引用本文： 辛瑩瑩, 孫丹, 劉智勝. 兒童癲癇共患抽動障礙的臨床特點分析. 癲癇雜志, 2022, 8(3): 207-212. doi: 10.7507/2096-0247.202203004 復制
癲癇是兒童神經系統最常見的慢性發作性疾病，在癲癇的診斷中，判斷是否伴有共患病是其中重要的一環，如注意缺陷多動障礙（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、孤獨癥譜系障礙（Autistic spectrum disorder，ASD）、焦慮障礙、抑郁障礙、抽動障礙(Tic disorders，TD)等，共患病的存在可能對患兒學習、生活、社會交往等方面造成不同程度的影響，同時對于癲癇的管理及治療也可能帶來如依從性差等問題。然而，目前癲癇共患抽動障礙發病率較低，國內外研究較少，臨床醫師對于其診斷、治療、預后及管理等方面的認識尚不充分。本文就華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院于2018年12月—2021年6月診治的12例癲癇共患抽動障礙患兒的臨床特點進行分析和總結，為臨床提供參考和借鑒。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2018年12月—2021年6月在華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院就診的12例癲癇共患TD患兒的病例資料，收集患兒近3～6個月進行的門診復診或電話隨訪資料。該研究獲得華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院醫學倫理委員會審核批準及所有患兒監護人知情同意（倫理審查編號：2022R012-E01）。
1.2 方法
1.2.1 收集臨床資料
查閱每例患兒的電子病歷，收集每例患兒的癲癇起病年齡、發作類型、癲癇控制情況、抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs）的名稱及數量、頭顱影像學、腦電圖及抽動障礙起病時間、抽動癥狀、治療情況、是否伴有其他共患病、預后（是否有語言、運動、智力發育落后）等指標。
1.2.2 診斷標準
① 依據2017年國際抗癲癇聯盟（International League Against Epilepsy，ILAE）癲癇的分類對患兒癲癇發作類型（局灶性、全面性、全面性及局灶性兩者兼有或未知）以及癲癇綜合征進行分類；② TD及其他共患病診斷采用《美國精神障礙診斷與統計手冊》第５版（DSM-5）標準進行；③ 同時滿足“癲癇”與“TD”兩個診斷標準的患兒。
1.2.3 病情評估
癲癇控制情況以癲癇診斷近一年的發作頻率為標準，參考其他國內外文獻的分類方法，按發作頻率不同分4類：① 癲癇無發作（近1年內無發作）；② 癲癇偶爾發作（近1年內發作1～4次）；③ 癲癇經常發作（近1年內發作5～10次）；④ 癲癇頻繁發作（近1年內發作>10 次）；TD臨床分型：按照臨床特點及病程長短分為暫時性抽動障礙（Provisional tic disorder，PTD）、慢性運動或發聲抽動障礙（Phronic motor/vocal tic disorder，CTD）、Tourette綜合征（Tourette syndrome，TS）；TD病情嚴重程度評估：末次隨訪時應用耶魯綜合抽動嚴重程度量表（Yale global tic severity scale，YGTSS）進行評估，YGTSS總分=（運動抽動+發聲抽動+功能損害）評分，YGTSS總分<25分為輕度，25～50分為中度，>50分為重度。
1.3 統計學分析
數據采用Excel軟件進行資料統計，非正態分布的計量資料用M（范圍）表示，計數資料以例（%）表示。
2 結 果
2.1 一般資料
12例癲癇共患抽動障礙患兒，其中男11例、女1例，平均年齡（10.0±2.9）歲。癲癇起病年齡為0.6～11歲，平均（6.5±3.3）歲。抽動障礙起病年齡3.5～11歲，平均（7.2±2.0）歲。個人史及既往史中，1例（8%）為早產及窒息缺氧史、1例（8%）生后有低血糖腦病史、3例（25%）既往有熱性驚厥史。2例（17%）患兒有相關家族史，系父親幼年時有熱性驚厥史。共患病方面，除TD以外，3例共患智力發育障礙、1例同時共患ADHD（混合型）與遺尿癥、1例同時共患ADHD（多動沖動為主型）與情緒障礙。詳見表1。
表1
12例癲癇共患抽動障礙患兒基本信息
Table1.
