引用本文： 紀源慈, 趙玉華, 邊巴普尺. 331例西藏拉薩地區驚厥性癲癇持續狀態的病因及預后的影響因素分析. 癲癇雜志, 2022, 8(3): 227-231. doi: 10.7507/2096-0247.202203007 復制
癲癇持續狀態（ Status epilepticus，SE）是神經系統和系統性疾病的急癥，通常會導致嚴重的殘疾，并可能致命[1]，驚厥性癲癇持續狀態（Convulsive status epilepticus，CSE）是全身強直陣攣性SE的同義詞，也包括全身性驚厥性SE、局灶性發作演變為雙側驚厥性SE及未知是局灶性還是全身性驚厥性SE[2-3]，使用了兩種靜脈注射抗癲癇發作藥物仍不能阻止癲癇發作是難治性SE（Refractory status epilepticus，RSE）的特征[4]，而超難治性SE（Super-refractory status epilepticus，SRSE）是指盡管進行了麻醉治療，但仍持續癲癇發作[5]。2019年，在高收入國家的六項人群研究（所有年齡），CSE估計的總體死亡率為13.1%[6]。西藏自治區人民醫院作為全區唯一擁有神經電生理檢查的三級甲等綜合性醫院，承擔著來自拉薩市、日喀則市、昌都市、 林芝市、山南市、那曲市及阿里地區等地區癲癇患者的診療服務。目前尚無關于西藏地區CSE臨床數據的研究，我們希望通過檢索電子病歷系統，初步研究西藏拉薩地區CSE的病因及其預后的影響因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以“癲癇”、“癇性發作”、“癲癇發作”、“癲癇持續狀態”為關鍵詞，回顧性搜索2015年1月—2020年12月就診于西藏自治區人民醫院的癲癇患者，由經過培訓的癲癇專科醫生按照納入標準及排除標準嚴格篩選出 CSE 患者，并通過電話回訪患者預后情況，利用mRS評估患者功能情況，根據病史資料及輔助檢查分析CSE的病因。該研究獲得西藏自治區人民醫院醫學倫理委員會審核批準及患者知情同意。
1.1.1 納入標準
①符合診斷標準：CSE定義為連續的癲癇發作超過5 min或2次及2次以上的發作間期知覺水平未恢復到基線[3, 7]； ②年齡≥14歲；③病歷資料完整；④向患者或其家屬表明研究目的，取得知情同意，并通過醫院倫理委員會批準。
1.1.2 排除標準
① 非CSE，如心因性發作、暈厥、短暫性腦缺血發作等；② 院外訪問失聯、無法準確提供預后信息患者；③ 不同意參與研究的患者及家屬。
1.2 研究方法
1.2.1 數據收集
通過西藏自治區人民醫院病歷檢索系統，收集癲癇患者電話、居住地、年齡、婚姻狀況、發作持續時間、癲癇家族史、誘因、既往癲癇史、院外有無抗癲癇發作藥物使用史、院外抗癲癇效果、有無呼吸機使用、是否進展為RSE或SRSE、住院期間用藥情況、出院時GCS、出院診斷、血紅蛋白、腦電圖、頭顱影像學檢查等，并通過電話回訪患者預后情況，利用改良Rankin量表（Modified rankin scale，mRS）評估患者預后結局，分為良好結局定義為mRS評分<3分，不良結局定義為mRS評分≥3分及死亡。在患者無法完成訪談的情況下，代理人的首選是配偶和長期一起居住的父母。
1.2.2 病因判定
根據出院診斷及再次復習腦電圖、影像學檢查病因分為：腦血管疾病、腦囊蟲病、腦外傷或外傷術后、顱內占位性病變或占位術后、腦發育異常、腦結核、病因不明，其他（包含病例數極少的部分，如腦積水、腦囊腫等）。
1.3 統計學方法
所有數據采用 SPSS 23.0 統計軟件分析。根據計數資料及計量資料分別采用χ2檢驗、單因素回歸分析，將單因素分析有統計學意義的變量納入多因素 Logistic 回歸分析，采用漸進的方式控制多重共線性的干擾，檢驗水準α=0.05，以P值<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本資料
共檢索出癲癇住院患者2 254例，診斷為CSE患者331例，其中男219例、女112例，平均年齡（40.02±18.05）歲，年齡范圍14～84歲，45歲及以上為115例；進展為RSE 27例，進展為SRSE 2例；電話失訪36例，CSE死亡62例（21.01%），不良結局5例（1.51%）；既往有癲癇病史240 例（72.5%），無癲癇病史 91 例（27.5%）。
2.2 病因分析
本組331例患者病因以病因不明132例（39.88%）占據首位，腦血管疾病75例（22.66%）位居第二位，其后依次為腦囊蟲病32例（9.67%）、腦外傷或腦外傷術后31例（9.37%），顱內占位性病變或占位術后28例（8.46%）、其他22例（7.65%）、腦結核3例（0.91%）。
CSE 在45歲及以上人群中主要病因為腦血管疾病54例（46.96%），而在45歲以下人群中病因不明占到104例（48.15%）。在既往有癲癇病史的患者中，占比例最高的是原因不明［117（48.8%）］；在無癲癇病史的患者中，腦血管疾病［34（37.4）］是 CSE 的最常見原因。見表1。
表1
驚厥性癲癇持續狀態病因特征［n（%）］
Table1.
