頂葉為聯合皮質與其他腦葉有廣泛的聯系。頂葉癲癇少見僅為全部癲癇的1.4%。因其無特殊性癥狀且迅速擴布至其他腦葉，所以發作癥狀復雜，臨床診斷困難。具有軀體感覺、體象障礙、前庭感覺這三種先兆，發作源于頂葉的可能性非常大。發作性癥狀多類似額葉或顳葉發作。頭皮腦電圖定位意義不大，因此多需要顱內電極監測以及影像學［如磁共振成像（Magnetic resonance imaging， MRI），發作時單光子發射計算機斷層成像術（Single-photon emission computed tomography，SPECT）］檢測。頂葉癲癇幾乎均為藥物難治性發作，定位明確的外科治療60%～80%預后良好。
引用本文： 王薇薇, 吳遜. 頂葉外側癲癇—解剖、生理與臨床. 癲癇雜志, 2023, 9(2): 134-141. doi: 10.7507/2096-0247.202212010 復制
頂葉占大腦體積的20～25%[1-2]為第二大腦葉[3-4]位于中央溝后方[2]，為聯合皮質與其他腦葉有廣泛聯系主要與額、顳相互聯系密切[3]。
頂葉癲癇少見僅占全部癲癇的1.4%[5]。Asadollahi等（2017）[6]報道三家醫院1225例癲癇，頂葉癲癇（Parietal lobe epilepsy，PLE）僅19例（1.6%）。臨床很少報道無病變的PLE[3]。Foerster和Penfield于1930年首先報道頂葉范圍的發作（parietal field attacks）[7]，Cushing于1938年首先報道頂葉腫瘤導致的PLE[8]。
PLE臨床診斷困難[1,9-10]，因其發作開始大多為非特異性癥狀，而后迅速擴布至其他腦葉產生癥狀[9]，甚至認為頂葉本身在發作時是靜息的，擴布后產生多種癥狀[1]，因此誤導定位診斷[9,11]，尤其是磁共振成像（Magnetic resonance imaging， MRI）未見結構性病變者[10]。PLE大多數為藥物難治者[7]。外科治療也存在困難，因PLE的電臨床表現可能誤導定位，以及頂葉有很多重要功能區[6]。文獻中PLE均指頂葉外側癲癇[12-14]。
1 解剖生理
1.1 解剖
頂葉位于額葉和枕葉之間，下鄰顳葉、島葉、額頂葉以中央溝為界，后界為頂枕溝，頂葉與島葉間有環島溝，外側裂使之與顳葉分開。內側下方有頂下溝[15]。頂葉外側有四個功能區，有10個Brodmann區（BA）：初級感覺皮質，即中央后回（BA：3a、3b、2、1，3a為初級運動和感覺過渡區。其軀體分布型式似初級運動區，即第一感覺區S1）[16-17]；頂上小葉（Superior parietal lobule，SPL）：位于頂葉外側上方為一窄帶，位于中央后回之后為BA5，BA7在其后為主要部分向后達頂枕溝。其下方與頂下小葉（Inferior parietal lobule，IPL）之分界為頂間溝。BA7跨至頂葉內側達楔前葉上方。BA5為軀體感覺聯合皮質，BA7為多模態聯合區[15-16,18]；頂下小葉：位于頂間溝下方，外側裂之上，頂蓋后上方。有BA40（包括緣上回位于外側裂終端）及BA39（包括角回圍繞顳上回后端）[15,18]；頂蓋：BA43及部分40，位于外側裂上岸，稱第二感覺區（S2）[15,17,18]。40區又分為OP1及OP2區，43區又分為OP3及OP4區[15,18]。
1.2 聯系
頂葉與初級運動皮質以及額、顳、枕葉有密切聯系[3,19-20]。
1.2.1 中央后回
BA3、1、2區間及頂上小葉間有密切聯系，與中央前回及輔助運動區（Supplementary motor area，SMA）間也有相互聯系。BA3a、1、2接受來自丘腦感覺核的傳入，有傳出至S2[15-16,19]，及BA5[15]。
1.2.2 頂上小葉
BA7接受來自枕區處理過的視覺信息（通過背側通路），并與額葉背側前額皮質，BA8背側及SMA聯系[15]。頂上小葉至額眼區稱為背側額頂網絡，涉及感覺信息至相關的運動反應[3]。頂上小葉與顳葉（包括后顳）的聯系對處理注意力、記憶、情緒及語言起核心作用[21]。
1.2.3 頂下小葉
IPL與顳葉邊緣區有密切聯系，與后顳的聯系為另一個主要的語言通路[3,21]。緣上回與S1和S2區聯系。角回與視覺皮質、頂間溝、顳上回、后扣帶回與額葉背側前運動皮質前部及前額區皮質有密切聯系[15]。
1.2.4 頂蓋
與BA3b、頂葉聯合區、顳葉聽區、額眼區有密切聯系。S2區與S1區、頂下小葉、頂葉腹側有聯系[15]。
頂葉與其他腦區的廣泛聯系影響PLE發作癥狀的多樣性[20]。
1.3 生理功能
頂葉為聯合結構在整合感覺運動功能中起重要作用，不同亞區涉及不同的功能[2]，并參與運動計劃的制定和知曉[15]。頂葉前部與感覺有關，后部涉及語言[19]。
頂葉除S1和S2區外與感覺有關的區域在背側（PE、Pec、PECi、Pea、PGm區）及腹側（PF、FFG區）至頂間溝。這些區可能有不同的功能：如背側至頂間溝于關節被動運動時有反應，即與本體感覺有關[22]。頂葉為聯合區其主要功能：① 認識復雜的實體，在身體對側形成感覺；② 對自身身體部位的認識；③ 與額葉共同形成對感覺的有計劃的行動[19]。
1.3.1 中央后回（S1）
從前到后為BA3a、3b、1、2。BA3a在中央溝底為感覺運動接替皮質（接受來自肌梭的傳入），有投射至運動區，BA3b為軀體感覺的核心包括中央溝后岸，接受來自丘腦的傳入。BA2為皮質間聯系，接收來自鄰近BA1、3b的傳入[15]。中央后回BA3、1、2每個區均呈完整的軀體分布圖形，再現身體不同位的空間結構，但根據功能的復雜性所占的面積不同（唇、面、手指大于軀干及下肢）[2,15,19]。可以識別軀體不同的感覺刺激[2]。
1.3.2 頂上小葉
具有整合功能，整合視覺和觸覺的注意力，并涉及視空間知覺，視覺和運動間的整合及視覺的指向。尚有不完全了解的功能[2]。
1.3.3 頂間溝
整合空間信息，包括物體在空間的分布位置，身體各部位在空間的位置，客觀事物的形狀、大小及方向。指導和控制在空間的動作[2]。
1.3.4 頂下小葉
表達性語言網絡的一部分，為新皮質多種模式的聯合皮質。在處理視、聽及軀體感覺的信息中起作用。與顳上回、前額區背外側皮質及下部皮質形成網絡[2]。緣上回與角回在優勢側整合語言系統[19]。
2 頂葉癲癇
源于頂葉外側的發作可分為兩型：①發放在頂葉本身的先兆和癥狀；②發放擴布至頂葉以外其他腦葉產生的先兆和癥狀。在臨床上后者遠多于前者[19]。1974年Niedermeyer曾寫道“除中央后回外頂葉其他區在產生典型限局性發作形式中不起主要作用”，即頂葉就發作性癥狀而言在臨床上是靜息的[23]。
2.1 癥狀
文獻報道的PLE均為外科術前評估或頂葉切除的藥物難治性PLE。
2.1.1 先兆
文獻報告先兆的發生率差別較大[17]。在上世紀90年代尚無高分辨率影像學以前Salanova等報道兩大組外科治療的PLE，非腫瘤性PLE 82例[24]及腫瘤性PLE 34例[8]。兩者先兆的發生率分別為63%（52/84）及79%（21/34）。90年代以后的報告為67.5%～82%[4,6,10]。Francione等（2015）[11]40例外科切除的PLE 80%有先兆，成人為96.5%（28/29），兒童為36.31%（4/11）。Velasco等[19]總結1992年—2011年189例外科治療的PLE 82%有先兆。
2.1.1.1 軀體感覺先兆
為PLE最常見的先兆[4,5,17]。Ristic等（2012）[3]比較PLE， 額葉癲癇（Frontal lobe epilepsy，FLE），顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy， TLE）的先兆，感覺性先兆僅見于PLE。典型的PLE發作為軀體感覺先兆（或無）而后繼發擴布[10]。在全部癲癇中具有軀體感覺先兆者25%～52%為PLE[17]。
⑴ 發生率