Basic information of 12 epileptic children comorbid with tic disorders
2.2 輔助檢查
2.2.1 血清學實驗室檢查
僅患兒5在就診期間發現抗鏈球菌溶血素O明顯升高（614 IU/ml），予以長效青霉素注射治療，一年后復查該指標恢復正常。住院期間12例患兒均完善血尿代謝篩查，結果均正常。患兒9完善基因檢測示：SCN1A基因第15號外顯子有1個雜合點突變，c.2134C>T（p.R712X）雜合變異，該變異為無義突變，父母均未檢測到該變異；余11例患兒均未行基因檢測。
2.2.2 頭顱磁共振成像
磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI），12例患兒頭顱MRI均未見明顯異常。
2.2.3 視頻腦電圖檢查
12例患兒均行視頻腦電圖檢查，癲癇發作間期均有異常放電，7例為局灶性放電（58%），其中1例為右側顳區起始；5例為多灶性放電（42%），其中1例為右側中央、中顳區起始；余10例未發現特定放電起源部位；6例監測到臨床發作（50%），其中3例局灶性發作，2例不典型失神發作，1例肌陣攣發作。至末次隨訪時僅1例患兒腦電圖完全恢復正常，余11例患兒腦電圖發作間期仍有異常放電。
2.3 癲癇患病及治療情況
12例癲癇共患TD患兒中，癲癇發作類型有8例為局灶性發作（33%）、1例肌陣攣發作（8%例）、3例強直陣攣發作（25%例）、2例不典型失神發作（17%），其中局灶性發作最常見，強直陣攣發作次之。癲癇綜合征包括2例兒童良性癲癇伴中央顳區棘波（16%）、1例Dravet綜合征（8%）、1例青少年肌陣攣癲癇（8%）、1例顳葉癲癇（8%）。治療藥物有拉莫三嗪（1例）、丙戊酸（4例）、托吡酯（2例）、吡侖帕奈（1例）、左乙拉西坦（1例）、奧卡西平（4例），其中1例患兒單用拉莫三嗪控制（1.6年無發作），3例患兒單用奧卡西平控制（0.7～2年無發作），2例患兒單用丙戊酸控制（1.6～2年無發作），1例患兒聯用奧卡西平與托吡酯控制（2.8年無發作），1例患兒聯用丙戊酸與托吡酯控制（1.2年無發作），1例患兒為癲癇首次發作暫未用藥（目前11月無發作），1例患兒單用吡侖帕奈且處于加量期（半月無發作），余1例仍有發作（每周3～5次）。詳見表2。
表2
12例癲癇共患抽動障礙患兒的癲癇患病及治療情況
Table2.
Introduction of epilepsy and its treatment of 12 epileptic children comorbid with tic disoders
2.4 抽動障礙患病及治療情況
12例癲癇共患TD患兒中，4例PTD（33%）、5例CTD（42%）、3例TS（25%），臨床癥狀中運動抽動有眨眼睛、擠眼睛、搖頭、仰頭、甩頭、歪頭、打嗝、長舒氣、扭脖子、聳肩、口角抽動、努嘴、叩手指、叩齒、拍手、伸手臂等多種形式，發聲抽動有吸鼻子、喉中發聲、清嗓子；5例患兒既有運動抽動也有發聲抽動（42%），7例患兒只有運動抽動（58%）；9例患兒抽動形式不超過3種（75%），余3例患兒有三種以上的抽動形式（25%）。4例患兒單用可樂定透皮貼劑，其余未予藥物治療。末次隨訪時平均YGTSS為17分，4例患兒目前抽動障礙已治愈（25%），余8例病情嚴重程度為輕度（75%）。詳見表3。
表3
癲癇共患抽動障礙患兒的抽動障礙病情及治療情況
Table3.