Features of aetiology in Tibetan CSE patients [n（%）]
2.3 驚厥性癲癇持續狀態患者預后影響因素分析
331例 CSE 患者中，院內死亡2例、自動出院35例、電話隨訪最終死亡62例、病死率為21.01%。單因素χ2檢驗分析提示，性別、年齡、RSE、頭部外傷史、既往癲癇史、肺部感染、電解質紊亂、腎功能不全、高血壓對CSE患者死亡有統計學意義（P<0.05）。單因素Logistic回歸分析提示，出院時GCS對CSE患者死亡有統計學意義（P<0.05），但海拔高度及發作持續時間等其余因素對CSE患者死亡的影響無統計學意義（P>0.05）。把性別、年齡、RSE、頭部外傷史、既往癲癇史、肺部感染、電解質紊亂、腎功能不全、高血壓及出院時GCS納入多因素Logistic回歸分析模型，采用漸進的方式，結果提示性別、年齡、GCS、電解質紊亂對患者死亡的影響仍有統計學意義（P<0.05），見表2、表3、表4。
表2
CSE 患者死亡影響因素的單因素χ2檢驗分析
Table2.
The prognostic factors analyzed by univariate chi-square analysis
表3
CSE 患者死亡影響因素的單因素Logistic回歸分析
Table3.
The prognostic factors analyzed by univariate Logistic regression
表4
CSE患者死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析
Table4.
The prognostic factors analyzed by multiple factors Logistic regression analysis model
3 討論
本研究納入的2254例癲癇患者中CSE 331例，構成比為14.68%，CSE病死率為21.01%，高于其他報道，如高收入國家的六項人群研究顯示CSE估計的總體死亡率為13.1%[6]，我國某大型三級甲等醫院病死率為15.8% [8]， 四川2家市級醫院病死率為12.5%[9]。由于本研究為回顧性分析，隨訪時患者家屬不能準確描述死亡情況，因此無法確定患者真實死亡原因，但仍顯示我區CSE患者人群病死率高于某些地區，提醒當地醫生需更關注患者的預后，更細致地進行隨訪管理。
本組病因分析中病因不明最多，共132例（39.9%），對比西部某市級醫院[9]，病因不明僅有6 例（5.8%），究其原因，可能與我院診療不太規范等有關，提示我院有必要加強專科醫師水平，盡量明確病因以便治本，改善患者預后。
本組中老年人群CSE患者中的首位病因是腦血管疾病，和西部地市級醫院的病因研究較為一致[9]，腦卒中是目前國內首位的致死致殘嚴重危害人群的疾病，流行病學資料顯示西藏腦卒中發病在全國前列，發病率和患病率都高[9-12]，本研究表明我院腦卒中后癲癇的構成比為1.5%，腦卒中是我院神經科神經重癥收治的第一位疾病病種。無論是在人群中還是醫院構成中都顯示腦卒中防治的重要性。
性別、年齡、GCS、電解質紊亂顯示與不良預后有關，本組結果顯示男性為不良預后的危險因素，但既往男、女性為不良預后因素的研究均有，目前尚無定論，有待進一步擴大樣本深入研究。有研究顯示年齡和SE出現時的昏迷深度似乎是獨立于病因的SE預后的最強預測因子[8, 13-16]。同時，死亡率也與年齡增長、潛在致命病因、非驚厥癥狀和嚴重意識障礙獨立相關[17]，這與本組CSE患者年齡為預后影響因素一致。本組顯示電解質紊亂是預后影響因素，研究表明，電解質紊亂可以造成癲癇發作，SE亦可出現電解質紊亂等人的內環境失衡[18-19]，提示在SE的管理中需嚴密觀察患者的電解質情況，保持內環境穩定以便改善患者預后。
雖然本組研究顯示西藏拉薩地區CSE的部分特征，但由于為回顧性調查，仍存在信息不準確等問題，病因中不明原因最多，不能排除病史記錄不詳細、患者及家屬不太了解等情況，有待于下一步進行前瞻性隊列研究。
