引用本文： 李溪, 張彥可. 以癲癇為首發癥狀的抗γ-氨基丁酸B型受體腦炎二例. 癲癇雜志, 2023, 9(1): 74-77. doi: 10.7507/2096-0247.202209003 復制
癲癇是大腦神經元突發性異常放電所導致的短暫大腦功能障礙的一種慢性疾病。癲癇病因復雜多樣，自身免疫性因素越來越受到重視。抗γ-氨基丁酸B型（γ-aminobutyric acid B，GABAB）受體腦炎屬于自身免疫性腦炎的一種少見類型，多見于老年人，臨床表現以癲癇、精神行為異常、認知功能損害為主，常伴有小細胞肺癌。現報道兩例抗GABAB受體腦炎患者的臨床發病特點以及影像學等檢查結果，以提高對該疾病的認識。
病例介紹 例1 男，56歲。因“發作性意識不清11個月余”入院。患者11個月前晨起后突發意識不清，并摔倒在地，伴肢體抽搐，無尿失禁，持續約10 min自行緩解。當地醫院顱腦計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）示“硬膜下血腫”，給予手術治療。分別于5、6、9個月前出現癲癇發作，均在清醒時發作，表現同前，于當地醫院診斷為“癲癇”，給予“左乙拉西坦500 mg每日兩次、丙戊酸鈉緩釋片500 mg每日兩次”，未再發作。為明確病因，來我院就診。患者既往體健。查體：體溫36.3℃，脈搏57次/分，呼吸20次/分，血壓127/88 mmHg。神志清，精神可，近期記憶力減退，余神經系統查體未見陽性體征。初步診斷為“癥狀性癲癇”。入院后輔助檢查回示：頭部磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）示：① 左側額顳葉腦損傷后軟化、變性；② 右側顱骨術后改變；③ 輕度腦萎縮。頭部腦血管磁共振成像（Magnetic resonance angiography，MRA）未見明顯異常。腦脊液檢查：腦壓105 mmH2O。其余檢查結果見表1。自身免疫性腦炎自身抗體譜檢測：血清GABABR抗體IgG：陽性1：1 000+，腦脊液GABABR抗體IgG：陽性1：10++。腦電圖示：睡眠期可見慢波增多。患者胸部CT示：氣管隆突下結節，考慮增大淋巴結。完善正電子發射計算機斷層顯像（Positron emission tomography CT， PETCT）示：縱隔內氣管隆突下結節，代謝增高，結合病理，符合小細胞癌表現。患者診斷為自身免疫性腦炎，予以甲強龍及抗癲癇發作藥物（Anti seizure medications，ASMs）治療，隨訪3個月未再癲癇發作，目前肺癌治療中。
表1
例1患者腦脊液檢查結果
例2 男，67歲。因“發作性意識不清12天”入院。患者于12天前無明顯誘因突發意識不清，伴肢體抽搐，持續約5 min意識轉清。1、2、10天前各再發癲癇1次，癥狀同前。晨時開始頻繁發作意識不清、呼之不應，雙眼上翻、口吐白沫、四肢抽搐，伴小便失禁，持續約1 min抽搐緩解，共發作約10次，發作間期意識不清，遂入院。查體：體溫38.3℃，脈搏71次/分，呼吸18次/分，血壓122/74 mmHg。昏睡狀態，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。腦膜刺激征、雙側巴氏征均陰性。頭部MRI示：右側海馬增大并異常信號，腦炎可能，低級別膠質瘤待排除（圖1）。腦脊液檢查：腦壓204 mmH2O。其余檢查結果見表2。自身免疫性腦炎自身抗體譜檢測：血清GABABR抗體IgG：陽性1：1 000+++，腦脊液GABABR抗體IgG：陽性1：100+++。腦電圖示：慢波增多，右側額極、額、前顳區低幅快波，夾雜低中幅尖波（圖2）。胸部CT示肺部結節影，針吸液基細胞學可見異形細胞（圖3）。予以激素治療及ASMs治療，隨訪3個月未再癲癇發作，肺癌未診治。
