引用本文： 覃潔, 范鳳珍, 汪亞男, 陳麗堅. 7例腦深部電刺激術治療遲發性運動障礙的護理分析. 癲癇雜志, 2023, 9(3): 205-209. doi: 10.7507/2096-0247.202302005 復制
遲發性運動障礙（Tardive dyskinesia，TD），是精神疾病患者長期服用抗精神病藥物（Antipsychotic drug，APD）產生的一種異常不自主的運動綜合征，按照不自主運動發生的部位可分為4種類型：口-舌-頰三聯征（或頰-舌-咀 嚼綜合征）；肢體不自主、無目的抽動；肌張力低-麻痹型；全身軀干運動不協調[1-2]。慢性精神分裂癥TD的發病率或致殘率較高，部分地區流行病學研究證實 TD 發病率超過4.85%[3]。藥物治療在TD整體性治療過程中發揮重要作用，能夠在短期內改善患者的精神神經系統癥狀，緩解肌張力，穩定外周運動神經元。但長期研究發現，單純藥物性治療后，TD患者的病情緩解率或者治療總體有效率水平仍然較低，異常不自主運動量表（Abnormal involuntary movement scale，AIMS）評分仍然較高[4]。腦深部電刺激（Deep brain stimulate，DBS） 出現于20世紀50到70年代，是一種用于治療于神經變性和神經精神疾病有關的神經癥狀外科手術[5]。DBS是利用立體定向技術，通過磁共振掃描定位，將刺激電極植入定位的神經核團，外置神經刺激器植入胸部皮下，再通過導聯線連接電極與刺激器，使用遙控器啟動刺激器，通過脈沖發射產生刺激作用，從而刺激神經核團使患者肌張力改善，以達到提高生活質量、延長壽命的目的。與損毀手術相比，DBS具有靶點明確、可調、可逆等優點，故具有很好的治療效果[6]。在臨床實踐中，DBS作為一種有效治療手段受到臨床醫師的重視，且被廣泛應用。1997年，其在神經系統疾病和精神疾病治療上的臨床應用在美國通過了認證，并取得了其他內科治療或手術治療無法替代的作用[7]。2011年 EFNS 發表的《原發性肌張力障礙診斷與治療指南》[8]明確推薦：DBS 可用于治療遲發性肌張力障礙。近年來循證醫學證據表明DBS對難治性遲發性運動障礙安全有效[9-11]。DBS 治療不破壞腦組織，不影響今后新的治療方法，手術安全，是一種可逆性的治療方法。廣州醫科大學附屬腦科醫院神經外科自2018年1月—2019 年8月采用 DBS 技術治療TD 患者7例，通過對患者的護理配合治療，獲得了良好的效果 ，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
收集2018年1月—2019 年8月于廣州醫科大學附屬腦科醫院神經外科采用DBS技術治療的TD患者7例，其中男5 例、女2例。本研究獲得廣州醫科大學附屬腦科醫院倫理委員會審核批準，所有患者知情同意。
1.2 腦深部電刺激適應證
① 入選的患者臨床診斷符合典型的遲發性運動障礙；② 年齡20～75歲；③ 無手術禁忌癥；④ 病程>1年；⑤ 采用藥物控制癥狀不滿意、藥物療效下降或出現并發癥；⑥ 患者依從性良好，能夠配合完成手術后回訪要求；⑦ 患者或家屬能夠充分理解該療法并且簽署知情同意書。
1.3 電極植入方法
靜脈麻醉后對患者進行Leksell立體定位頭架的安設，送電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）室行頭部CT薄層掃描，按照CT掃描數據、結合之前患者MR掃描數據，使用手術計劃軟件計算患者雙側蒼白球腹后部立體定向三圍坐標及手術路徑（靶點坐標：原點前2 mm，AC-PC旁開20 mm，下5 mm），首先經額部進行顱骨鉆孔，沿計劃的手術路徑使用微電極記錄系統記錄電生理信號，確定靶點，然后退出微電極，按穿刺道在雙側蒼白球腹后部植入腦深部刺激電極，將左側刺激電極外端通過皮下隧道牽入右側頭部切口內，將脈沖發生器置入右胸壁皮下囊袋，打開右額頭皮切口，將切口內的兩條腦深部刺激電極外端通過皮下隧道牽入右耳后切口內，使用電極連接線經頸部的皮下隧道連接右耳后切口內的兩條腦深部刺激電極和右胸壁皮下囊袋內的脈沖發生器，連接完畢經測試通路良好后縫合頭、頸及胸部切口。
