引用本文： 羅小青, 江軍, 孫丹. 一例兒童亞急性硬化性全腦炎的腦電演變及臨床特點. 癲癇雜志, 2023, 9(3): 255-261. doi: 10.7507/2096-0247.202211001 復制
亞急性硬化性全腦炎（Subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）是一種由有缺陷的麻疹病毒持續感染所致的中樞神經系統慢性進行性退行性致死性疾病，其預后差，病死率極高。世界衛生組織報道在麻疹患者中SSPE發病率為4/10萬～11/10萬，其中男性發病率是女性的兩倍[1]。一般在感染麻疹4～10年出現SSPE臨床癥狀[2-3]。SSPE典型臨床表現分為4期[4]：Ⅰ期：行為及精神障礙期，多表現為性格、行為和人格異常，包括嗜睡、情緒異常、學習困難等，持續時間約為數周至數年，多起病和進展隱匿而被忽略；Ⅱ期：運動障礙和抽搐，本期的特征性癥狀是肌陣攣，發生在清醒期，典型的肌陣攣是刻板的、周期性的。肌陣攣通常是全身性的，偶爾是局部的，在早期階段，肌陣攣很輕微，難以肉眼辨別，輕微的肌陣攣可以在患者伸展上肢或進行指鼻測試中觀察出來[5]。還可出現舞蹈樣動作、共濟失調，運動和語言減少，但理解力不受影響，半數可有眼部癥狀，持續時間約3～12個月；Ⅲ期：嚴重錐體束和錐體外系臨床表現，并逐漸出現意識障礙，維持約1～4個月；Ⅳ期：終末期 ：緘默、四肢癱瘓，呈植物人狀態，最后因循環衰竭或繼發感染而死亡。SSPE的確診主要依靠腦脊液麻疹抗體IgG（>1:8），同時腦電圖中特征性周期性復合波（Periodic complexes，PCs）對SSPE診斷也起著非常主要的提示作用。本文對一例兒童SSPE腦電圖的演變及臨床表現轉變進行分析，進一步以提高腦電圖醫師對SSPE腦電演變特點的認識，有助于SSPE的早期診斷。
病例介紹 患兒 女，5歲7月齡。因“間斷點頭、身體前傾樣發作伴語言遲緩、運動倒退半月”就診華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院。近半個月來患兒主要表現為快速點頭一下伴身體前傾，單下發作，7～8次/日，患兒語速變慢，吐詞欠清晰，語言理解能力如常；走路緩慢。表情減少，無明顯情緒改變。平素身體健康，無特殊疾病史，G1P1，出生體質量2 700 g，自然產，無窒息史，生長發育史正常。曾祖母，爺爺、姑奶奶、爸爸、表姑媽等緊張、運動時出現震顫。家長否認其他特殊病史。患兒神清，反應一般，心肺腹未見明顯異常。神經系統：四肢肌張力正常，肌力正常，膝腱反射正常引出，雙側巴氏征陰性；震顫，持物手抖，入睡消失，運動緊張加重，指鼻實驗不準，行走步態緩慢，緊張步態，語言理解能力尚可，語速慢，吐詞欠清晰。輔助檢查：血生化：血常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、血糖、血氨大致正常。乳酸：2.73 mmol/L（稍高）。血免疫相關指標：血清腫瘤標志物（CEA、CA125、CA199、AFP）陰性；NSE 21.18（稍高）。血清抗核抗體全體8項：陰性。腦脊液及血相關抗體檢查：腦脊液常規、生化正常；腦脊液+血液自免抗體（抗NMDAR抗體、抗AMPAR1.2抗體、抗LGI1抗體、抗CASPR2抗體、抗GABABR抗體）陰性；腦脊液+血液脫髓鞘四項（MBP、MOG、GFAP、AQP4）陰性。代謝：血氨基酸串聯質譜：未見明顯異常。