圖1
例2患者頭部MRI
提示右側海馬增大伴異常信號
表2
例2患者腦脊液檢查結果
圖2
例2患者腦電圖
提示慢波增多，右側額極、額、前顳區低幅快波，夾雜低中幅尖波
圖3
例2患者肺結節的針吸液基細胞學檢查
可見異形細胞
討論 GABA是中樞神經系統中主要的抑制性神經遞質，在調節神經元活動中起著關鍵作用，與學習、記憶和認知功能有關，其功能障礙可能導致癲癇、認知障礙和行為異常[1]。抗GABAB受體腦炎患者通常亞急性起病，發病年齡為18～85歲，以60～70歲多見。有研究者按照其臨床表現分為癲癇期和腦炎期，首發癥狀以癲癇最常見，且通常為反復發作[2]。本文報道的兩例患者，發病年齡在60歲左右，均以癲癇發作為首發癥狀，且癲癇反復發作，其中一例伴有記憶力減退，另一例伴有腦炎最常見癥狀：發熱和頭痛。本病臨床表現往往缺乏特異癥狀，所以對新發難治癲癇、記憶力減退、精神行為異常的患者要考慮抗GABAB受體腦炎的可能。
血清和/或腦脊液抗GABAB受體抗體陽性是確診抗GABAB受體腦炎的主要依據[3]。抗體滴度的變化與臨床病程密切相關，且臨床表現與滴度有關，高滴度表現為腦炎，而低滴度表現為癲癇發作[4]。本文報道的病例驗證了此說法。兩例患者在完善腦脊液檢查后得以確診，且例2腦脊液滴度高，腦炎癥狀較重。有報道稱抗GABAB受體滴度下降能反映治療穩步改善。
MRI檢測有助于抗GABAB受體腦炎的診斷。在抗GABAB受體腦炎早期通常MRI正常，即使出現邊緣系統癥狀后，仍有27%～44%患者頭部MRI無異常表現[5]。頭部MRI檢查結果陽性率較低，MRI結果與癥狀并不完全相符,可能是由于抗GABAB受體腦炎患者發病初僅有功能障礙未引起結構改變[6]。因此，頭部MRI結果陰性并不排除抗GABAB受體腦炎可能，如例1，雖然MRI無明確病灶，但結合腦脊液檢查仍可明確診斷。但MRI表現可在一定程度上反映病情進展情況，不難看出，例2較病例1病情重，進展快。
癲癇發作是抗GABAB受體腦炎的主要臨床表現,但腦電圖特征是非特異性的[7]，多數患者可出現慢活動增多，少數腦電圖示顳區局灶性慢波或癇樣放電，或表現為起源于額顳部的局灶性癲癇發作。研究發現慢波活動的分布范圍在恢復期縮小，慢波活動的分布范圍反映了抗GABAB受體腦炎的嚴重程度[8]。當發現神經元表面抗體相關腦炎患者的腦電圖電活動與頭部MRI表現不匹配時，應密切隨訪。
抗GABAB受體腦炎患者中，約50%有小細胞肺癌[9]。發病機制可能與各種原因誘導產生自身抗體和CD8+T細胞致病作用有關[10]。抗GABAB受體的滴度與腫瘤有關，通常為1∶10至1∶240。不伴腫瘤患者抗體水平較低，有時僅存在于血清。伴有腫瘤患者抗體滴度高，可達非腫瘤患者的50倍[11]。本文報道的兩例患者，抗體滴度都很高，且例1完善PETCT示小細胞肺癌，例2針吸細胞學也找到了異形細胞。腫瘤在治療后，抗GABAB受體的滴度也會隨之下降。建議早期識別腫瘤和積極治療腫瘤是改善預后的重要措施[12]。
抗GABAB受體腦炎引起的癲癇發作往往對ASMs耐藥，而對免疫治療的反應良好[13]。目前，針對抗GABAB受體腦炎的一線免疫療法包括甲強龍沖擊療法、靜脈注射免疫球蛋白、血漿替代療法及上述療法的組合。二線免疫治療包括環磷酰胺和/或利妥昔單抗。聯合免疫療法在降低復發率、提高恢復程度方面可能優于單一療法[14]。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
