引用本文： 詹玉, 胡越. 兒童驚厥持續狀態預后不良相關因素的預后研究質量分析. 癲癇雜志, 2021, 7(2): 112-121. doi: 10.7507/2096-0247.20210019 復制
驚厥持續狀態（Convulsive status epilepticus，CSE）是兒科常見神經系統急癥[1]，每年發病率高達 10～38/10 萬[2]。CSE 的傳統定義為：兩次或兩次以上的反復驚厥發作（發作間期意識未完全恢復）或一次驚厥發作，持續時間≥30 min[3]；2015 年國際抗癲癇聯盟（ILAE）對癲癇發作提出兩個關鍵性時間點 t1、t2，癲癇發作達到 t1 后，持續發作的可能性很大，建議開始治療；而達到 t2 后，則可能出現遠期損傷[4]。包括腦部神經元的死亡、神經網絡重建及血腦屏障破壞[5]。因此，盡量在達到 t2 前控制癲癇發作。由于發作類型的不同，規定的癲癇持續狀態的 t1、t2 時間點有所不同，如：對于強直-陣攣發作，t1 點為 5 min，t2 點為 30 min；對于部分復雜性發作，t1、t2 則分別為 10 min 和 60 min；對于失神發作，t1 為 10～15 min，而 t2 則尚不明確。本文主要研究 CSE。持續驚厥發作可導致不同程度后遺癥，包括繼發癲癇、CSE 復發、神經認知功能障礙等，甚至死亡[6]。不良預后的發生到底是 CSE 本身導致的還是與其他因素（如病因、年齡、驚厥持續時間等）有關仍存爭議[7-11]。因此，及早識別導致 CSE 預后不良的危險因素，對降低 CSE 致殘率和死亡率具有重要臨床指導意義。
預后研究質量（Quality in prognosis studies, QUIPS）分析方法由 Jill 于 2006 年提出，經過國際專家共識，專門設計用于預后研究的系統評價方法[12]。本文采用 QUIPS 方法，對 0～18 歲 CSE 患兒發生預后不良（死亡及后遺癥）的危險因素進行系統分析。由于每篇文獻研究設計、研究人群、研究分析方法的異質性，尚未進行 Meta 分析。
1 方法
1.1 文獻檢索
檢索 PUBMED、EMBASE、COCHRANE 數據庫。文獻以英文形式發表。檢索英文主題詞為：Convulsive status epilepticus、Children、Prognosis。檢索時間設置為 2008 年 1 月—2019 年 11 月。
1.2 文獻納入和排除
① 研究目的為分析 CSE 患兒發生死亡及后遺癥的危險因素；文獻設計為預后研究的模型納入；② 文獻研究設計為縱向隊例研究，包括前瞻性及回顧性研究；③ 研究人群年齡 0～18 歲；④ 研究結果以全文形式發表在期刊上，年限為 2008 年 1 月—2019 年 11 月。排除重復發表的文獻。文獻納入和排除由 3 名評價者完成。對于存在爭議的文獻，由 2 名評價者討論或由第 3 名評價者協商解決。
1.3 文獻質量評估
采用改良 QUIPS 方法[13]對文獻質量進行評分（表 1），共 28 項評分標準，滿分為 77 分。得分≥60 分為高質量（+），50～60 分為中/高質量（+/?），<50 分為低質量（?）。
表1
改良 QUIPS 方法文章預后研究質量評價標準
Table1.
Used adapted QUIPS list for scoring methodological quality of prognostic studies
1.4 數據提取及分析
根據 QUIPS 方法評價的具體內容，在文獻中提取以下內容：研究人群特征（如年齡、國家、參與者數量）、隨訪時間、分析方法、預后評價、文章得出的重要危險因素。預后評價定義為：① 死亡[14-20]；② 神經系統后遺癥[14-16, 20-22]；③ 繼發癲癇[23]；④ CSE 復發[15, 20]；⑤ 預后不良[24-32]（因部分文獻在預后分析未將死亡、神經系統后遺癥分開討論，此類文章將死亡及發生神經系統后遺癥結局均定義為預后不良）。
1.5 預后因素分析
由于納入文獻的研究對象及方法等的異質性，不能進行定量分析，故僅列出導致 CSE 不良預后的危險因素，最后根據 QUIPS 研究方法文章[33-35]，在≥2 篇中/高質量及以上的文獻中，差異具有統計學意義（P<0.05）的因素被認為與不良預后相關。
2 結果
2.1 納入質量評價的 19 篇文獻的評分
共納入 19 篇文獻進行質量評價分析，高質量 6 篇，中/高質量 11 篇，低質量 2 篇。得分范圍在 47.5～69.5 分，平均分為（58±5.47）分。中/高質量及以上文獻在研究對象、預后因素測量、結果測量及數據分析方面得分較高，在研究失訪及研究混雜方面得分相對較低。低質量文獻研究對象選擇與中高質量文章無明顯差異，在預后因素測量、結局測量等方面得分均較低（表 2）。
表2
納入研究 19 篇文獻質量評分結果
Table2.