尿有機酸氣相質譜：丙戊酸及相關有機酸增高，可能與抗癲癇發作藥物有關。頭顱磁共振（MRI）+DWI未見明顯異常。體感誘發電位正常。心臟彩超未見明顯異常；心電圖正常。入院時腦電圖：較多量廣泛、多灶性棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、慢波，前頭部突出，監測到數十次肌陣攣發作、連續肌陣攣發作。初步診斷：癲癇，肌陣攣發作，免疫性腦炎不能排除。靜滴丙球2天及抗癲癇治療1周，癥狀無明顯改善。追問病史：患兒點頭發作可能3個月前開始，病初不頻繁，家長未重視。病史總結：學齡前期女童，慢性病程，臨床特點：癲癇發作（肌陣攣發作）、表情減少、語速慢、步態不穩、震顫、家族性震顫，診斷：家族性皮質肌陣攣性震顫伴癲癇？進一步輔助檢查：頭顱MRI+DWI：未見明顯異常。全外顯子+CNV（家系）未發現致病性變異。治療8天后腦電圖示：大量廣泛、多灶性尖慢波、棘慢波、多棘慢波、慢波，前頭部突出，監測到清醒期較頻繁不典型失神發作（伴失張力成分）及失張力發作。繼續抗癲癇治療8天后，患兒臨床癥狀進展，癲癇發作無明顯改善，運動技能出現進行性倒退，行走不能，獨坐不穩，進食慢，咀嚼障礙，進食少，意識清楚，語言理解能力倒退，幾乎少有語言表達。腦電圖提示背景慢波活動增多，較多量廣泛、多灶性尖慢波、棘慢波。多棘慢波、慢波陣發，前頭部突出，睡眠期著，監測到清醒期較多次輕微失張力發作。12天后腦電圖示：背景為彌漫性慢波活動，大量廣泛、多灶性尖慢波、棘慢波、多棘慢波、慢波陣發，前頭部突出，監測到清醒期較頻繁痙攣發作（具有周期性）。由于SSPE腦電經驗不足，早期沒有壓縮腦電圖形，未及時觀察到SSPE長周期波特點。進一步追問病史并完善檢查：既往5月齡曾患麻疹，外周血麻疹抗體強陽性，腦脊液麻疹抗體陽性，最終診斷為SSPE。
再次回顧性分析患兒四次腦電圖：入院第1天腦電圖示：背景枕區優勢節律為低-中波幅6～8 Hz（圖1a），雙側枕、頂、后顳區較多量低波幅14～17 Hz節律，清醒期后頭部瞬目相關的慢波明顯，有時間隔4～10 s反復出現（圖1b），周期性復合波為廣泛性高波幅1.5～3Hz棘慢波、尖慢波陣發3～5 s，前頭部突出（圖2a），有時伴隨點頭及肢體抖動，間隔4～10 s反復出現，其中入睡期間隔時間相對規整（圖3a），有時周期性復合波緊跟在瞬目相關的慢波后面（圖2b），睡眠紡錘及頂尖波消失，睡眠周期消失，睡眠期為低波幅快波與廣泛性高波幅復合波交替出現（圖3b）。 睡眠期未觀察到明顯發作。入院第8天腦電圖示：背景枕區優勢節律6～8 Hz，清醒期稍多量慢波活動，清醒期多量廣泛、多灶高波幅尖波、棘波、2～4 Hz棘慢波、尖慢波、尖波散發或陣發2～10 s（圖4a），間隔時間不規整，有時限局前頭部，睡眠期為較持續異常放電，前頭部突出（圖4b），睡眠紡錘及頂尖波消失，睡眠周期消失。清醒期廣泛性異常放電陣發時伴頻繁低頭、眼瞼下垂，手下垂，陣發時間較長時伴意識減低，動作停止。睡眠期未觀察到明顯發作。入院第16天腦電圖示：背景枕區優勢節律6～8 Hz，清醒期慢波活動增多，清醒期較多量較廣泛性高波幅尖波復合1 Hz左右慢波陣發1～2 s，左側額極、額、額中線區突出，間隔4～16 s反復出現，伴頭輕微下垂，手下垂（圖5a、5b），睡眠期間隔比清醒期規整。與第二次相比，睡眠期前頭部突出尖波、棘波減少。入院第28天腦電圖示：清醒期為彌漫性高波幅2～5 Hz慢波復合左側前頭部突出中-高波幅尖波，周期性復合波持續1～2 s，間隔4～6 s，伴隨痙攣樣動作（圖6a）。睡眠期周期性復合波（左側前頭部尖波復合1Hz左右慢波）持續1～2 s，間隔4～6 s，間期睡眠期前頭部突出尖波、棘波大量增加，接近持續狀態（圖6b）。