Introduction of tic disoders and its treatment of 12 epileptic children comorbid with tic disoders
3 討論
癲癇是兒童神經系統最常見的慢性發作性疾病，常與精神類疾病共患，癲癇共患精神類疾病的發生率是普通兒童群體的接近5倍[1]。抽動障礙亦是兒童時期常見的神經發育障礙性疾病，中國學齡兒童和青少年群體發病率約為2.5%[2]。癲癇共患TD的研究報道較少，極有限的研究報道共患率為1.7～21.8%[3]，目前二者相互聯系的確切機制尚未明確，藥物治療選擇亦無相應的治療推薦。本研究12例癲癇共患TD患兒中男性11例、女性1例，男女比例為11∶1。男性癲癇發作的易感性和發生率通常高于女性[4]，同時TD在男性患兒中也更多見，通常男女之比為3～4∶1[5]，提示男性癲癇患兒更容易共患TD，這與2015年臺灣的一項隊列研究結論是一致的[6]。12例患兒中癲癇發作形式以局灶性發作為主，其他發作形式如肌陣攣、不典型失神、強直-陣攣。臨床中癲癇肌陣攣、眼瞼肌陣攣發作易與TD的抽動動作相混淆，接診時應注意通過視頻腦電圖檢查仔細鑒別。癲癇肌陣攣發作為單側或雙側，表現為反復發作、短暫的、雙側對稱的、同步的、無節律性、不規則的肌陣攣抽動，主要累及雙側上肢和肩部，偶可累及下肢、軀干或頭部；眼瞼肌陣攣發作時同期腦電為廣泛性高波幅3～6 Hz棘慢波或多棘慢波節律性爆發，具有閉眼誘發異常放電或光敏性的特征，而抽動發作同期腦電不伴有異常放電，臨床如使用ASMs或抗抽動藥物治療后仍無明顯好轉時需考慮是否存在誤診誤治的情況。
癲癇與TD二者之間可能存在共同的神經生物學基礎，如皮質基底節環路異常及多巴胺能系統失衡等。既往有學者通過動物模型對癲癇和TD的發病機制進行研究：如在失神發作的癲癇動物模型里，皮質紋狀體網絡可被尖波發放所干擾[7]，同時失神發作的癲癇患兒更容易受到嚴重神經精神疾病的影響，包括注意力、認知、記憶和情緒障礙等[1]。本研究中患兒5、患兒7為不典型失神發作，且患兒癲癇與TD起病年齡相同。在顳葉癲癇的動物模型中，已證明慢性邊緣葉的癲癇發作與皮質紋狀體系統功能的改變有關[8]，同時顳葉癲癇患兒容易合并精神類共患病[9]，本研究中患兒3腦電圖示局灶性放電起源于右側顳區，癲癇綜合征診斷為顳葉癲癇，至末次隨訪時除TD外無明顯情緒障礙或異常精神癥狀，仍需進一步隨訪。另有一些影像學研究表明青少年肌陣攣癲癇、顳葉癲癇與多巴胺能系統失衡有關，如在顳葉癲癇患者中，尾狀核、殼核和黑質18F-多巴攝取減少[10]，在僅有全面性強直-陣攣發作的癲癇與青少年肌陣攣癲癇患者中檢測到多巴胺轉運體的減少[11-12]。上述癲癇發作形式及癲癇綜合征提示大腦皮層異常放電可能會導致皮質紋狀體環路的功能異常進而引起TD的發生，具體發病機制需通過動物模型進一步探討和驗證。本研究中12例癲癇共患TD患兒有2例共患ADHD（17%），1例為混合型、1例為多動沖動為主型。患兒6癲癇與TD均控制，其共患的多動、沖動、注意力不集中及遺尿癥是目前造成患兒功能損害的主要來源，患兒9共患的多動、沖動及情緒障礙嚴重影響其學習、生活及社會交往。癲癇與ADHD共患率為12%～39%[13]，兒童TD與ADHD共患率達50%以上[14]，較高的共患率從某種程度上解釋了ADHD成為癲癇共患TD的獨立危險因素[6]，而這可能與三者之間存在共同遺傳生物學基礎有關。因而臨床中對于癲癇共患TD患兒除關注其癲癇發作及抽動控制情況以外，還應關注其是否伴有其他可能造成功能損害的相關因素。
關于癲癇共患TD的治療情況及預后，本研究中12例患兒中7例患兒無癲癇發作、1例偶有發作、1例頻繁發作；末次隨訪時4例患兒TD已治愈、余8例中病情嚴重程度均為輕度，3例患兒伴有智力發育障礙，余語言、認知、運動發育不受影響。無患兒因ASMs誘發或加重TD。既往有文獻報道部分ASMs可能會誘發TD，最常見的是卡馬西平與拉莫三嗪，前者因嚴重的副作用很少用于兒童群體，拉莫三嗪誘發抽動癥狀通常在治療數月后出現，可能與ASMs導致皮層-紋狀體-丘腦-皮層環路中涉及的神經遞質失衡或者干擾大腦神經元網絡活動等機制有關[15]。因此，癲癇患兒使用拉莫三嗪期間出現眨眼睛、聳鼻子、扭脖子等抽動癥狀，應注意識別是否為藥物繼發性抽動，一旦考慮繼發性抽動，停藥后觀察數天即可消失。
