引用本文： 楊春松, 張伶俐, 楊亞亞, 陶秋吉, 俞丹. 中國癲癇患者自我管理影響因素、干預措施和管理模式的循證評價. 癲癇雜志, 2023, 9(4): 300-305. doi: 10.7507/2096-0247.202304005 復制
癲癇是一種常見的慢性中樞神經系統疾病，是由腦部神經元高度同步化異常放電而引起的陣發性腦功能障礙，其主要臨床表現為癲癇發作，通常以突發性、反復性、病程長和致殘率高為特點[1]。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）報告，全球約有5 000萬人患有癲癇，其中以兒童和老年人的發病率最高，有近80%生活在低收入和中等收入國家，大多數低收入國家的治療缺口超過75%，大多數中等收入國家的治療缺口超過50%[1]。癲癇的反復發作、長期服藥、社會歧視等情況給患者個人及其家庭帶來沉重的心理和社會負擔。抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs）是當前治療兒童癲癇的重要方法之一，通過適當的管理和有效的藥物治療，約70%患者的癥狀可以控制[2] 。
控制癲癇發作需要正確的診斷、規律的治療和長期的隨訪，最終以改善患者的生活質量。除衛生體系與社會層面的干預與支持外，患者具備良好的自我管理能力是改善預后和減少死亡率的重要影響因素之一[3-4]。自我管理是指在醫務工作人員的支持下，患者通過自我監測疾病的癥狀及其發展情況，以緩解疾病對自身生理、心理和社會等方面的影響，從而維持良好的生命質量，旨在支持人們更主動積極地參與疾病管理，最早由Lorig等[5]引入慢性病領域，目前已被證明可改善患者健康狀況和節省醫療衛生資源。自我管理的核心是患者的自我效能，即采取有效行動并達成預期特定目標的信心和能力，突出了患者在疾病管理過程中的主體地位。對于癲癇患者而言，自我管理可以幫助其更好地識別和管理癲癇發作的觸發因素，提高自我效能和用藥依從性，從而減少發作頻率，降低就診次數和醫療成本[6，7]。與許多慢性病類似，癲癇患者自我管理可能受到疾病認識不足、教育水平低下、社會支持欠缺、共患病、藥物不良反應等方面的影響，尤其兒童及青少年患者心智發育尚未成熟、社會功能較弱、對自我管理的興趣與主觀能動性較低，進一步使自我管理計劃的制定與實施復雜化[8-9]。多項系統評價均指出，現有的癲癇患兒自我管理計劃仍存在較大的異質性，亟需更高質量的證據來指導自我管理在兒童人群中的應用[7, 10, 11]。且缺乏基于中國癲癇患者自我管理影響因素、干預措施和管理模式的研究，故本研究采用系統評價的方法，全面評價中國癲癇患者自我管理影響因素、干預措施和管理模式的研究現狀，以期為構建癲癇自我管理模式提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 檢索策略
系統檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、CBM、CNKI、VIP和萬方等國內外數據庫，檢索時間為建庫至2023年3月，同時查看納入文獻的參考文獻。中文檢索詞為“癲癇”、“自我管理”，英文檢索詞為“Epilepsy”，“self-management”。
1.2 納入與排除標準
納入標準：① 研究人群：確診為癲癇的中國患者；② 研究內容：癲癇患者自我管理行為、影響因素、作用機制、干預措施和管理模式的文獻；③ 研究類型：隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面調查等；排除標準：信息不全和資料不能提取的研究。
1.3 文獻篩選、數據提取和分析
兩名研究者通過獨立閱讀文獻的題目和摘要，初步篩選和排除不相關的文獻，對不確定的文獻，通過閱讀全文并參考納排標準進行復篩。如與不確定的文獻，與第三人討論確定。設計統一的資料提取表，開展資料提取，提取內容包括作者、年份、研究設計、研究目的、研究內容、研究人群、樣本量、理論支撐、自我管理測量、時間點、干預組、對照組、統計方法和主要研究結果。采用描述性方法對結果進行分析。
2 結果
2.1 納入文獻基本特征
