治療效果，為臨床醫師提供參考。
臨床資料 先證者 女，4月齡4天。因“反復驚厥3個月，加重20天”于2022年1月入院。患兒自1月齡時出現反復驚厥，表現為雙眼斜視、四肢抖動，持續時間2～30 min不等，數天發作1次，病初未治療。20天前發作較前頻繁，表現為雙眼凝視，口角抽動，右手握拳，四肢抖動，持續約1小時緩解，每日均有發作，當地醫院予“左乙拉西坦”靜點及鎮靜治療，具體不詳，發作未控制轉入我院兒童重癥監護室。個人及生長發育史：患兒系第3胎第1產，足月剖宮產，出生體重3.3 kg，生后面部青紫，可疑窒息病史，Apgar評分不詳。母乳喂養，4月齡不會追視，不會抬頭及翻身。家族遺傳史：家族中無癲癇相關遺傳病史，非近親結婚，父親有“白癜風”，母親“抑郁癥”。查體：體重6.4 kg，頭圍38 cm，前囟0.5 cm×0.5 cm；精神反應差，追視反應欠佳，不能豎頭；皮膚未見異常，肌張力正常，四肢活動少，余神經系統檢查未見異常。心肺查體未見異常。
完善輔助檢查：血常規、血沉、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原無異常；呼吸道相關病原體檢測陰性；血漿氨、血漿乳酸、血同型半胱氨酸、血遺傳代謝病檢測及尿有機酸檢測正常；心臟超聲及全腹部超聲未見異常；頭顱磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）雙側額顳部腦外間隙增寬。視頻腦電圖監測（Video EEG monitoring，VEEG）：發作間期放電：雙側頂、枕、后顳 區 棘慢波/尖慢波 慢波 快波節律發放；右側額、中央區 低中波幅 尖波 尖形θ節律 多量 散發。發作事件：監測到2次右側額、中央區起始的電發作，持續7分鐘。單人全外顯子組測序示RHOBTB2基因有新發雜合錯義突變c.1448G>A（p.R483H），見圖1，根據美國醫學遺傳學與基因組學學會（The American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南[4]，結合患兒表型，該變異判定為與臨床表現相關的致病性變異。
圖1
RHOBTB2基因變異患兒及其父母的Sanger測序圖，發現RHOBTB2基因有1個雜合突變c.1448G>A（p.R483H），父親該位點無變異，母親該位點無變異
轉入后出現心臟呼吸驟停，予心肺復蘇后氣管插管呼吸機機械通氣，合并氣胸，予抗感染及對癥治療，先后加用“托吡酯5.1 mg/（kg·d）、丙戊酸鈉口服液25 mg/（kg·d）、氯硝西泮0.03 mg/（kg·d）”口服控制癲癇發作，效果欠佳，后加用KD，發作逐漸減少出院。
門診及電話隨訪1年，末次隨訪至患兒1歲4月齡，KD 1周后未再出現癲癇發作，期間自行停用KD，病情反復，繼續應用KD后現已半年無癲癇發作。9月齡時可翻身，1歲4月齡追視追聽差，豎頭不穩，翻身不利，頭圍40 cm，生長發育改善不明顯，輔食添加困難，流質飲食為主。11月齡復查腦電圖背景明顯慢于同齡標準，發作間期放電：雙側頂、枕、中后顳區多量棘慢波發放。
文獻復習 截止2023年1月，以“RHOBTB2基因”為檢索詞，檢索萬方數據庫、中國知網數據庫、中華醫學期刊全文數據庫，共檢索到3篇相關的中文文獻。以（RHOBTB2） AND （epilepsy）為搜索條件檢索Pubmed數據庫，共有12篇相關的英文文獻[5-15]
結合本例患兒，共報道36例RHOBTB2基因變異患兒，其變異位點及臨床體征總結如下：① 基因變異：已報告的變異位點共12個，分別為c.1448G>A（p.Arg483His）11例、c.717G>C（p.Trp239Cys）2例、C.1532G>A（p.Arg511Gln）8例、c.1531C>T（p.Arg511Trp）5例、c.1528A>G（p.Asn510Asp）2例、C.1421C>G（p.Ala474Gly）1例，c.1519C>T（p.Arg507Cys）2例、c.1465C>T（p.Arg489Trp）1例、c.1531C>G（p.Arg511Gly）1例、c.722C>A（p.Ser241Tyr）1例、c.103G>A（p.Glu35Lys）1例、c.346C>T（p.Arg94Cys）1例，均為錯義突變；② 起病年齡：有2例無相關信息，34例中，最小起病年齡4天，最大起病年齡13歲6月，1歲以內起病24例（24/34，70.5%），6月齡以內起病22例（22/34，64.7%）。