肌陣攣是中樞神經系統所致突然、短暫、電擊狀（shock like）不隨意運動。肌陣攣癲癇定義尚有爭議，目前認為可能是涵蓋癲癇的電臨床意義，累及下行的神經元，此神經元的擴展或顳葉擴充能扳擊為明顯的癇性活動。肌陣攣可能是多種癲癇綜合征的一部分（如青少年肌陣攣、全面強直-陣攣或進行性肌陣攣癲癇），也可能是單獨發作表現（如良性肌陣攣癲癇），或是多種癲癇類型之一（如肌陣攣性-不穩定性癲癇）。肌陣攣癲癇分為皮層性肌陣攣、丘腦-皮層性肌陣攣、皮層反射性肌陣攣、陰性肌陣攣、良性家族性皮質性肌陣攣震顫癲癇、進行性肌陣攣癲癇、青少年肌陣攣癲癇。一般傳統抗癲癇藥物，除丙戊酸、氯硝基安定、苯巴比妥外，其他抗癲癇藥物均無效。新型抗癲癇藥物已證實左乙拉西坦、托吡酯、唑尼沙胺、吡拉西坦及吡侖帕奈有效，但對不同類型肌陣攣癲癇治療效果有差異。
引用本文： 王鳳樓. 肌陣攣與肌陣攣癲癇. 癲癇雜志, 2021, 7(4): 340-342. doi: 10.7507/2096-0247.20210055 復制
肌陣攣癲癇無論其定義、分類、診斷、治療、預后與其他常見類型的癲癇不同，如：其定義尚有爭論、分類繁多、臨床極易誤診、治療藥物有高度選擇性，其預后再亦不總須“終身服藥”。經多數病例長期隨訪，有相當完全治愈率，本文對相關問題作一綜述，以期提高對肌陣攣癲癇的進一步認識。
1 肌陣攣
肌陣攣是中樞神經系統所致突然、短暫、電擊狀（shock like）不隨意運動。肌陣攣一詞原為希臘語，指“肌肉紊亂”[1]，后才用以描述癲癇。
最初肌陣攣分為陽性肌陣攣和陰性肌陣攣，前者多見。Marsden（1986）依據臨床分為：生理性肌陣攣、原發性肌陣攣、癲癇性肌陣攣和癥狀性肌陣攣。Caviness 和 Brown[2]根據神經病學分為皮層行、皮層-皮層下，皮層-脊髓和周圍神經性。進一步研究又依據神經病理學分為：皮層性（陽性、陰性）、丘腦-皮層、繼發于全身性發作、網狀反射性及陰性肌陣攣。
肌陣攣癲癇定義尚有爭論，有些作者定義為“肌陣攣癲癇”，但有些學者稱為癲癇樣肌陣攣[3]，Leppik[4]依據病因分為“癲癇性”和“非癲癇性”兩類（圖 1）
圖1
肌陣攣分類概況
2 肌陣攣癲癇
“癲癇性肌陣攣”尚未被確立，有作者認為將“癲癇性肌陣攣”系癲癇中陣發性除極化飄移（Paroxysmal depolarization shift，PDS）[3]，Rengo 等[5]認為：癲癇性肌陣攣可能是：涵蓋癲癇的電臨床意義累及下行的神經元，此神經元的擴展或顳葉擴充能扳擊為明顯的癇性活動。
肌陣攣可能是多種癲癇綜合征的一部分（如在青少年肌陣攣、GTCS 或進行性肌陣攣癲癇），也可能是單獨發作表現（良性肌陣攣癲癇），或是多種癲癇類型之一（如肌陣攣性-不穩定性癲癇）。今于肌陣攣和癲癇至今的關系雖有說明，然而在癲癇綜合征中神經生理學基礎、疾病分類學和肌陣攣臨床電特征方面尚需完善，進一步研究。近來，癲癇性肌陣攣依據神經生理學分類為：皮層性（陽性和陰性）、繼發于全身發作、丘腦-皮層、網狀反射性[6]。
非癲癇性肌陣攣與癲癇性肌陣攣在生理學鑒別標準是：全身性癲癇性肌陣攣應有尖波或多尖-慢綜合波。通常是短時暴發持續時間<50 μs，而癲癇性肌陣攣則呈現 50～300 μs 持續[5, 7]。肌陣攣性癲癇必須限于起源于中樞神經，因 PDS 可致短暫肌肉運動。
2.1 肌陣攣癲癇分類
2.1.1 皮層性肌陣攣
