成人臨床下節律性放電（Subclinical rhythmic electrographic discharge of adults，SREDA）是一種非常罕見的良性變異性腦波圖形，最初由 Naquet 等^[1]描述，表現為5～7 Hz的尖形或正弦樣θ節律，分布廣泛，在頂、顳區最突出，常為雙側性，但可不對稱出現，持續數秒至數分鐘，一般為20～80 s，可突發突止，也可逐漸出現逐漸消失。SREDA罕見，意義未明。本文描述了2例出現SREDA的患者，例1為24歲女性癲癇患者，規律服用兩種抗癲癇發作藥物，隨訪2年無發作，但復查腦電圖時可見到雙側額極、額、中央、顳區節律性尖波持續發放，3～4次/s，持續10+min，同步查體患者定向力、記憶力、注意力正常，能執行指令。例2為69歲女性患者，診斷為帕金森綜合征，1 h視頻腦電圖記錄到5次雙側頂、枕、顳區為主的尖形節律，每次持續約40 s，同步查體未見癲癇樣發作。以上兩例患者的腦電發放形式均為SREDA，借此，對SREDA的發生、可能機制及可發生于不同神經系統疾病的特點再次進行了回顧與總結，以期提高大家對這種良性腦電圖現象的認識。

病例資料　例1　女，24歲。因“發作性肢體抽搐6年”入院。16歲發病，發作類型包括強直陣攣發作和失神發作。家族史陽性，表妹有癲癇病史。該患者22歲時腦電圖檢查提示：α背景，廣泛性癇性放電。頭顱核磁共振成像（Magnetic resonance imaging， MRI）檢查未見異常。神經系統查體未見陽性體征，診斷為特發性全面性癲癇，給予口服丙戊酸鎂0.6 g/d，拉莫三嗪100 mg/d。隨訪2年患者無癲癇發作。24歲時復查腦電圖，可見雙側額極、額、中央、顳區尖波節律持續發放（圖1），持續10+min。同步查體患者定向力、記憶力、注意力正常，能執行指令。

圖1 例1患者視頻腦電圖

清醒閉目狀態下可見雙側額極、額、中央、顳區3～4 Hz尖波節律發放，左側略優勢，持續約10+min

圖選項

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例2　女，69歲。因“出汗多2年，頭部及四肢震顫7個月，言語不利1個月”入院，診斷為帕金森綜合征。神經系統查體：神志清楚，言語含糊，面部表情減少，應答切題、理解力、定向力及記憶力尚可，計算力差，顱神經（?）。四肢肌力5級、肌張力增高，雙上肢腱反射（+++），雙下肢反射（++），右側巴氏征（+），左側巴氏征未引出。雙側指鼻試驗欠穩，雙側對指、握拳及原地腳踏試驗緩慢。雙上肢姿勢性、動作性、靜止性震顫，前屈前傾姿勢，行走緩慢，步幅小，雙側上肢行走無擺臂，不能走直線。閉目難立征（+），后拉試驗（+）。面部及軀干泌汗增多。頭顱核磁：多發腔隙性腦梗死，腦白質疏松，老年性腦萎縮，雙側顳葉著。肌電圖：四肢周圍神經損害（感覺纖維）。直立傾斜試驗：直立性低血壓，自主神經功能受損。1 h視頻腦電圖共記錄到5次臨床下節律性放電（圖2），清醒閉目中雙側頂、枕、顳區為主的節律性尖波節律發放，每次持續約40 s，右側著，同期視頻腦電圖未見臨床發作性事件。該患者臨床無癲癇發作，否認癲癇家族史，僅臨床規律口服抗帕金森藥物，未予抗癲癇發作藥物。