癲癇是大腦神經元突發性異常放電所導致的短暫大腦功能障礙的一種慢性疾病。癲癇病因復雜多樣，自身免疫性因素越來越受到重視。抗γ-氨基丁酸B型（γ-aminobutyric acid B，GABAB）受體腦炎屬于自身免疫性腦炎的一種少見類型，多見于老年人，臨床表現以癲癇、精神行為異常、認知功能損害為主，常伴有小細胞肺癌。現報道兩例抗GABAB受體腦炎患者的臨床發病特點以及影像學等檢查結果，以提高對該疾病的認識。
病例介紹 例1 男，56歲。因“發作性意識不清11個月余”入院。患者11個月前晨起后突發意識不清，并摔倒在地，伴肢體抽搐，無尿失禁，持續約10 min自行緩解。當地醫院顱腦計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）示“硬膜下血腫”，給予手術治療。分別于5、6、9個月前出現癲癇發作，均在清醒時發作，表現同前，于當地醫院診斷為“癲癇”，給予“左乙拉西坦500 mg每日兩次、丙戊酸鈉緩釋片500 mg每日兩次”，未再發作。為明確病因，來我院就診。患者既往體健。查體：體溫36.3℃，脈搏57次/分，呼吸20次/分，血壓127/88 mmHg。神志清，精神可，近期記憶力減退，余神經系統查體未見陽性體征。初步診斷為“癥狀性癲癇”。入院后輔助檢查回示：頭部磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）示：① 左側額顳葉腦損傷后軟化、變性；② 右側顱骨術后改變；③ 輕度腦萎縮。頭部腦血管磁共振成像（Magnetic resonance angiography，MRA）未見明顯異常。腦脊液檢查：腦壓105 mmH2O。其余檢查結果見表1。自身免疫性腦炎自身抗體譜檢測：血清GABABR抗體IgG：陽性1：1 000+，腦脊液GABABR抗體IgG：陽性1：10++。腦電圖示：睡眠期可見慢波增多。患者胸部CT示：氣管隆突下結節，考慮增大淋巴結。完善正電子發射計算機斷層顯像（Positron emission tomography CT， PETCT）示：縱隔內氣管隆突下結節，代謝增高，結合病理，符合小細胞癌表現。患者診斷為自身免疫性腦炎，予以甲強龍及抗癲癇發作藥物（Anti seizure medications，ASMs）治療，隨訪3個月未再癲癇發作，目前肺癌治療中。
表1
例1患者腦脊液檢查結果
例2 男，67歲。因“發作性意識不清12天”入院。患者于12天前無明顯誘因突發意識不清，伴肢體抽搐，持續約5 min意識轉清。1、2、10天前各再發癲癇1次，癥狀同前。晨時開始頻繁發作意識不清、呼之不應，雙眼上翻、口吐白沫、四肢抽搐，伴小便失禁，持續約1 min抽搐緩解，共發作約10次，發作間期意識不清，遂入院。查體：體溫38.3℃，脈搏71次/分，呼吸18次/分，血壓122/74 mmHg。昏睡狀態，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。腦膜刺激征、雙側巴氏征均陰性。頭部MRI示：右側海馬增大并異常信號，腦炎可能，低級別膠質瘤待排除（圖1）。腦脊液檢查：腦壓204 mmH2O。其余檢查結果見表2。自身免疫性腦炎自身抗體譜檢測：血清GABABR抗體IgG：陽性1：1 000+++，腦脊液GABABR抗體IgG：陽性1：100+++。腦電圖示：慢波增多，右側額極、額、前顳區低幅快波，夾雜低中幅尖波（圖2）。胸部CT示肺部結節影，針吸液基細胞學可見異形細胞（圖3）。予以激素治療及ASMs治療，隨訪3個月未再癲癇發作，肺癌未診治。