Salanova等（1995）[24]報道非腫瘤組PLE 82例63%（52/82）有感覺先兆。腫瘤組[8]為62%（27/34）。此后Kim等（2004）[10]為67.5%（27/40），Velesci等（2011）[19]為51.32%（97/189），其中96%（93/97）可以定側，89例（96%）在手術同側，4例在對側。Francione等（2015）[11]為62.5%（20/32），Kursun等（2016）[4]36例有先兆者為72.2%（26/36），Asadollahi等（2017）[6]18例PLE中7例（38.8%）對側有軀體感覺先兆。從文獻報道可以總結為PLE最常見的先兆為軀體感覺先兆，約占先兆癥狀的60%～70%。
⑵ 軀體感覺先兆的癥狀
① 中央后回（S1區） 此區的感覺先兆多在對側可呈Jackson式擴展[5,19,25]。可為刺痛、麻木、溫度感（冷或熱）、牽拉感、針刺感、皮下蟻行感、疼痛少見[8,17,19,24-25]。Tuxhorn等（2000）[17]72例感覺癥狀，其中刺痛55例（76%），麻木4例（5%），冷感3例（4%），熱感1%例（1%），拉扯感6例（8%），舌運動感1（1%），疼痛2（3%）。Kursum等（2016）[4]26例有感覺先兆：對側刺痛或麻木73.0%（19/36），頭痛36.1%（13/36），冷感2例，雙側刺痛或麻木2例，左面、下肢及雙手和腹部疼痛3例。Kim等（2004）[10]在27例有先兆者中13例有軀體感覺先兆：對側10例（37.0%），雙側2例（7.4%），同側1（3.7%）。
② S2區 S2區的感覺先兆有時不能與S1區區分[5,17]。但常見雙側感覺癥狀[18]，但可以有體象障礙、運動感或對側不能動[5,25]。
③ 頂上小葉 對側半身疼痛[15]，發作源于5區者可有雙側感覺癥狀[18]。
④ 頂蓋 靠近外側裂邊緣可有口舌感覺異常或味覺異常[5]。
⑤ 半球內側面 靠近頂葉的非優勢側旁中央小葉起源的發作，可有生殖器區觸覺先兆[5]。
2.1.1.2 體象障礙先兆
多見于發作起始區位于頂下小葉的PLE[20]為第二個最常見的先兆[20,24]。在Salanova等的報道中非腫瘤性PLE 82例中11%（9/82）[24]，腫瘤性PLE 34例中6%（6/34）有體象障礙[8]。體象障礙的癥狀有：靜止肢體運動感，身體扭動感，部分身體分離感，身體一部分腫大或縮小，變大、延長、變短甚至消失[5,24]。以及異己手現象[26]。
2.1.1.3 前庭幻覺先兆
多為頂上小葉或頂顳交界區的發作[19,24]。Bartolomei等（2011）[18]17例中11%有前庭感覺先兆。眩暈最常見[5,20,25]在Francione等（2015）[11]40例中9例（22.5%）有眩暈。旋轉感[20]在Kim等（2004）[10]40例中占10%（4/40）。此外尚有漂浮感、搖晃感、跌落感[5,19,20,23-24]。
上述三種先兆源自頂葉本身的發放。
2.1.1.4 視覺先兆
視錯覺最常見：空間感受和分布異常，形態改變，方向改變，看似移動，動作變快或變慢，事物變大或變小，復視、多視[5]及復雜視幻覺。為發作擴布至顳-邊緣區[20]。Salanova等（1995）報道非腫瘤性PLE 82例[24]及腫瘤性PLE 34例[8]，視錯覺先兆分別為11%及3%，初級視覺先兆為6%[24]，復雜視聽先兆分別為5%及3%。Fracione等（2015）[11]視覺先兆31.2%（10/32），視錯覺28%（9/32），黑蒙2例。Kursun等（2016）[4]視覺先兆16.6%（6/36），有成型視幻覺（彩旗，圖形，閃光）。Kim等（2004）[10]10%（4/40）有視覺先兆。
2.1.1.5 其他特殊感覺先兆
聽覺先兆：Asadollahi等（2017）[6]5.5%（1/18）有聽覺先兆。也可有復雜聽先兆[20]。嗅覺先兆：難聞氣味或嗅覺缺失[4]。Asadollahi等[6]為5.5%（1/18）。味覺先兆Kim（2004）[10]為7.5%（3/40）。可為酸味[4]。發作多源于外側裂邊緣靠近口舌感覺區[5]。
2.1.1.6 其他先兆
Salanova等（1995）[24]在82例非腫瘤性PLE中尚有精神混亂（4%），失語（4%），頭部感覺（3%）等先兆。Francione等（2015）[11]40例中精神性先兆6例（18.7%），頭部感覺6（18.7%），胃或胸部感覺5（15.6%），恐懼焦慮4（12，5%），自主神經癥狀1（3.1%）。Kurson等（2016）[4]有精神性先兆13/36例（36.1%），惡心嘔吐13/36（36.1%），尚有害怕、空虛、煩惱、瀕死感，1例患者可有1種以上先兆[10]。
2.1.1.7 先兆后進展至發作
Caocino（1993）[27]報道10例PLE：雙側感覺缺失→雙上肢陣攣1例；左手感覺異常→左上肢陣攣1例；右足感覺異常→環顧四周→自語“I am sorry（我很抱歉）”1例；視覺混亂→左上肢屈頭向左轉1例；視幻覺→注意力改變→頭右轉1例；腹痛→全面強直陣攣發作（Generalized tonic-clonic seizure，GTCS）1例；右手感覺缺失→右側限局性運動1例；右上肢陣攣→GTCS 1例；精神混亂→眨眼→頭向左轉1例；凝視→左手強直性姿勢→旋轉倒地1例。Wang等（2021）[26]總結文獻：異己手后可以繼之：同側上肢陣攣；同側上肢陣攣→GTCS；自動癥。
2.1.2 發作時癥狀
因頂葉與大腦各葉，尤其是顳頂葉間，有密切聯系，而且發放擴布速度快，所以臨床癥狀多樣而復雜[2,15]，可類似于FLE或TLE[9]。
2.1.2.1 發作類型
Binder等（2009）[9]40例PLE：SPS 1例（2.5%），SPS/CPS 9（22.5%），SPS/GS 3（7.5%），SPS、CPS和GS 2（5%），先兆，SPS，CPS，GS 2（5%），先兆，SPS和CPS 4（10%），CPS+GS 9（22.5%）。共計SPS 31例次（77.5%），CPS 36（90%），GS 26（65%）。Francione等（2015）[11]40例（成人29例，兒童11例）中SPS 10例次（25%）［成人（827.6%），兒童2（18.23%）］，CPS 33（82.5%）［成人25（86.2%）；兒童8（72.7%）］，SGS 28（70%）［成人22（75%），兒童6（54.5%）］，痙攣2（5%）［成人0，兒童2（18.2%）］。
2.1.2.2 發作癥狀
可分為兩組：源于頂上小葉的發放擴布到額葉，少數到顳葉產生癥狀；或頂下小葉擴布至顳葉及頂蓋出現癥狀[18]。
① 運動癥狀 最為常見。Salanova等（1995）[24]82例非腫瘤PLE及腫瘤性PLE 34例[8]，肢體強直性姿勢分別為28%及21%，Kim等（2004）[10]40例中5例有肢體強直，Velasco等（2011）[19]23%有不對稱強直，Kurson等（2016）[4]為17.3%，主要由頂上小葉擴布至額葉內側，特別是SMA產生的癥狀[7,18,20]。限局性陣攣：Salanova等（1995）[8,24]兩組分別為57%及82%，Kursun等（2016）[4]為39.1%。Kim等（2004）[10]40例中7例，Francione（2015）[11]為45%。為從頂上小葉擴布至前額區，主要是中央前回[18]。頭向一側扭轉在Salanova（1995）[8,24]兩組中分別為41%（向對側）及15%。Francione等（2015）[11]頭及（或）雙眼扭轉為55%（22/40例：向對側13例，向同側9例）。Kunsun等（2016）[4]為15%。此外尚有：簡單運動[11]，發作性言語困難（Salanova兩組分別為7%及6%[8,24]，Kunsun[4]等為8.3%）發聲[4,11,23]。以及Todd癱瘓[8]。
② 自動癥 Salanova等（1995）[24]非腫瘤性組中17%有口手自動癥，4%有復雜自動癥，而腫瘤組[8]自動癥占9%。Kim等（2004）[10]為37.5%。Kursun等（2016）[4]為17.3%，Francione等（2015）[11]口消化道自動癥7.5%，其他自動癥42.5%，主要為頂下小葉或頂蓋擴布至顳葉所致[7,18,20]。此外尚有過度運動[28]，雙足運動，身體扭轉（向同側或對側）及負性肌陣攣[11]的報道。Fracione等（2015）[11]報道70%有繼發性全面性發作。