關于兒童癲癇共患TD的診治及管理，癲癇可在共患病之前起病，也可以在共患病同時或之后發生[16]。癲癇共患TD預后主要取決于癲癇發作的控制情況，TD病情嚴重程度，是否存在其他精神類共患病如焦慮障礙、抑郁障礙、強迫障礙等。癲癇藥物治療可根據癲癇病因及癲癇綜合征進行選擇，制定個性化的抗癲癇發作治療方案，盡量減少聯合用藥，從而降低神經精神共患病的風險，同時盡量避免可能會誘發或加重TD的藥物。TD經臨床醫師評估后病情為輕（中）度、未造成功能損害的患兒只需要予以臨床觀察隨訪與等待、加強心理教育亦或是行為干預治療。當TD病情嚴重程度為中（重）度、影響患兒學習、生活及社會交往時，可選擇一線抗抽動藥物如可樂定、阿立哌唑、硫必利等治療。ASMs中托吡酯為治療TD臨床證據等級相對較高的二線用藥[17]，可在癲癇藥物治療方案的基礎上加用托吡酯，而氯硝西泮、丙戊酸、左乙拉西坦等ASMs對難治性TD病例可能有效[18]。
綜上，癲癇與TD均為兒童時期神經系統常見的慢性疾病，因而在控制癲癇發作的同時，還應密切關注患兒是否存在可能給患兒社會功能造成損害的抽動癥狀及其他精神類共患病，注意將癲癇發作與抽動癥狀相鑒別，早期識別與診斷、定期評估，從而及時干預與治療。癲癇共患TD可有多種癲癇發作類型及癲癇綜合征。未來有望通過建立癲癇、TD、癲癇共患TD的動物模型對二者共患的病因及發病機制做進一步探討。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
癲癇是兒童神經系統最常見的慢性發作性疾病，在癲癇的診斷中，判斷是否伴有共患病是其中重要的一環，如注意缺陷多動障礙（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、孤獨癥譜系障礙（Autistic spectrum disorder，ASD）、焦慮障礙、抑郁障礙、抽動障礙(Tic disorders，TD)等，共患病的存在可能對患兒學習、生活、社會交往等方面造成不同程度的影響，同時對于癲癇的管理及治療也可能帶來如依從性差等問題。然而，目前癲癇共患抽動障礙發病率較低，國內外研究較少，臨床醫師對于其診斷、治療、預后及管理等方面的認識尚不充分。本文就華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院于2018年12月—2021年6月診治的12例癲癇共患抽動障礙患兒的臨床特點進行分析和總結，為臨床提供參考和借鑒。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2018年12月—2021年6月在華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院就診的12例癲癇共患TD患兒的病例資料，收集患兒近3～6個月進行的門診復診或電話隨訪資料。該研究獲得華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院醫學倫理委員會審核批準及所有患兒監護人知情同意（倫理審查編號：2022R012-E01）。
1.2 方法
1.2.1 收集臨床資料
查閱每例患兒的電子病歷，收集每例患兒的癲癇起病年齡、發作類型、癲癇控制情況、抗癲癇發作藥物（Anti-seizure medications，ASMs）的名稱及數量、頭顱影像學、腦電圖及抽動障礙起病時間、抽動癥狀、治療情況、是否伴有其他共患病、預后（是否有語言、運動、智力發育落后）等指標。
1.2.2 診斷標準
① 依據2017年國際抗癲癇聯盟（International League Against Epilepsy，ILAE）癲癇的分類對患兒癲癇發作類型（局灶性、全面性、全面性及局灶性兩者兼有或未知）以及癲癇綜合征進行分類；② TD及其他共患病診斷采用《美國精神障礙診斷與統計手冊》第５版（DSM-5）標準進行；③ 同時滿足“癲癇”與“TD”兩個診斷標準的患兒。
1.2.3 病情評估