圖1
例2患者頭部MRI
提示右側海馬增大伴異常信號
表2
例2患者腦脊液檢查結果
圖2
例2患者腦電圖
提示慢波增多，右側額極、額、前顳區低幅快波，夾雜低中幅尖波
圖3
例2患者肺結節的針吸液基細胞學檢查
可見異形細胞
討論 GABA是中樞神經系統中主要的抑制性神經遞質，在調節神經元活動中起著關鍵作用，與學習、記憶和認知功能有關，其功能障礙可能導致癲癇、認知障礙和行為異常[1]。抗GABAB受體腦炎患者通常亞急性起病，發病年齡為18～85歲，以60～70歲多見。有研究者按照其臨床表現分為癲癇期和腦炎期，首發癥狀以癲癇最常見，且通常為反復發作[2]。本文報道的兩例患者，發病年齡在60歲左右，均以癲癇發作為首發癥狀，且癲癇反復發作，其中一例伴有記憶力減退，另一例伴有腦炎最常見癥狀：發熱和頭痛。本病臨床表現往往缺乏特異癥狀，所以對新發難治癲癇、記憶力減退、精神行為異常的患者要考慮抗GABAB受體腦炎的可能。
血清和/或腦脊液抗GABAB受體抗體陽性是確診抗GABAB受體腦炎的主要依據[3]。抗體滴度的變化與臨床病程密切相關，且臨床表現與滴度有關，高滴度表現為腦炎，而低滴度表現為癲癇發作[4]。本文報道的病例驗證了此說法。兩例患者在完善腦脊液檢查后得以確診，且例2腦脊液滴度高，腦炎癥狀較重。有報道稱抗GABAB受體滴度下降能反映治療穩步改善。
MRI檢測有助于抗GABAB受體腦炎的診斷。在抗GABAB受體腦炎早期通常MRI正常，即使出現邊緣系統癥狀后，仍有27%～44%患者頭部MRI無異常表現[5]。頭部MRI檢查結果陽性率較低，MRI結果與癥狀并不完全相符,可能是由于抗GABAB受體腦炎患者發病初僅有功能障礙未引起結構改變[6]。因此，頭部MRI結果陰性并不排除抗GABAB受體腦炎可能，如例1，雖然MRI無明確病灶，但結合腦脊液檢查仍可明確診斷。但MRI表現可在一定程度上反映病情進展情況，不難看出，例2較病例1病情重，進展快。
癲癇發作是抗GABAB受體腦炎的主要臨床表現,但腦電圖特征是非特異性的[7]，多數患者可出現慢活動增多，少數腦電圖示顳區局灶性慢波或癇樣放電，或表現為起源于額顳部的局灶性癲癇發作。研究發現慢波活動的分布范圍在恢復期縮小，慢波活動的分布范圍反映了抗GABAB受體腦炎的嚴重程度[8]。當發現神經元表面抗體相關腦炎患者的腦電圖電活動與頭部MRI表現不匹配時，應密切隨訪。
抗GABAB受體腦炎患者中，約50%有小細胞肺癌[9]。發病機制可能與各種原因誘導產生自身抗體和CD8+T細胞致病作用有關[10]。抗GABAB受體的滴度與腫瘤有關，通常為1∶10至1∶240。不伴腫瘤患者抗體水平較低，有時僅存在于血清。伴有腫瘤患者抗體滴度高，可達非腫瘤患者的50倍[11]。本文報道的兩例患者，抗體滴度都很高，且例1完善PETCT示小細胞肺癌，例2針吸細胞學也找到了異形細胞。腫瘤在治療后，抗GABAB受體的滴度也會隨之下降。建議早期識別腫瘤和積極治療腫瘤是改善預后的重要措施[12]。
抗GABAB受體腦炎引起的癲癇發作往往對ASMs耐藥，而對免疫治療的反應良好[13]。目前，針對抗GABAB受體腦炎的一線免疫療法包括甲強龍沖擊療法、靜脈注射免疫球蛋白、血漿替代療法及上述療法的組合。二線免疫治療包括環磷酰胺和/或利妥昔單抗。聯合免疫療法在降低復發率、提高恢復程度方面可能優于單一療法[14]。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