皮層性肌陣攣（Cortical Myoclonus，CM）起源于大腦異常的感覺運動神經元，也可因其自身興奮性增高或因頂葉高度興奮輸入，也可源于枕葉[8]，運用計算機-輔助疊加技術（Computer-assisted averaging technique）可證實起源于皮層，類似于局部性發作低幅皮層放電。
2.1.2 丘腦-皮層性肌陣攣
最常見形式。其發作期，腦電圖為普遍、雙側、同步尖波和尖-慢綜合，有作者推測系丘腦-皮層高度興奮所致。
2.1.3 皮層反射性肌陣攣（Cortical reflex myoclonμs，CRM）
刺激靜止性狀態軀體部位，產生反射性肌肉痙攣，潛伏期 50 μs，（反射，僅僅發生正常受體，當自發性收縮時軀體感覺誘發電位（Somatosensory evoked potentials，SEPs）出現巨大振幅是典型的表現[9]。肌陣攣中潛伏期和巨大 SEPs 形態學顯著與皮層尖波同一，表明兩者均起源于皮層機制。
CRM 典型病例中，手部有<50 μs 反射性震顫，潛伏期持續約 7 μs，典型 CRM 能在局灶性皮層病變、脊髓小腦變性、多系統萎縮、兒童代謝變性疾病，如神經元褐質沉積病、唾液腺沉積病、阿爾茲海默病、Dwon 綜合征和線粒體疾病中發現。
2.1.4 陰性肌陣攣
陰性肌陣攣（Negative myoclonics，NEM）電生理特點為局灶、多灶、雙側分布，短暫，肌抑制[4]，鎖時尖波、尖-慢波放電、NEM 病因廣泛：皮層發育不良，抗癲癇藥物（AEDs） 不良反應。定位前運動區、后中央軀體感覺區[5]。癲癇性陰性肌陣攣病原很廣泛，由于原發性到繼發性皮層發育不良。陰性肌陣攣可起源于大腦皮層、小腦、腦干和脊髓[7]。與陰性肌陣攣癲癇區別在于肌肉活動受抑制而無肌肉收縮，相反，陰性肌陣攣必須有肌肉收縮。
肌陣攣癲癇分類十分重要，因某些 AEDs 可用于干預治療而其他 AEDs 可使肌陣攣加重。有些肌陣攣綜合征非常罕見。既往分類僅限于學術上的追求，大多數分類法限于臨床表現伴隨神經病學和生理學表現、家族史、先天性疾病史，近年基因作為手段已改進診斷準確性和全面性。
2.1.5 良性家族性皮質性肌陣攣震顫癲癇
良性家族性皮質性肌陣攣震顫癲癇（Familial cortical myoclonic tremor with epilepsy，FCMTE）常染色體顯性遺傳，先后在日本、意大利、西班牙發現。王鳳樓等[10]曾首先在國內發表有遺傳背景家系個案報道。本病臨床特點：震顫、癲癇并存。震顫先于震顫出現，β 阻滯劑對震顫無效，而 AEDs，如苯二氮卓類、丙戊酸、苯巴比妥可降低震顫幅度，減少癲癇發作頻率。預后較良好。個別病例緩解可 10 年。確診依賴電生理、SEPs，查到肌陣攣皮層性尖波，強大 C-反射波。
2.1.6 進行性肌陣攣癲癇
進行性肌陣攣癲癇（Progressive myoclonic epilepsies，PMES）多種病因進行性病程，臨床特征為肌陣攣、全面性強直-陣攣發作（Generalized tonic-clonic seizure，GTCS）通常發生于青春期或成人[10]。已知病因有神經苷脂沉積病。Lafora 病，III 型 Gaucher 氏病、Unverricht–Lundborg 病，嬰兒和青少年 GM2 神經節苷脂病。某些 M 線粒體腦病、唾液酸沉積病、齒狀核-蒼白球萎縮、反映性肌陣攣腎衰竭綜合征（Action myoclonus-renal failure syndrome，AMRF）。發作時可無任何預兆或長時間肌陣攣，腦電圖（EEG）顯示普遍多尖波和尖-慢綜合波放電，皮層性肌陣攣常見所有 PME 綜合征，亦可查出局灶反射肌陣攣。