共納入21篇文獻，其中影響因素文獻2篇、干預措施研究14篇、管理模式5篇。研究發表年限2008—2022年，隨機對照試驗9篇，前后對照研究7篇，隊列研究2篇，橫斷面調查2篇，問卷調查、文獻查閱和功能調研等多種方法1篇。20篇文獻的研究對象為成人癲癇患者、1篇為13～17歲青少年癲癇，樣本量為40～327例，中位樣本量為70例。所有影響因素、干預措施和管理模式的研究設計均無理論依據。13項研究采用自定義標準測量自我管理水平、5項采用自我管理量表ESMS、1項采用自我護理能力測定量表ESCA、2項無具體標準。所有研究的統計分析方法為t檢驗、χ2分析或者多因素分析。詳見表1[12-32]。
表1
癲癇患者自我管理影響因素、干預措施和管理模式資料提取表格
2.2 影響因素分析結果
兩項研究報道了癲癇患者自我管理的影響因素，一項研究發現患者自我管理行為與自我效能呈正相關關系[12]，另一項研究自我管理能力與本科及以上學歷、女性和手術時長<3 h呈正相關，與30～50歲呈負相關[13]。
2.3 干預措施分析結果
針對干預措施研究，50%（7/14）為護理結局分類、14.3%（2/14）為自我管理APP組、7.1%（1/14）為個體化教育、7.1%（1/14）為健康教育、7.1%（1/14）為量化評估策略下護理干預、7.1%（1/14）為自我管理干預、7.1%（1/14）為敘事護理。57.1%（8/14）報道具體的隨訪時間，時間范圍為1～12個月。結果顯示，干預組的自我管理行為量表評分、服藥依從性、治療滿意度、生活質量、癲癇發作頻率、癥狀自評量表、焦慮、抑郁評分等指標優于對照組。但在患者社會適應、生活質量評分指標上：兩組差異無統計學意義。
2.4 管理模式分析結果
針對管理模式研究，5項研究探討了自我管理模式對癲癇患者的疾病結局影響，1項研究構建的管理模式包括在線管理診療記錄，設置服藥提醒，建立癲癇日記，在線查看血藥濃度檢測報告單，免費咨詢等功能[28]。另外4項研究的自我管理模式內容包括自定義的自我管理模式（評估與了解、講解與勸說、自查與訓練、治療與康復）、以互聯網為基礎自我行為管理模式和強化自我管理教育策略[29-32]。80%（4/5）報道具體的隨訪時間，時間范圍為3～12個月。研究結果顯示，經過自我管理模式的干預后，干預組的自我管理得分、治療有效率、生活質量和用藥依從性等結局指標均優于對照組。
3 討論
本研究采用循證評價的方式，評價了中國癲癇患者自我管理影響因素、干預措施和管理模式的文獻現狀，經全面文獻檢索，最終納入21篇文獻，其中干預措施的文獻最多（n=14），其次是管理模式（n=5）和影響因素（n=2）。干預措施研究中，最多的干預方式是護理結局分類，大多以護理為主導的干預，結果顯示，經過干預，癲癇患者的自我管理水平、用藥依從性、生活質量和癲癇發作頻率等指標得到有效改善。然而用藥管理是癲癇患者自我管理中的重要內容，但藥師參與的干預研究極少。管理模式研究中，雖然研究結果顯示，經過管理模式的實施，干預組的自我管理得分、治療有效率、生活質量和用藥依從性等指標均得到有效改善，但絕大部分研究未報道管理模式的構建過程，缺乏相應的理論框架。影響因素是制定自我管理干預措施的重要參考內容，但僅有2項研究報道了相關的影響因素，且影響因素的設計也缺乏相應的理論指導。
納入研究尚存在較明顯的局限性：① 研究設計：大部分研究缺乏心理行為理論支撐，多采用橫斷面研究或者隨機對照設計設計，未追蹤自我管理行為變化趨勢；② 研究內容：缺乏基于影響因素研究結果制定多維度的患者自我管理干預措施；③ 統計方法：大部分研究采用相關或回歸分析探索影響因素，未考慮各因素間的相互作用，尚未識別核心影響因素和明確作用機制。
大部分研究納入對象都為成年患者，缺乏中國兒童癲癇患者自我管理的研究。兒童癲癇患者作為特殊的群體，其自我管理水平應該得到重視。國外有大量關于兒童癲癇自我管理的研究，2017年，癲癇管理優化網絡的兒科癲癇自我管理工作組，基于系統評價，認為任何應對或管理癲癇及其共患病的措施均屬于自我/家庭管理干預（如認知-行為干預、依從性干預、應對技能干預等）[10]。2018年Cochrane系統評價發現，對受癲癇影響的兒童、青少年和家庭實施的自我管理干預措施，在個人與服務提供者間建立伙伴關系，及針對特定人群（如兒童或青少年）最為有效[33]。2021年兒童癲癇自我管理的定性系統評價，共納入14項研究，結果發現自我管理的措施包括隱藏身份、用藥依從性、自我監測行為、尋求社會支持四個方面，雖然癲癇患者采用特定的自我管理策略，但兒童自我管理及其使用過程的證據也缺乏[34]。