圖2 例2患者視頻腦電圖

清醒閉目狀態下，雙側頂、枕、顳區4～5 Hz，10～40 uV尖形θ節律發放，右側略著，持續約40 s，考慮為成年人臨床下節律性放電（SREDA）

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討論 　SREDA最早在1861年由Naquet等^[1]報道，直到1981年Westmoreland和Klass給出了定義^[2]，典型的SREDA為“一種不尋常的瞬態腦電圖模式，由θ到δ頻率范圍內的重復雙側尖銳輪廓波形組成，具體為5～7 Hz的尖形或正弦樣θ節律，分布廣泛，在頂、顳區最突出，常為雙側性，持續數秒至數分鐘，一般為20～80 s，可突發突止，也可逐漸出現逐漸消失。同時，與任何主觀癥狀、異常運動有關，帶切跡的δ頻帶、額葉定位、病灶分布局限、或鋸齒狀波形的持續發放或在睡眠中出現^[3]，則考慮為不典型SREDA。與真正的發作期腦電圖相比，SREDA通常在頻率、分布和波形上沒有很大的變化。其平均持續時間通常為40～80 s，但也可能短于10 s或者長達30 min^[4]。目前對SREDA的特征仍然知之甚少，放電多數場合為突然結束，這種放電雖類似癲癇發作，但放電過程不伴臨床癥狀，是一種正常變異，容易誤診。既往認為出現頻度約為0.04%，多見于高齡者，但其臨床意義仍不清楚，可在一次腦電圖記錄或一名患者的連續腦電圖中重復出現數次。近年來SREDA在兒童中也有報道^[5-6]，Dash等^[5]描述了1例5歲患者，既往有高熱驚厥病史，全身強直陣攣性發作，發作間期出現顳頂區亞臨床節律性放電。該報道打破了SREDA僅在成人中出現的既往認識，研究表明它很難與任何特定的條件聯系起來。本文病例1為特發性全面性癲癇患者，其規律治療無發作后2年復查腦電圖，記錄到2次不伴隨任何癥狀的SREDA。例2診斷為帕金森綜合征，在1 h的視頻腦電監測中記錄到5次SREDA，表現為以單發高波幅單向尖波或慢波開始，1至數秒鐘后出現頻率漸增至4～5 Hz 的節律性正弦樣波形，持續時間為40～80 s，這與1981年Westmoreland和Klass描述的典型SREDA的特點一致。隨后的研究擴大了SREDA發生的分布范圍，包括額葉的分布或睡眠中的發生^[7]。正如本文例1患者，腦電圖表現為分布于額極、額中央為主的尖波節律，符合非典型SREDA的特點。根據 Wennberg 等^[8-9]的報道，不典型SREDA可出現在夜間睡眠及白天清醒中。然而，在文獻中，只有少數關于睡眠中發生SREDA的報道，因睡眠狀態中患者本人無法描述癥狀與不適感覺^[4,10-11]，故睡眠中的SREDA發放本身的鑒別、判讀成為一個難題，尤其是SREDA 需要與癲癇患者特別是特發性全身性癲癇及額葉癲癇睡眠中出現的亞臨床癇樣放電相鑒別。在今后的工作研究中，應該進一步著眼于睡眠中SREDA 的判讀和分析。