The quality score results of 19 articles included in the study
2.2 納入系統評價的 17 篇文獻基本情況
按照預后分類，并以質量高低排序分析總結納入 17 篇中/高質量文章的基本情況，8 篇分析預后不良，7 篇分析死亡，5 篇分析神經系統后遺癥，2 篇分析 CSE 反復發作，1 篇分析繼發癲癇。其中 4 篇文獻[14、15、16、20]對多個結局進行分析，其影響因素單獨描述。涉及研究中包括回顧性研究（n=10）及前瞻性研究（n=7），統計方法以多因素回歸分析為主（n=12），其余為單因素分析（n=5）。因低質量文獻在預后測量因素納入的研究文獻存在明顯異質性，包括研究對象的地域不同［經濟、文化條件差異，發達國家（n=3），發展中國家[36]（n=14）］、研究對象年齡不統一、患者數量、隨訪時間等（表 3）。
表3
納入研究 17 篇文獻基本情況
Table3.
Basic information of 17 articles included in the study
2.3 兒童驚厥癲癇持續狀態預后結局不良的危險因素
由表 3 可以得出，最終納入預后因素分析的 17 篇文章中共提及 55 個影響預后的危險因素，但并非所有危險因素均同等重要。根據 QUIPS 研究方法文章[33-35]，選擇在≥2 篇中/高質量以上文章中至少被提及 2 次或以上的因素，被認為是影響預后的重要危險因素（表 2、4）。
表4
驚厥癲癇持續狀態患兒預后不良相關危險因素
Table4.
Risk factors associated with poor prognosis in CSE children
由表 2 及表 4，最終總結出 5 項與 CSE 預后相關的重要危險因素，并按照不同預后結局分別說明：① 預后不良（死亡及后遺癥）危險因素：提示發生預后不良的重要危險因素為病因，其中以癥狀性病因（包括中樞神經系統感染等）為首，其次為驚厥持續時間、年齡、難治性驚厥持續狀態（Refractory convulsive status epilepticus，RCSE）、神經影像學異常；② 后遺癥危險因素：提示發生后遺癥的危險因素為：驚厥持續時間、年齡、病因（尤其進展性腦病）；③ 死亡危險因素：提示死亡的重要危險因素為：病因（以進展性腦病及急性癥狀性病因為主），其次為驚厥持續時間、年齡；④ CSE 反復發作危險因素：納入文章中評估 CSE 反復發作危險因素的文章僅 2 篇，數量較少，未得出有效結論；⑤ 繼發癲癇危險因素：僅 1 篇文章提及，文章數量少，未得出有意義結論；⑥ 有一項危險因素在中/高質量以上文章在所有預后評價中出現 2 次，但單一預后評價中僅提及 1 次，此項因素為：低 GCS 評分，故該因素未被視為重要危險因素。
3 討論
在納入的 17 篇文章中，均為中/高質量以上文獻。在中/高質量以上的多篇文章中得出具有統計學意義的影響預后的重要因素有以下幾方面：病因、年齡、驚厥持續時間、RCSE、神經影像學異常。其中，多篇文獻均提到病因，這與近期其他文章[37-38]的預后分析結果相似。CSE 病因多樣，病因診斷需根據病史、體格檢查并結合血液、腦脊液實驗室檢查指標、腦電圖及神經影像學資料確定。目前根據 ILAE 在 2015 年提出的 CSE 病因新分類，可分為癥狀性病因/已知病因（急性癥狀性、遠期癥狀性、進展性）、電臨床綜合征及未知病因[4]，CSE 具體病因類及常見疾病（表 5）。Reddy 等[29]在研究中發現 CSE 的主要病因為腦膜腦炎（43%）和胃腸炎（19%）；Saz 等[39]在 CSE 病因研究中發現患腦膜炎和腦炎的患兒占到了納入研究病例的 40%，其次為發熱性驚厥占到 26%，因此中樞神經系統感染是較為常見的 CSE 病因，屬于急性癥狀性病因。結合本研究中納入的多個文獻的研究結論[14、24、25、31]，與預后不良結果密切相關。但臨床中發現，兒童 CSE 病因具有年齡依賴性[40]，嬰幼兒常見病因為：熱性驚厥、急性癥狀性、遠期癥狀性或癲癇相關性；年長患兒以隱源性及急性癥狀性病因為主[41, 42]。此外，CSE 的發病率也可能與種族、基因、社會經濟水平和環境因素等有關。發展中國家與發達國家的首要病因有明顯差異。