1.4 治療方法
待手術結束1個月余、基本沒有手術的微毀損效應后，打開刺激發生器，并對其展開連續電刺激。即手術后至半年內每月進行1次電話隨訪，手術半年之后每3個月進行1次電話隨訪；若患者病情有所變化，立即安排門診隨訪，如發現電量不足，及時手術更換新的刺激發生器。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 病情評估
本組7例患者中精神分裂癥3例、雙相情感障礙2例、焦慮癥2例，均存在不同程度、不同部位的運動障礙，其中口-舌-頰三聯征1例；腭部異常運動，聲音改變，吞咽困難，進食嗆咳1例；逐漸加重的雙上肢不自主運動伴有頭頸部不自主后仰2例；雙上肢不自主運動、頸部不自主后仰伴軀干扭轉性運動2例；進展性全身不自主運動、顏面部肌肉抽動、磨牙、雙上肢不自主運動、軀干頻繁扭動、站立及行走時身體前傾1例。7例患者睡眠時身體不自主運動均消失。
在治療TD的過程中，不能忽視對原疾病癥狀的評估及護理。TD的治療方案中需減少或停用APD，增加了精神病性癥狀復發的概率，TD導致的運動障礙是患者生活的又一重大應激事件，會導致嚴重的情緒障礙，因此，術前除了對患者生理癥狀進行評估外，同樣要做好精神疾病癥狀的評估。
2.1.2 運動障礙護理
2.1.2.1 口-舌-頰三聯征、吞咽困難、進食嗆咳護理
當患者在進食過程中出現吞咽困難、窒息、咳嗽等癥狀時，定期對患者進行吞咽障礙評估，使用冰水試驗法，即患者口中含3 mL冰水，評估他們口腔的運動，看他們是否能吞咽而不窒息或咳嗽。在吞咽過程中，觀察是否觸發延遲吞咽動作，喉部是否有>1 cm的向上運動，吞咽后是否有咳嗽，并使用電子喉鏡檢查喉部是否有分泌物殘留。吞咽功能障礙者可引起吸入性肺炎、營養不良，甚至窒息等并發癥，嚴重者可危及生命。盡量鼻飼流質食物，吞咽困難癥狀改善后逐漸過渡到口服。
日間每4 h一次進行吞咽功能鍛煉，使用冰刺激患者的咽側壁及K點刺激會厭板抬放，訓練喉頭的上下完整運動并使用手法松解頸前肌群，按摩下頜肌群等，釋放參與吞咽的頸前肌群，降低肌張力，幫助舌體恢復自由活動度。
進行呼吸肌力量訓練，加強呼吸肌功能，協調膈肌和腹肌運動，提高肺活量，增加有效咳嗽，清除氣道內誤吸物質，減少吞咽障礙引起的誤吸和喉漏。
飲食護理主要包括口腔清潔、飲食姿勢調整、食物的選擇、飲食速度控制。臥床的患者在進食時應將床頭抬高一定角度，以減少口腔食物殘留，降低誤吸的發生率。以坐姿進食的患者應避免在進食后15 min內進行可能導致反流的臥位或大幅度彎曲運動。食物的選擇不易使糊狀食物變形（如濃粥、雞餅），食物不宜過稀，避免進食和飲水，飲水或漱口引導患者低頭。在確定了一口的適量后，固定好餐具，待食物完全吞下后再吃下一口，避免食物重疊進入口腔。
2.1.2.2 肢體、軀干不自主運動、站立及行走時身體前傾護理
患者因存在不自主運動，動作不協調，容易發生跌傷，首先，采用跌倒評估量表對患者進行評估，床頭掛置防外傷、防跌倒警示牌，加用床欄。囑患者活動時動作要慢，起床站穩后緩慢行走，下床時要求穿平底防滑鞋，行走時需要護士或家屬攙扶，必要時限制其活動或使用輪椅，如廁時給予協助。將日常用品放置在易取之處，清除環境內的障礙物，避免接觸熱水及銳器等易傷害物品， 以防外傷。要求家屬 24 h陪護，護士加強巡視。
2.1.3 心理護理
由于TD是長期服用APD所導致，患者對藥物的使用會產生一定的心理抗拒，既擔心繼續使用APD導致更嚴重的遲發性運動障礙癥狀，又擔心停用或改用APD使精神病癥狀復發，患者在治療精神癥狀的同時還需治療運動障礙，生理及心理均承受著巨大的壓力，患者情緒緊張會加重運作障礙癥狀，加之藥物治療效果不佳，患者深受疾病折磨。此外，DBS手術材料費用高，擔心手術效果不理想，患者容易出現煩躁、情緒低落、無助等情緒障礙。護理過程中，針對患者的性格特點、文化程度及存在的心理問題，營造一種關懷、溫暖、真誠的氣氛，與患者建立良好的護患關系。護士積極向患者和家屬詳細介紹TD疾病相關知識、手術過程、術后護理配合及其有可能出現的所有情況，做到及時有效的溝通，使其消除顧慮。同時可向患者介紹手術成功案例，增強患者對抗疾病的信心，以最佳的心態正確的面對手術，積極配合手術治療，保證手術的成功。