③ 其他癥狀 精神混亂[23]、凝視[4]、語言障礙[4,8]、恐懼、情緒異常及自主神經癥狀等[19]。
2.1.3 神經系統檢查
報道不多。Salanova等（1995）[24]82例非腫瘤性PLE：12例（14.6%）對側感覺缺失及兩點辨別覺缺失、2例立體感覺失認、13例（16%）對側肢體小、6例（8%）對側下1/4視野缺失、1例書寫困難、1例輕度失語、3例視空間定位困難及左右失認。另一組34例腫瘤性PLE[8]：16例（47%）對側手兩點辨別覺缺失（2例尚有立體認知困難）、13例（38%）對側輕度力弱、反射亢進及失語及空間失認2例（6%）、對側肢體小1例（3%）、立體感知障礙1例（3%）、立體感知障礙加失算1例（3%）。Francione等（2015）[11]40例PLE（成人29例、兒童11例）：兒童組63.6%有神經系統檢查異常：3例輕偏癱、3例運用功能受損、1例下1/4盲。成人34.5%神經系統檢查異常：2例視野缺損（偏盲及1/4盲各1例）、4例運用障礙、1例限局性感覺障礙、2例數字失認、1例半側忽視、1例失用。
2.2 神經心理檢查
Salanova等（1995）[24]82例非腫瘤PLE中30例術前做神經心理檢測：9例空間認別能力受損，其中4例嚴重、2例右側病變有左側忽視，不能完成左側繪圖，卡片分類困難。術后該9例中7例無變化、2例加重。另7例術前無異常者術后有輕度損害：包括失算、失命名、失寫、語言失認。空間辨別力下降及體象障礙（穿衣失用），對側忽視及面孔失認。另報道34例腫瘤PLE[8]術前檢測3例異常：1例視空間辨別不能及復雜圖形重建困難、1例解釋圖形困難、1例左右失認及失算。Gleissmer等（2008）[1]15例兒童PLE手術前后神經心理檢測術前IQ均低于平均值（平均值80.8±21.1），29%<70，與發病年齡、左右側無關。手術前后對比右側比左側受損程度百分比的變化（受損%［右/左］），見表1。
表1
15例兒童PLE神經心理檢測受損%（右/左）
術后注意力顯著改善，運動功能惡化，視空間功能及操作功能亦有改善。左側PLE術后視覺記憶及視空間功能惡化，右側PLE術后語言記憶功能惡化。
Francione等（2015）[11]40例PLE：35例（87.5%）神經心理監測有缺欠，其中成人26/29例（89.6%）、兒童9/11（81.8%）。右側PLE多為視空間記憶障礙（62.5%）語言記憶障礙（43.7%）、視運動計劃不良（31.2%）；左側PLE與右側相似，面部失認較右側顯著。兒童右側PLE注意力障礙及語言流暢性差較多。Williamson等（1992）[23]11例PLE神經心理監測結果6例可定側但僅3例與發作起源側一致，5例不能定側。
2.3 神經電生理
2.3.1 腦電圖
頭皮腦電圖異常為廣泛多灶的有時為雙側表明激惹區大于致癇區[3,29]，有時可以定側難以定位[8]。發作時定位價值也有限，常誤導定位、定側[20,23]，其原因為發放迅速擴布以致定位困難[10]。
2.3.1.1 發作間頭皮腦電圖
Salanova等（1995）[24]82例非腫瘤性PLE，66頭皮腦電圖發作間癲癇性發放位于：頂葉9例（14%）、頂枕6（9%）、頂后顳9（14%）、額中央頂22（33%）、額顳頂3（4.5%）、額中央顳3（4.5%）、半球后部著6（9%）、雙側4（4.5%）、5例無癲癇性異常（7.5%）。21例（32%）有繼發雙側同步癲癇性異常。另一組34例腫瘤PLE 做頭皮腦電圖[8]，癲癇性發放位于頂5例（16.6%）、頂枕4（13%）、中央頂4（13%）、顳頂4（13%）、額中部2（7%）、中央2（7%）、5例無（16.6%）。Williamson等（1992）[23]11例中9例有陣發性異常，其中4例在頂葉。Ristic等（2012）[3]13例PLE 16%棘波或尖波在切除側頂葉。Asodolla等（2017）[6]18例PLE 15例做頭皮腦電圖3例頂葉發放。發作間發放可位于：額中央區，頂后顳，頂枕，額中央顳，額顳頂，一側半球或后頭部，31%有繼發雙側同步化[6]。Kursun等（2016）[4]46例均無限于頂葉者。
2.3.1.2 發作時頭皮腦電圖
Salonova等（1995）[24]82例中4例發作始于頂。Williamson等（1992）[23]11例PLE僅1例發作始于頂葉，Ristic等（2012）[3]13例PLE中16%始于同側頂區。此外可以始于額，額中央，顳，甚至雙側顳葉[6]。Binder等（2009）[9]40例PLE，21例有發作時頭皮腦電圖：3例始于同側1個起源區、14例同側多個起源區、4例雙側起源區。
2.3.1.3 頭皮腦電圖的定位、定側價值
PLE頭皮腦電圖發作間及發作時發放難以定位常誤為額或顳葉[3,9,10,20]。Franeione等（2015）[11]40例PLE：頭皮腦電圖可以定位發作間為25%，發作時25%；可以定區域分別為32.5%及53.1%；定位錯誤為27.5%及3.12%；僅可定側為5.5%及9.4%；定側錯誤5%及3.1%；發作間3.5%（1例）無異常；發作時6.2%（2例）為廣泛發放。Kim等（2004）[10]40例PLE中22例手術后無發作或預后好，比較發作間和發作時頭皮腦電圖的敏感性，14例發作消失者中4例可以定位、7例不能定位（包括3例腦電圖正常）、3例誤定位于顳或額。發作時腦電圖5例可定位、6例可定側、1例不能定側。7例誤定位于顳、枕或額。
2.3.2 顱內電極腦電圖
顱內電極有助于確定致癇區在頂葉擴布至其他腦葉或非頂葉起源的發放[9]。Williamson等（1992）[23]11例PLE中9例做顱內電極記錄：4例硬膜下電極僅1例記錄到發作起源，3例發作時不能定位，5例硬膜下加深部電極：2例發作起源于頂、2例源于顳、1例在雙顳。Asodollahi等（2017）[6]18例中4例用顱內電極：2例在左頂，1例在右額頂，1例在左顳枕區。
Cascino等（1993）[27]10例中6例記錄ECoG發放均在影像學異常的附近。Salanova等（1995）[24]82例中38例做ECoG記錄：棘波位于頂葉上部11例、頂葉下部11例、額中央頂5、島蓋9、無棘波2，均做頂葉切除。另一組[8]34例17例做ECoG記錄，14例有發放：右頂上部1例、右頂后顳1例、右頂后1例、右頂及中央后回上部2例、右頂凸面及中央后回下3例、左頂上部及中央后回3例、左頂外側上部1例、左緣上回及后顳1例、左額頂1例。如術后ECoG無異常65%發作消失[7]。
2.3.3 致癇性指數
Bartolomei等（2011）[18]根據二次β-γ震蕩及α-θ的衰減及出現快速發放的時間，平均而后計算出致癇性指數（Epileptognicity index，EI）。EI=0（無致癇灶），1=最大致癇性，>0.4為有致癇意義。報道17例：7例最大值在BA 7區（楔前葉3、頂上小葉4）；2例最大值在BA 5（頂上小葉并涉及中央溝BA 1b、2b），4例最大值在頂下小葉；4例頂蓋為最大值。
2.3.4 腦磁圖
腦磁圖（MEG）磁源成像（Megnetic source imaging，MSI）的定位陽性預測值（Positive predictive value，PPV）達82%～90%，甚至可以代替顱內電極[7]。Eliashiv等（2002）[30]2例PLE發作時MEG：1例與顱內電極定位一致，1例在顱內電極確定的部位之外。Iwasaki等（2005）[31]對40各類型癲癇在磁屏敞室內同時（30分鐘內）做腦電圖（EEG）和腦磁圖（MEG），其中2例僅在MEG有棘波位于頂葉。Kakisaka等（2009）[32]對7例癥狀似BECT（伴中央顳區棘波的兒童良性癲癇）但藥物難治的患兒，MEG發現在中央溝下有成簇棘波偶極子方向向后，源于頂葉。而典型BECT在此部位的棘波簇向前，源于中央溝前壁。