癲癇持續狀態（ Status epilepticus，SE）是神經系統和系統性疾病的急癥，通常會導致嚴重的殘疾，并可能致命[1]，驚厥性癲癇持續狀態（Convulsive status epilepticus，CSE）是全身強直陣攣性SE的同義詞，也包括全身性驚厥性SE、局灶性發作演變為雙側驚厥性SE及未知是局灶性還是全身性驚厥性SE[2-3]，使用了兩種靜脈注射抗癲癇發作藥物仍不能阻止癲癇發作是難治性SE（Refractory status epilepticus，RSE）的特征[4]，而超難治性SE（Super-refractory status epilepticus，SRSE）是指盡管進行了麻醉治療，但仍持續癲癇發作[5]。2019年，在高收入國家的六項人群研究（所有年齡），CSE估計的總體死亡率為13.1%[6]。西藏自治區人民醫院作為全區唯一擁有神經電生理檢查的三級甲等綜合性醫院，承擔著來自拉薩市、日喀則市、昌都市、 林芝市、山南市、那曲市及阿里地區等地區癲癇患者的診療服務。目前尚無關于西藏地區CSE臨床數據的研究，我們希望通過檢索電子病歷系統，初步研究西藏拉薩地區CSE的病因及其預后的影響因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以“癲癇”、“癇性發作”、“癲癇發作”、“癲癇持續狀態”為關鍵詞，回顧性搜索2015年1月—2020年12月就診于西藏自治區人民醫院的癲癇患者，由經過培訓的癲癇專科醫生按照納入標準及排除標準嚴格篩選出 CSE 患者，并通過電話回訪患者預后情況，利用mRS評估患者功能情況，根據病史資料及輔助檢查分析CSE的病因。該研究獲得西藏自治區人民醫院醫學倫理委員會審核批準及患者知情同意。
1.1.1 納入標準
①符合診斷標準：CSE定義為連續的癲癇發作超過5 min或2次及2次以上的發作間期知覺水平未恢復到基線[3, 7]； ②年齡≥14歲；③病歷資料完整；④向患者或其家屬表明研究目的，取得知情同意，并通過醫院倫理委員會批準。
1.1.2 排除標準
① 非CSE，如心因性發作、暈厥、短暫性腦缺血發作等；② 院外訪問失聯、無法準確提供預后信息患者；③ 不同意參與研究的患者及家屬。
1.2 研究方法
1.2.1 數據收集
通過西藏自治區人民醫院病歷檢索系統，收集癲癇患者電話、居住地、年齡、婚姻狀況、發作持續時間、癲癇家族史、誘因、既往癲癇史、院外有無抗癲癇發作藥物使用史、院外抗癲癇效果、有無呼吸機使用、是否進展為RSE或SRSE、住院期間用藥情況、出院時GCS、出院診斷、血紅蛋白、腦電圖、頭顱影像學檢查等，并通過電話回訪患者預后情況，利用改良Rankin量表（Modified rankin scale，mRS）評估患者預后結局，分為良好結局定義為mRS評分<3分，不良結局定義為mRS評分≥3分及死亡。在患者無法完成訪談的情況下，代理人的首選是配偶和長期一起居住的父母。
1.2.2 病因判定
根據出院診斷及再次復習腦電圖、影像學檢查病因分為：腦血管疾病、腦囊蟲病、腦外傷或外傷術后、顱內占位性病變或占位術后、腦發育異常、腦結核、病因不明，其他（包含病例數極少的部分，如腦積水、腦囊腫等）。
1.3 統計學方法
所有數據采用 SPSS 23.0 統計軟件分析。根據計數資料及計量資料分別采用χ2檢驗、單因素回歸分析，將單因素分析有統計學意義的變量納入多因素 Logistic 回歸分析，采用漸進的方式控制多重共線性的干擾，檢驗水準α=0.05，以P值<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本資料
共檢索出癲癇住院患者2 254例，診斷為CSE患者331例，其中男219例、女112例，平均年齡（40.02±18.05）歲，年齡范圍14～84歲，45歲及以上為115例；進展為RSE 27例，進展為SRSE 2例；電話失訪36例，CSE死亡62例（21.01%），不良結局5例（1.51%）；既往有癲癇病史240 例（72.5%），無癲癇病史 91 例（27.5%）。
2.2 病因分析
本組331例患者病因以病因不明132例（39.88%）占據首位，腦血管疾病75例（22.66%）位居第二位，其后依次為腦囊蟲病32例（9.67%）、腦外傷或腦外傷術后31例（9.37%），顱內占位性病變或占位術后28例（8.46%）、其他22例（7.65%）、腦結核3例（0.91%）。
CSE 在45歲及以上人群中主要病因為腦血管疾病54例（46.96%），而在45歲以下人群中病因不明占到104例（48.15%）。在既往有癲癇病史的患者中，占比例最高的是原因不明［117（48.8%）］；在無癲癇病史的患者中，腦血管疾病［34（37.4）］是 CSE 的最常見原因。見表1。
表1
驚厥性癲癇持續狀態病因特征［n（%）］
Table1.
