引用本文： 莊君, 費凌霞, 李少春, 華剛, 蔡美玲, 黎思嫻, 王圓慶. 起源于對角溝的癲癇發作的臨床特點及電生理特征. 癲癇雜志, 2023, 9(4): 281-286. doi: 10.7507/2096-0247.202304006 復制
額葉癲癇在臨床上相對常見，發作表現多樣，額葉不同部位的發作，具有相對特異性的發作期癥狀學、發作期及間歇期腦電圖表現[1]，本文旨在研究對角溝發作的癥狀學特點，電生理特征，進一步提高對于額葉癲癇的診斷及定位水平，提高癲癇的診斷能力及治療水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2009年4月—2022年8月在廣東三九腦科醫院及深圳市第二人民醫院進行手術評估的癲癇患者，凡臨床表現符合額葉癲癇的患者，經立體定向腦電圖（Stereo-electroencephalography，SEEG）證實為對角溝起源的癲癇患者共5例作為研究對象。納入標準：① 均有完整的病史及影像學資料，包括頭部頭部核磁共振成像（Magnetic resonance，MRI）及正電子發射計算機斷層成像（Positron emission computered tomography，PET-CT）；② 視頻腦電圖均記錄到慣常性癲癇發作；③ 均進行SEEG植入，對角溝及額葉其他腦區均有電極植入，發作期SEEG證實起源于對角溝。本研究已獲得廣東三九腦科醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意。
1.2 方法
1.2.1 臨床資料
通過醫院電子病例系統收集并總結患兒的就診年齡、性別、詳細病史，均有視頻腦電圖記錄間歇期放電、發作期腦電圖及發作期癥狀學，均具有完整的頭部MRI及頭部pet檢查結果。癲癇發作期癥狀學分析均參照Luder’s癥狀學分類標準[1]。發作期癥狀學分類、頭皮腦電圖及SEEG的閱讀均由2名以上具有5年以上工作經驗的電生理醫師及癲癇專科醫師共同決定。
1.2.2 頭皮腦電圖間歇期及發作期定位標準
頭皮腦電圖記錄使用的電極安放法均采用國際10-20系統，腦電圖定位參照北美學派腦電圖分類標準，異常放電根據起源位置分為腦區性、多腦區性、半球性及彌漫性，腦區性：位于一個腦葉或一個腦葉的一部分，或者兩個相鄰的腦葉，本文中提到的前頭部放電為腦區性，包括側裂上/下腦區，對應國際10-20標準導聯中的FP1-F3-F7/FP2-F4-F8，彌漫性放電一般提示雙側半球所有導聯均受到累及。
1.2.3 頭部MRI
該研究中所有患者采用T2flair序列，以AC-PC為軸，進行軸、冠、矢三個層面的掃描，層厚3 mm。頭部MRI判讀結果由具有5年以上工作經驗的癲癇內科醫師、影像科醫師及癲癇外科醫師共同決定。
1.2.4 頭部PET-CT
禁食6 h以上，靜脈注射18F-FDG，靜臥40 min后行PET-CT斷層顯像。頭部PET-CT判讀結果由具有5年以上工作經驗的癲癇內科醫師、影像科醫師及癲癇外科醫師共同決定。
1.2.5 SEEG植入
植入方案根據評估時癥狀學、頭皮腦電圖記錄及影像資料，綜合分析，電極覆蓋對角溝溝底、對角溝前后壁及額葉其他相關腦區，電極方案均由癲癇中心專家共同討論后確定。
1.3 統計學分析
采用描述性分析、偏態分布的計量資料以均數±標準差表示。
2 結 果
2.1 一般資料及臨床表現
5例患者中男4例、女1例。平均年齡（13.8±5.8）歲，發病年齡（6.2±2.9）歲。均為右利手。癲癇發作均以運動發作為主，持續時間短暫，夜間多發，叢集性發作。核心表現：4例患者（例1、2、3、5）發作期表現為：軸性強直或軸-肢帶性強直（累及面肌、頸肌、軀干及上肢近端），伴隨復雜運動，1例（例4）患者以復雜運動為主要表現。另外，常見的癥狀: 憲兵帽征（chapeau），哭笑/癡笑發作，發聲，對側凝視，同側凝視，眨眼，對側偏轉，部分可繼發全面強直-陣攣性發作。3例起源于左側對角溝的發作的患者中2例（例1、2）伴隨語言表達障礙。視頻腦電圖檢查（頭皮）詳見表1。患者頭部MRI及頭部PET-CT檢查結果詳見表2。