圖1
入院當天腦電圖檢查
a. 清醒安靜閉目周期優勢節律6～8 Hz；b. 瞬目相關一過性后頭部慢波。 X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電。靈敏度為10 μV/mm
圖2
入院當天腦電圖檢查
a. 清醒期廣泛性高波幅棘慢波、慢波陣發；b. 周期性復合波與瞬目的關系。X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電。靈敏度為10 μV/mm
圖3
入院當天腦電圖檢查
a. 清醒期周期性廣泛性高波幅棘慢波、慢波陣發，時間分辨率為30 s（30 s/p）；b. 睡眠期廣泛性高波幅棘慢波、時間分辨率為30 s（30 s/p）。X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電。靈敏度為10 μV/mm
圖4
入院第8天腦電圖
a. 清醒期廣泛、多灶性高波幅尖波、棘慢波、慢波陣發；b. 睡眠期持續廣泛、多灶性癇性放電。X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電。靈敏度為10 μV/mm
圖5
入院第16天腦電圖
a. 清醒期周期性廣泛性高波幅尖波、尖慢波，時間分辨率為30 s（30 s/p）；b. 睡眠期廣泛性高波幅尖慢波，時間分辨率為30 s（30 s/p）。X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電。靈敏度為10 μV/mm
圖6
入院第28天腦電圖
a. 清醒期周期性復合波，時間分辨率為10 s（10 s/p），靈敏度為10 μV/mm；b. 睡眠期周期性復合波，時間分辨率為10 s（10 s/p），靈敏度為10 μV/mm；c. 睡眠期周期性復合波，時間分辨率為30 s（30 s/p），靈敏度為15 μV/mm。 X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電
討論 SSPE是一種罕見的慢性進行性退行性致死性中樞神經系統疾病，本病例1歲時感染麻疹，5歲4月齡發病，發病的時間與文獻報道的相一致。SSPE典型臨床表現分為4期[4]。該例患兒Ⅰ期癥狀不明顯，入院時的臨床表現有肌陣攣發作，表情少，語言表達障礙（語言理解能力可，語速慢），臨床上已經處于Ⅱ期階段。此外，有文獻報道約10%的SSPE患者表現出非典型的臨床特征，如全身性抽搐、偏癱、局部持續性癲癇、急性腦病伴意識喪失、小腦共濟失調、急性播散性腦脊髓炎、帕金森表現或視力喪失[6-11]。
PCs對SSPE的診斷起著重要提示作用[12-13]。PCs可出現在病程的任何階段，多見于Ⅱ～Ⅲ期。隨著疾病的進展，感染細胞數量的增加以及未成熟病毒結構的不斷積累，腦電會逐漸惡化。病程初期腦電背景活動解體，出現彌漫性、局灶性或一側性慢波，可不對稱。以后發展為多形性δ波，間斷出現額區為主的單一節律的慢波活動，伴有局灶或廣泛性癲癇樣放電。本例患兒入院時腦電圖背景枕區優勢節律偏慢，慢波活動逐漸增多，28天為彌漫性慢波活動。間期前頭部突出的癲癇樣異常放電范圍從廣泛變成廣泛、多灶，數量從較多量變成大量。