2.4 皮質刺激
Salanova等（1995）兩組[8,24]：手術中電刺激分別有50%及40%重現發作時先兆及（或）癥狀，但未介紹刺激部位。Balestrini等（2015）[2]113例難治性癲癇用SEEG刺激頂葉：優勢側低頻（1Hz）222次、高頻152次，臨床反應率低頻25%，高頻50%；非優勢側低頻406次、高頻318次，臨床反應率分別為27%及55%。
2.4.1 中央后回
Balestrini等（2015）[2]113例癲癇用SEEG刺激，174次有效刺激：軀體感覺癥狀，優勢側為36%（26/56），非優勢側為31%（37/118）均為明確對側軀體；運動癥狀分別為39%（22/56）及48%（56/118）。高頻刺激誘發感覺癥狀及構音障礙，低頻刺激易出現運動癥狀。此外還可誘發：對側軀體刺痛、針刺感、震動感、癢、冷，疼痛罕見以及復雜的扭動[15,16,17]。中央后回中部誘發雙側手、上肢、背內側、下肢、背部的感覺[22,24]。BA1誘發震動感[15]。BA2包括中央溝后壁，有運動感[15,16]。面區出現口腔內雙側感覺[15,17]。舌咽區出現酸臭、腐敗味、干咳感及粘住感[15,16]。
2.4.2 頂上小葉
Balestrini等（2015）[2]113例SEEG刺激33次有效刺激：優勢側誘發多模態（multimodel）臨床狀30%（3/10），視錯覺及眼運動感均為20%（2/10）；非優勢側為軀體感覺或錯覺及幻覺均為24%（5/21），身體組合改變或運動癥狀均為14%（3/21）。此外有疼痛（刺激BA5a）[24]，眩暈，頭部不適感，頭轉動感及視力模糊或物體運動感[11]。刺激頂上小葉近中線處出現肢體強直性姿勢[8]。
2.4.3 頂下小葉
Balestrini等（2015）[2]68次有效刺激優勢側：錯覺或幻覺22%（5/23）、軀體感覺17%（4/23）、軀體運動17%（4/23）；非優勢側：軀體感覺22%（10/45）。錯覺或幻覺20%（9/45）。尚有報告表現為：要發作感，前庭感覺包括：眩暈，旋轉感，漂浮感，平移感，向一側傾倒，頭轉動，垂直跌落感[8,11,20,33]。
① 優勢側角回緣上回 很少陽性反應[34]，可以有前庭感覺，言語停止，口吃，構音困難、命名、復述、閱讀及書寫困難[22,34,]。
② 角回 左右失認，失算[35]。
③ 緣上回 前庭感覺，客觀事物運動感[11]。
2.4.4 頂蓋
旋轉感，身體運動錯覺，身體被穿過感[15]，一過性語言障礙[2]，背部雙側及同側或對側下肢感覺[22]。面及上肢軀干刺痛，雙唇刺痛或麻木，額頰刺激或麻木[16]。
2.4.5 頂間溝
前庭感覺[36]以及復視，視力模糊，視物變形[11]。以及視錯覺或幻覺，眼或眼瞼運動感和軀體感覺[2]。
2.4.6 旁中央小葉
出現排便排尿的沖動，肛門刺痛，尿道燒灼，外生殖器癢或燒灼[16]。
2.5 神經影像學
Salanova等（1995）[8,24]兩組外科治療的PLE主要做腦室造影少數做血管造影，腦萎縮性部位基本與手術側一致，少數病例做CT或MRI 91%（30/33）異常亦與造影的異常相符。
2.5.1 磁共振成像
Binder等（2009）[9]40例PLE，磁共振成像（MRI） 95%（38/40）有病變，僅2例無異常。MRI異常者69%（27/38），可術前正確定位：其中FCD 64% MRI可明確診斷，神經節細胞瘤為67%，瘢痕或膠質增生56%，1例為肉芽腫。MRI有結構異常者手術效果好[20]。
2.5.2 SPECT
Hoss等（1994）[37]14例PLE其中9例有結構性病變，14例發作時單光子斷層掃描成像（SPECT）均有限局于頂葉的低灌注。
2.5.3 各種影像學的比較
Kim等（2004）[10]MRI定位敏感性64.3%，PET 50%，發作時SPECT 45.5%，發作時EEG 35.7%。MRI可定位的10例中：7例與PET相符，3例與發作時SPECT相符，5例與發作時頭皮EEG相符。MRI不能定位的6例，PET也不能定位，但發作時SPECT 6例均可定位。因此對PLE而言發作時SPECT定位意義最大。
2.6 診斷
頂葉為聯合皮質與其他腦葉有密切聯系[3]，發作時癲癇樣發放擴布迅速癥狀復雜[9]，所以臨床診斷困難[1,9,10]。如有軀體感覺、體象障礙及前庭癥狀這三種先兆，發作源于頂葉的可能性非常大[18,20,24,26]。發作時癥狀多似額葉或顳葉發作[18]。
頭皮EEG定位意義不大[10]，約65%需顱內電極監測[7]。MRI有頂葉結構性異常者，也應做顱內電極監測，有助于確定致癇區及鑒別起源于頂葉向外擴布與非頂葉起源的發作[9]。MRI無結構性異常者除顱內電極監測外，發作時SPECT及MEG溯源定位對PLE的定位有較大意義[7]。
2.7 外科治療
PLE幾乎均為藥物難治性發作[20]。
2.7.1 外科治療的預后
Williamson等（1992）[23]報道11例PLE：8例做頂葉病變切除，1例做胼胝體前2/3離斷12個月后病變切除，1例先做左顳切除17個月后做病變切除此10例預后非常好。另1例做胼胝體中1/2離斷基本無效。Salanova等（1995）[24]報道82例非腫瘤性PLE，均做頂葉皮質切除（右43、左39）79例隨訪2～50年（平均20.4年）：16例（20%）發作消失（Ⅰa），2（2.5%）僅有先兆（Ⅰb），18（23%）早期發作以后消失（Ⅰc），7（9%）開始消失以后偶有發作（Ⅱa），8（10%）偶有發作（Ⅱb），17（21.5%）明顯改善（Ⅲ），11（14%）無改善（Ⅳ）。左右側預后無差異。65%預后良好。Salonova等[8]報道另一組34例腫瘤性PLE（16例腫瘤 涉及中央后回），3例僅做活檢。31例（右15，左12）隨訪1～40年（中位值10年），9例（32%）Ⅰa，1（4%）Ⅰb，8（28%）Ⅰc，3（11%）Ⅱb，5（18%）Ⅲ，2（7%）Ⅳ。75%預后良好。
Binder等（2009）[9]報道40例PLE做頂葉切除，其11例（27.5%）同時對無病變亦無發放的鄰近功能皮質做多處軟膜下橫切。平均隨訪45個月，23例（57，5%）Ⅰ型，4（10%）例Ⅱ型，11例（27.5%）Ⅲ型，2（5%）Ⅳ型。Kim等（2004）[10]40例中27例手術。26例隨訪≥1年：22例（84.6%）預后好，其中14例（53.9%）發作消失，4例（15.4%）預后不好。Froncone等（2015）[11]報道40例手術平均隨訪9.4年（3.1～16.7年）：30例（75%）Ⅰ，3例（7.5%）Ⅱ，4例（10%）Ⅲ，3例（7.5%）Ⅳ。Kursun等（2016）[4]報道46例中26例手術隨訪1～10年：5例無發作，13例仍有發作，2例死于心肺功能衰竭。Asodollahi等（2017）[6]報道18例中17例手術1例多處軟膜下橫切，平均隨訪8.6±5.9年（1～12年），手術病例14例（77.7%）預后好，其中11例（61.1%）為Ⅰ型，3例（16.6%）Ⅱ型。
2.7.2 外科治療的合并癥
最常見的為一過性對側感覺運動障礙如Salanov等（1995）[8]報道34例中達20%（7例），持續性運動障礙5例（15%）；其次為一過性語言障礙（4例，12%）失讀4例（11.7%）。第三為下1/4偏盲[8,24]。此外還有失算，命名不能，部分視聽失認體象障礙，一側忽視，左右失認，失讀，失寫等[8,10,24]。
2.8 組病理學
依次為：低級別生長緩慢的腫瘤可達29%[24]（包括：發育性神經上皮瘤、神經節細胞瘤、錯構瘤、星形細胞瘤、腦膜瘤、少突膠質細胞瘤、膠質瘤、室管膜瘤等），膠質增生可達28%[24]，皮質發育障礙（MCD或FCD），海綿狀血管瘤、瘢痕、肉芽腫、腦血管病（梗死）、腦炎腦膜炎后、動靜脈畸形等。少數組織病理學未見異常[4,6,7,8,20,24,27,38]。
3 小結
頂葉因其解剖和功能的特殊性，至今對頂葉癲癇的了解甚少，臨床診斷困難。且多為藥物難治性發作，大多數需外科治療，因此定位成為頂葉癲癇的難點，其癥狀特異性很少，頭皮腦電圖既使在發作時記錄起始區也常在頂葉外或彌散于多個部位，顱內電極記錄結合影像學（MRI、發作時SPECT）以及腦磁圖偶極子溯源對定義起重要作用。正確定位后做切除性手術60%～80%患者預后良好，但術后合并癥多于其他腦葉手術。