SREDA可見于多種神經系統疾病，如暈厥、短暫性一過性遺忘癥、顳葉癲癇、特發性全面性癲癇、偏頭痛、短暫性腦缺血發作。曾有報道稱，一名左側大腦中動脈卒中患者出現SREDA，對側半球右側中央區出現SREDA節律^[12]。SREDA的病理生理學仍不十分清楚。1992年Thomas等^[13]通過單光子發射計算機斷層掃描研究假設，這種電生理模式的機制可能與潛在的慢性大腦缺氧或缺血有關。這就是為什么這種腦電圖模式在老年人中更常見的原因。Zumsteg等^[14]運用低分辨率腦磁斷層掃描術( Low-resolution brain electromagnetictomography，LORETA )研究過度通氣引起顱內血管收縮對典型 SREDA發放的影響，認為其對過度通氣較敏感，且發放源于大腦后部，尤其是單光子發射計算機斷層成像術( Single-photon emission computed tomography，SPECT )分析發現SREDA 發放患者大腦顳枕部血供有一定程度的缺血、缺氧，以上均進一步得出了其與血管病、大腦一過性、慢性血供紊亂有一定關系。但其也曾在暈厥、短暫性全面性失憶、全面性強直陣攣等病例中被報告，我們認為它可能與血管起源無關。對于SREDA的存在，本文報道病例不能證實也不能排除缺血和缺氧在SREDA中的作用，盡管其在結構異常的半球上的缺失似乎確實表明它的產生至少需要一些閾值水平的皮質功能。本文所報道2例患者經隨訪均無明顯癲癇發作，深度分析其臨床特征及腦電圖結果，我們認為SREDA 通常發生在一定程度的腦功能紊亂患者中，經過一定時間的隨訪、臨床預后相對較好。另外，SREDA 放電過程中背景α節律不消失、發作結束后立即出現基本節律，與癲癇大發作結束后短暫腦電圖平坦化有明顯不同，故SREDA與腦電圖癇樣放電造成臨床肢體抽動發作有明顯區別，尚不可認為是癲癇發作腦電圖。我們通常不對健康和無癥狀的人進行腦電圖檢查，SREDA的所有可能的臨床關聯可能只是偶然的關聯^[7]。雖然Carson等^[15]報道SREDA 能夠被勞拉西泮這一抗癲癇發作藥物所抑制，但截至目前均認為其是與癲癇發作無關的良性腦電圖放電現象，故我們認為SREDA的機制仍不清楚，未來可能需要提高腦電圖的人群檢測率來進一步研究。

綜上，區分SREDA和發作性事件腦電圖對減少癲癇的誤診非常重要，尤其是在非癲癇發作性事件中，如發現此類腦電圖現象需高度警惕。同時，我們需要延長隨訪時間并搜集更多的病例，并深入了解其產生機制，避免誤診，甚至患者長期服用抗癲癇發作藥物，為患者的臨床做出合理的指導。

利益沖突聲明　所有作者無利益沖突。

成人臨床下節律性放電（Subclinical rhythmic electrographic discharge of adults，SREDA）是一種非常罕見的良性變異性腦波圖形，最初由 Naquet 等^[1]描述，表現為5～7 Hz的尖形或正弦樣θ節律，分布廣泛，在頂、顳區最突出，常為雙側性，但可不對稱出現，持續數秒至數分鐘，一般為20～80 s，可突發突止，也可逐漸出現逐漸消失。SREDA罕見，意義未明。本文描述了2例出現SREDA的患者，例1為24歲女性癲癇患者，規律服用兩種抗癲癇發作藥物，隨訪2年無發作，但復查腦電圖時可見到雙側額極、額、中央、顳區節律性尖波持續發放，3～4次/s，持續10+min，同步查體患者定向力、記憶力、注意力正常，能執行指令。例2為69歲女性患者，診斷為帕金森綜合征，1 h視頻腦電圖記錄到5次雙側頂、枕、顳區為主的尖形節律，每次持續約40 s，同步查體未見癲癇樣發作。以上兩例患者的腦電發放形式均為SREDA，借此，對SREDA的發生、可能機制及可發生于不同神經系統疾病的特點再次進行了回顧與總結，以期提高大家對這種良性腦電圖現象的認識。

病例資料　例1　女，24歲。因“發作性肢體抽搐6年”入院。16歲發病，發作類型包括強直陣攣發作和失神發作。家族史陽性，表妹有癲癇病史。該患者22歲時腦電圖檢查提示：α背景，廣泛性癇性放電。頭顱核磁共振成像（Magnetic resonance imaging， MRI）檢查未見異常。神經系統查體未見陽性體征，診斷為特發性全面性癲癇，給予口服丙戊酸鎂0.6 g/d，拉莫三嗪100 mg/d。隨訪2年患者無癲癇發作。24歲時復查腦電圖，可見雙側額極、額、中央、顳區尖波節律持續發放（圖1），持續10+min。同步查體患者定向力、記憶力、注意力正常，能執行指令。