SSPE正常睡眠周期會消失，為低波幅快波伴與不伴睡眠紡錘，與高波幅慢波交替出現，后期紡錘波、頂尖波K-綜合波等睡眠波形均消失。本病例入院時腦電睡眠周期消失，睡眠波形也消失，也表現為低波幅快波與高波幅慢波交替出現。SSPE典型的PCs是廣泛的同步的大δ慢波、大δ慢波和棘波組成，或快活動或棘波伴大δ慢波組成。多位相放電持續約0.5～2 s，波幅高（300～1500 mV），間隔4～15 s周期性發放。最初PCs的間隔不規律，以后逐漸規律[14-15]。PCs可伴有周期性肌陣攣或痙攣抽動，也可伴瞬間運動抑制導致周期性失張力跌倒，睡眠中周期性運動消失而PCs依然持續。地西泮不能抑制周期性高振幅慢波復合物是SSPE的特征性腦電圖征象[15]。本病例入院時PCs為廣泛性高波幅1.5～3 Hz棘慢波、尖慢波陣發3～5 s，前頭部突出，有時伴隨點頭及肢體抖動，間隔4～10 s反復出現，其中入睡期持續時間、間隔時間相對規整，睡眠期持續時間及間隔時間不規則。8天后清醒期多量廣泛、多灶高波幅尖波、棘波、2～4 Hz棘慢波、尖慢波、尖波散發或陣發2～10 s，有時限局前頭部，睡眠期為持續異常放電，前頭部突出，醒睡各期持續及間隔時間均不規整。清醒期廣泛性異常放電陣發時伴頻繁低頭、眼瞼下垂，手下垂，陣發時間較長時伴意識減低。8天后PCs較廣泛性高波幅尖波復合1 Hz δ慢波陣發1～2 s，左側額極、額、額中線區突出，間隔4～16 s反復出現，伴頭輕微下垂，手下垂。醒睡各期間隔時間比持續時間規整，睡眠期間隔時間比清醒期規整。12天后，PCs較廣泛性高波幅尖波復合1Hz δ慢波陣發1～2 s，間隔4～6 s，伴隨痙攣樣動作。醒睡各期持續時間及間隔時間均較規整。睡眠期均未觀察到明顯發作。提示SSPE病程中腦電背景活動可快速惡化，間期異常放電可快速增多，并伴隨發作表現轉變。隨著病情的進展，周期性復合波的持續時間、間隔時間會變得更加規整，在疾病早期范圍跨度較大，睡眠期間隔時間比清醒期出現的早，可能與清醒期PCs易受外界因素影響有關。SSPE晚期，背景活動衰減，出現爆發-抑制波形，最后PCs消失。本例患兒出院后未再來我院就診。此外，該患兒早期清醒期后頭部瞬目相關的慢波明顯，提示早期枕區皮層興奮性增高。有時PCs出現在瞬目相關的慢波后面，提示SSPE的早期PCs可能具有瞬目誘發特性。
在一項研究中，多達1/3的SSPE患者觀察到不典型的周期性復合波改變：不對稱周期性復合波、持續4～7 s的尖慢波和慢波伴1～4 s電壓抑制；不對稱PCs周期復合物包含4或5個尖波，間隔2 s；額區尖慢波、尖波、慢波復合波，間隔1～2 s；α頻段快活動結合放電周期性出現[16]。在該研究中觀察到的非典型腦電圖模式在Ⅲ期、急性期更為常見，且非典型腦電圖患者的病程可能較長。關于PCs的起源解剖位置，目前尚無共識。有報道稱，PCs與肌陣攣的密切聯系表明它們可能來源于皮質，同時還表明肌陣攣是由于皮質神經元的退化而不是炎癥反應引起[17]。然而，也有研究假設它們起源于丘腦深部或中腦-網狀結構，具有相對皮質完整性或由于灰質和白質同時受累，導致正常的皮質-皮質下電相互作用紊亂或繼發于白質病變，使絕緣效應消失[18]。另有研究者認為腦干結構起著起搏器的作用，或起搏器位于丘腦附近[19-20]。
綜上，SSPE的發作表現可隨著疾病的進展而轉變，周期性復合波的持續時間及間隔時間不是一成不變的，早期跨度較大，隨著疾病的進展發生改變，時間跨度逐漸縮小，變得更加規整。同時早期腦電圖可出現明顯的瞬目相關的一過性后頭部慢波，有時周期性復合波緊跟其后，提示SSPE早期枕區皮層興奮性增高，周期性復合波可被瞬目誘發，這一特點對SSPE的早期鑒別診斷也可起著重要的提示作用。