頂葉癲癇尚需深入研究，不但有利于臨床，而且也對了解頂葉的功能有很大幫助。國內病例多，理應臨床與基礎學科專家合作進行深入研究。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
頂葉占大腦體積的20～25%[1-2]為第二大腦葉[3-4]位于中央溝后方[2]，為聯合皮質與其他腦葉有廣泛聯系主要與額、顳相互聯系密切[3]。
頂葉癲癇少見僅占全部癲癇的1.4%[5]。Asadollahi等（2017）[6]報道三家醫院1225例癲癇，頂葉癲癇（Parietal lobe epilepsy，PLE）僅19例（1.6%）。臨床很少報道無病變的PLE[3]。Foerster和Penfield于1930年首先報道頂葉范圍的發作（parietal field attacks）[7]，Cushing于1938年首先報道頂葉腫瘤導致的PLE[8]。
PLE臨床診斷困難[1,9-10]，因其發作開始大多為非特異性癥狀，而后迅速擴布至其他腦葉產生癥狀[9]，甚至認為頂葉本身在發作時是靜息的，擴布后產生多種癥狀[1]，因此誤導定位診斷[9,11]，尤其是磁共振成像（Magnetic resonance imaging， MRI）未見結構性病變者[10]。PLE大多數為藥物難治者[7]。外科治療也存在困難，因PLE的電臨床表現可能誤導定位，以及頂葉有很多重要功能區[6]。文獻中PLE均指頂葉外側癲癇[12-14]。
1 解剖生理
1.1 解剖
頂葉位于額葉和枕葉之間，下鄰顳葉、島葉、額頂葉以中央溝為界，后界為頂枕溝，頂葉與島葉間有環島溝，外側裂使之與顳葉分開。內側下方有頂下溝[15]。頂葉外側有四個功能區，有10個Brodmann區（BA）：初級感覺皮質，即中央后回（BA：3a、3b、2、1，3a為初級運動和感覺過渡區。其軀體分布型式似初級運動區，即第一感覺區S1）[16-17]；頂上小葉（Superior parietal lobule，SPL）：位于頂葉外側上方為一窄帶，位于中央后回之后為BA5，BA7在其后為主要部分向后達頂枕溝。其下方與頂下小葉（Inferior parietal lobule，IPL）之分界為頂間溝。BA7跨至頂葉內側達楔前葉上方。BA5為軀體感覺聯合皮質，BA7為多模態聯合區[15-16,18]；頂下小葉：位于頂間溝下方，外側裂之上，頂蓋后上方。有BA40（包括緣上回位于外側裂終端）及BA39（包括角回圍繞顳上回后端）[15,18]；頂蓋：BA43及部分40，位于外側裂上岸，稱第二感覺區（S2）[15,17,18]。40區又分為OP1及OP2區，43區又分為OP3及OP4區[15,18]。
1.2 聯系
頂葉與初級運動皮質以及額、顳、枕葉有密切聯系[3,19-20]。
1.2.1 中央后回
BA3、1、2區間及頂上小葉間有密切聯系，與中央前回及輔助運動區（Supplementary motor area，SMA）間也有相互聯系。BA3a、1、2接受來自丘腦感覺核的傳入，有傳出至S2[15-16,19]，及BA5[15]。
1.2.2 頂上小葉
BA7接受來自枕區處理過的視覺信息（通過背側通路），并與額葉背側前額皮質，BA8背側及SMA聯系[15]。頂上小葉至額眼區稱為背側額頂網絡，涉及感覺信息至相關的運動反應[3]。頂上小葉與顳葉（包括后顳）的聯系對處理注意力、記憶、情緒及語言起核心作用[21]。
1.2.3 頂下小葉
IPL與顳葉邊緣區有密切聯系，與后顳的聯系為另一個主要的語言通路[3,21]。緣上回與S1和S2區聯系。角回與視覺皮質、頂間溝、顳上回、后扣帶回與額葉背側前運動皮質前部及前額區皮質有密切聯系[15]。
1.2.4 頂蓋
與BA3b、頂葉聯合區、顳葉聽區、額眼區有密切聯系。S2區與S1區、頂下小葉、頂葉腹側有聯系[15]。
頂葉與其他腦區的廣泛聯系影響PLE發作癥狀的多樣性[20]。
1.3 生理功能
頂葉為聯合結構在整合感覺運動功能中起重要作用，不同亞區涉及不同的功能[2]，并參與運動計劃的制定和知曉[15]。頂葉前部與感覺有關，后部涉及語言[19]。
頂葉除S1和S2區外與感覺有關的區域在背側（PE、Pec、PECi、Pea、PGm區）及腹側（PF、FFG區）至頂間溝。這些區可能有不同的功能：如背側至頂間溝于關節被動運動時有反應，即與本體感覺有關[22]。頂葉為聯合區其主要功能：① 認識復雜的實體，在身體對側形成感覺；② 對自身身體部位的認識；③ 與額葉共同形成對感覺的有計劃的行動[19]。
1.3.1 中央后回（S1）
從前到后為BA3a、3b、1、2。BA3a在中央溝底為感覺運動接替皮質（接受來自肌梭的傳入），有投射至運動區，BA3b為軀體感覺的核心包括中央溝后岸，接受來自丘腦的傳入。BA2為皮質間聯系，接收來自鄰近BA1、3b的傳入[15]。中央后回BA3、1、2每個區均呈完整的軀體分布圖形，再現身體不同位的空間結構，但根據功能的復雜性所占的面積不同（唇、面、手指大于軀干及下肢）[2,15,19]。可以識別軀體不同的感覺刺激[2]。
1.3.2 頂上小葉
具有整合功能，整合視覺和觸覺的注意力，并涉及視空間知覺，視覺和運動間的整合及視覺的指向。尚有不完全了解的功能[2]。
1.3.3 頂間溝
整合空間信息，包括物體在空間的分布位置，身體各部位在空間的位置，客觀事物的形狀、大小及方向。指導和控制在空間的動作[2]。
1.3.4 頂下小葉
表達性語言網絡的一部分，為新皮質多種模式的聯合皮質。在處理視、聽及軀體感覺的信息中起作用。與顳上回、前額區背外側皮質及下部皮質形成網絡[2]。緣上回與角回在優勢側整合語言系統[19]。
2 頂葉癲癇
源于頂葉外側的發作可分為兩型：①發放在頂葉本身的先兆和癥狀；②發放擴布至頂葉以外其他腦葉產生的先兆和癥狀。在臨床上后者遠多于前者[19]。1974年Niedermeyer曾寫道“除中央后回外頂葉其他區在產生典型限局性發作形式中不起主要作用”，即頂葉就發作性癥狀而言在臨床上是靜息的[23]。
2.1 癥狀
文獻報道的PLE均為外科術前評估或頂葉切除的藥物難治性PLE。
2.1.1 先兆
文獻報告先兆的發生率差別較大[17]。在上世紀90年代尚無高分辨率影像學以前Salanova等報道兩大組外科治療的PLE，非腫瘤性PLE 82例[24]及腫瘤性PLE 34例[8]。兩者先兆的發生率分別為63%（52/84）及79%（21/34）。90年代以后的報告為67.5%～82%[4,6,10]。Francione等（2015）[11]40例外科切除的PLE 80%有先兆，成人為96.5%（28/29），兒童為36.31%（4/11）。Velasco等[19]總結1992年—2011年189例外科治療的PLE 82%有先兆。
2.1.1.1 軀體感覺先兆
為PLE最常見的先兆[4,5,17]。Ristic等（2012）[3]比較PLE， 額葉癲癇（Frontal lobe epilepsy，FLE），顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy， TLE）的先兆，感覺性先兆僅見于PLE。典型的PLE發作為軀體感覺先兆（或無）而后繼發擴布[10]。在全部癲癇中具有軀體感覺先兆者25%～52%為PLE[17]。
⑴ 發生率
Salanova等（1995）[24]報道非腫瘤組PLE 82例63%（52/82）有感覺先兆。腫瘤組[8]為62%（27/34）。此后Kim等（2004）[10]為67.5%（27/40），Velesci等（2011）[19]為51.32%（97/189），其中96%（93/97）可以定側，89例（96%）在手術同側，4例在對側。Francione等（2015）[11]為62.5%（20/32），Kursun等（2016）[4]36例有先兆者為72.2%（26/36），Asadollahi等（2017）[6]18例PLE中7例（38.8%）對側有軀體感覺先兆。從文獻報道可以總結為PLE最常見的先兆為軀體感覺先兆，約占先兆癥狀的60%～70%。