表1
頭皮腦電圖表現
表2
患者頭部MRI及頭部PET-CT檢查結果
2.2 SEEG監測結果及基于SEEG的致癇網絡分析：
5例患者平均放置顱內電極（10.2±2.8）根，不同程度地覆蓋對角溝溝底、前后壁、額下回、額葉內側面、眶回、旁中央區、島葉及顳極等腦區，根據SEEG監測結果，提示3例（例1、2、5）發作起源于對角溝溝底，為溝底型發作，2例（例3、4）起源于對角溝溝壁，為非溝底型發作。根據SEEG監測，分析起源于對角溝的癲癇發作的致癇網絡為：對角溝向額眶回、島前小葉、前額葉內側面、SMA、pre-SMA、前扣帶回后部及中扣帶回等腦區傳導。典型腦電圖、癥狀學、影像學檢查詳見圖1～6。
圖1
例1腦電圖
間歇期腦電圖提示左側半球棘-慢波、多棘-慢波。睡眠期左側半球可見棘-慢波節律，前頭部著（左）；發作期腦電圖提示雙側半球彌漫性電壓低減，左側半球著（右）
圖2
例1發作期癥狀學
可見面部、頸肌、軀干及雙上肢近端強直，雙手及軀干復雜運動，無情感反應
圖3
例1立體定向腦電圖
提示發作起源于對角溝溝底
圖4
例3腦電圖
間歇期放電提示右側前頭部棘-慢波、多棘-慢波及棘-慢波節律（左）；作期腦電圖提示右側前頭部低波幅快節律（右）
圖5
例3發作期癥狀學
顯示面部強直（chapeau征），頸部及軀干強直，上肢可見復雜運動
圖6
例3立體定向腦電圖
提示發作起源于對角溝前后壁
3 討論
本研究納入的5例患者男女比例為4∶1，均在兒童及兒童早期起病，發作期癥狀學符合Chauvel教授團隊總結的額葉4組發作類型中的第2組的表現[2-3]，多同時有強直發作及復雜運動，本研究發現，起源于左側對角溝的患者強直癥狀相對突出（例1、2、5），起始于右側對角溝的患者強直癥狀可缺如（例4）。間歇期放電：溝底型（例1、2、5）間歇期放電相對較彌漫，呈半球性或彌漫性癲癇樣放電，非溝底型（例3、4）的對角溝發作，間歇期放電局限于前頭部，但側裂上下同時累及；發作期腦電圖：腦電圖發作起始為電壓性低減，符合新皮層發作的特點，溝底型發作起始較彌漫，呈半球性或彌漫性癲癇樣放電，非溝底型（例3、4）的對角溝發作，間歇期放電局限于前頭部，但側裂上下同時累及。5例患者中有3例（例1、3、5）頭部MRI陰性，2例根據頭部MRI表現，符合對角溝局部皮層發育不良表現，5例患者頭部PET-CT檢查中2例為局灶性低代謝（例3、4），3例（例1、2、5）低代謝范圍較廣，累及額下回、島葉及顳極，根據SEEG監測結果提示起源于對角溝的癲癇發作致癇網絡相對廣泛，可向相鄰腦區擴散，癥狀學的產生是腦網絡激活的結果[4-6]。
對角溝位于額下回蓋部，中央前溝下降支與側裂前升支之間，但部分對角溝解剖上存在一定的變異，可缺如，或者與中央前溝下降支融合，Brodmann分區位于44區，細胞構筑屬于新皮層的乏顆粒層[7-8]，屬于原始運動皮層向多模式聯合皮層的過度皮層，對角溝與周圍腦組織及遠隔腦組織均存在廣泛的功能聯系及結構聯系[9]，該區與周圍腦組織的結構聯系主要通過弓狀束、上縱束及額斜束，通過弓狀束與上縱束向后投射至顳中回并包裹外側裂，并發出分支至聽覺皮層及顳上回后部，通過額斜束與額上回及額葉內側面聯系。與額葉眶回、背外側面及三角部之間有腦葉間U形纖維聯系。據研究[2-3，10]，經典的額葉發作分為4組發作類型，第1組臨床表現為原始的運動癥狀，如陣攣、對側強直、對側偏轉及非對稱的強直姿勢等，不伴有整合的復雜運動、過度運動及情感反應，提示起始于額葉的輔助運動區或運動前區；第2組臨床表現為原始運動癥狀伴隨非協調性的復雜運動，該種發作提示額葉前運動區及背外側區域同時受累及；第3組臨床表現為協調性的復雜運動，可伴有遠端肢體刻板性動作，該種發作提示起源于額葉前外側面及額葉內側面；第4組臨床表現為過度運動伴恐懼性情感反應，通常起源于額眶回及內側前額葉。