2.1.4 術前準備
術前按照神經外科護理常規行術前準備，對患者完善各項檢驗、檢查。于術前1 d洗漱更換潔凈衣物，術前12 h內禁食，術前8 h禁水，術前2 h內做好理發、胸部皮膚準備。完善各項生化指標及CT、核磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）檢查。詳細做好手術健康宣教工作，將術中的配合方法以及術后的康復須知向患者及其家屬說明。
2.1.5 術前指導
呼吸功能鍛煉，教會患者縮唇呼吸及咳痰方法，防止術后墜積性肺炎的發生。
2.2 術后護理
2.2.1 一般護理
術后平臥位 4～6 h，患者無嘔吐反應時采取頭高位，床頭抬高 15°～30°，減少靜脈回流，減輕腦水腫。植入脈沖器側上肢制動、禁止量血壓，避免大幅度扭動頸部，以免造成電極移位及局部皮下血腫。
2.2.2 并發癥的觀察與護理
有報道顯示，DBS術后并發癥發生率可高達 42.86%，需加強術后護理與觀察[12]。手術之后應加強對患者的意識狀態、瞳孔、生命特征的變化及肢體活動狀態注意觀察，有異常情況及時通知醫生。做好手術傷口的護理，預防感染的發生，同時做好顱內出血、癲癇等并發癥的發生。
2.2.3 心理護理
術后密切關注患者的心理變化，觀察患者的精神癥狀，鼓勵患者主動說出心理感受。向患者及家屬講解術后護理關鍵及配合要點，鼓勵患者家屬積極參與患者長期的康復治療中，遇見問題時及時有效的溝通，使其消除顧慮。
2.2.4 安全管理
TD患者由于運動障礙，故改變體位時應遵守“三步曲”：即平躺30 s、坐起30 s、站立30 s。嚴密觀察不自主運動的嚴重程度，DBS術后患者可在幫助下對四肢逐漸進行活動。患者于術后 1～2 d可鼓勵其開展自理能力訓練。定時做放松訓練，緩解緊張情緒，放松肌肉，告知患者不要做劇烈的運動，進行康復鍛煉時，需有護士陪伴指導；讓患者穿著輕便舒適的軟底鞋，以防跌倒。對于有吞咽障礙的患者每日評估患者的吞咽情況，在護士看護下進食，并記錄交班。加強飲食管理，將患者三餐飲食研碎后進食，囑其控制進食速度，勿進食干、硬、油炸食品。教會患者自我觀察是否有吞咽困難現象，若存在吞咽困難勿強行繼續進食。 教會患者做口唇舌運動：鼓腮、吸吮、磕牙，做深呼吸、咳嗽動作訓練，增強頰肌、咽部內收肌的自我控制能力，舌部前伸、后縮、側方擺動和舌背卷曲運動，增強舌部靈活性，每個動作做5次為1組，每日做2 組。7例患者住院期間未出現跌倒、噎食等護理不良事件。
2.2.5 肢體功能康復訓練
① 物理治療醫師或家屬進行周期為3次/d，每次30 min的四肢肌肉按摩；② 對患者大小關節的順位活動，周期為3次/d，每次安排10 min，③ 行走鍛煉：待病情逐步穩定后，患者可選擇在護理人員或者家屬的幫助下開展鍛煉，改善體質狀況，加強體力，使患者達到康復全面化。
2.3 出院宣教
2.3.1 出院指導
① DBS手術不能替代藥物治療，和藥物是協同作用，告知患者需按醫囑繼續服用藥物，切記勿私自減藥、停藥或更改藥物；② 待術后一月開機，患者應回醫院開始首次開機程控，以免出現因電極植入引發的神經細胞水腫、損毀效應等；③ 定時隨訪：術后前8周，為實現最優癥狀控制以及不良反應達到最小，調控頻率為每2周一次；之后每年安排1～3次隨訪，對患者開展調控檢測。
2.3.2 日常生活指導
① 活動：避免抬手過肩和過度拉伸頸部；逐步恢復正常生活，不要從事強烈的活動；跌倒可能會導致植入系統的部件損壞。② 用藥指導：指導患者按時、按量規律服藥，不可自行停藥、改換藥物。③ 隨身帶“識別卡”。該卡有患者佩戴的脈沖發生器的基本情況，以及責任醫師的信息。發生意外時，這張卡會提示醫護人員患者體內植有器械；向安檢人員出示該卡，可以避開機場等的安檢門或掃描裝置。
2.3.3 DBS裝置相關教育
① 電磁干擾指導：遠離會產生電磁的設備或物體；若可能，關閉該設備或物體；若必要，可將刺激器關閉后再接近。② 告知患者生活中會對DBS裝置造成干擾和不會影響DBS裝置的設備。③ 患者在進行其他診療時告知醫護人員體內有DBS裝置，以避免相關禁忌檢查。④ 因患者控制磁鐵會損壞電視機、信用卡、手表等，應妥善保存。⑤ 出現下列癥狀需立即就診：植入部位有痛、紅或腫等現象出現。
