引用本文： 胡旭, 徐小梅, 董吉榮, 徐鳳, 孫詩白, 王丹, 王玉海. 外傷后癲癇患者的神經心理學評估. 癲癇雜志, 2022, 8(1): 57-61. doi: 10.7507/2096-0247.20220014 復制
外傷后癲癇（Post-traumatic epilepsy，PTE）為顱腦創傷（Traumatic brain injury，TBI）后常見的并發癥之一[1]，同時可引起患者的認知、情緒及智力等神經心理學改變，嚴重影響患者的生存質量[2]。目前對于癲癇和腦外傷后引起的認知損害研究較多，對外傷后癲癇患者引起的神經心理學改變甚少，是否外傷后癲癇患者的認知損害較單純外傷患者更加嚴重，哪些方面損傷嚴重，目前研究甚少。本文通過神經心理評估工具進行統計分析，探討外傷后癲癇患者的神經心理學損傷范圍及程度，為后續治療提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般臨床資料
回顧性分析2016年1月—2018年12月于聯勤保障部隊第904醫院神經外科收治的135例患者，其中男94例，女41例，平均（32.94±9.51）歲，外傷后癲癇（癲癇組）患者40例，外傷后無癲癇（外傷組）患者53例及健康體檢（對照組）患者42例。本組研究的排除標準：① 年齡< 18歲或>65歲；② 合并全身嚴重器質性疾病者及精神類疾病者；③ 長期酗酒、吸毒或藥物濫用者；④ 文盲、先天性認知或語言障礙等無法配合檢查者。135例患者年齡18～62歲，平均（32.94±9.51）歲；平均受教育時間（11.44±4.13）年。3組在性別、年齡及受教育程度間無統計學差異（P>0.05）。該研究獲得904醫院醫學倫理委員會審核批準及患者知情同意。
1.2 外傷后癲癇臨床資料
癲癇組納入標準：① 符合國際抗癲癇聯盟的癲癇定義[3]，通過腦電圖（EEG）檢查明確診斷；② 顱腦外傷后繼發晚期癲癇者；③ 外傷前無癲癇發作及癲癇病史。40例癲癇組患者病程：2～21年，平均（9.48±3.69）年；發作頻率：3次/d～3月/次；發作類型及EEG：局灶性發作及局部放電28例，表現為全面性發作及廣泛放電12例；藥物治療：服用1種抗癲癇藥物（AEDs）27例，服用兩種以上13例。癲癇組與外傷組在外傷病程，受傷機制、程度及部位之間無統計學差異（P>0.05）（表1）。
表1
癲癇組與外傷組患者的一般資料對比結果［n（%）］
Table1.
Comparison of general data between epilepsy group and trauma group［n（%）］
1.3 神經心理學評估內容
神經心理評估師在獲得患者同意后，在安靜環境下進行評估，采用以下評估量表：① 認知篩查量表：簡明精神狀態量表（Mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表-基礎版（Montreal cognitive assessment-basic，MoCA-B）；② 評估記憶的量表：聽覺詞語記憶測驗（Audio verbal memory test，AVMT）[4]、Rey-Osterrieth復雜圖形回憶測驗（Complex figure test，CFT）[5]；③ 評估空間結構的量表：Rey-Osterrieth復雜圖形臨摹測驗（CFT）[5]；④ 評估執行的量表：連線測驗（Trail making test，TMT）[6]；⑤ 評估抑郁的量表：漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）；⑥ 評估日常生活能力量表（Activity of daily living，ADL）。其中AVMT中以短/長延遲記憶為觀察指標，TMT中以TMT-A及TMT-B為觀察指標。癲癇組及外傷組在明確診斷后6月～1年之間進行評估。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以
±s表示，分類變量資料以例數和百分率表示；癲癇組與外傷組在外傷病程比較采用T檢驗，受傷機制、程度及部位比較采用卡方檢驗；3組間計量資料采用單因素方差分析（One-way AVOVA），組內對比使用Bonferroni（LDS）法。
2 結 果
2.1 認知篩查量表分析結果
癲癇組和外傷組的MMSE及MoCA-B評分均較對照組下降，3組之間對比有統計學意義（P<0.01）；癲癇組相對外傷組下降的幅度大，但組間對比無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。
表2
MMSE及MoCA-B對比結果
Table2.