對角溝位于Brodmann分區第44區，額葉背外側面，屬于額葉發作四種類型中的第2組，多同時出現強直及復雜運動，但本研究發現起源于左側對角溝的發作強直癥狀更顯著，起源于右側對角溝的發作可有強直癥狀缺如，但因病例數較少，是否具有該種趨勢需進一步擴大樣本量進行分析。根據SEEG監測結果，起源于對角溝的發作，無論溝底型，還是非溝底型，發作期腦網絡均可廣泛擴散至額眶回、島前小葉、前額葉內側面、SMA、pre-SMA、前扣帶回后部及中扣帶回等腦區，推測部分患者伴隨憲兵帽征及哭笑/癡笑發作，考慮前扣帶回及島前小葉受累及，對側凝視及偏轉，考慮向背外側傳導（額斜束、上縱束及局部的腦回間U形纖維聯系），同側凝視，考慮傳導至顳葉（通過弓狀束）傳導至顳中回側視中樞所致。另外可通過弓狀束及上縱束向圍側裂區、島蓋部傳導，可出現蓋部及島葉癥狀（眨眼、面肌強直）。5例患者中有3例位于左側半球（優勢半球），這其中2例伴有輕度語言表達障礙，考慮對角溝與Broca區位置臨近，纖維聯系密切，Broca區為易激惹區。
頭皮腦電圖發現，溝底型發作間歇期放電相對彌漫，考慮對角溝溝底通過各種纖維聯系與額葉內外側面、眶回及側裂下廣泛纖維聯系，所以易激惹區比較廣泛，分布不典型。而起源于對角溝表面的發作，因位置相對表淺，更容易出現局灶性放電。支持依據：溝底型在頭部PET-CT上低代謝范圍較廣，可累及側裂上下及島葉，非溝底型低代謝區相對局限。
對角溝屬于新皮層，發作期腦電圖表現為電壓低減或低波幅快節律，溝底型因纖維聯系多，傳導速度快，發作起始呈半球性或彌漫性，而非溝底型，因位置相對表淺，發作起始局限于前頭部。
該研究局限在于納入的病例數相對較少，SEEG植入無法充分覆蓋腦網絡中的每一個節點，具有局限性。
利益沖突 所有作者無利益沖突。
額葉癲癇在臨床上相對常見，發作表現多樣，額葉不同部位的發作，具有相對特異性的發作期癥狀學、發作期及間歇期腦電圖表現[1]，本文旨在研究對角溝發作的癥狀學特點，電生理特征，進一步提高對于額葉癲癇的診斷及定位水平，提高癲癇的診斷能力及治療水平。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2009年4月—2022年8月在廣東三九腦科醫院及深圳市第二人民醫院進行手術評估的癲癇患者，凡臨床表現符合額葉癲癇的患者，經立體定向腦電圖（Stereo-electroencephalography，SEEG）證實為對角溝起源的癲癇患者共5例作為研究對象。納入標準：① 均有完整的病史及影像學資料，包括頭部頭部核磁共振成像（Magnetic resonance，MRI）及正電子發射計算機斷層成像（Positron emission computered tomography，PET-CT）；② 視頻腦電圖均記錄到慣常性癲癇發作；③ 均進行SEEG植入，對角溝及額葉其他腦區均有電極植入，發作期SEEG證實起源于對角溝。本研究已獲得廣東三九腦科醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意。
1.2 方法
1.2.1 臨床資料
通過醫院電子病例系統收集并總結患兒的就診年齡、性別、詳細病史，均有視頻腦電圖記錄間歇期放電、發作期腦電圖及發作期癥狀學，均具有完整的頭部MRI及頭部pet檢查結果。癲癇發作期癥狀學分析均參照Luder’s癥狀學分類標準[1]。發作期癥狀學分類、頭皮腦電圖及SEEG的閱讀均由2名以上具有5年以上工作經驗的電生理醫師及癲癇專科醫師共同決定。