2.1.7 青少年肌陣攣癲癇
青少年肌陣攣癲癇（Juvenile myoclonic epilepsy，JME）為青少年發病，多種臨床表現，易誤診高度，高度選擇性藥物治療，預后不良，遺傳性疾病。EEG 為普遍雙側，對稱暴發尖-慢綜合 1.5～3.0Hz，但間歇期 EEG“正常”不能否定本病。誘發、監測 EEG 有診斷價值[11]。臨床分類為嚴重肌陣攣癲癇，由連續性肌陣攣顫搐（Twitching）、隱源性肌陣攣和陰性肌陣攣。良性肌陣攣癲癇，國內資料誤診時間長達 6～7 年[12]，誤診時間可達 8 年。注意選擇藥物和不良反應發生。
青少年肌陣攣治療：80% JME 對苯妥英鈉無效或加重。卡馬西平可使 69% JME 惡化。總結：傳統 AEDs 只有丙戊酸、氯硝基安定有效、新型 AEDs 半數不是無效（卡巴喥丁）就是禁忌（氨已烯酸、奧卡西平）。拉莫三嗪可惡化肌陣攣震顫。托吡酯應用 5% 出現惡化，唯左乙拉西坦是有希望藥物。王鳳樓等[13]發現單用左乙拉西坦效果良好。
本病須終身治療這一觀點應予以否定！王鳳樓等[13]報道的 30 例病例中，隨訪平均 23.41 年，終止率（Free）達 6%。
3 肌陣攣治療
因已發表治療肌陣攣的資料不全或歷時短暫，因此治療效果尚有爭議，傳統 AEDs，除丙戊酸、氯硝基安定、苯巴比妥，全均無效。新型 AEDs 已證實吡拉西坦、左乙拉西坦、托吡酯、唑尼沙胺及吡侖帕奈有效。國內西部地區報道 105 例 JME 患者，85 例單藥應用丙戊酸（47%）、左乙拉西坦（43%），癲癇終止率在 1、3、5 年分別為 65 例、31 例、12 例。肌陣攣伴失神（Absence seizures，AS）、肌陣攣伴 GTCS 的終止率顯著減少，丙戊酸單藥治療比左乙拉西坦終止率較好（P=0.012）[14]。
王鳳樓等[13]報道 30 例 JME 經長期隨訪，其中 3 例于 5 年、9 年、10 年發作停止。高瑜等[15]報道 101 例丙戊酸和左乙拉西坦對肌陣攣型完全緩解率分別為 75% 和 65%。對 GTCS 型緩解率為 91% 和 88.24%。對其他伴 AS 療效則差。PME 治療指南見表 1、2。
表1
進行性肌陣攣癲癇的治療（通常需要聯合多種抗癲癇藥物）
表2
治療進行性肌陣攣癲癇的抗癲癇藥物及效果
肌陣攣癲癇無論其定義、分類、診斷、治療、預后與其他常見類型的癲癇不同，如：其定義尚有爭論、分類繁多、臨床極易誤診、治療藥物有高度選擇性，其預后再亦不總須“終身服藥”。經多數病例長期隨訪，有相當完全治愈率，本文對相關問題作一綜述，以期提高對肌陣攣癲癇的進一步認識。
1 肌陣攣
肌陣攣是中樞神經系統所致突然、短暫、電擊狀（shock like）不隨意運動。肌陣攣一詞原為希臘語，指“肌肉紊亂”[1]，后才用以描述癲癇。
最初肌陣攣分為陽性肌陣攣和陰性肌陣攣，前者多見。Marsden（1986）依據臨床分為：生理性肌陣攣、原發性肌陣攣、癲癇性肌陣攣和癥狀性肌陣攣。Caviness 和 Brown[2]根據神經病學分為皮層行、皮層-皮層下，皮層-脊髓和周圍神經性。進一步研究又依據神經病理學分為：皮層性（陽性、陰性）、丘腦-皮層、繼發于全身性發作、網狀反射性及陰性肌陣攣。
肌陣攣癲癇定義尚有爭論，有些作者定義為“肌陣攣癲癇”，但有些學者稱為癲癇樣肌陣攣[3]，Leppik[4]依據病因分為“癲癇性”和“非癲癇性”兩類（圖 1）
圖1
肌陣攣分類概況
2 肌陣攣癲癇