而合并癲癇的患兒最大起病年齡為3歲，1歲以內23例（23/28，82.1%），6月齡以內起病21例（21/28，75%）；③ 臨床表現：根據現有資料，表現為癲癇28例（28/35，80%），其中有17例（17/28，60.7%）合并癲癇持續狀態，以局灶性發作（18/28，64.2%）為主要形式，亦可表現為全面性發作、強直-陣攣發作、強直發作、不典型失神發作、肌陣攣發作等多種形式；合并陣發性肌張力障礙20例（20/34，58.8%），表現為舞蹈癥、共濟失調、手足徐動、陣發性偏癱以及錐體外系表現等癥狀。體格檢查32例有效數據，其中小頭畸形13例（13/32，40.6%），偏癱6例（6/32，18.75%），肌張力障礙12例（12/32，37.5%），其中肌張力減低9例、肌張力升高3例；④ 輔助檢查：腦電圖有效數據25例，僅3例正常，主要表現為背景慢化，局灶性或多灶性尖波、慢波。頭顱核磁共振有效數據33例，正常12例、5例髓鞘化發育延遲、7例急性期出現擴散受限或腦腫脹、6例出現胼胝體薄、9例出現腦萎縮，主要表現為皮質萎縮，3例小腦萎縮；⑤ 預后：末次隨訪年齡1～60歲，癲癇控制情況有效數據23例，其中14例控制、2例好轉、7例為難治性癲癇；絕大多數患兒無語言發育，少數僅會說少許疊詞，僅1例語言發育輕度障礙；運動發育有效數據31例，會獨立行走8例、豎頭不穩4例；運動障礙17例有效數據，11例未緩解、3例減輕、3例緩解。
討論 RHOBTB2基因定位于染色體8p21.3，包含9個外顯子，為乳腺癌主要抑癌基因，最早由Hamaguchi M描述[16]，在其N端和C-端區分別含有一個GTPase結構域和兩個BTB結構域，與CUL3泛素連接酶復合體結合，通過泛素化抑制乳腺癌腫瘤發生，是一種多功能的腫瘤抑制蛋白[17]。隨著基因檢測技術的發展，RHOBTB2基因與DEE的關系逐漸被認識。
Straub等發現所有已識別的變異都聚集在RHOBTB2的BTB域編碼區，與RhoBTB基因的低表達相比，RhoBTB基因的過表達導致更嚴重的癲癇易感性和顯著的運動障礙，并證明在黑腹果蠅神經系統中RhoBTB含量的改變會導致癲癇易感性、神經缺陷和樹突發育紊亂，支持了RHOBTB2基因數量增加可能導致人類DEE的觀點，確定了RHOBTB2中的新錯義變體是DEE的原因。研究表明， RHOBTB2基因在神經元組織中的高表達，可能與神經發育障礙有關[18]。并可顯著影響細胞周期、細胞凋亡、細胞骨架和膜轉運途徑[19]。RHOBTB2基因突變導致癲癇于2016年首次提及，表現為Rett綜合征[14]。隨后更多的報道顯示，RHOBTB2基因突變可導致DEE，其特征為癲癇發作、發育遲緩、小頭畸形、非特異性面部畸形伴或不伴陣發性運動障礙，幾乎所有的病例均遺留嚴重的語言障礙及運動障礙，以語言障礙更突出。在36例病例中，16例為癲癇伴有陣發性運動障礙，12例僅有癲癇發作，4例僅有陣發性運動障礙，表明DEE為RHOBTB2基因突變最常見的臨床表型，值得一提的是，病例31為c.722C>A（p.Ser241Tyr）基因突變，僅3歲時出現腦出血1次，語言輕度障礙，運動功能正常，臨床表現最輕，提示RHOBTB2基因可能存在表型與基因型的相關性，此突變可能對應更輕的表型。在11例c.1448G>A（p.Arg483His）基因變異患兒中，8例合并癲癇，3例沒有癲癇發作，8例C.1532G>A（p.Arg511Gln）基因變異患兒中，1例無癲癇發作，這表明，即使在相同變異位點，RHOBTB2基因相關疾病也存在表型異質性，目前尚未發現該基因表型與基因型的確切關系，尚需進一步積累病例。