1.2.2 頭皮腦電圖間歇期及發作期定位標準
頭皮腦電圖記錄使用的電極安放法均采用國際10-20系統，腦電圖定位參照北美學派腦電圖分類標準，異常放電根據起源位置分為腦區性、多腦區性、半球性及彌漫性，腦區性：位于一個腦葉或一個腦葉的一部分，或者兩個相鄰的腦葉，本文中提到的前頭部放電為腦區性，包括側裂上/下腦區，對應國際10-20標準導聯中的FP1-F3-F7/FP2-F4-F8，彌漫性放電一般提示雙側半球所有導聯均受到累及。
1.2.3 頭部MRI
該研究中所有患者采用T2flair序列，以AC-PC為軸，進行軸、冠、矢三個層面的掃描，層厚3 mm。頭部MRI判讀結果由具有5年以上工作經驗的癲癇內科醫師、影像科醫師及癲癇外科醫師共同決定。
1.2.4 頭部PET-CT
禁食6 h以上，靜脈注射18F-FDG，靜臥40 min后行PET-CT斷層顯像。頭部PET-CT判讀結果由具有5年以上工作經驗的癲癇內科醫師、影像科醫師及癲癇外科醫師共同決定。
1.2.5 SEEG植入
植入方案根據評估時癥狀學、頭皮腦電圖記錄及影像資料，綜合分析，電極覆蓋對角溝溝底、對角溝前后壁及額葉其他相關腦區，電極方案均由癲癇中心專家共同討論后確定。
1.3 統計學分析
采用描述性分析、偏態分布的計量資料以均數±標準差表示。
2 結 果
2.1 一般資料及臨床表現
5例患者中男4例、女1例。平均年齡（13.8±5.8）歲，發病年齡（6.2±2.9）歲。均為右利手。癲癇發作均以運動發作為主，持續時間短暫，夜間多發，叢集性發作。核心表現：4例患者（例1、2、3、5）發作期表現為：軸性強直或軸-肢帶性強直（累及面肌、頸肌、軀干及上肢近端），伴隨復雜運動，1例（例4）患者以復雜運動為主要表現。另外，常見的癥狀: 憲兵帽征（chapeau），哭笑/癡笑發作，發聲，對側凝視，同側凝視，眨眼，對側偏轉，部分可繼發全面強直-陣攣性發作。3例起源于左側對角溝的發作的患者中2例（例1、2）伴隨語言表達障礙。視頻腦電圖檢查（頭皮）詳見表1。患者頭部MRI及頭部PET-CT檢查結果詳見表2。
表1
頭皮腦電圖表現
表2
患者頭部MRI及頭部PET-CT檢查結果
2.2 SEEG監測結果及基于SEEG的致癇網絡分析：
5例患者平均放置顱內電極（10.2±2.8）根，不同程度地覆蓋對角溝溝底、前后壁、額下回、額葉內側面、眶回、旁中央區、島葉及顳極等腦區，根據SEEG監測結果，提示3例（例1、2、5）發作起源于對角溝溝底，為溝底型發作，2例（例3、4）起源于對角溝溝壁，為非溝底型發作。根據SEEG監測，分析起源于對角溝的癲癇發作的致癇網絡為：對角溝向額眶回、島前小葉、前額葉內側面、SMA、pre-SMA、前扣帶回后部及中扣帶回等腦區傳導。典型腦電圖、癥狀學、影像學檢查詳見圖1～6。
圖1
例1腦電圖
間歇期腦電圖提示左側半球棘-慢波、多棘-慢波。睡眠期左側半球可見棘-慢波節律，前頭部著（左）；發作期腦電圖提示雙側半球彌漫性電壓低減，左側半球著（右）
圖2
例1發作期癥狀學
可見面部、頸肌、軀干及雙上肢近端強直，雙手及軀干復雜運動，無情感反應
圖3
例1立體定向腦電圖
提示發作起源于對角溝溝底
圖4
例3腦電圖
間歇期放電提示右側前頭部棘-慢波、多棘-慢波及棘-慢波節律（左）；作期腦電圖提示右側前頭部低波幅快節律（右）
圖5
例3發作期癥狀學
顯示面部強直（chapeau征），頸部及軀干強直，上肢可見復雜運動
圖6
例3立體定向腦電圖
提示發作起源于對角溝前后壁
3 討論