⑵ 軀體感覺先兆的癥狀
① 中央后回（S1區） 此區的感覺先兆多在對側可呈Jackson式擴展[5,19,25]。可為刺痛、麻木、溫度感（冷或熱）、牽拉感、針刺感、皮下蟻行感、疼痛少見[8,17,19,24-25]。Tuxhorn等（2000）[17]72例感覺癥狀，其中刺痛55例（76%），麻木4例（5%），冷感3例（4%），熱感1%例（1%），拉扯感6例（8%），舌運動感1（1%），疼痛2（3%）。Kursum等（2016）[4]26例有感覺先兆：對側刺痛或麻木73.0%（19/36），頭痛36.1%（13/36），冷感2例，雙側刺痛或麻木2例，左面、下肢及雙手和腹部疼痛3例。Kim等（2004）[10]在27例有先兆者中13例有軀體感覺先兆：對側10例（37.0%），雙側2例（7.4%），同側1（3.7%）。
② S2區 S2區的感覺先兆有時不能與S1區區分[5,17]。但常見雙側感覺癥狀[18]，但可以有體象障礙、運動感或對側不能動[5,25]。
③ 頂上小葉 對側半身疼痛[15]，發作源于5區者可有雙側感覺癥狀[18]。
④ 頂蓋 靠近外側裂邊緣可有口舌感覺異常或味覺異常[5]。
⑤ 半球內側面 靠近頂葉的非優勢側旁中央小葉起源的發作，可有生殖器區觸覺先兆[5]。
2.1.1.2 體象障礙先兆
多見于發作起始區位于頂下小葉的PLE[20]為第二個最常見的先兆[20,24]。在Salanova等的報道中非腫瘤性PLE 82例中11%（9/82）[24]，腫瘤性PLE 34例中6%（6/34）有體象障礙[8]。體象障礙的癥狀有：靜止肢體運動感，身體扭動感，部分身體分離感，身體一部分腫大或縮小，變大、延長、變短甚至消失[5,24]。以及異己手現象[26]。
2.1.1.3 前庭幻覺先兆
多為頂上小葉或頂顳交界區的發作[19,24]。Bartolomei等（2011）[18]17例中11%有前庭感覺先兆。眩暈最常見[5,20,25]在Francione等（2015）[11]40例中9例（22.5%）有眩暈。旋轉感[20]在Kim等（2004）[10]40例中占10%（4/40）。此外尚有漂浮感、搖晃感、跌落感[5,19,20,23-24]。
上述三種先兆源自頂葉本身的發放。
2.1.1.4 視覺先兆
視錯覺最常見：空間感受和分布異常，形態改變，方向改變，看似移動，動作變快或變慢，事物變大或變小，復視、多視[5]及復雜視幻覺。為發作擴布至顳-邊緣區[20]。Salanova等（1995）報道非腫瘤性PLE 82例[24]及腫瘤性PLE 34例[8]，視錯覺先兆分別為11%及3%，初級視覺先兆為6%[24]，復雜視聽先兆分別為5%及3%。Fracione等（2015）[11]視覺先兆31.2%（10/32），視錯覺28%（9/32），黑蒙2例。Kursun等（2016）[4]視覺先兆16.6%（6/36），有成型視幻覺（彩旗，圖形，閃光）。Kim等（2004）[10]10%（4/40）有視覺先兆。
2.1.1.5 其他特殊感覺先兆
聽覺先兆：Asadollahi等（2017）[6]5.5%（1/18）有聽覺先兆。也可有復雜聽先兆[20]。嗅覺先兆：難聞氣味或嗅覺缺失[4]。Asadollahi等[6]為5.5%（1/18）。味覺先兆Kim（2004）[10]為7.5%（3/40）。可為酸味[4]。發作多源于外側裂邊緣靠近口舌感覺區[5]。
2.1.1.6 其他先兆
Salanova等（1995）[24]在82例非腫瘤性PLE中尚有精神混亂（4%），失語（4%），頭部感覺（3%）等先兆。Francione等（2015）[11]40例中精神性先兆6例（18.7%），頭部感覺6（18.7%），胃或胸部感覺5（15.6%），恐懼焦慮4（12，5%），自主神經癥狀1（3.1%）。Kurson等（2016）[4]有精神性先兆13/36例（36.1%），惡心嘔吐13/36（36.1%），尚有害怕、空虛、煩惱、瀕死感，1例患者可有1種以上先兆[10]。
2.1.1.7 先兆后進展至發作
Caocino（1993）[27]報道10例PLE：雙側感覺缺失→雙上肢陣攣1例；左手感覺異常→左上肢陣攣1例；右足感覺異常→環顧四周→自語“I am sorry（我很抱歉）”1例；視覺混亂→左上肢屈頭向左轉1例；視幻覺→注意力改變→頭右轉1例；腹痛→全面強直陣攣發作（Generalized tonic-clonic seizure，GTCS）1例；右手感覺缺失→右側限局性運動1例；右上肢陣攣→GTCS 1例；精神混亂→眨眼→頭向左轉1例；凝視→左手強直性姿勢→旋轉倒地1例。Wang等（2021）[26]總結文獻：異己手后可以繼之：同側上肢陣攣；同側上肢陣攣→GTCS；自動癥。
2.1.2 發作時癥狀
因頂葉與大腦各葉，尤其是顳頂葉間，有密切聯系，而且發放擴布速度快，所以臨床癥狀多樣而復雜[2,15]，可類似于FLE或TLE[9]。
2.1.2.1 發作類型
Binder等（2009）[9]40例PLE：SPS 1例（2.5%），SPS/CPS 9（22.5%），SPS/GS 3（7.5%），SPS、CPS和GS 2（5%），先兆，SPS，CPS，GS 2（5%），先兆，SPS和CPS 4（10%），CPS+GS 9（22.5%）。共計SPS 31例次（77.5%），CPS 36（90%），GS 26（65%）。Francione等（2015）[11]40例（成人29例，兒童11例）中SPS 10例次（25%）［成人（827.6%），兒童2（18.23%）］，CPS 33（82.5%）［成人25（86.2%）；兒童8（72.7%）］，SGS 28（70%）［成人22（75%），兒童6（54.5%）］，痙攣2（5%）［成人0，兒童2（18.2%）］。
2.1.2.2 發作癥狀
可分為兩組：源于頂上小葉的發放擴布到額葉，少數到顳葉產生癥狀；或頂下小葉擴布至顳葉及頂蓋出現癥狀[18]。
① 運動癥狀 最為常見。Salanova等（1995）[24]82例非腫瘤PLE及腫瘤性PLE 34例[8]，肢體強直性姿勢分別為28%及21%，Kim等（2004）[10]40例中5例有肢體強直，Velasco等（2011）[19]23%有不對稱強直，Kurson等（2016）[4]為17.3%，主要由頂上小葉擴布至額葉內側，特別是SMA產生的癥狀[7,18,20]。限局性陣攣：Salanova等（1995）[8,24]兩組分別為57%及82%，Kursun等（2016）[4]為39.1%。Kim等（2004）[10]40例中7例，Francione（2015）[11]為45%。為從頂上小葉擴布至前額區，主要是中央前回[18]。頭向一側扭轉在Salanova（1995）[8,24]兩組中分別為41%（向對側）及15%。Francione等（2015）[11]頭及（或）雙眼扭轉為55%（22/40例：向對側13例，向同側9例）。Kunsun等（2016）[4]為15%。此外尚有：簡單運動[11]，發作性言語困難（Salanova兩組分別為7%及6%[8,24]，Kunsun[4]等為8.3%）發聲[4,11,23]。以及Todd癱瘓[8]。
② 自動癥 Salanova等（1995）[24]非腫瘤性組中17%有口手自動癥，4%有復雜自動癥，而腫瘤組[8]自動癥占9%。Kim等（2004）[10]為37.5%。Kursun等（2016）[4]為17.3%，Francione等（2015）[11]口消化道自動癥7.5%，其他自動癥42.5%，主要為頂下小葉或頂蓋擴布至顳葉所致[7,18,20]。此外尚有過度運動[28]，雙足運動，身體扭轉（向同側或對側）及負性肌陣攣[11]的報道。Fracione等（2015）[11]報道70%有繼發性全面性發作。
③ 其他癥狀 精神混亂[23]、凝視[4]、語言障礙[4,8]、恐懼、情緒異常及自主神經癥狀等[19]。
2.1.3 神經系統檢查