Comparison results of MMSE and MoCA-B
2.2 記憶、視空間及執行能力對比結果
2.2.1 記憶及空間結構能力
AVMT短延遲記憶、AVMT長延遲記憶、CFT回憶及CFT臨摹測驗的結果均顯示3組間有統計學意義（P<0.01），癲癇組較外傷組下降的更顯著，組間對比存在統計學意義（P<0.05）。詳見表3。
表3
AVMT、CFT、TMT對比結果
Table3.
Comparison results of AVMT、CFT and TMT
2.2.2 執行能力
TMT-A及TMT-B同樣顯示3組均有統計學意義（P<0.01），且癲癇組較外傷組所使用的時間更長，組間對比存在統計學意義（P<0.01）。詳見表3。
2.3 抑郁及生活能力對比結果
HAMD、ADL量表均提示，3組之間對比有統計學意義（P<0.01），HAMD量表結果顯示癲癇組和外傷組間有統計學意義（P<0.01），而外傷組與對照組間無統計學意義（P>0.05），ADL量表結果顯示癲癇組和外傷組間無統計學意義（P>0.05）。詳見表4。
表4
HAMD及ADL對比結果
Table4.
Comparison results of HAMD and ADL
3 討 論
顱腦外傷患者的癲癇發生率為4%～53%，反復癲癇發作不僅加重腦功能損傷，而且對患者的身心健康造成了嚴重影響[7]。研究表明，80%癲癇患者認知功能低于正常人，50%以上患者存在明顯認知功能障礙[8,9]。2018年中華醫學會認知障礙疾病專業委員會指出，顱腦外傷是認知損害的重要原因，并建議給予認知評估[10]。癲癇和顱腦外傷患者的認知損害主要表現為智力、注意、學習、記憶和執行等能力的下降[2，11]。
癲癇與顱腦外傷均引起認知下降，外傷后癲癇患者是否受到“雙重打擊”而加重損害？文獻報道[12-14]，外傷后繼發癲癇患者較無癲癇患者的認知水平存在不同程度的下降。Mazzini等[15]報道，在人格障礙、行為困難、易怒及焦慮方面，外傷后癲癇患者較無癲癇患者有差異，而在記憶、語言、判斷及專注度等方面無明顯差異。本組數據顯示，癲癇組和外傷組較對照組的認知功能均下降，癲癇組下降的更為顯著，癲癇組與外傷組在記憶、空間結構、執行能力及抑郁方面有差異。
MMSE及CoMA作為廣泛應用與臨床中的癡呆和認知功能的篩查工具，因其易操作性及簡易性，敏感性及特異性均在80%以上，可篩查患者的執行、命名、注意、語言、抽象、記憶、定向及計算方面的能力。但MMSE對輕度認知功能障礙（Mild cognitive impairment，MCI）不敏感，記憶及執行項目難度較低且項目偏少，受學歷及語言的影響大，而CoMA適合MCI，同樣篩查項目偏簡易，難免會對結果產生偏移。本組分析結果顯示，癲癇組和外傷組的MMSE及MoCA-B評分均低于對照組，但兩組間無明顯差異。筆者認為，MMSE和CoMA量表可用于認知功能障礙的篩查，但對于具體神經心理項目還應結合不同維度的量表綜合評判。
記憶作為一種基本的心理過程，是人們學習、工作和生活的基本機能。癲癇患者常合并記憶力下降，作為神經心理評估重要的組成部分，我們選用AVMT短延遲記憶、AVMT長延遲記憶及CFT回憶測驗進行記憶能力的評判。AVMT是郭起浩等[16]根據California詞語學習測驗（California verbal learning test，CVLT）的設計原理編制，主要反映與優勢半球相關的情節和詞語記憶能力，而CFT回憶測驗主要反映與非優勢半球相關的視覺空間記憶能力。本組結果顯示，癲癇組與外傷組的記憶功能均下降，而癲癇組較外傷組的記憶損傷更為嚴重，目前認為主要與慢性反復的顱內異常放電，引起海馬組織及邊緣系統結構的神經元萎縮及膠質神經增生，從而影響記憶功能[17]，但人類記憶功能較復雜，需進一步結合功能影像及動物實驗進一步研究。