利益沖突聲明 所有作者聲明無利益沖突。
亞急性硬化性全腦炎（Subacute sclerosing panencephalitis，SSPE）是一種由有缺陷的麻疹病毒持續感染所致的中樞神經系統慢性進行性退行性致死性疾病，其預后差，病死率極高。世界衛生組織報道在麻疹患者中SSPE發病率為4/10萬～11/10萬，其中男性發病率是女性的兩倍[1]。一般在感染麻疹4～10年出現SSPE臨床癥狀[2-3]。SSPE典型臨床表現分為4期[4]：Ⅰ期：行為及精神障礙期，多表現為性格、行為和人格異常，包括嗜睡、情緒異常、學習困難等，持續時間約為數周至數年，多起病和進展隱匿而被忽略；Ⅱ期：運動障礙和抽搐，本期的特征性癥狀是肌陣攣，發生在清醒期，典型的肌陣攣是刻板的、周期性的。肌陣攣通常是全身性的，偶爾是局部的，在早期階段，肌陣攣很輕微，難以肉眼辨別，輕微的肌陣攣可以在患者伸展上肢或進行指鼻測試中觀察出來[5]。還可出現舞蹈樣動作、共濟失調，運動和語言減少，但理解力不受影響，半數可有眼部癥狀，持續時間約3～12個月；Ⅲ期：嚴重錐體束和錐體外系臨床表現，并逐漸出現意識障礙，維持約1～4個月；Ⅳ期：終末期 ：緘默、四肢癱瘓，呈植物人狀態，最后因循環衰竭或繼發感染而死亡。SSPE的確診主要依靠腦脊液麻疹抗體IgG（>1:8），同時腦電圖中特征性周期性復合波（Periodic complexes，PCs）對SSPE診斷也起著非常主要的提示作用。本文對一例兒童SSPE腦電圖的演變及臨床表現轉變進行分析，進一步以提高腦電圖醫師對SSPE腦電演變特點的認識，有助于SSPE的早期診斷。
病例介紹 患兒 女，5歲7月齡。因“間斷點頭、身體前傾樣發作伴語言遲緩、運動倒退半月”就診華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院。近半個月來患兒主要表現為快速點頭一下伴身體前傾，單下發作，7～8次/日，患兒語速變慢，吐詞欠清晰，語言理解能力如常；走路緩慢。表情減少，無明顯情緒改變。平素身體健康，無特殊疾病史，G1P1，出生體質量2 700 g，自然產，無窒息史，生長發育史正常。曾祖母，爺爺、姑奶奶、爸爸、表姑媽等緊張、運動時出現震顫。家長否認其他特殊病史。患兒神清，反應一般，心肺腹未見明顯異常。神經系統：四肢肌張力正常，肌力正常，膝腱反射正常引出，雙側巴氏征陰性；震顫，持物手抖，入睡消失，運動緊張加重，指鼻實驗不準，行走步態緩慢，緊張步態，語言理解能力尚可，語速慢，吐詞欠清晰。輔助檢查：血生化：血常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜、血糖、血氨大致正常。乳酸：2.73 mmol/L（稍高）。血免疫相關指標：血清腫瘤標志物（CEA、CA125、CA199、AFP）陰性；NSE 21.18（稍高）。血清抗核抗體全體8項：陰性。腦脊液及血相關抗體檢查：腦脊液常規、生化正常；腦脊液+血液自免抗體（抗NMDAR抗體、抗AMPAR1.2抗體、抗LGI1抗體、抗CASPR2抗體、抗GABABR抗體）陰性；腦脊液+血液脫髓鞘四項（MBP、MOG、GFAP、AQP4）陰性。代謝：血氨基酸串聯質譜：未見明顯異常。尿有機酸氣相質譜：丙戊酸及相關有機酸增高，可能與抗癲癇發作藥物有關。頭顱磁共振（MRI）+DWI未見明顯異常。