本研究納入的5例患者男女比例為4∶1，均在兒童及兒童早期起病，發作期癥狀學符合Chauvel教授團隊總結的額葉4組發作類型中的第2組的表現[2-3]，多同時有強直發作及復雜運動，本研究發現，起源于左側對角溝的患者強直癥狀相對突出（例1、2、5），起始于右側對角溝的患者強直癥狀可缺如（例4）。間歇期放電：溝底型（例1、2、5）間歇期放電相對較彌漫，呈半球性或彌漫性癲癇樣放電，非溝底型（例3、4）的對角溝發作，間歇期放電局限于前頭部，但側裂上下同時累及；發作期腦電圖：腦電圖發作起始為電壓性低減，符合新皮層發作的特點，溝底型發作起始較彌漫，呈半球性或彌漫性癲癇樣放電，非溝底型（例3、4）的對角溝發作，間歇期放電局限于前頭部，但側裂上下同時累及。5例患者中有3例（例1、3、5）頭部MRI陰性，2例根據頭部MRI表現，符合對角溝局部皮層發育不良表現，5例患者頭部PET-CT檢查中2例為局灶性低代謝（例3、4），3例（例1、2、5）低代謝范圍較廣，累及額下回、島葉及顳極，根據SEEG監測結果提示起源于對角溝的癲癇發作致癇網絡相對廣泛，可向相鄰腦區擴散，癥狀學的產生是腦網絡激活的結果[4-6]。
對角溝位于額下回蓋部，中央前溝下降支與側裂前升支之間，但部分對角溝解剖上存在一定的變異，可缺如，或者與中央前溝下降支融合，Brodmann分區位于44區，細胞構筑屬于新皮層的乏顆粒層[7-8]，屬于原始運動皮層向多模式聯合皮層的過度皮層，對角溝與周圍腦組織及遠隔腦組織均存在廣泛的功能聯系及結構聯系[9]，該區與周圍腦組織的結構聯系主要通過弓狀束、上縱束及額斜束，通過弓狀束與上縱束向后投射至顳中回并包裹外側裂，并發出分支至聽覺皮層及顳上回后部，通過額斜束與額上回及額葉內側面聯系。與額葉眶回、背外側面及三角部之間有腦葉間U形纖維聯系。據研究[2-3，10]，經典的額葉發作分為4組發作類型，第1組臨床表現為原始的運動癥狀，如陣攣、對側強直、對側偏轉及非對稱的強直姿勢等，不伴有整合的復雜運動、過度運動及情感反應，提示起始于額葉的輔助運動區或運動前區；第2組臨床表現為原始運動癥狀伴隨非協調性的復雜運動，該種發作提示額葉前運動區及背外側區域同時受累及；第3組臨床表現為協調性的復雜運動，可伴有遠端肢體刻板性動作，該種發作提示起源于額葉前外側面及額葉內側面；第4組臨床表現為過度運動伴恐懼性情感反應，通常起源于額眶回及內側前額葉。對角溝位于Brodmann分區第44區，額葉背外側面，屬于額葉發作四種類型中的第2組，多同時出現強直及復雜運動，但本研究發現起源于左側對角溝的發作強直癥狀更顯著，起源于右側對角溝的發作可有強直癥狀缺如，但因病例數較少，是否具有該種趨勢需進一步擴大樣本量進行分析。根據SEEG監測結果，起源于對角溝的發作，無論溝底型，還是非溝底型，發作期腦網絡均可廣泛擴散至額眶回、島前小葉、前額葉內側面、SMA、pre-SMA、前扣帶回后部及中扣帶回等腦區，推測部分患者伴隨憲兵帽征及哭笑/癡笑發作，考慮前扣帶回及島前小葉受累及，對側凝視及偏轉，考慮向背外側傳導（額斜束、上縱束及局部的腦回間U形纖維聯系），同側凝視，考慮傳導至顳葉（通過弓狀束）傳導至顳中回側視中樞所致。另外可通過弓狀束及上縱束向圍側裂區、島蓋部傳導，可出現蓋部及島葉癥狀（眨眼、面肌強直）。5例患者中有3例位于左側半球（優勢半球），這其中2例伴有輕度語言表達障礙，考慮對角溝與Broca區位置臨近，纖維聯系密切，Broca區為易激惹區。
頭皮腦電圖發現，溝底型發作間歇期放電相對彌漫，考慮對角溝溝底通過各種纖維聯系與額葉內外側面、眶回及側裂下廣泛纖維聯系，所以易激惹區比較廣泛，分布不典型。而起源于對角溝表面的發作，因位置相對表淺，更容易出現局灶性放電。支持依據：溝底型在頭部PET-CT上低代謝范圍較廣，可累及側裂上下及島葉，非溝底型低代謝區相對局限。
對角溝屬于新皮層，發作期腦電圖表現為電壓低減或低波幅快節律，溝底型因纖維聯系多，傳導速度快，發作起始呈半球性或彌漫性，而非溝底型，因位置相對表淺，發作起始局限于前頭部。
該研究局限在于納入的病例數相對較少，SEEG植入無法充分覆蓋腦網絡中的每一個節點，具有局限性。
利益沖突 所有作者無利益沖突。