在空間結構和執行功能的測評我們選用CFT臨摹及TMT測驗。CFT臨摹測驗常用于評價空間結構能力，其同時考察精細的動作協調和組織策略能力，TMT測驗為常用的執行功能測試工具，其反映信息加工、整合及協作的過程，其中TMT-A主要評估信息處理速度和準確性，TMT-B主要評估轉換和推理能力。本組數據顯示，癲癇組與外傷組的空間結構和執行功能均低于對照組，且癲癇組相對于外傷組更為顯著。CFT臨摹及TMT測驗均屬于高級認知功能范疇，其可能與額葉及扣帶回皮層的功能受到抑制或背側額葉-頂葉神經環路受損及重建相關[18,19]，同時表明，顱腦創傷后神經環路的受損及修復同步進行，修復過程使癲癇發作的敏感性提高，重建后的神經元放電易導致癲癇的形成，加重高級認知功能的損傷[20]。
抑郁是癲癇患者最常見的共患病之一[21]，同時為癲癇的誘發因素并影響治療效果[22]。本組資料中癲癇組可疑抑郁癥狀患者（>7分患者13例）明顯多于外傷組（>7分患者3例），其可能與患者長期服用 AEDs及對癲癇的治療失去信心等有關。另外，癲癇組及外傷組均有17例患者存在不同程度的日常生活能力下降（ADL評分>26分）。
本組資料分析結果表明，外傷后出現癲癇發作可加重患者的認知功能損傷，主要表現在記憶、空間結構及執行能力的下降，及易出現抑郁癥狀。本研究病例數有限，還需進一步多中心大數據研究，同時，本研究評估量表種類有限，評估內容并非全面。對于難治性外傷后癲癇患者的術前評估，根據病變部位及特點必要時予以語言、推理能力及Wada試驗。
綜上，對外傷后癲癇患者應早期進行神經心理學的篩查及測評，并及時給予心理咨詢和疏導、相應的心理及功能的康復訓練、正確的認識和治療癲癇，盡可能的改善患者的認知、情感及功能障礙，提高患者的生活質量。
外傷后癲癇（Post-traumatic epilepsy，PTE）為顱腦創傷（Traumatic brain injury，TBI）后常見的并發癥之一[1]，同時可引起患者的認知、情緒及智力等神經心理學改變，嚴重影響患者的生存質量[2]。目前對于癲癇和腦外傷后引起的認知損害研究較多，對外傷后癲癇患者引起的神經心理學改變甚少，是否外傷后癲癇患者的認知損害較單純外傷患者更加嚴重，哪些方面損傷嚴重，目前研究甚少。本文通過神經心理評估工具進行統計分析，探討外傷后癲癇患者的神經心理學損傷范圍及程度，為后續治療提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般臨床資料
回顧性分析2016年1月—2018年12月于聯勤保障部隊第904醫院神經外科收治的135例患者，其中男94例，女41例，平均（32.94±9.51）歲，外傷后癲癇（癲癇組）患者40例，外傷后無癲癇（外傷組）患者53例及健康體檢（對照組）患者42例。本組研究的排除標準：① 年齡< 18歲或>65歲；② 合并全身嚴重器質性疾病者及精神類疾病者；③ 長期酗酒、吸毒或藥物濫用者；④ 文盲、先天性認知或語言障礙等無法配合檢查者。135例患者年齡18～62歲，平均（32.94±9.51）歲；平均受教育時間（11.44±4.13）年。3組在性別、年齡及受教育程度間無統計學差異（P>0.05）。該研究獲得904醫院醫學倫理委員會審核批準及患者知情同意。
1.2 外傷后癲癇臨床資料
癲癇組納入標準：① 符合國際抗癲癇聯盟的癲癇定義[3]，通過腦電圖（EEG）檢查明確診斷；② 顱腦外傷后繼發晚期癲癇者；③ 外傷前無癲癇發作及癲癇病史。40例癲癇組患者病程：2～21年，平均（9.48±3.69）年；發作頻率：3次/d～3月/次；發作類型及EEG：局灶性發作及局部放電28例，表現為全面性發作及廣泛放電12例；藥物治療：服用1種抗癲癇藥物（AEDs）27例，服用兩種以上13例。癲癇組與外傷組在外傷病程，受傷機制、程度及部位之間無統計學差異（P>0.05）（表1）。
表1
癲癇組與外傷組患者的一般資料對比結果［n（%）］
Table1.