2.4 評價指標
采用異常不自主運動量表（Abnormal involuntary movement scale，AIMS）評定TD患者癥狀的變化、用精神科護理觀察量表（Nurses' observation scale for inpatient evaluation，NOSIE）評定護理效果、用日常生活能力評定量表（Activity of daily living scale，ADL）評定自理能力。分別在術前、術后1個月、術后3個月和術后1年各評定1次。
2.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件包進行統計分析，主要行治療前療后配對樣本 t 檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。
3 結果
本組病例7例，其中男5 例、女2例。年齡在23～69歲，平均（50.43±18.49）歲。TD病程1年10個月～9 年，平均 （4.54±2.76）年。從服用導致TD的藥物至 TD出現的時間為9 個月～11年，平均（1.96±1.44）年，所有患者內科規范化治療TD時間均超過1年半。原有精神疾病為精神分裂癥3例、雙相情感障礙2例、焦慮癥2例。7例患者均以長期服用APD后逐漸出現肢體不自主運動及肌張力障礙為主要癥狀，經過3種以上抗TD藥物規范化、足療程治療，臨床癥狀無明顯改善。7例患者均無其他軀體疾病，頭顱MRI檢查均正常。
7例患者均一次手術成功，術后未出現顱內出血、感染、癲癇、電極移位、斷裂等并發癥。① 術后患者異常不自主運動障礙癥狀得到明顯好轉，異常不自主運動評分均降低，術前不自主運動平均評分（31.14±2.73）分，術后不自主運動平均評分為（9.86±0.90）分；② 患者護理效果良好，NOSIE評分明顯減低，術前NOSIE 平均評分為（27.29±1.11）分，術后平均評分為（17.71±1.70）分；③ 患者自理能力明顯提升，日常生活能力評分提升，術前ADL平均評分為（72.14±15.77）分，術后平均評分為（89.29±15.39）分。出院后通過延續護理，按照生活自理能力評估量表評定，3例患者需輕度依賴，4例患者達到無需依賴。與術前相比，7例患者在術后1個月、3個月及1年時有明顯的改善（P<0.05），見表1。
表1
各時間點評估量表的比較（
）
4 討論
TD是與長期服用多巴胺受體阻滯劑（Dopamine receptor blocking agent，DRBA） 相關的一種異常不自主運動，可累及面頸部，引起伸舌、咀嚼、噘嘴、歪頜或轉頸，也可累及四肢和軀干，表現為舞蹈樣動作。TD是神經系統的常見病，病程遷延、病情較重，患者同時飽受身體及精神的雙重壓力，嚴重影響著患者的生活質量。67%～89%的TD患者不自主運動狀態永久存在，具有較高的致殘率[13]。在應用APD的患者中，估測TD的平均患病率為25.3%[14]。DBS手術是治療TD的一種有效而創傷小的治療方法，該方法可有效地治療該疾病，對患者癥狀的控制可達到最佳，具有可調節性及可逆性。但也有可能發生一些術后并發癥：如立體定向手術并發癥、刺激靶點相關并發癥等，同時由于刺激器的價格相對較高，實施該療法的患者須要與醫院保持終生實時隨訪與維護，這使得很多患者很難接受。本組7例患者正確的評估與均選擇采用精神-神經外科相結合方法來進行診療及護理，術前全面收集患者資料，掌握患者詳細病情，認真落實手術指針，做好心理指導，必要時進行全科護理疑難病例會診及討論，并制訂個性化的護理措施，術后加強病情觀察、心理護理、預防并發癥發生，做好DBS裝置使用的相關教育，若有異常情況及時發現及處理，把風險降到最低，保證了患者手術的成功。因此，對于通過DBS手術治療TD患者，在圍手術期給予針對性護理，同時在出院后為其提供延續性的護理，可以有效提升疾病康復整體效果、提高患者生活自理能力，值得臨床推廣。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