報道不多。Salanova等（1995）[24]82例非腫瘤性PLE：12例（14.6%）對側感覺缺失及兩點辨別覺缺失、2例立體感覺失認、13例（16%）對側肢體小、6例（8%）對側下1/4視野缺失、1例書寫困難、1例輕度失語、3例視空間定位困難及左右失認。另一組34例腫瘤性PLE[8]：16例（47%）對側手兩點辨別覺缺失（2例尚有立體認知困難）、13例（38%）對側輕度力弱、反射亢進及失語及空間失認2例（6%）、對側肢體小1例（3%）、立體感知障礙1例（3%）、立體感知障礙加失算1例（3%）。Francione等（2015）[11]40例PLE（成人29例、兒童11例）：兒童組63.6%有神經系統檢查異常：3例輕偏癱、3例運用功能受損、1例下1/4盲。成人34.5%神經系統檢查異常：2例視野缺損（偏盲及1/4盲各1例）、4例運用障礙、1例限局性感覺障礙、2例數字失認、1例半側忽視、1例失用。
2.2 神經心理檢查
Salanova等（1995）[24]82例非腫瘤PLE中30例術前做神經心理檢測：9例空間認別能力受損，其中4例嚴重、2例右側病變有左側忽視，不能完成左側繪圖，卡片分類困難。術后該9例中7例無變化、2例加重。另7例術前無異常者術后有輕度損害：包括失算、失命名、失寫、語言失認。空間辨別力下降及體象障礙（穿衣失用），對側忽視及面孔失認。另報道34例腫瘤PLE[8]術前檢測3例異常：1例視空間辨別不能及復雜圖形重建困難、1例解釋圖形困難、1例左右失認及失算。Gleissmer等（2008）[1]15例兒童PLE手術前后神經心理檢測術前IQ均低于平均值（平均值80.8±21.1），29%<70，與發病年齡、左右側無關。手術前后對比右側比左側受損程度百分比的變化（受損%［右/左］），見表1。
表1
15例兒童PLE神經心理檢測受損%（右/左）
術后注意力顯著改善，運動功能惡化，視空間功能及操作功能亦有改善。左側PLE術后視覺記憶及視空間功能惡化，右側PLE術后語言記憶功能惡化。
Francione等（2015）[11]40例PLE：35例（87.5%）神經心理監測有缺欠，其中成人26/29例（89.6%）、兒童9/11（81.8%）。右側PLE多為視空間記憶障礙（62.5%）語言記憶障礙（43.7%）、視運動計劃不良（31.2%）；左側PLE與右側相似，面部失認較右側顯著。兒童右側PLE注意力障礙及語言流暢性差較多。Williamson等（1992）[23]11例PLE神經心理監測結果6例可定側但僅3例與發作起源側一致，5例不能定側。
2.3 神經電生理
2.3.1 腦電圖
頭皮腦電圖異常為廣泛多灶的有時為雙側表明激惹區大于致癇區[3,29]，有時可以定側難以定位[8]。發作時定位價值也有限，常誤導定位、定側[20,23]，其原因為發放迅速擴布以致定位困難[10]。
2.3.1.1 發作間頭皮腦電圖
Salanova等（1995）[24]82例非腫瘤性PLE，66頭皮腦電圖發作間癲癇性發放位于：頂葉9例（14%）、頂枕6（9%）、頂后顳9（14%）、額中央頂22（33%）、額顳頂3（4.5%）、額中央顳3（4.5%）、半球后部著6（9%）、雙側4（4.5%）、5例無癲癇性異常（7.5%）。21例（32%）有繼發雙側同步癲癇性異常。另一組34例腫瘤PLE 做頭皮腦電圖[8]，癲癇性發放位于頂5例（16.6%）、頂枕4（13%）、中央頂4（13%）、顳頂4（13%）、額中部2（7%）、中央2（7%）、5例無（16.6%）。Williamson等（1992）[23]11例中9例有陣發性異常，其中4例在頂葉。Ristic等（2012）[3]13例PLE 16%棘波或尖波在切除側頂葉。Asodolla等（2017）[6]18例PLE 15例做頭皮腦電圖3例頂葉發放。發作間發放可位于：額中央區，頂后顳，頂枕，額中央顳，額顳頂，一側半球或后頭部，31%有繼發雙側同步化[6]。Kursun等（2016）[4]46例均無限于頂葉者。
2.3.1.2 發作時頭皮腦電圖
Salonova等（1995）[24]82例中4例發作始于頂。Williamson等（1992）[23]11例PLE僅1例發作始于頂葉，Ristic等（2012）[3]13例PLE中16%始于同側頂區。此外可以始于額，額中央，顳，甚至雙側顳葉[6]。Binder等（2009）[9]40例PLE，21例有發作時頭皮腦電圖：3例始于同側1個起源區、14例同側多個起源區、4例雙側起源區。
2.3.1.3 頭皮腦電圖的定位、定側價值
PLE頭皮腦電圖發作間及發作時發放難以定位常誤為額或顳葉[3,9,10,20]。Franeione等（2015）[11]40例PLE：頭皮腦電圖可以定位發作間為25%，發作時25%；可以定區域分別為32.5%及53.1%；定位錯誤為27.5%及3.12%；僅可定側為5.5%及9.4%；定側錯誤5%及3.1%；發作間3.5%（1例）無異常；發作時6.2%（2例）為廣泛發放。Kim等（2004）[10]40例PLE中22例手術后無發作或預后好，比較發作間和發作時頭皮腦電圖的敏感性，14例發作消失者中4例可以定位、7例不能定位（包括3例腦電圖正常）、3例誤定位于顳或額。發作時腦電圖5例可定位、6例可定側、1例不能定側。7例誤定位于顳、枕或額。
2.3.2 顱內電極腦電圖
顱內電極有助于確定致癇區在頂葉擴布至其他腦葉或非頂葉起源的發放[9]。Williamson等（1992）[23]11例PLE中9例做顱內電極記錄：4例硬膜下電極僅1例記錄到發作起源，3例發作時不能定位，5例硬膜下加深部電極：2例發作起源于頂、2例源于顳、1例在雙顳。Asodollahi等（2017）[6]18例中4例用顱內電極：2例在左頂，1例在右額頂，1例在左顳枕區。
Cascino等（1993）[27]10例中6例記錄ECoG發放均在影像學異常的附近。Salanova等（1995）[24]82例中38例做ECoG記錄：棘波位于頂葉上部11例、頂葉下部11例、額中央頂5、島蓋9、無棘波2，均做頂葉切除。另一組[8]34例17例做ECoG記錄，14例有發放：右頂上部1例、右頂后顳1例、右頂后1例、右頂及中央后回上部2例、右頂凸面及中央后回下3例、左頂上部及中央后回3例、左頂外側上部1例、左緣上回及后顳1例、左額頂1例。如術后ECoG無異常65%發作消失[7]。
2.3.3 致癇性指數
Bartolomei等（2011）[18]根據二次β-γ震蕩及α-θ的衰減及出現快速發放的時間，平均而后計算出致癇性指數（Epileptognicity index，EI）。EI=0（無致癇灶），1=最大致癇性，>0.4為有致癇意義。報道17例：7例最大值在BA 7區（楔前葉3、頂上小葉4）；2例最大值在BA 5（頂上小葉并涉及中央溝BA 1b、2b），4例最大值在頂下小葉；4例頂蓋為最大值。
2.3.4 腦磁圖
腦磁圖（MEG）磁源成像（Megnetic source imaging，MSI）的定位陽性預測值（Positive predictive value，PPV）達82%～90%，甚至可以代替顱內電極[7]。Eliashiv等（2002）[30]2例PLE發作時MEG：1例與顱內電極定位一致，1例在顱內電極確定的部位之外。Iwasaki等（2005）[31]對40各類型癲癇在磁屏敞室內同時（30分鐘內）做腦電圖（EEG）和腦磁圖（MEG），其中2例僅在MEG有棘波位于頂葉。Kakisaka等（2009）[32]對7例癥狀似BECT（伴中央顳區棘波的兒童良性癲癇）但藥物難治的患兒，MEG發現在中央溝下有成簇棘波偶極子方向向后，源于頂葉。而典型BECT在此部位的棘波簇向前，源于中央溝前壁。
2.4 皮質刺激
Salanova等（1995）兩組[8,24]：手術中電刺激分別有50%及40%重現發作時先兆及（或）癥狀，但未介紹刺激部位。Balestrini等（2015）[2]113例難治性癲癇用SEEG刺激頂葉：優勢側低頻（1Hz）222次、高頻152次，臨床反應率低頻25%，高頻50%；非優勢側低頻406次、高頻318次，臨床反應率分別為27%及55%。
2.4.1 中央后回