癲癇控制情況以癲癇診斷近一年的發作頻率為標準，參考其他國內外文獻的分類方法，按發作頻率不同分4類：① 癲癇無發作（近1年內無發作）；② 癲癇偶爾發作（近1年內發作1～4次）；③ 癲癇經常發作（近1年內發作5～10次）；④ 癲癇頻繁發作（近1年內發作>10 次）；TD臨床分型：按照臨床特點及病程長短分為暫時性抽動障礙（Provisional tic disorder，PTD）、慢性運動或發聲抽動障礙（Phronic motor/vocal tic disorder，CTD）、Tourette綜合征（Tourette syndrome，TS）；TD病情嚴重程度評估：末次隨訪時應用耶魯綜合抽動嚴重程度量表（Yale global tic severity scale，YGTSS）進行評估，YGTSS總分=（運動抽動+發聲抽動+功能損害）評分，YGTSS總分<25分為輕度，25～50分為中度，>50分為重度。
1.3 統計學分析
數據采用Excel軟件進行資料統計，非正態分布的計量資料用M（范圍）表示，計數資料以例（%）表示。
2 結 果
2.1 一般資料
12例癲癇共患抽動障礙患兒，其中男11例、女1例，平均年齡（10.0±2.9）歲。癲癇起病年齡為0.6～11歲，平均（6.5±3.3）歲。抽動障礙起病年齡3.5～11歲，平均（7.2±2.0）歲。個人史及既往史中，1例（8%）為早產及窒息缺氧史、1例（8%）生后有低血糖腦病史、3例（25%）既往有熱性驚厥史。2例（17%）患兒有相關家族史，系父親幼年時有熱性驚厥史。共患病方面，除TD以外，3例共患智力發育障礙、1例同時共患ADHD（混合型）與遺尿癥、1例同時共患ADHD（多動沖動為主型）與情緒障礙。詳見表1。
表1
12例癲癇共患抽動障礙患兒基本信息
Table1.
Basic information of 12 epileptic children comorbid with tic disorders
2.2 輔助檢查
2.2.1 血清學實驗室檢查
僅患兒5在就診期間發現抗鏈球菌溶血素O明顯升高（614 IU/ml），予以長效青霉素注射治療，一年后復查該指標恢復正常。住院期間12例患兒均完善血尿代謝篩查，結果均正常。患兒9完善基因檢測示：SCN1A基因第15號外顯子有1個雜合點突變，c.2134C>T（p.R712X）雜合變異，該變異為無義突變，父母均未檢測到該變異；余11例患兒均未行基因檢測。
2.2.2 頭顱磁共振成像
磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI），12例患兒頭顱MRI均未見明顯異常。
2.2.3 視頻腦電圖檢查
12例患兒均行視頻腦電圖檢查，癲癇發作間期均有異常放電，7例為局灶性放電（58%），其中1例為右側顳區起始；5例為多灶性放電（42%），其中1例為右側中央、中顳區起始；余10例未發現特定放電起源部位；6例監測到臨床發作（50%），其中3例局灶性發作，2例不典型失神發作，1例肌陣攣發作。至末次隨訪時僅1例患兒腦電圖完全恢復正常，余11例患兒腦電圖發作間期仍有異常放電。
2.3 癲癇患病及治療情況
12例癲癇共患TD患兒中，癲癇發作類型有8例為局灶性發作（33%）、1例肌陣攣發作（8%例）、3例強直陣攣發作（25%例）、2例不典型失神發作（17%），其中局灶性發作最常見，強直陣攣發作次之。癲癇綜合征包括2例兒童良性癲癇伴中央顳區棘波（16%）、1例Dravet綜合征（8%）、1例青少年肌陣攣癲癇（8%）、1例顳葉癲癇（8%）。治療藥物有拉莫三嗪（1例）、丙戊酸（4例）、托吡酯（2例）、吡侖帕奈（1例）、左乙拉西坦（1例）、奧卡西平（4例），其中1例患兒單用拉莫三嗪控制（1.6年無發作），3例患兒單用奧卡西平控制（0.7～2年無發作），2例患兒單用丙戊酸控制（1.6～2年無發作），1例患兒聯用奧卡西平與托吡酯控制（2.8年無發作），1例患兒聯用丙戊酸與托吡酯控制（1.2年無發作），1例患兒為癲癇首次發作暫未用藥（目前11月無發作），1例患兒單用吡侖帕奈且處于加量期（半月無發作），余1例仍有發作（每周3～5次）。詳見表2。
表2
12例癲癇共患抽動障礙患兒的癲癇患病及治療情況
Table2.