RHOBTB2基因突變患兒癲癇發作形式以局灶性發作多見，超過半數表現為癲癇持續狀態，約1/3患者為藥物難治性癲癇，目前尚未形成統一的治療方案。36例患兒中，癲癇發作單藥控制5例，分別為卡馬西平2例、苯妥英鈉1例、左乙拉西坦2例；2種藥物聯合控制4例，分別為左乙拉西坦+托吡酯、丙戊酸+卡馬西平2例、丙戊酸+吡哆醇（對吡哆醇有效）；另有2例為應用3種抗癲癇發作藥物無效，加用卡馬西平后癲癇控制，提示卡馬西平、左乙拉西坦可能對癲癇控制率更高。陣發性運動障礙治療更為困難，卡馬西平在部分病例中對陣發性運動障礙控制效果好，可考慮為首選治療藥物。
KD對DEE的治療有效性及安全性已得到了廣泛認可，約2/3的藥物難治性DEE使用KD有效[20]，作為難治性癲癇的一種重要治療選擇，在基因突變所致難治性癲癇中的應用也越來越普遍。目前的研究認為，酮體是KD抗癲癇的關鍵性介質，通過影響神經遞質、腦能量代謝、氧化應激和離子通道等方面發揮抗癲癇作用[21]。有證據表明，<2歲的兒童可能是開始KD的理想年齡人群[22]。本例患兒為藥物難治性癲癇，應用多種抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs）無效，加用KD 1周后無發作，提示KD可能對RHOBTB2相關DEE有效。已報道病例中2例加用KD，結局未明，需要更多病例來證實其有效性。
綜上所述，RHOBTB2基因突變致癲癇主要表型為發育性癲癇性腦病64型，起病年齡早，以局灶性癲癇發作為主，常表現為癲癇持續狀態，多合并智力、運動障礙，臨床表型輕重程度不一，針對藥物難治性癲癇，KD治療可能有效。
利益沖突說明 所有作者無利益沖突。
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癲癇性腦病為癲癇活動本身導致嚴重認知和行為障礙的疾病，而發育性癲癇性腦病（Developmental and epileptic encephalopathy，DEE）是指病因及癲癇活動共同作用對發育遲緩的影響[1]，是一組嚴重威脅兒童身體健康的神經發育性疾病，其主要臨床特征是頻繁的癲癇樣活動、發育落后和進行性神經系統功能倒退的一組癲癇綜合征，治療困難。現在已報道超過100多個基因與發育性癲癇性腦病相關[2]。2018年，首次報道RHOBTB2基因可導致發育性和癲癇性腦病[3]，隨后多例病例被報道，但目前尚無生酮飲食（Ketogenic diet，KD）治療的經驗。本文回顧性分析1例2022年1月由山東大學附屬兒童醫院接診的RHOBTB2基因相關發育性癲癇性腦病64型患兒的臨床資料，應用KD后隨訪1年觀察療效，綜合文獻資料，總結該病的臨床表型、基因型及KD的治療效果，為臨床醫師提供參考。
臨床資料 先證者 女，4月齡4天。因“反復驚厥3個月，加重20天”于2022年1月入院。患兒自1月齡時出現反復驚厥，表現為雙眼斜視、四肢抖動，持續時間2～30 min不等，數天發作1次，病初未治療。20天前發作較前頻繁，表現為雙眼凝視，口角抽動，右手握拳，四肢抖動，持續約1小時緩解，每日均有發作，當地醫院予“左乙拉西坦”靜點及鎮靜治療，具體不詳，發作未控制轉入我院兒童重癥監護室。個人及生長發育史：患兒系第3胎第1產，足月剖宮產，出生體重3.3 kg，生后面部青紫，可疑窒息病史，Apgar評分不詳。母乳喂養，4月齡不會追視，不會抬頭及翻身。家族遺傳史：家族中無癲癇相關遺傳病史，非近親結婚，父親有“白癜風”，母親“抑郁癥”。查體：體重6.4 kg，頭圍38 cm，前囟0.5 cm×0.5 cm；精神反應差，追視反應欠佳，不能豎頭；皮膚未見異常，肌張力正常，四肢活動少，余神經系統檢查未見異常。心肺查體未見異常。