Comparison of general data between epilepsy group and trauma group［n（%）］
1.3 神經心理學評估內容
神經心理評估師在獲得患者同意后，在安靜環境下進行評估，采用以下評估量表：① 認知篩查量表：簡明精神狀態量表（Mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表-基礎版（Montreal cognitive assessment-basic，MoCA-B）；② 評估記憶的量表：聽覺詞語記憶測驗（Audio verbal memory test，AVMT）[4]、Rey-Osterrieth復雜圖形回憶測驗（Complex figure test，CFT）[5]；③ 評估空間結構的量表：Rey-Osterrieth復雜圖形臨摹測驗（CFT）[5]；④ 評估執行的量表：連線測驗（Trail making test，TMT）[6]；⑤ 評估抑郁的量表：漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）；⑥ 評估日常生活能力量表（Activity of daily living，ADL）。其中AVMT中以短/長延遲記憶為觀察指標，TMT中以TMT-A及TMT-B為觀察指標。癲癇組及外傷組在明確診斷后6月～1年之間進行評估。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，分類變量資料以例數和百分率表示；癲癇組與外傷組在外傷病程比較采用T檢驗，受傷機制、程度及部位比較采用卡方檢驗；3組間計量資料采用單因素方差分析（One-way AVOVA），組內對比使用Bonferroni（LDS）法。
2 結 果
2.1 認知篩查量表分析結果
癲癇組和外傷組的MMSE及MoCA-B評分均較對照組下降，3組之間對比有統計學意義（P<0.01）；癲癇組相對外傷組下降的幅度大，但組間對比無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。
表2
MMSE及MoCA-B對比結果
Table2.
Comparison results of MMSE and MoCA-B
2.2 記憶、視空間及執行能力對比結果
2.2.1 記憶及空間結構能力
AVMT短延遲記憶、AVMT長延遲記憶、CFT回憶及CFT臨摹測驗的結果均顯示3組間有統計學意義（P<0.01），癲癇組較外傷組下降的更顯著，組間對比存在統計學意義（P<0.05）。詳見表3。
表3
AVMT、CFT、TMT對比結果
Table3.
Comparison results of AVMT、CFT and TMT
2.2.2 執行能力
TMT-A及TMT-B同樣顯示3組均有統計學意義（P<0.01），且癲癇組較外傷組所使用的時間更長，組間對比存在統計學意義（P<0.01）。詳見表3。
2.3 抑郁及生活能力對比結果
HAMD、ADL量表均提示，3組之間對比有統計學意義（P<0.01），HAMD量表結果顯示癲癇組和外傷組間有統計學意義（P<0.01），而外傷組與對照組間無統計學意義（P>0.05），ADL量表結果顯示癲癇組和外傷組間無統計學意義（P>0.05）。詳見表4。
表4
HAMD及ADL對比結果
Table4.