綜上，中國癲癇患者自我管理水平不足，且影響因素和干預措施單一，缺乏基于個人、家庭、醫療系統和社會不同層面的整合干預措施和管理模式。建議循證構建癲癇患者自我管理模式，提升自我效能和自我管理水平。
利益沖突 所有作者無利益沖突。
癲癇是一種常見的慢性中樞神經系統疾病，是由腦部神經元高度同步化異常放電而引起的陣發性腦功能障礙，其主要臨床表現為癲癇發作，通常以突發性、反復性、病程長和致殘率高為特點[1]。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）報告，全球約有5 000萬人患有癲癇，其中以兒童和老年人的發病率最高，有近80%生活在低收入和中等收入國家，大多數低收入國家的治療缺口超過75%，大多數中等收入國家的治療缺口超過50%[1]。癲癇的反復發作、長期服藥、社會歧視等情況給患者個人及其家庭帶來沉重的心理和社會負擔。抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs）是當前治療兒童癲癇的重要方法之一，通過適當的管理和有效的藥物治療，約70%患者的癥狀可以控制[2] 。
控制癲癇發作需要正確的診斷、規律的治療和長期的隨訪，最終以改善患者的生活質量。除衛生體系與社會層面的干預與支持外，患者具備良好的自我管理能力是改善預后和減少死亡率的重要影響因素之一[3-4]。自我管理是指在醫務工作人員的支持下，患者通過自我監測疾病的癥狀及其發展情況，以緩解疾病對自身生理、心理和社會等方面的影響，從而維持良好的生命質量，旨在支持人們更主動積極地參與疾病管理，最早由Lorig等[5]引入慢性病領域，目前已被證明可改善患者健康狀況和節省醫療衛生資源。自我管理的核心是患者的自我效能，即采取有效行動并達成預期特定目標的信心和能力，突出了患者在疾病管理過程中的主體地位。對于癲癇患者而言，自我管理可以幫助其更好地識別和管理癲癇發作的觸發因素，提高自我效能和用藥依從性，從而減少發作頻率，降低就診次數和醫療成本[6，7]。與許多慢性病類似，癲癇患者自我管理可能受到疾病認識不足、教育水平低下、社會支持欠缺、共患病、藥物不良反應等方面的影響，尤其兒童及青少年患者心智發育尚未成熟、社會功能較弱、對自我管理的興趣與主觀能動性較低，進一步使自我管理計劃的制定與實施復雜化[8-9]。多項系統評價均指出，現有的癲癇患兒自我管理計劃仍存在較大的異質性，亟需更高質量的證據來指導自我管理在兒童人群中的應用[7, 10, 11]。且缺乏基于中國癲癇患者自我管理影響因素、干預措施和管理模式的研究，故本研究采用系統評價的方法，全面評價中國癲癇患者自我管理影響因素、干預措施和管理模式的研究現狀，以期為構建癲癇自我管理模式提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 檢索策略
系統檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、CBM、CNKI、VIP和萬方等國內外數據庫，檢索時間為建庫至2023年3月，同時查看納入文獻的參考文獻。中文檢索詞為“癲癇”、“自我管理”，英文檢索詞為“Epilepsy”，“self-management”。
1.2 納入與排除標準
納入標準：① 研究人群：確診為癲癇的中國患者；② 研究內容：癲癇患者自我管理行為、影響因素、作用機制、干預措施和管理模式的文獻；③ 研究類型：隨機對照試驗、隊列研究、橫斷面調查等；排除標準：信息不全和資料不能提取的研究。
1.3 文獻篩選、數據提取和分析
兩名研究者通過獨立閱讀文獻的題目和摘要，初步篩選和排除不相關的文獻，對不確定的文獻，通過閱讀全文并參考納排標準進行復篩。如與不確定的文獻，與第三人討論確定。設計統一的資料提取表，開展資料提取，提取內容包括作者、年份、研究設計、研究目的、研究內容、研究人群、樣本量、理論支撐、自我管理測量、時間點、干預組、對照組、統計方法和主要研究結果。采用描述性方法對結果進行分析。
2 結果
2.1 納入文獻基本特征
共納入21篇文獻，其中影響因素文獻2篇、干預措施研究14篇、管理模式5篇。研究發表年限2008—2022年，隨機對照試驗9篇，前后對照研究7篇，隊列研究2篇，橫斷面調查2篇，問卷調查、文獻查閱和功能調研等多種方法1篇。20篇文獻的研究對象為成人癲癇患者、1篇為13～17歲青少年癲癇，樣本量為40～327例，中位樣本量為70例。所有影響因素、干預措施和管理模式的研究設計均無理論依據。13項研究采用自定義標準測量自我管理水平、5項采用自我管理量表ESMS、1項采用自我護理能力測定量表ESCA、2項無具體標準。所有研究的統計分析方法為t檢驗、χ2分析或者多因素分析。詳見表1[12-32]。