完善輔助檢查：血常規、血沉、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原無異常；呼吸道相關病原體檢測陰性；血漿氨、血漿乳酸、血同型半胱氨酸、血遺傳代謝病檢測及尿有機酸檢測正常；心臟超聲及全腹部超聲未見異常；頭顱磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）雙側額顳部腦外間隙增寬。視頻腦電圖監測（Video EEG monitoring，VEEG）：發作間期放電：雙側頂、枕、后顳 區 棘慢波/尖慢波 慢波 快波節律發放；右側額、中央區 低中波幅 尖波 尖形θ節律 多量 散發。發作事件：監測到2次右側額、中央區起始的電發作，持續7分鐘。單人全外顯子組測序示RHOBTB2基因有新發雜合錯義突變c.1448G>A（p.R483H），見圖1，根據美國醫學遺傳學與基因組學學會（The American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南[4]，結合患兒表型，該變異判定為與臨床表現相關的致病性變異。
圖1
RHOBTB2基因變異患兒及其父母的Sanger測序圖，發現RHOBTB2基因有1個雜合突變c.1448G>A（p.R483H），父親該位點無變異，母親該位點無變異
轉入后出現心臟呼吸驟停，予心肺復蘇后氣管插管呼吸機機械通氣，合并氣胸，予抗感染及對癥治療，先后加用“托吡酯5.1 mg/（kg·d）、丙戊酸鈉口服液25 mg/（kg·d）、氯硝西泮0.03 mg/（kg·d）”口服控制癲癇發作，效果欠佳，后加用KD，發作逐漸減少出院。
門診及電話隨訪1年，末次隨訪至患兒1歲4月齡，KD 1周后未再出現癲癇發作，期間自行停用KD，病情反復，繼續應用KD后現已半年無癲癇發作。9月齡時可翻身，1歲4月齡追視追聽差，豎頭不穩，翻身不利，頭圍40 cm，生長發育改善不明顯，輔食添加困難，流質飲食為主。11月齡復查腦電圖背景明顯慢于同齡標準，發作間期放電：雙側頂、枕、中后顳區多量棘慢波發放。
文獻復習 截止2023年1月，以“RHOBTB2基因”為檢索詞，檢索萬方數據庫、中國知網數據庫、中華醫學期刊全文數據庫，共檢索到3篇相關的中文文獻。以（RHOBTB2） AND （epilepsy）為搜索條件檢索Pubmed數據庫，共有12篇相關的英文文獻[5-15]
結合本例患兒，共報道36例RHOBTB2基因變異患兒，其變異位點及臨床體征總結如下：① 基因變異：已報告的變異位點共12個，分別為c.1448G>A（p.Arg483His）11例、c.717G>C（p.Trp239Cys）2例、C.1532G>A（p.Arg511Gln）8例、c.1531C>T（p.Arg511Trp）5例、c.1528A>G（p.Asn510Asp）2例、C.1421C>G（p.Ala474Gly）1例，c.1519C>T（p.Arg507Cys）2例、c.1465C>T（p.Arg489Trp）1例、c.1531C>G（p.Arg511Gly）1例、c.722C>A（p.Ser241Tyr）1例、c.103G>A（p.Glu35Lys）1例、c.346C>T（p.Arg94Cys）1例，均為錯義突變；② 起病年齡：有2例無相關信息，34例中，最小起病年齡4天，最大起病年齡13歲6月，1歲以內起病24例（24/34，70.5%），6月齡以內起病22例（22/34，64.7%）。而合并癲癇的患兒最大起病年齡為3歲，1歲以內23例（23/28，82.1%），6月齡以內起病21例（21/28，75%）；③ 臨床表現：根據現有資料，表現為癲癇28例（28/35，80%），其中有17例（17/28，60.7%）合并癲癇持續狀態，以局灶性發作（18/28，64.2%）為主要形式，亦可表現為全面性發作、強直-陣攣發作、強直發作、不典型失神發作、肌陣攣發作等多種形式；合并陣發性肌張力障礙20例（20/34，58.8%），表現為舞蹈癥、共濟失調、手足徐動、陣發性偏癱以及錐體外系表現等癥狀。體格檢查32例有效數據，其中小頭畸形13例（13/32，40.6%），偏癱6例（6/32，18.75%），肌張力障礙12例（12/32，37.5%），其中肌張力減低9例、肌張力升高3例；④ 輔助檢查：腦電圖有效數據25例，僅3例正常，主要表現為背景慢化，局灶性或多灶性尖波、慢波。頭顱核磁共振有效數據33例，正常12例、5例髓鞘化發育延遲、7例急性期出現擴散受限或腦腫脹、6例出現胼胝體薄、9例出現腦萎縮，主要表現為皮質萎縮，3例小腦萎縮；⑤ 預后：末次隨訪年齡1～60歲，癲癇控制情況有效數據23例，其中14例控制、2例好轉、7例為難治性癲癇；絕大多數患兒無語言發育，少數僅會說少許疊詞，僅1例語言發育輕度障礙；運動發育有效數據31例，會獨立行走8例、豎頭不穩4例；運動障礙17例有效數據，11例未緩解、3例減輕、3例緩解。