Introduction of epilepsy and its treatment of 12 epileptic children comorbid with tic disoders
2.4 抽動障礙患病及治療情況
12例癲癇共患TD患兒中，4例PTD（33%）、5例CTD（42%）、3例TS（25%），臨床癥狀中運動抽動有眨眼睛、擠眼睛、搖頭、仰頭、甩頭、歪頭、打嗝、長舒氣、扭脖子、聳肩、口角抽動、努嘴、叩手指、叩齒、拍手、伸手臂等多種形式，發聲抽動有吸鼻子、喉中發聲、清嗓子；5例患兒既有運動抽動也有發聲抽動（42%），7例患兒只有運動抽動（58%）；9例患兒抽動形式不超過3種（75%），余3例患兒有三種以上的抽動形式（25%）。4例患兒單用可樂定透皮貼劑，其余未予藥物治療。末次隨訪時平均YGTSS為17分，4例患兒目前抽動障礙已治愈（25%），余8例病情嚴重程度為輕度（75%）。詳見表3。
表3
癲癇共患抽動障礙患兒的抽動障礙病情及治療情況
Table3.
Introduction of tic disoders and its treatment of 12 epileptic children comorbid with tic disoders
3 討論
癲癇是兒童神經系統最常見的慢性發作性疾病，常與精神類疾病共患，癲癇共患精神類疾病的發生率是普通兒童群體的接近5倍[1]。抽動障礙亦是兒童時期常見的神經發育障礙性疾病，中國學齡兒童和青少年群體發病率約為2.5%[2]。癲癇共患TD的研究報道較少，極有限的研究報道共患率為1.7～21.8%[3]，目前二者相互聯系的確切機制尚未明確，藥物治療選擇亦無相應的治療推薦。本研究12例癲癇共患TD患兒中男性11例、女性1例，男女比例為11∶1。男性癲癇發作的易感性和發生率通常高于女性[4]，同時TD在男性患兒中也更多見，通常男女之比為3～4∶1[5]，提示男性癲癇患兒更容易共患TD，這與2015年臺灣的一項隊列研究結論是一致的[6]。12例患兒中癲癇發作形式以局灶性發作為主，其他發作形式如肌陣攣、不典型失神、強直-陣攣。臨床中癲癇肌陣攣、眼瞼肌陣攣發作易與TD的抽動動作相混淆，接診時應注意通過視頻腦電圖檢查仔細鑒別。癲癇肌陣攣發作為單側或雙側，表現為反復發作、短暫的、雙側對稱的、同步的、無節律性、不規則的肌陣攣抽動，主要累及雙側上肢和肩部，偶可累及下肢、軀干或頭部；眼瞼肌陣攣發作時同期腦電為廣泛性高波幅3～6 Hz棘慢波或多棘慢波節律性爆發，具有閉眼誘發異常放電或光敏性的特征，而抽動發作同期腦電不伴有異常放電，臨床如使用ASMs或抗抽動藥物治療后仍無明顯好轉時需考慮是否存在誤診誤治的情況。
癲癇與TD二者之間可能存在共同的神經生物學基礎，如皮質基底節環路異常及多巴胺能系統失衡等。既往有學者通過動物模型對癲癇和TD的發病機制進行研究：如在失神發作的癲癇動物模型里，皮質紋狀體網絡可被尖波發放所干擾[7]，同時失神發作的癲癇患兒更容易受到嚴重神經精神疾病的影響，包括注意力、認知、記憶和情緒障礙等[1]。本研究中患兒5、患兒7為不典型失神發作，且患兒癲癇與TD起病年齡相同。在顳葉癲癇的動物模型中，已證明慢性邊緣葉的癲癇發作與皮質紋狀體系統功能的改變有關[8]，同時顳葉癲癇患兒容易合并精神類共患病[9]，本研究中患兒3腦電圖示局灶性放電起源于右側顳區，癲癇綜合征診斷為顳葉癲癇，至末次隨訪時除TD外無明顯情緒障礙或異常精神癥狀，仍需進一步隨訪。