體感誘發電位正常。心臟彩超未見明顯異常；心電圖正常。入院時腦電圖：較多量廣泛、多灶性棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、慢波，前頭部突出，監測到數十次肌陣攣發作、連續肌陣攣發作。初步診斷：癲癇，肌陣攣發作，免疫性腦炎不能排除。靜滴丙球2天及抗癲癇治療1周，癥狀無明顯改善。追問病史：患兒點頭發作可能3個月前開始，病初不頻繁，家長未重視。病史總結：學齡前期女童，慢性病程，臨床特點：癲癇發作（肌陣攣發作）、表情減少、語速慢、步態不穩、震顫、家族性震顫，診斷：家族性皮質肌陣攣性震顫伴癲癇？進一步輔助檢查：頭顱MRI+DWI：未見明顯異常。全外顯子+CNV（家系）未發現致病性變異。治療8天后腦電圖示：大量廣泛、多灶性尖慢波、棘慢波、多棘慢波、慢波，前頭部突出，監測到清醒期較頻繁不典型失神發作（伴失張力成分）及失張力發作。繼續抗癲癇治療8天后，患兒臨床癥狀進展，癲癇發作無明顯改善，運動技能出現進行性倒退，行走不能，獨坐不穩，進食慢，咀嚼障礙，進食少，意識清楚，語言理解能力倒退，幾乎少有語言表達。腦電圖提示背景慢波活動增多，較多量廣泛、多灶性尖慢波、棘慢波。多棘慢波、慢波陣發，前頭部突出，睡眠期著，監測到清醒期較多次輕微失張力發作。12天后腦電圖示：背景為彌漫性慢波活動，大量廣泛、多灶性尖慢波、棘慢波、多棘慢波、慢波陣發，前頭部突出，監測到清醒期較頻繁痙攣發作（具有周期性）。由于SSPE腦電經驗不足，早期沒有壓縮腦電圖形，未及時觀察到SSPE長周期波特點。進一步追問病史并完善檢查：既往5月齡曾患麻疹，外周血麻疹抗體強陽性，腦脊液麻疹抗體陽性，最終診斷為SSPE。
再次回顧性分析患兒四次腦電圖：入院第1天腦電圖示：背景枕區優勢節律為低-中波幅6～8 Hz（圖1a），雙側枕、頂、后顳區較多量低波幅14～17 Hz節律，清醒期后頭部瞬目相關的慢波明顯，有時間隔4～10 s反復出現（圖1b），周期性復合波為廣泛性高波幅1.5～3Hz棘慢波、尖慢波陣發3～5 s，前頭部突出（圖2a），有時伴隨點頭及肢體抖動，間隔4～10 s反復出現，其中入睡期間隔時間相對規整（圖3a），有時周期性復合波緊跟在瞬目相關的慢波后面（圖2b），睡眠紡錘及頂尖波消失，睡眠周期消失，睡眠期為低波幅快波與廣泛性高波幅復合波交替出現（圖3b）。 睡眠期未觀察到明顯發作。入院第8天腦電圖示：背景枕區優勢節律6～8 Hz，清醒期稍多量慢波活動，清醒期多量廣泛、多灶高波幅尖波、棘波、2～4 Hz棘慢波、尖慢波、尖波散發或陣發2～10 s（圖4a），間隔時間不規整，有時限局前頭部，睡眠期為較持續異常放電，前頭部突出（圖4b），睡眠紡錘及頂尖波消失，睡眠周期消失。清醒期廣泛性異常放電陣發時伴頻繁低頭、眼瞼下垂，手下垂，陣發時間較長時伴意識減低，動作停止。睡眠期未觀察到明顯發作。入院第16天腦電圖示：背景枕區優勢節律6～8 Hz，清醒期慢波活動增多，清醒期較多量較廣泛性高波幅尖波復合1 Hz左右慢波陣發1～2 s，左側額極、額、額中線區突出，間隔4～16 s反復出現，伴頭輕微下垂，手下垂（圖5a、5b），睡眠期間隔比清醒期規整。與第二次相比，睡眠期前頭部突出尖波、棘波減少。入院第28天腦電圖示：清醒期為彌漫性高波幅2～5 Hz慢波復合左側前頭部突出中-高波幅尖波，周期性復合波持續1～2 s，間隔4～6 s，伴隨痙攣樣動作（圖6a）。睡眠期周期性復合波（左側前頭部尖波復合1Hz左右慢波）持續1～2 s，間隔4～6 s，間期睡眠期前頭部突出尖波、棘波大量增加，接近持續狀態（圖6b）。