遲發性運動障礙（Tardive dyskinesia，TD），是精神疾病患者長期服用抗精神病藥物（Antipsychotic drug，APD）產生的一種異常不自主的運動綜合征，按照不自主運動發生的部位可分為4種類型：口-舌-頰三聯征（或頰-舌-咀 嚼綜合征）；肢體不自主、無目的抽動；肌張力低-麻痹型；全身軀干運動不協調[1-2]。慢性精神分裂癥TD的發病率或致殘率較高，部分地區流行病學研究證實 TD 發病率超過4.85%[3]。藥物治療在TD整體性治療過程中發揮重要作用，能夠在短期內改善患者的精神神經系統癥狀，緩解肌張力，穩定外周運動神經元。但長期研究發現，單純藥物性治療后，TD患者的病情緩解率或者治療總體有效率水平仍然較低，異常不自主運動量表（Abnormal involuntary movement scale，AIMS）評分仍然較高[4]。腦深部電刺激（Deep brain stimulate，DBS） 出現于20世紀50到70年代，是一種用于治療于神經變性和神經精神疾病有關的神經癥狀外科手術[5]。DBS是利用立體定向技術，通過磁共振掃描定位，將刺激電極植入定位的神經核團，外置神經刺激器植入胸部皮下，再通過導聯線連接電極與刺激器，使用遙控器啟動刺激器，通過脈沖發射產生刺激作用，從而刺激神經核團使患者肌張力改善，以達到提高生活質量、延長壽命的目的。與損毀手術相比，DBS具有靶點明確、可調、可逆等優點，故具有很好的治療效果[6]。在臨床實踐中，DBS作為一種有效治療手段受到臨床醫師的重視，且被廣泛應用。1997年，其在神經系統疾病和精神疾病治療上的臨床應用在美國通過了認證，并取得了其他內科治療或手術治療無法替代的作用[7]。2011年 EFNS 發表的《原發性肌張力障礙診斷與治療指南》[8]明確推薦：DBS 可用于治療遲發性肌張力障礙。近年來循證醫學證據表明DBS對難治性遲發性運動障礙安全有效[9-11]。DBS 治療不破壞腦組織，不影響今后新的治療方法，手術安全，是一種可逆性的治療方法。廣州醫科大學附屬腦科醫院神經外科自2018年1月—2019 年8月采用 DBS 技術治療TD 患者7例，通過對患者的護理配合治療，獲得了良好的效果 ，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
收集2018年1月—2019 年8月于廣州醫科大學附屬腦科醫院神經外科采用DBS技術治療的TD患者7例，其中男5 例、女2例。本研究獲得廣州醫科大學附屬腦科醫院倫理委員會審核批準，所有患者知情同意。
1.2 腦深部電刺激適應證
① 入選的患者臨床診斷符合典型的遲發性運動障礙；② 年齡20～75歲；③ 無手術禁忌癥；④ 病程>1年；⑤ 采用藥物控制癥狀不滿意、藥物療效下降或出現并發癥；⑥ 患者依從性良好，能夠配合完成手術后回訪要求；⑦ 患者或家屬能夠充分理解該療法并且簽署知情同意書。
1.3 電極植入方法
靜脈麻醉后對患者進行Leksell立體定位頭架的安設，送電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）室行頭部CT薄層掃描，按照CT掃描數據、結合之前患者MR掃描數據，使用手術計劃軟件計算患者雙側蒼白球腹后部立體定向三圍坐標及手術路徑（靶點坐標：原點前2 mm，AC-PC旁開20 mm，下5 mm），首先經額部進行顱骨鉆孔，沿計劃的手術路徑使用微電極記錄系統記錄電生理信號，確定靶點，然后退出微電極，按穿刺道在雙側蒼白球腹后部植入腦深部刺激電極，將左側刺激電極外端通過皮下隧道牽入右側頭部切口內，將脈沖發生器置入右胸壁皮下囊袋，打開右額頭皮切口，將切口內的兩條腦深部刺激電極外端通過皮下隧道牽入右耳后切口內，使用電極連接線經頸部的皮下隧道連接右耳后切口內的兩條腦深部刺激電極和右胸壁皮下囊袋內的脈沖發生器，連接完畢經測試通路良好后縫合頭、頸及胸部切口。
1.4 治療方法