Features of aetiology in Tibetan CSE patients [n（%）]
2.3 驚厥性癲癇持續狀態患者預后影響因素分析
331例 CSE 患者中，院內死亡2例、自動出院35例、電話隨訪最終死亡62例、病死率為21.01%。單因素χ2檢驗分析提示，性別、年齡、RSE、頭部外傷史、既往癲癇史、肺部感染、電解質紊亂、腎功能不全、高血壓對CSE患者死亡有統計學意義（P<0.05）。單因素Logistic回歸分析提示，出院時GCS對CSE患者死亡有統計學意義（P<0.05），但海拔高度及發作持續時間等其余因素對CSE患者死亡的影響無統計學意義（P>0.05）。把性別、年齡、RSE、頭部外傷史、既往癲癇史、肺部感染、電解質紊亂、腎功能不全、高血壓及出院時GCS納入多因素Logistic回歸分析模型，采用漸進的方式，結果提示性別、年齡、GCS、電解質紊亂對患者死亡的影響仍有統計學意義（P<0.05），見表2、表3、表4。
表2
CSE 患者死亡影響因素的單因素χ2檢驗分析
Table2.
The prognostic factors analyzed by univariate chi-square analysis
表3
CSE 患者死亡影響因素的單因素Logistic回歸分析
Table3.
The prognostic factors analyzed by univariate Logistic regression
表4
CSE患者死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析
Table4.
The prognostic factors analyzed by multiple factors Logistic regression analysis model
3 討論
本研究納入的2254例癲癇患者中CSE 331例，構成比為14.68%，CSE病死率為21.01%，高于其他報道，如高收入國家的六項人群研究顯示CSE估計的總體死亡率為13.1%[6]，我國某大型三級甲等醫院病死率為15.8% [8]， 四川2家市級醫院病死率為12.5%[9]。由于本研究為回顧性分析，隨訪時患者家屬不能準確描述死亡情況，因此無法確定患者真實死亡原因，但仍顯示我區CSE患者人群病死率高于某些地區，提醒當地醫生需更關注患者的預后，更細致地進行隨訪管理。
本組病因分析中病因不明最多，共132例（39.9%），對比西部某市級醫院[9]，病因不明僅有6 例（5.8%），究其原因，可能與我院診療不太規范等有關，提示我院有必要加強專科醫師水平，盡量明確病因以便治本，改善患者預后。
本組中老年人群CSE患者中的首位病因是腦血管疾病，和西部地市級醫院的病因研究較為一致[9]，腦卒中是目前國內首位的致死致殘嚴重危害人群的疾病，流行病學資料顯示西藏腦卒中發病在全國前列，發病率和患病率都高[9-12]，本研究表明我院腦卒中后癲癇的構成比為1.5%，腦卒中是我院神經科神經重癥收治的第一位疾病病種。無論是在人群中還是醫院構成中都顯示腦卒中防治的重要性。
性別、年齡、GCS、電解質紊亂顯示與不良預后有關，本組結果顯示男性為不良預后的危險因素，但既往男、女性為不良預后因素的研究均有，目前尚無定論，有待進一步擴大樣本深入研究。有研究顯示年齡和SE出現時的昏迷深度似乎是獨立于病因的SE預后的最強預測因子[8, 13-16]。同時，死亡率也與年齡增長、潛在致命病因、非驚厥癥狀和嚴重意識障礙獨立相關[17]，這與本組CSE患者年齡為預后影響因素一致。本組顯示電解質紊亂是預后影響因素，研究表明，電解質紊亂可以造成癲癇發作，SE亦可出現電解質紊亂等人的內環境失衡[18-19]，提示在SE的管理中需嚴密觀察患者的電解質情況，保持內環境穩定以便改善患者預后。
雖然本組研究顯示西藏拉薩地區CSE的部分特征，但由于為回顧性調查，仍存在信息不準確等問題，病因中不明原因最多，不能排除病史記錄不詳細、患者及家屬不太了解等情況，有待于下一步進行前瞻性隊列研究。