圖1
入院當天腦電圖檢查
a. 清醒安靜閉目周期優勢節律6～8 Hz；b. 瞬目相關一過性后頭部慢波。 X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電。靈敏度為10 μV/mm
圖2
入院當天腦電圖檢查
a. 清醒期廣泛性高波幅棘慢波、慢波陣發；b. 周期性復合波與瞬目的關系。X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電。靈敏度為10 μV/mm
圖3
入院當天腦電圖檢查
a. 清醒期周期性廣泛性高波幅棘慢波、慢波陣發，時間分辨率為30 s（30 s/p）；b. 睡眠期廣泛性高波幅棘慢波、時間分辨率為30 s（30 s/p）。X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電。靈敏度為10 μV/mm
圖4
入院第8天腦電圖
a. 清醒期廣泛、多灶性高波幅尖波、棘慢波、慢波陣發；b. 睡眠期持續廣泛、多灶性癇性放電。X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電。靈敏度為10 μV/mm
圖5
入院第16天腦電圖
a. 清醒期周期性廣泛性高波幅尖波、尖慢波，時間分辨率為30 s（30 s/p）；b. 睡眠期廣泛性高波幅尖慢波，時間分辨率為30 s（30 s/p）。X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電。靈敏度為10 μV/mm
圖6
入院第28天腦電圖
a. 清醒期周期性復合波，時間分辨率為10 s（10 s/p），靈敏度為10 μV/mm；b. 睡眠期周期性復合波，時間分辨率為10 s（10 s/p），靈敏度為10 μV/mm；c. 睡眠期周期性復合波，時間分辨率為30 s（30 s/p），靈敏度為15 μV/mm。 X1，X2：雙側三角肌肌電；X3：心電
討論 SSPE是一種罕見的慢性進行性退行性致死性中樞神經系統疾病，本病例1歲時感染麻疹，5歲4月齡發病，發病的時間與文獻報道的相一致。SSPE典型臨床表現分為4期[4]。該例患兒Ⅰ期癥狀不明顯，入院時的臨床表現有肌陣攣發作，表情少，語言表達障礙（語言理解能力可，語速慢），臨床上已經處于Ⅱ期階段。此外，有文獻報道約10%的SSPE患者表現出非典型的臨床特征，如全身性抽搐、偏癱、局部持續性癲癇、急性腦病伴意識喪失、小腦共濟失調、急性播散性腦脊髓炎、帕金森表現或視力喪失[6-11]。
PCs對SSPE的診斷起著重要提示作用[12-13]。PCs可出現在病程的任何階段，多見于Ⅱ～Ⅲ期。隨著疾病的進展，感染細胞數量的增加以及未成熟病毒結構的不斷積累，腦電會逐漸惡化。病程初期腦電背景活動解體，出現彌漫性、局灶性或一側性慢波，可不對稱。以后發展為多形性δ波，間斷出現額區為主的單一節律的慢波活動，伴有局灶或廣泛性癲癇樣放電。本例患兒入院時腦電圖背景枕區優勢節律偏慢，慢波活動逐漸增多，28天為彌漫性慢波活動。間期前頭部突出的癲癇樣異常放電范圍從廣泛變成廣泛、多灶，數量從較多量變成大量。SSPE正常睡眠周期會消失，為低波幅快波伴與不伴睡眠紡錘，與高波幅慢波交替出現，后期紡錘波、頂尖波K-綜合波等睡眠波形均消失。本病例入院時腦電睡眠周期消失，睡眠波形也消失，也表現為低波幅快波與高波幅慢波交替出現。