待手術結束1個月余、基本沒有手術的微毀損效應后，打開刺激發生器，并對其展開連續電刺激。即手術后至半年內每月進行1次電話隨訪，手術半年之后每3個月進行1次電話隨訪；若患者病情有所變化，立即安排門診隨訪，如發現電量不足，及時手術更換新的刺激發生器。
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 病情評估
本組7例患者中精神分裂癥3例、雙相情感障礙2例、焦慮癥2例，均存在不同程度、不同部位的運動障礙，其中口-舌-頰三聯征1例；腭部異常運動，聲音改變，吞咽困難，進食嗆咳1例；逐漸加重的雙上肢不自主運動伴有頭頸部不自主后仰2例；雙上肢不自主運動、頸部不自主后仰伴軀干扭轉性運動2例；進展性全身不自主運動、顏面部肌肉抽動、磨牙、雙上肢不自主運動、軀干頻繁扭動、站立及行走時身體前傾1例。7例患者睡眠時身體不自主運動均消失。
在治療TD的過程中，不能忽視對原疾病癥狀的評估及護理。TD的治療方案中需減少或停用APD，增加了精神病性癥狀復發的概率，TD導致的運動障礙是患者生活的又一重大應激事件，會導致嚴重的情緒障礙，因此，術前除了對患者生理癥狀進行評估外，同樣要做好精神疾病癥狀的評估。
2.1.2 運動障礙護理
2.1.2.1 口-舌-頰三聯征、吞咽困難、進食嗆咳護理
當患者在進食過程中出現吞咽困難、窒息、咳嗽等癥狀時，定期對患者進行吞咽障礙評估，使用冰水試驗法，即患者口中含3 mL冰水，評估他們口腔的運動，看他們是否能吞咽而不窒息或咳嗽。在吞咽過程中，觀察是否觸發延遲吞咽動作，喉部是否有>1 cm的向上運動，吞咽后是否有咳嗽，并使用電子喉鏡檢查喉部是否有分泌物殘留。吞咽功能障礙者可引起吸入性肺炎、營養不良，甚至窒息等并發癥，嚴重者可危及生命。盡量鼻飼流質食物，吞咽困難癥狀改善后逐漸過渡到口服。
日間每4 h一次進行吞咽功能鍛煉，使用冰刺激患者的咽側壁及K點刺激會厭板抬放，訓練喉頭的上下完整運動并使用手法松解頸前肌群，按摩下頜肌群等，釋放參與吞咽的頸前肌群，降低肌張力，幫助舌體恢復自由活動度。
進行呼吸肌力量訓練，加強呼吸肌功能，協調膈肌和腹肌運動，提高肺活量，增加有效咳嗽，清除氣道內誤吸物質，減少吞咽障礙引起的誤吸和喉漏。
飲食護理主要包括口腔清潔、飲食姿勢調整、食物的選擇、飲食速度控制。臥床的患者在進食時應將床頭抬高一定角度，以減少口腔食物殘留，降低誤吸的發生率。以坐姿進食的患者應避免在進食后15 min內進行可能導致反流的臥位或大幅度彎曲運動。食物的選擇不易使糊狀食物變形（如濃粥、雞餅），食物不宜過稀，避免進食和飲水，飲水或漱口引導患者低頭。在確定了一口的適量后，固定好餐具，待食物完全吞下后再吃下一口，避免食物重疊進入口腔。
2.1.2.2 肢體、軀干不自主運動、站立及行走時身體前傾護理
患者因存在不自主運動，動作不協調，容易發生跌傷，首先，采用跌倒評估量表對患者進行評估，床頭掛置防外傷、防跌倒警示牌，加用床欄。囑患者活動時動作要慢，起床站穩后緩慢行走，下床時要求穿平底防滑鞋，行走時需要護士或家屬攙扶，必要時限制其活動或使用輪椅，如廁時給予協助。將日常用品放置在易取之處，清除環境內的障礙物，避免接觸熱水及銳器等易傷害物品， 以防外傷。要求家屬 24 h陪護，護士加強巡視。
2.1.3 心理護理
由于TD是長期服用APD所導致，患者對藥物的使用會產生一定的心理抗拒，既擔心繼續使用APD導致更嚴重的遲發性運動障礙癥狀，又擔心停用或改用APD使精神病癥狀復發，患者在治療精神癥狀的同時還需治療運動障礙，生理及心理均承受著巨大的壓力，患者情緒緊張會加重運作障礙癥狀，加之藥物治療效果不佳，患者深受疾病折磨。此外，DBS手術材料費用高，擔心手術效果不理想，患者容易出現煩躁、情緒低落、無助等情緒障礙。護理過程中，針對患者的性格特點、文化程度及存在的心理問題，營造一種關懷、溫暖、真誠的氣氛，與患者建立良好的護患關系。護士積極向患者和家屬詳細介紹TD疾病相關知識、手術過程、術后護理配合及其有可能出現的所有情況，做到及時有效的溝通，使其消除顧慮。同時可向患者介紹手術成功案例，增強患者對抗疾病的信心，以最佳的心態正確的面對手術，積極配合手術治療，保證手術的成功。