討論 RHOBTB2基因定位于染色體8p21.3，包含9個外顯子，為乳腺癌主要抑癌基因，最早由Hamaguchi M描述[16]，在其N端和C-端區分別含有一個GTPase結構域和兩個BTB結構域，與CUL3泛素連接酶復合體結合，通過泛素化抑制乳腺癌腫瘤發生，是一種多功能的腫瘤抑制蛋白[17]。隨著基因檢測技術的發展，RHOBTB2基因與DEE的關系逐漸被認識。
Straub等發現所有已識別的變異都聚集在RHOBTB2的BTB域編碼區，與RhoBTB基因的低表達相比，RhoBTB基因的過表達導致更嚴重的癲癇易感性和顯著的運動障礙，并證明在黑腹果蠅神經系統中RhoBTB含量的改變會導致癲癇易感性、神經缺陷和樹突發育紊亂，支持了RHOBTB2基因數量增加可能導致人類DEE的觀點，確定了RHOBTB2中的新錯義變體是DEE的原因。研究表明， RHOBTB2基因在神經元組織中的高表達，可能與神經發育障礙有關[18]。并可顯著影響細胞周期、細胞凋亡、細胞骨架和膜轉運途徑[19]。RHOBTB2基因突變導致癲癇于2016年首次提及，表現為Rett綜合征[14]。隨后更多的報道顯示，RHOBTB2基因突變可導致DEE，其特征為癲癇發作、發育遲緩、小頭畸形、非特異性面部畸形伴或不伴陣發性運動障礙，幾乎所有的病例均遺留嚴重的語言障礙及運動障礙，以語言障礙更突出。在36例病例中，16例為癲癇伴有陣發性運動障礙，12例僅有癲癇發作，4例僅有陣發性運動障礙，表明DEE為RHOBTB2基因突變最常見的臨床表型，值得一提的是，病例31為c.722C>A（p.Ser241Tyr）基因突變，僅3歲時出現腦出血1次，語言輕度障礙，運動功能正常，臨床表現最輕，提示RHOBTB2基因可能存在表型與基因型的相關性，此突變可能對應更輕的表型。在11例c.1448G>A（p.Arg483His）基因變異患兒中，8例合并癲癇，3例沒有癲癇發作，8例C.1532G>A（p.Arg511Gln）基因變異患兒中，1例無癲癇發作，這表明，即使在相同變異位點，RHOBTB2基因相關疾病也存在表型異質性，目前尚未發現該基因表型與基因型的確切關系，尚需進一步積累病例。
RHOBTB2基因突變患兒癲癇發作形式以局灶性發作多見，超過半數表現為癲癇持續狀態，約1/3患者為藥物難治性癲癇，目前尚未形成統一的治療方案。36例患兒中，癲癇發作單藥控制5例，分別為卡馬西平2例、苯妥英鈉1例、左乙拉西坦2例；2種藥物聯合控制4例，分別為左乙拉西坦+托吡酯、丙戊酸+卡馬西平2例、丙戊酸+吡哆醇（對吡哆醇有效）；另有2例為應用3種抗癲癇發作藥物無效，加用卡馬西平后癲癇控制，提示卡馬西平、左乙拉西坦可能對癲癇控制率更高。陣發性運動障礙治療更為困難，卡馬西平在部分病例中對陣發性運動障礙控制效果好，可考慮為首選治療藥物。
KD對DEE的治療有效性及安全性已得到了廣泛認可，約2/3的藥物難治性DEE使用KD有效[20]，作為難治性癲癇的一種重要治療選擇，在基因突變所致難治性癲癇中的應用也越來越普遍。目前的研究認為，酮體是KD抗癲癇的關鍵性介質，通過影響神經遞質、腦能量代謝、氧化應激和離子通道等方面發揮抗癲癇作用[21]。有證據表明，<2歲的兒童可能是開始KD的理想年齡人群[22]。本例患兒為藥物難治性癲癇，應用多種抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs）無效，加用KD 1周后無發作，提示KD可能對RHOBTB2相關DEE有效。已報道病例中2例加用KD，結局未明，需要更多病例來證實其有效性。
綜上所述，RHOBTB2基因突變致癲癇主要表型為發育性癲癇性腦病64型，起病年齡早，以局灶性癲癇發作為主，常表現為癲癇持續狀態，多合并智力、運動障礙，臨床表型輕重程度不一，針對藥物難治性癲癇，KD治療可能有效。
利益沖突說明 所有作者無利益沖突。