Balestrini等（2015）[2]113例癲癇用SEEG刺激，174次有效刺激：軀體感覺癥狀，優勢側為36%（26/56），非優勢側為31%（37/118）均為明確對側軀體；運動癥狀分別為39%（22/56）及48%（56/118）。高頻刺激誘發感覺癥狀及構音障礙，低頻刺激易出現運動癥狀。此外還可誘發：對側軀體刺痛、針刺感、震動感、癢、冷，疼痛罕見以及復雜的扭動[15,16,17]。中央后回中部誘發雙側手、上肢、背內側、下肢、背部的感覺[22,24]。BA1誘發震動感[15]。BA2包括中央溝后壁，有運動感[15,16]。面區出現口腔內雙側感覺[15,17]。舌咽區出現酸臭、腐敗味、干咳感及粘住感[15,16]。
2.4.2 頂上小葉
Balestrini等（2015）[2]113例SEEG刺激33次有效刺激：優勢側誘發多模態（multimodel）臨床狀30%（3/10），視錯覺及眼運動感均為20%（2/10）；非優勢側為軀體感覺或錯覺及幻覺均為24%（5/21），身體組合改變或運動癥狀均為14%（3/21）。此外有疼痛（刺激BA5a）[24]，眩暈，頭部不適感，頭轉動感及視力模糊或物體運動感[11]。刺激頂上小葉近中線處出現肢體強直性姿勢[8]。
2.4.3 頂下小葉
Balestrini等（2015）[2]68次有效刺激優勢側：錯覺或幻覺22%（5/23）、軀體感覺17%（4/23）、軀體運動17%（4/23）；非優勢側：軀體感覺22%（10/45）。錯覺或幻覺20%（9/45）。尚有報告表現為：要發作感，前庭感覺包括：眩暈，旋轉感，漂浮感，平移感，向一側傾倒，頭轉動，垂直跌落感[8,11,20,33]。
① 優勢側角回緣上回 很少陽性反應[34]，可以有前庭感覺，言語停止，口吃，構音困難、命名、復述、閱讀及書寫困難[22,34,]。
② 角回 左右失認，失算[35]。
③ 緣上回 前庭感覺，客觀事物運動感[11]。
2.4.4 頂蓋
旋轉感，身體運動錯覺，身體被穿過感[15]，一過性語言障礙[2]，背部雙側及同側或對側下肢感覺[22]。面及上肢軀干刺痛，雙唇刺痛或麻木，額頰刺激或麻木[16]。
2.4.5 頂間溝
前庭感覺[36]以及復視，視力模糊，視物變形[11]。以及視錯覺或幻覺，眼或眼瞼運動感和軀體感覺[2]。
2.4.6 旁中央小葉
出現排便排尿的沖動，肛門刺痛，尿道燒灼，外生殖器癢或燒灼[16]。
2.5 神經影像學
Salanova等（1995）[8,24]兩組外科治療的PLE主要做腦室造影少數做血管造影，腦萎縮性部位基本與手術側一致，少數病例做CT或MRI 91%（30/33）異常亦與造影的異常相符。
2.5.1 磁共振成像
Binder等（2009）[9]40例PLE，磁共振成像（MRI） 95%（38/40）有病變，僅2例無異常。MRI異常者69%（27/38），可術前正確定位：其中FCD 64% MRI可明確診斷，神經節細胞瘤為67%，瘢痕或膠質增生56%，1例為肉芽腫。MRI有結構異常者手術效果好[20]。
2.5.2 SPECT
Hoss等（1994）[37]14例PLE其中9例有結構性病變，14例發作時單光子斷層掃描成像（SPECT）均有限局于頂葉的低灌注。
2.5.3 各種影像學的比較
Kim等（2004）[10]MRI定位敏感性64.3%，PET 50%，發作時SPECT 45.5%，發作時EEG 35.7%。MRI可定位的10例中：7例與PET相符，3例與發作時SPECT相符，5例與發作時頭皮EEG相符。MRI不能定位的6例，PET也不能定位，但發作時SPECT 6例均可定位。因此對PLE而言發作時SPECT定位意義最大。
2.6 診斷
頂葉為聯合皮質與其他腦葉有密切聯系[3]，發作時癲癇樣發放擴布迅速癥狀復雜[9]，所以臨床診斷困難[1,9,10]。如有軀體感覺、體象障礙及前庭癥狀這三種先兆，發作源于頂葉的可能性非常大[18,20,24,26]。發作時癥狀多似額葉或顳葉發作[18]。
頭皮EEG定位意義不大[10]，約65%需顱內電極監測[7]。MRI有頂葉結構性異常者，也應做顱內電極監測，有助于確定致癇區及鑒別起源于頂葉向外擴布與非頂葉起源的發作[9]。MRI無結構性異常者除顱內電極監測外，發作時SPECT及MEG溯源定位對PLE的定位有較大意義[7]。
2.7 外科治療
PLE幾乎均為藥物難治性發作[20]。
2.7.1 外科治療的預后
Williamson等（1992）[23]報道11例PLE：8例做頂葉病變切除，1例做胼胝體前2/3離斷12個月后病變切除，1例先做左顳切除17個月后做病變切除此10例預后非常好。另1例做胼胝體中1/2離斷基本無效。Salanova等（1995）[24]報道82例非腫瘤性PLE，均做頂葉皮質切除（右43、左39）79例隨訪2～50年（平均20.4年）：16例（20%）發作消失（Ⅰa），2（2.5%）僅有先兆（Ⅰb），18（23%）早期發作以后消失（Ⅰc），7（9%）開始消失以后偶有發作（Ⅱa），8（10%）偶有發作（Ⅱb），17（21.5%）明顯改善（Ⅲ），11（14%）無改善（Ⅳ）。左右側預后無差異。65%預后良好。Salonova等[8]報道另一組34例腫瘤性PLE（16例腫瘤 涉及中央后回），3例僅做活檢。31例（右15，左12）隨訪1～40年（中位值10年），9例（32%）Ⅰa，1（4%）Ⅰb，8（28%）Ⅰc，3（11%）Ⅱb，5（18%）Ⅲ，2（7%）Ⅳ。75%預后良好。
Binder等（2009）[9]報道40例PLE做頂葉切除，其11例（27.5%）同時對無病變亦無發放的鄰近功能皮質做多處軟膜下橫切。平均隨訪45個月，23例（57，5%）Ⅰ型，4（10%）例Ⅱ型，11例（27.5%）Ⅲ型，2（5%）Ⅳ型。Kim等（2004）[10]40例中27例手術。26例隨訪≥1年：22例（84.6%）預后好，其中14例（53.9%）發作消失，4例（15.4%）預后不好。Froncone等（2015）[11]報道40例手術平均隨訪9.4年（3.1～16.7年）：30例（75%）Ⅰ，3例（7.5%）Ⅱ，4例（10%）Ⅲ，3例（7.5%）Ⅳ。Kursun等（2016）[4]報道46例中26例手術隨訪1～10年：5例無發作，13例仍有發作，2例死于心肺功能衰竭。Asodollahi等（2017）[6]報道18例中17例手術1例多處軟膜下橫切，平均隨訪8.6±5.9年（1～12年），手術病例14例（77.7%）預后好，其中11例（61.1%）為Ⅰ型，3例（16.6%）Ⅱ型。
2.7.2 外科治療的合并癥
最常見的為一過性對側感覺運動障礙如Salanov等（1995）[8]報道34例中達20%（7例），持續性運動障礙5例（15%）；其次為一過性語言障礙（4例，12%）失讀4例（11.7%）。第三為下1/4偏盲[8,24]。此外還有失算，命名不能，部分視聽失認體象障礙，一側忽視，左右失認，失讀，失寫等[8,10,24]。
2.8 組病理學
依次為：低級別生長緩慢的腫瘤可達29%[24]（包括：發育性神經上皮瘤、神經節細胞瘤、錯構瘤、星形細胞瘤、腦膜瘤、少突膠質細胞瘤、膠質瘤、室管膜瘤等），膠質增生可達28%[24]，皮質發育障礙（MCD或FCD），海綿狀血管瘤、瘢痕、肉芽腫、腦血管病（梗死）、腦炎腦膜炎后、動靜脈畸形等。少數組織病理學未見異常[4,6,7,8,20,24,27,38]。
3 小結
頂葉因其解剖和功能的特殊性，至今對頂葉癲癇的了解甚少，臨床診斷困難。且多為藥物難治性發作，大多數需外科治療，因此定位成為頂葉癲癇的難點，其癥狀特異性很少，頭皮腦電圖既使在發作時記錄起始區也常在頂葉外或彌散于多個部位，顱內電極記錄結合影像學（MRI、發作時SPECT）以及腦磁圖偶極子溯源對定義起重要作用。正確定位后做切除性手術60%～80%患者預后良好，但術后合并癥多于其他腦葉手術。
頂葉癲癇尚需深入研究，不但有利于臨床，而且也對了解頂葉的功能有很大幫助。國內病例多，理應臨床與基礎學科專家合作進行深入研究。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