圖1 例1患者視頻腦電圖

清醒閉目狀態下可見雙側額極、額、中央、顳區3～4 Hz尖波節律發放，左側略優勢，持續約10+min

圖選項

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例2　女，69歲。因“出汗多2年，頭部及四肢震顫7個月，言語不利1個月”入院，診斷為帕金森綜合征。神經系統查體：神志清楚，言語含糊，面部表情減少，應答切題、理解力、定向力及記憶力尚可，計算力差，顱神經（?）。四肢肌力5級、肌張力增高，雙上肢腱反射（+++），雙下肢反射（++），右側巴氏征（+），左側巴氏征未引出。雙側指鼻試驗欠穩，雙側對指、握拳及原地腳踏試驗緩慢。雙上肢姿勢性、動作性、靜止性震顫，前屈前傾姿勢，行走緩慢，步幅小，雙側上肢行走無擺臂，不能走直線。閉目難立征（+），后拉試驗（+）。面部及軀干泌汗增多。頭顱核磁：多發腔隙性腦梗死，腦白質疏松，老年性腦萎縮，雙側顳葉著。肌電圖：四肢周圍神經損害（感覺纖維）。直立傾斜試驗：直立性低血壓，自主神經功能受損。1 h視頻腦電圖共記錄到5次臨床下節律性放電（圖2），清醒閉目中雙側頂、枕、顳區為主的節律性尖波節律發放，每次持續約40 s，右側著，同期視頻腦電圖未見臨床發作性事件。該患者臨床無癲癇發作，否認癲癇家族史，僅臨床規律口服抗帕金森藥物，未予抗癲癇發作藥物。

圖2 例2患者視頻腦電圖

清醒閉目狀態下，雙側頂、枕、顳區4～5 Hz，10～40 uV尖形θ節律發放，右側略著，持續約40 s，考慮為成年人臨床下節律性放電（SREDA）

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討論 　SREDA最早在1861年由Naquet等^[1]報道，直到1981年Westmoreland和Klass給出了定義^[2]，典型的SREDA為“一種不尋常的瞬態腦電圖模式，由θ到δ頻率范圍內的重復雙側尖銳輪廓波形組成，具體為5～7 Hz的尖形或正弦樣θ節律，分布廣泛，在頂、顳區最突出，常為雙側性，持續數秒至數分鐘，一般為20～80 s，可突發突止，也可逐漸出現逐漸消失。同時，與任何主觀癥狀、異常運動有關，帶切跡的δ頻帶、額葉定位、病灶分布局限、或鋸齒狀波形的持續發放或在睡眠中出現^[3]，則考慮為不典型SREDA。與真正的發作期腦電圖相比，SREDA通常在頻率、分布和波形上沒有很大的變化。其平均持續時間通常為40～80 s，但也可能短于10 s或者長達30 min^[4]。目前對SREDA的特征仍然知之甚少，放電多數場合為突然結束，這種放電雖類似癲癇發作，但放電過程不伴臨床癥狀，是一種正常變異，容易誤診。既往認為出現頻度約為0.04%，多見于高齡者，但其臨床意義仍不清楚，可在一次腦電圖記錄或一名患者的連續腦電圖中重復出現數次。近年來SREDA在兒童中也有報道^[5-6]，Dash等^[5]描述了1例5歲患者，既往有高熱驚厥病史，全身強直陣攣性發作，發作間期出現顳頂區亞臨床節律性放電。該報道打破了SREDA僅在成人中出現的既往認識，研究表明它很難與任何特定的條件聯系起來。本文病例1為特發性全面性癲癇患者，其規律治療無發作后2年復查腦電圖，記錄到2次不伴隨任何癥狀的SREDA。例2診斷為帕金森綜合征，在1 h的視頻腦電監測中記錄到5次SREDA，表現為以單發高波幅單向尖波或慢波開始，1至數秒鐘后出現頻率漸增至4～5 Hz 的節律性正弦樣波形，持續時間為40～80 s，這與1981年Westmoreland和Klass描述的典型SREDA的特點一致。隨后的研究擴大了SREDA發生的分布范圍，包括額葉的分布或睡眠中的發生^[7]。正如本文例1患者，腦電圖表現為分布于額極、額中央為主的尖波節律，符合非典型SREDA的特點。根據 Wennberg 等^[8-9]的報道，不典型SREDA可出現在夜間睡眠及白天清醒中。然而，在文獻中，只有少數關于睡眠中發生SREDA的報道，因睡眠狀態中患者本人無法描述癥狀與不適感覺^[4,10-11]，故睡眠中的SREDA發放本身的鑒別、判讀成為一個難題，尤其是SREDA 需要與癲癇患者特別是特發性全身性癲癇及額葉癲癇睡眠中出現的亞臨床癇樣放電相鑒別。在今后的工作研究中，應該進一步著眼于睡眠中SREDA 的判讀和分析。