Comparison results of HAMD and ADL
3 討 論
顱腦外傷患者的癲癇發生率為4%～53%，反復癲癇發作不僅加重腦功能損傷，而且對患者的身心健康造成了嚴重影響[7]。研究表明，80%癲癇患者認知功能低于正常人，50%以上患者存在明顯認知功能障礙[8,9]。2018年中華醫學會認知障礙疾病專業委員會指出，顱腦外傷是認知損害的重要原因，并建議給予認知評估[10]。癲癇和顱腦外傷患者的認知損害主要表現為智力、注意、學習、記憶和執行等能力的下降[2，11]。
癲癇與顱腦外傷均引起認知下降，外傷后癲癇患者是否受到“雙重打擊”而加重損害？文獻報道[12-14]，外傷后繼發癲癇患者較無癲癇患者的認知水平存在不同程度的下降。Mazzini等[15]報道，在人格障礙、行為困難、易怒及焦慮方面，外傷后癲癇患者較無癲癇患者有差異，而在記憶、語言、判斷及專注度等方面無明顯差異。本組數據顯示，癲癇組和外傷組較對照組的認知功能均下降，癲癇組下降的更為顯著，癲癇組與外傷組在記憶、空間結構、執行能力及抑郁方面有差異。
MMSE及CoMA作為廣泛應用與臨床中的癡呆和認知功能的篩查工具，因其易操作性及簡易性，敏感性及特異性均在80%以上，可篩查患者的執行、命名、注意、語言、抽象、記憶、定向及計算方面的能力。但MMSE對輕度認知功能障礙（Mild cognitive impairment，MCI）不敏感，記憶及執行項目難度較低且項目偏少，受學歷及語言的影響大，而CoMA適合MCI，同樣篩查項目偏簡易，難免會對結果產生偏移。本組分析結果顯示，癲癇組和外傷組的MMSE及MoCA-B評分均低于對照組，但兩組間無明顯差異。筆者認為，MMSE和CoMA量表可用于認知功能障礙的篩查，但對于具體神經心理項目還應結合不同維度的量表綜合評判。
記憶作為一種基本的心理過程，是人們學習、工作和生活的基本機能。癲癇患者常合并記憶力下降，作為神經心理評估重要的組成部分，我們選用AVMT短延遲記憶、AVMT長延遲記憶及CFT回憶測驗進行記憶能力的評判。AVMT是郭起浩等[16]根據California詞語學習測驗（California verbal learning test，CVLT）的設計原理編制，主要反映與優勢半球相關的情節和詞語記憶能力，而CFT回憶測驗主要反映與非優勢半球相關的視覺空間記憶能力。本組結果顯示，癲癇組與外傷組的記憶功能均下降，而癲癇組較外傷組的記憶損傷更為嚴重，目前認為主要與慢性反復的顱內異常放電，引起海馬組織及邊緣系統結構的神經元萎縮及膠質神經增生，從而影響記憶功能[17]，但人類記憶功能較復雜，需進一步結合功能影像及動物實驗進一步研究。
在空間結構和執行功能的測評我們選用CFT臨摹及TMT測驗。CFT臨摹測驗常用于評價空間結構能力，其同時考察精細的動作協調和組織策略能力，TMT測驗為常用的執行功能測試工具，其反映信息加工、整合及協作的過程，其中TMT-A主要評估信息處理速度和準確性，TMT-B主要評估轉換和推理能力。本組數據顯示，癲癇組與外傷組的空間結構和執行功能均低于對照組，且癲癇組相對于外傷組更為顯著。CFT臨摹及TMT測驗均屬于高級認知功能范疇，其可能與額葉及扣帶回皮層的功能受到抑制或背側額葉-頂葉神經環路受損及重建相關[18,19]，同時表明，顱腦創傷后神經環路的受損及修復同步進行，修復過程使癲癇發作的敏感性提高，重建后的神經元放電易導致癲癇的形成，加重高級認知功能的損傷[20]。
抑郁是癲癇患者最常見的共患病之一[21]，同時為癲癇的誘發因素并影響治療效果[22]。本組資料中癲癇組可疑抑郁癥狀患者（>7分患者13例）明顯多于外傷組（>7分患者3例），其可能與患者長期服用 AEDs及對癲癇的治療失去信心等有關。另外，癲癇組及外傷組均有17例患者存在不同程度的日常生活能力下降（ADL評分>26分）。
本組資料分析結果表明，外傷后出現癲癇發作可加重患者的認知功能損傷，主要表現在記憶、空間結構及執行能力的下降，及易出現抑郁癥狀。本研究病例數有限，還需進一步多中心大數據研究，同時，本研究評估量表種類有限，評估內容并非全面。對于難治性外傷后癲癇患者的術前評估，根據病變部位及特點必要時予以語言、推理能力及Wada試驗。
綜上，對外傷后癲癇患者應早期進行神經心理學的篩查及測評，并及時給予心理咨詢和疏導、相應的心理及功能的康復訓練、正確的認識和治療癲癇，盡可能的改善患者的認知、情感及功能障礙，提高患者的生活質量。