“癲癇性肌陣攣”尚未被確立，有作者認為將“癲癇性肌陣攣”系癲癇中陣發性除極化飄移（Paroxysmal depolarization shift，PDS）[3]，Rengo 等[5]認為：癲癇性肌陣攣可能是：涵蓋癲癇的電臨床意義累及下行的神經元，此神經元的擴展或顳葉擴充能扳擊為明顯的癇性活動。
肌陣攣可能是多種癲癇綜合征的一部分（如在青少年肌陣攣、GTCS 或進行性肌陣攣癲癇），也可能是單獨發作表現（良性肌陣攣癲癇），或是多種癲癇類型之一（如肌陣攣性-不穩定性癲癇）。今于肌陣攣和癲癇至今的關系雖有說明，然而在癲癇綜合征中神經生理學基礎、疾病分類學和肌陣攣臨床電特征方面尚需完善，進一步研究。近來，癲癇性肌陣攣依據神經生理學分類為：皮層性（陽性和陰性）、繼發于全身發作、丘腦-皮層、網狀反射性[6]。
非癲癇性肌陣攣與癲癇性肌陣攣在生理學鑒別標準是：全身性癲癇性肌陣攣應有尖波或多尖-慢綜合波。通常是短時暴發持續時間<50 μs，而癲癇性肌陣攣則呈現 50～300 μs 持續[5, 7]。肌陣攣性癲癇必須限于起源于中樞神經，因 PDS 可致短暫肌肉運動。
2.1 肌陣攣癲癇分類
2.1.1 皮層性肌陣攣
皮層性肌陣攣（Cortical Myoclonus，CM）起源于大腦異常的感覺運動神經元，也可因其自身興奮性增高或因頂葉高度興奮輸入，也可源于枕葉[8]，運用計算機-輔助疊加技術（Computer-assisted averaging technique）可證實起源于皮層，類似于局部性發作低幅皮層放電。
2.1.2 丘腦-皮層性肌陣攣
最常見形式。其發作期，腦電圖為普遍、雙側、同步尖波和尖-慢綜合，有作者推測系丘腦-皮層高度興奮所致。
2.1.3 皮層反射性肌陣攣（Cortical reflex myoclonμs，CRM）
刺激靜止性狀態軀體部位，產生反射性肌肉痙攣，潛伏期 50 μs，（反射，僅僅發生正常受體，當自發性收縮時軀體感覺誘發電位（Somatosensory evoked potentials，SEPs）出現巨大振幅是典型的表現[9]。肌陣攣中潛伏期和巨大 SEPs 形態學顯著與皮層尖波同一，表明兩者均起源于皮層機制。
CRM 典型病例中，手部有<50 μs 反射性震顫，潛伏期持續約 7 μs，典型 CRM 能在局灶性皮層病變、脊髓小腦變性、多系統萎縮、兒童代謝變性疾病，如神經元褐質沉積病、唾液腺沉積病、阿爾茲海默病、Dwon 綜合征和線粒體疾病中發現。
2.1.4 陰性肌陣攣
陰性肌陣攣（Negative myoclonics，NEM）電生理特點為局灶、多灶、雙側分布，短暫，肌抑制[4]，鎖時尖波、尖-慢波放電、NEM 病因廣泛：皮層發育不良，抗癲癇藥物（AEDs） 不良反應。定位前運動區、后中央軀體感覺區[5]。癲癇性陰性肌陣攣病原很廣泛，由于原發性到繼發性皮層發育不良。陰性肌陣攣可起源于大腦皮層、小腦、腦干和脊髓[7]。與陰性肌陣攣癲癇區別在于肌肉活動受抑制而無肌肉收縮，相反，陰性肌陣攣必須有肌肉收縮。
肌陣攣癲癇分類十分重要，因某些 AEDs 可用于干預治療而其他 AEDs 可使肌陣攣加重。有些肌陣攣綜合征非常罕見。既往分類僅限于學術上的追求，大多數分類法限于臨床表現伴隨神經病學和生理學表現、家族史、先天性疾病史，近年基因作為手段已改進診斷準確性和全面性。
2.1.5 良性家族性皮質性肌陣攣震顫癲癇