2.1.4 術前準備
術前按照神經外科護理常規行術前準備，對患者完善各項檢驗、檢查。于術前1 d洗漱更換潔凈衣物，術前12 h內禁食，術前8 h禁水，術前2 h內做好理發、胸部皮膚準備。完善各項生化指標及CT、核磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）檢查。詳細做好手術健康宣教工作，將術中的配合方法以及術后的康復須知向患者及其家屬說明。
2.1.5 術前指導
呼吸功能鍛煉，教會患者縮唇呼吸及咳痰方法，防止術后墜積性肺炎的發生。
2.2 術后護理
2.2.1 一般護理
術后平臥位 4～6 h，患者無嘔吐反應時采取頭高位，床頭抬高 15°～30°，減少靜脈回流，減輕腦水腫。植入脈沖器側上肢制動、禁止量血壓，避免大幅度扭動頸部，以免造成電極移位及局部皮下血腫。
2.2.2 并發癥的觀察與護理
有報道顯示，DBS術后并發癥發生率可高達 42.86%，需加強術后護理與觀察[12]。手術之后應加強對患者的意識狀態、瞳孔、生命特征的變化及肢體活動狀態注意觀察，有異常情況及時通知醫生。做好手術傷口的護理，預防感染的發生，同時做好顱內出血、癲癇等并發癥的發生。
2.2.3 心理護理
術后密切關注患者的心理變化，觀察患者的精神癥狀，鼓勵患者主動說出心理感受。向患者及家屬講解術后護理關鍵及配合要點，鼓勵患者家屬積極參與患者長期的康復治療中，遇見問題時及時有效的溝通，使其消除顧慮。
2.2.4 安全管理
TD患者由于運動障礙，故改變體位時應遵守“三步曲”：即平躺30 s、坐起30 s、站立30 s。嚴密觀察不自主運動的嚴重程度，DBS術后患者可在幫助下對四肢逐漸進行活動。患者于術后 1～2 d可鼓勵其開展自理能力訓練。定時做放松訓練，緩解緊張情緒，放松肌肉，告知患者不要做劇烈的運動，進行康復鍛煉時，需有護士陪伴指導；讓患者穿著輕便舒適的軟底鞋，以防跌倒。對于有吞咽障礙的患者每日評估患者的吞咽情況，在護士看護下進食，并記錄交班。加強飲食管理，將患者三餐飲食研碎后進食，囑其控制進食速度，勿進食干、硬、油炸食品。教會患者自我觀察是否有吞咽困難現象，若存在吞咽困難勿強行繼續進食。 教會患者做口唇舌運動：鼓腮、吸吮、磕牙，做深呼吸、咳嗽動作訓練，增強頰肌、咽部內收肌的自我控制能力，舌部前伸、后縮、側方擺動和舌背卷曲運動，增強舌部靈活性，每個動作做5次為1組，每日做2 組。7例患者住院期間未出現跌倒、噎食等護理不良事件。
2.2.5 肢體功能康復訓練
① 物理治療醫師或家屬進行周期為3次/d，每次30 min的四肢肌肉按摩；② 對患者大小關節的順位活動，周期為3次/d，每次安排10 min，③ 行走鍛煉：待病情逐步穩定后，患者可選擇在護理人員或者家屬的幫助下開展鍛煉，改善體質狀況，加強體力，使患者達到康復全面化。
2.3 出院宣教
2.3.1 出院指導
① DBS手術不能替代藥物治療，和藥物是協同作用，告知患者需按醫囑繼續服用藥物，切記勿私自減藥、停藥或更改藥物；② 待術后一月開機，患者應回醫院開始首次開機程控，以免出現因電極植入引發的神經細胞水腫、損毀效應等；③ 定時隨訪：術后前8周，為實現最優癥狀控制以及不良反應達到最小，調控頻率為每2周一次；之后每年安排1～3次隨訪，對患者開展調控檢測。
2.3.2 日常生活指導
① 活動：避免抬手過肩和過度拉伸頸部；逐步恢復正常生活，不要從事強烈的活動；跌倒可能會導致植入系統的部件損壞。② 用藥指導：指導患者按時、按量規律服藥，不可自行停藥、改換藥物。③ 隨身帶“識別卡”。該卡有患者佩戴的脈沖發生器的基本情況，以及責任醫師的信息。發生意外時，這張卡會提示醫護人員患者體內植有器械；向安檢人員出示該卡，可以避開機場等的安檢門或掃描裝置。
2.3.3 DBS裝置相關教育
① 電磁干擾指導：遠離會產生電磁的設備或物體；若可能，關閉該設備或物體；若必要，可將刺激器關閉后再接近。② 告知患者生活中會對DBS裝置造成干擾和不會影響DBS裝置的設備。③ 患者在進行其他診療時告知醫護人員體內有DBS裝置，以避免相關禁忌檢查。④ 因患者控制磁鐵會損壞電視機、信用卡、手表等，應妥善保存。⑤ 出現下列癥狀需立即就診：植入部位有痛、紅或腫等現象出現。