SSPE典型的PCs是廣泛的同步的大δ慢波、大δ慢波和棘波組成，或快活動或棘波伴大δ慢波組成。多位相放電持續約0.5～2 s，波幅高（300～1500 mV），間隔4～15 s周期性發放。最初PCs的間隔不規律，以后逐漸規律[14-15]。PCs可伴有周期性肌陣攣或痙攣抽動，也可伴瞬間運動抑制導致周期性失張力跌倒，睡眠中周期性運動消失而PCs依然持續。地西泮不能抑制周期性高振幅慢波復合物是SSPE的特征性腦電圖征象[15]。本病例入院時PCs為廣泛性高波幅1.5～3 Hz棘慢波、尖慢波陣發3～5 s，前頭部突出，有時伴隨點頭及肢體抖動，間隔4～10 s反復出現，其中入睡期持續時間、間隔時間相對規整，睡眠期持續時間及間隔時間不規則。8天后清醒期多量廣泛、多灶高波幅尖波、棘波、2～4 Hz棘慢波、尖慢波、尖波散發或陣發2～10 s，有時限局前頭部，睡眠期為持續異常放電，前頭部突出，醒睡各期持續及間隔時間均不規整。清醒期廣泛性異常放電陣發時伴頻繁低頭、眼瞼下垂，手下垂，陣發時間較長時伴意識減低。8天后PCs較廣泛性高波幅尖波復合1 Hz δ慢波陣發1～2 s，左側額極、額、額中線區突出，間隔4～16 s反復出現，伴頭輕微下垂，手下垂。醒睡各期間隔時間比持續時間規整，睡眠期間隔時間比清醒期規整。12天后，PCs較廣泛性高波幅尖波復合1Hz δ慢波陣發1～2 s，間隔4～6 s，伴隨痙攣樣動作。醒睡各期持續時間及間隔時間均較規整。睡眠期均未觀察到明顯發作。提示SSPE病程中腦電背景活動可快速惡化，間期異常放電可快速增多，并伴隨發作表現轉變。隨著病情的進展，周期性復合波的持續時間、間隔時間會變得更加規整，在疾病早期范圍跨度較大，睡眠期間隔時間比清醒期出現的早，可能與清醒期PCs易受外界因素影響有關。SSPE晚期，背景活動衰減，出現爆發-抑制波形，最后PCs消失。本例患兒出院后未再來我院就診。此外，該患兒早期清醒期后頭部瞬目相關的慢波明顯，提示早期枕區皮層興奮性增高。有時PCs出現在瞬目相關的慢波后面，提示SSPE的早期PCs可能具有瞬目誘發特性。
在一項研究中，多達1/3的SSPE患者觀察到不典型的周期性復合波改變：不對稱周期性復合波、持續4～7 s的尖慢波和慢波伴1～4 s電壓抑制；不對稱PCs周期復合物包含4或5個尖波，間隔2 s；額區尖慢波、尖波、慢波復合波，間隔1～2 s；α頻段快活動結合放電周期性出現[16]。在該研究中觀察到的非典型腦電圖模式在Ⅲ期、急性期更為常見，且非典型腦電圖患者的病程可能較長。關于PCs的起源解剖位置，目前尚無共識。有報道稱，PCs與肌陣攣的密切聯系表明它們可能來源于皮質，同時還表明肌陣攣是由于皮質神經元的退化而不是炎癥反應引起[17]。然而，也有研究假設它們起源于丘腦深部或中腦-網狀結構，具有相對皮質完整性或由于灰質和白質同時受累，導致正常的皮質-皮質下電相互作用紊亂或繼發于白質病變，使絕緣效應消失[18]。另有研究者認為腦干結構起著起搏器的作用，或起搏器位于丘腦附近[19-20]。
綜上，SSPE的發作表現可隨著疾病的進展而轉變，周期性復合波的持續時間及間隔時間不是一成不變的，早期跨度較大，隨著疾病的進展發生改變，時間跨度逐漸縮小，變得更加規整。同時早期腦電圖可出現明顯的瞬目相關的一過性后頭部慢波，有時周期性復合波緊跟其后，提示SSPE早期枕區皮層興奮性增高，周期性復合波可被瞬目誘發，這一特點對SSPE的早期鑒別診斷也可起著重要的提示作用。
利益沖突聲明 所有作者聲明無利益沖突。