良性家族性皮質性肌陣攣震顫癲癇（Familial cortical myoclonic tremor with epilepsy，FCMTE）常染色體顯性遺傳，先后在日本、意大利、西班牙發現。王鳳樓等[10]曾首先在國內發表有遺傳背景家系個案報道。本病臨床特點：震顫、癲癇并存。震顫先于震顫出現，β 阻滯劑對震顫無效，而 AEDs，如苯二氮卓類、丙戊酸、苯巴比妥可降低震顫幅度，減少癲癇發作頻率。預后較良好。個別病例緩解可 10 年。確診依賴電生理、SEPs，查到肌陣攣皮層性尖波，強大 C-反射波。
2.1.6 進行性肌陣攣癲癇
進行性肌陣攣癲癇（Progressive myoclonic epilepsies，PMES）多種病因進行性病程，臨床特征為肌陣攣、全面性強直-陣攣發作（Generalized tonic-clonic seizure，GTCS）通常發生于青春期或成人[10]。已知病因有神經苷脂沉積病。Lafora 病，III 型 Gaucher 氏病、Unverricht–Lundborg 病，嬰兒和青少年 GM2 神經節苷脂病。某些 M 線粒體腦病、唾液酸沉積病、齒狀核-蒼白球萎縮、反映性肌陣攣腎衰竭綜合征（Action myoclonus-renal failure syndrome，AMRF）。發作時可無任何預兆或長時間肌陣攣，腦電圖（EEG）顯示普遍多尖波和尖-慢綜合波放電，皮層性肌陣攣常見所有 PME 綜合征，亦可查出局灶反射肌陣攣。
2.1.7 青少年肌陣攣癲癇
青少年肌陣攣癲癇（Juvenile myoclonic epilepsy，JME）為青少年發病，多種臨床表現，易誤診高度，高度選擇性藥物治療，預后不良，遺傳性疾病。EEG 為普遍雙側，對稱暴發尖-慢綜合 1.5～3.0Hz，但間歇期 EEG“正常”不能否定本病。誘發、監測 EEG 有診斷價值[11]。臨床分類為嚴重肌陣攣癲癇，由連續性肌陣攣顫搐（Twitching）、隱源性肌陣攣和陰性肌陣攣。良性肌陣攣癲癇，國內資料誤診時間長達 6～7 年[12]，誤診時間可達 8 年。注意選擇藥物和不良反應發生。
青少年肌陣攣治療：80% JME 對苯妥英鈉無效或加重。卡馬西平可使 69% JME 惡化。總結：傳統 AEDs 只有丙戊酸、氯硝基安定有效、新型 AEDs 半數不是無效（卡巴喥丁）就是禁忌（氨已烯酸、奧卡西平）。拉莫三嗪可惡化肌陣攣震顫。托吡酯應用 5% 出現惡化，唯左乙拉西坦是有希望藥物。王鳳樓等[13]發現單用左乙拉西坦效果良好。
本病須終身治療這一觀點應予以否定！王鳳樓等[13]報道的 30 例病例中，隨訪平均 23.41 年，終止率（Free）達 6%。
3 肌陣攣治療
因已發表治療肌陣攣的資料不全或歷時短暫，因此治療效果尚有爭議，傳統 AEDs，除丙戊酸、氯硝基安定、苯巴比妥，全均無效。新型 AEDs 已證實吡拉西坦、左乙拉西坦、托吡酯、唑尼沙胺及吡侖帕奈有效。國內西部地區報道 105 例 JME 患者，85 例單藥應用丙戊酸（47%）、左乙拉西坦（43%），癲癇終止率在 1、3、5 年分別為 65 例、31 例、12 例。肌陣攣伴失神（Absence seizures，AS）、肌陣攣伴 GTCS 的終止率顯著減少，丙戊酸單藥治療比左乙拉西坦終止率較好（P=0.012）[14]。
王鳳樓等[13]報道 30 例 JME 經長期隨訪，其中 3 例于 5 年、9 年、10 年發作停止。高瑜等[15]報道 101 例丙戊酸和左乙拉西坦對肌陣攣型完全緩解率分別為 75% 和 65%。對 GTCS 型緩解率為 91% 和 88.24%。對其他伴 AS 療效則差。PME 治療指南見表 1、2。
表1
進行性肌陣攣癲癇的治療（通常需要聯合多種抗癲癇藥物）
表2
治療進行性肌陣攣癲癇的抗癲癇藥物及效果