另有一些影像學研究表明青少年肌陣攣癲癇、顳葉癲癇與多巴胺能系統失衡有關，如在顳葉癲癇患者中，尾狀核、殼核和黑質18F-多巴攝取減少[10]，在僅有全面性強直-陣攣發作的癲癇與青少年肌陣攣癲癇患者中檢測到多巴胺轉運體的減少[11-12]。上述癲癇發作形式及癲癇綜合征提示大腦皮層異常放電可能會導致皮質紋狀體環路的功能異常進而引起TD的發生，具體發病機制需通過動物模型進一步探討和驗證。本研究中12例癲癇共患TD患兒有2例共患ADHD（17%），1例為混合型、1例為多動沖動為主型。患兒6癲癇與TD均控制，其共患的多動、沖動、注意力不集中及遺尿癥是目前造成患兒功能損害的主要來源，患兒9共患的多動、沖動及情緒障礙嚴重影響其學習、生活及社會交往。癲癇與ADHD共患率為12%～39%[13]，兒童TD與ADHD共患率達50%以上[14]，較高的共患率從某種程度上解釋了ADHD成為癲癇共患TD的獨立危險因素[6]，而這可能與三者之間存在共同遺傳生物學基礎有關。因而臨床中對于癲癇共患TD患兒除關注其癲癇發作及抽動控制情況以外，還應關注其是否伴有其他可能造成功能損害的相關因素。
關于癲癇共患TD的治療情況及預后，本研究中12例患兒中7例患兒無癲癇發作、1例偶有發作、1例頻繁發作；末次隨訪時4例患兒TD已治愈、余8例中病情嚴重程度均為輕度，3例患兒伴有智力發育障礙，余語言、認知、運動發育不受影響。無患兒因ASMs誘發或加重TD。既往有文獻報道部分ASMs可能會誘發TD，最常見的是卡馬西平與拉莫三嗪，前者因嚴重的副作用很少用于兒童群體，拉莫三嗪誘發抽動癥狀通常在治療數月后出現，可能與ASMs導致皮層-紋狀體-丘腦-皮層環路中涉及的神經遞質失衡或者干擾大腦神經元網絡活動等機制有關[15]。因此，癲癇患兒使用拉莫三嗪期間出現眨眼睛、聳鼻子、扭脖子等抽動癥狀，應注意識別是否為藥物繼發性抽動，一旦考慮繼發性抽動，停藥后觀察數天即可消失。
關于兒童癲癇共患TD的診治及管理，癲癇可在共患病之前起病，也可以在共患病同時或之后發生[16]。癲癇共患TD預后主要取決于癲癇發作的控制情況，TD病情嚴重程度，是否存在其他精神類共患病如焦慮障礙、抑郁障礙、強迫障礙等。癲癇藥物治療可根據癲癇病因及癲癇綜合征進行選擇，制定個性化的抗癲癇發作治療方案，盡量減少聯合用藥，從而降低神經精神共患病的風險，同時盡量避免可能會誘發或加重TD的藥物。TD經臨床醫師評估后病情為輕（中）度、未造成功能損害的患兒只需要予以臨床觀察隨訪與等待、加強心理教育亦或是行為干預治療。當TD病情嚴重程度為中（重）度、影響患兒學習、生活及社會交往時，可選擇一線抗抽動藥物如可樂定、阿立哌唑、硫必利等治療。ASMs中托吡酯為治療TD臨床證據等級相對較高的二線用藥[17]，可在癲癇藥物治療方案的基礎上加用托吡酯，而氯硝西泮、丙戊酸、左乙拉西坦等ASMs對難治性TD病例可能有效[18]。
綜上，癲癇與TD均為兒童時期神經系統常見的慢性疾病，因而在控制癲癇發作的同時，還應密切關注患兒是否存在可能給患兒社會功能造成損害的抽動癥狀及其他精神類共患病，注意將癲癇發作與抽動癥狀相鑒別，早期識別與診斷、定期評估，從而及時干預與治療。癲癇共患TD可有多種癲癇發作類型及癲癇綜合征。未來有望通過建立癲癇、TD、癲癇共患TD的動物模型對二者共患的病因及發病機制做進一步探討。
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