SREDA可見于多種神經系統疾病，如暈厥、短暫性一過性遺忘癥、顳葉癲癇、特發性全面性癲癇、偏頭痛、短暫性腦缺血發作。曾有報道稱，一名左側大腦中動脈卒中患者出現SREDA，對側半球右側中央區出現SREDA節律^[12]。SREDA的病理生理學仍不十分清楚。1992年Thomas等^[13]通過單光子發射計算機斷層掃描研究假設，這種電生理模式的機制可能與潛在的慢性大腦缺氧或缺血有關。這就是為什么這種腦電圖模式在老年人中更常見的原因。Zumsteg等^[14]運用低分辨率腦磁斷層掃描術( Low-resolution brain electromagnetictomography，LORETA )研究過度通氣引起顱內血管收縮對典型 SREDA發放的影響，認為其對過度通氣較敏感，且發放源于大腦后部，尤其是單光子發射計算機斷層成像術( Single-photon emission computed tomography，SPECT )分析發現SREDA 發放患者大腦顳枕部血供有一定程度的缺血、缺氧，以上均進一步得出了其與血管病、大腦一過性、慢性血供紊亂有一定關系。但其也曾在暈厥、短暫性全面性失憶、全面性強直陣攣等病例中被報告，我們認為它可能與血管起源無關。對于SREDA的存在，本文報道病例不能證實也不能排除缺血和缺氧在SREDA中的作用，盡管其在結構異常的半球上的缺失似乎確實表明它的產生至少需要一些閾值水平的皮質功能。本文所報道2例患者經隨訪均無明顯癲癇發作，深度分析其臨床特征及腦電圖結果，我們認為SREDA 通常發生在一定程度的腦功能紊亂患者中，經過一定時間的隨訪、臨床預后相對較好。另外，SREDA 放電過程中背景α節律不消失、發作結束后立即出現基本節律，與癲癇大發作結束后短暫腦電圖平坦化有明顯不同，故SREDA與腦電圖癇樣放電造成臨床肢體抽動發作有明顯區別，尚不可認為是癲癇發作腦電圖。我們通常不對健康和無癥狀的人進行腦電圖檢查，SREDA的所有可能的臨床關聯可能只是偶然的關聯^[7]。雖然Carson等^[15]報道SREDA 能夠被勞拉西泮這一抗癲癇發作藥物所抑制，但截至目前均認為其是與癲癇發作無關的良性腦電圖放電現象，故我們認為SREDA的機制仍不清楚，未來可能需要提高腦電圖的人群檢測率來進一步研究。

綜上，區分SREDA和發作性事件腦電圖對減少癲癇的誤診非常重要，尤其是在非癲癇發作性事件中，如發現此類腦電圖現象需高度警惕。同時，我們需要延長隨訪時間并搜集更多的病例，并深入了解其產生機制，避免誤診，甚至患者長期服用抗癲癇發作藥物，為患者的臨床做出合理的指導。

利益沖突聲明　所有作者無利益沖突。