表1
癲癇患者自我管理影響因素、干預措施和管理模式資料提取表格
2.2 影響因素分析結果
兩項研究報道了癲癇患者自我管理的影響因素，一項研究發現患者自我管理行為與自我效能呈正相關關系[12]，另一項研究自我管理能力與本科及以上學歷、女性和手術時長<3 h呈正相關，與30～50歲呈負相關[13]。
2.3 干預措施分析結果
針對干預措施研究，50%（7/14）為護理結局分類、14.3%（2/14）為自我管理APP組、7.1%（1/14）為個體化教育、7.1%（1/14）為健康教育、7.1%（1/14）為量化評估策略下護理干預、7.1%（1/14）為自我管理干預、7.1%（1/14）為敘事護理。57.1%（8/14）報道具體的隨訪時間，時間范圍為1～12個月。結果顯示，干預組的自我管理行為量表評分、服藥依從性、治療滿意度、生活質量、癲癇發作頻率、癥狀自評量表、焦慮、抑郁評分等指標優于對照組。但在患者社會適應、生活質量評分指標上：兩組差異無統計學意義。
2.4 管理模式分析結果
針對管理模式研究，5項研究探討了自我管理模式對癲癇患者的疾病結局影響，1項研究構建的管理模式包括在線管理診療記錄，設置服藥提醒，建立癲癇日記，在線查看血藥濃度檢測報告單，免費咨詢等功能[28]。另外4項研究的自我管理模式內容包括自定義的自我管理模式（評估與了解、講解與勸說、自查與訓練、治療與康復）、以互聯網為基礎自我行為管理模式和強化自我管理教育策略[29-32]。80%（4/5）報道具體的隨訪時間，時間范圍為3～12個月。研究結果顯示，經過自我管理模式的干預后，干預組的自我管理得分、治療有效率、生活質量和用藥依從性等結局指標均優于對照組。
3 討論
本研究采用循證評價的方式，評價了中國癲癇患者自我管理影響因素、干預措施和管理模式的文獻現狀，經全面文獻檢索，最終納入21篇文獻，其中干預措施的文獻最多（n=14），其次是管理模式（n=5）和影響因素（n=2）。干預措施研究中，最多的干預方式是護理結局分類，大多以護理為主導的干預，結果顯示，經過干預，癲癇患者的自我管理水平、用藥依從性、生活質量和癲癇發作頻率等指標得到有效改善。然而用藥管理是癲癇患者自我管理中的重要內容，但藥師參與的干預研究極少。管理模式研究中，雖然研究結果顯示，經過管理模式的實施，干預組的自我管理得分、治療有效率、生活質量和用藥依從性等指標均得到有效改善，但絕大部分研究未報道管理模式的構建過程，缺乏相應的理論框架。影響因素是制定自我管理干預措施的重要參考內容，但僅有2項研究報道了相關的影響因素，且影響因素的設計也缺乏相應的理論指導。
納入研究尚存在較明顯的局限性：① 研究設計：大部分研究缺乏心理行為理論支撐，多采用橫斷面研究或者隨機對照設計設計，未追蹤自我管理行為變化趨勢；② 研究內容：缺乏基于影響因素研究結果制定多維度的患者自我管理干預措施；③ 統計方法：大部分研究采用相關或回歸分析探索影響因素，未考慮各因素間的相互作用，尚未識別核心影響因素和明確作用機制。
大部分研究納入對象都為成年患者，缺乏中國兒童癲癇患者自我管理的研究。兒童癲癇患者作為特殊的群體，其自我管理水平應該得到重視。國外有大量關于兒童癲癇自我管理的研究，2017年，癲癇管理優化網絡的兒科癲癇自我管理工作組，基于系統評價，認為任何應對或管理癲癇及其共患病的措施均屬于自我/家庭管理干預（如認知-行為干預、依從性干預、應對技能干預等）[10]。2018年Cochrane系統評價發現，對受癲癇影響的兒童、青少年和家庭實施的自我管理干預措施，在個人與服務提供者間建立伙伴關系，及針對特定人群（如兒童或青少年）最為有效[33]。2021年兒童癲癇自我管理的定性系統評價，共納入14項研究，結果發現自我管理的措施包括隱藏身份、用藥依從性、自我監測行為、尋求社會支持四個方面，雖然癲癇患者采用特定的自我管理策略，但兒童自我管理及其使用過程的證據也缺乏[34]。
綜上，中國癲癇患者自我管理水平不足，且影響因素和干預措施單一，缺乏基于個人、家庭、醫療系統和社會不同層面的整合干預措施和管理模式。建議循證構建癲癇患者自我管理模式，提升自我效能和自我管理水平。
利益沖突 所有作者無利益沖突。