2.4 評價指標
采用異常不自主運動量表（Abnormal involuntary movement scale，AIMS）評定TD患者癥狀的變化、用精神科護理觀察量表（Nurses' observation scale for inpatient evaluation，NOSIE）評定護理效果、用日常生活能力評定量表（Activity of daily living scale，ADL）評定自理能力。分別在術前、術后1個月、術后3個月和術后1年各評定1次。
2.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 統計軟件包進行統計分析，主要行治療前療后配對樣本 t 檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。
3 結果
本組病例7例，其中男5 例、女2例。年齡在23～69歲，平均（50.43±18.49）歲。TD病程1年10個月～9 年，平均 （4.54±2.76）年。從服用導致TD的藥物至 TD出現的時間為9 個月～11年，平均（1.96±1.44）年，所有患者內科規范化治療TD時間均超過1年半。原有精神疾病為精神分裂癥3例、雙相情感障礙2例、焦慮癥2例。7例患者均以長期服用APD后逐漸出現肢體不自主運動及肌張力障礙為主要癥狀，經過3種以上抗TD藥物規范化、足療程治療，臨床癥狀無明顯改善。7例患者均無其他軀體疾病，頭顱MRI檢查均正常。
7例患者均一次手術成功，術后未出現顱內出血、感染、癲癇、電極移位、斷裂等并發癥。① 術后患者異常不自主運動障礙癥狀得到明顯好轉，異常不自主運動評分均降低，術前不自主運動平均評分（31.14±2.73）分，術后不自主運動平均評分為（9.86±0.90）分；② 患者護理效果良好，NOSIE評分明顯減低，術前NOSIE 平均評分為（27.29±1.11）分，術后平均評分為（17.71±1.70）分；③ 患者自理能力明顯提升，日常生活能力評分提升，術前ADL平均評分為（72.14±15.77）分，術后平均評分為（89.29±15.39）分。出院后通過延續護理，按照生活自理能力評估量表評定，3例患者需輕度依賴，4例患者達到無需依賴。與術前相比，7例患者在術后1個月、3個月及1年時有明顯的改善（P<0.05），見表1。
表1
各時間點評估量表的比較（）
4 討論
TD是與長期服用多巴胺受體阻滯劑（Dopamine receptor blocking agent，DRBA） 相關的一種異常不自主運動，可累及面頸部，引起伸舌、咀嚼、噘嘴、歪頜或轉頸，也可累及四肢和軀干，表現為舞蹈樣動作。TD是神經系統的常見病，病程遷延、病情較重，患者同時飽受身體及精神的雙重壓力，嚴重影響著患者的生活質量。67%～89%的TD患者不自主運動狀態永久存在，具有較高的致殘率[13]。在應用APD的患者中，估測TD的平均患病率為25.3%[14]。DBS手術是治療TD的一種有效而創傷小的治療方法，該方法可有效地治療該疾病，對患者癥狀的控制可達到最佳，具有可調節性及可逆性。但也有可能發生一些術后并發癥：如立體定向手術并發癥、刺激靶點相關并發癥等，同時由于刺激器的價格相對較高，實施該療法的患者須要與醫院保持終生實時隨訪與維護，這使得很多患者很難接受。本組7例患者正確的評估與均選擇采用精神-神經外科相結合方法來進行診療及護理，術前全面收集患者資料，掌握患者詳細病情，認真落實手術指針，做好心理指導，必要時進行全科護理疑難病例會診及討論，并制訂個性化的護理措施，術后加強病情觀察、心理護理、預防并發癥發生，做好DBS裝置使用的相關教育，若有異常情況及時發現及處理，把風險降到最低，保證了患者手術的成功。因此，對于通過DBS手術治療TD患者，在圍手術期給予針對性護理，同時在出院后為其提供延續性的護理，可以有效提升疾病康復整體效果、提高患者生活自理能力，值得臨床推廣。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