發展中國家，兒童中樞神經系統感染是 CSE 首要病因，高達 28%～67%[43]；在發達國家，兒童與成人以腦血管疾病為 CSE 的主要病因[44]，而兒童中樞神經系統感染引發 CSE 的發生率僅 4%～19%[4]。本研究中，癥狀性病因提示預后不良。Lv RJ 等[45]通過 Meta 分析證實：急性癥狀性病因（包括急性中樞神經系統感染、創傷、缺氧、代謝紊亂等）患者與未明確病因或僅為單純熱性驚厥持續的患者相比，預后更差，與其他研究結論類似[46, 47]。本研究納入的文獻中有 2 篇提到遠期癥狀性病因也可能與預后不良相關，遠期癥狀性病因包括既往存在的腦發育異常、既往中樞神經系統感染、腦血性病變等。Hussain 等[48]回顧性分析了 134 例患兒 5 年的研究數據，提示遠期癥狀性病因與預后不良相關。但進展性腦病，如神經系統退行性病變、腫瘤等，此類疾病本就存在逐漸惡化的趨勢，故很難判斷預后不良到底與 CSE 發生有關還是原發疾病導致[20, 23]。本研究結論還提示病因與死亡風險相關。急性癥狀性 SE 首次發作后的短期死亡風險明顯增加，病因是其死亡率增加的唯一危險因素[49]。Soni[31]等研究發現，13.3% 的患兒在急性病程中死亡，死亡原因均為中樞神經系統感染。有研究發現，在經歷 SE 而幸存下來的患者當中，10 年內死亡者均為中樞神經系統感染患者[50]。
表5
驚厥持續狀態病因分類
Table5.
Classification of etiology of CSE
年齡、驚厥持續時間也是預后不良及后遺癥重要危險因素。Raspall-Chaure 等[51]認為年齡小是評估預后的重要因素，常與高死亡率、高患病率有關。Sculier 等[38]認為不同年齡階段發生 CSE 的病因不同，如在小年齡患兒中，急性癥狀性病因及進展性腦病常為 CSE 重要病因，故年齡作為獨立危險因素依據尚不充分。驚厥持續時間與預后相關，Fernández 等[52]指出：驚厥持續時間每增加 1 min，死亡率的比值比就增加 0.005。此前有動物研究表明驚厥持續可導致神經元損傷、神經元網絡重建，驚厥持續時間越長、神經元損傷程度越重[53]。但 Sheppard 等[54]認為，雖然驚厥持續時間長短與神經系統損害程度密切相關，但其嚴重程度最終仍歸因于病因。
RCSE 為經正規使用至少一種一線抗癲癇藥物（AEDs）及一種二線 AEDs 治療后癲癇持續狀態仍不能控制，持續時間>60 min 的 CSE[55]。RCSE 在驚厥持續狀態中的發生率約為 11%～43%，這種差異可能與社會經濟水平、地理環境、研究人群等因素有關[52]。RCSE 往往與更高的神經系統后遺癥發生率及死亡率有關[56-58]。RCSE 的病因主要為急性癥狀性病因，尤其腦炎[56]。且 RCSE 患兒驚厥持續時間長，進一步導致預后不良。
神經影像學檢查是 CSE 患兒診療過程中常用檢查手段。神經影像學的陽性率與病因有關[37]。在 CSE 患兒中，相較發熱性驚厥而言，神經影像學異常更易在非發熱性 CSE 的患兒頭部核磁共振成像（MRI）中發現[59]。有研究證實在 CSE 后，頭部 MRI 所顯示的特征性腦白質異常與神經膠質功能障礙相關[60]，可與預后相關。Reddy 等[29]發現存在神經影像學異常的患兒，預后不良發生率是無神經影像學異常患兒的 3.2 倍。
由于納入文章數量、質量有限，以及分析文章的異質性導致無法做 Meta 分析和建立全面性的預測模型。本研究的局限性分析如下：① 本文采用 QUIPS 分析進行預后評價，此方法并非量化評分，而是研究者就評價指標完成文章質量評價，故文章質量得分及質量分界點劃分具有一定的主觀性；② 因納入文獻的數量有限，質量不一，研究群體及地區經濟醫療條件水平差異，分析變量各異，統計學方法也有差別此外，部分研究僅做單因素分析，而缺乏更嚴謹的多因素回歸分析；③ 對于預后危險因素的分析中，本研究僅僅是從預后類型這一層面進行分析，而忽略了其他研究特點的異質性（研究設計、分析方法、隨訪時間、病例數、病因和研究國家）。
4 結語
本研究采用 QUIPS 分析，對 CSE 患兒的預后不良因素進行系統評價。CSE 預后不良的重要危險因素為：病因、年齡、驚厥持續時間、RCSE、神經影像學異常。其中病因及驚厥持續時間、年齡與死亡風險相關。由于納入文章的數量有限及研究的異質性，本研究結論需經臨床醫師根據患兒具體情況后，作出慎重判斷。同時，需要建立更加高質量的預測模型幫助臨床醫師盡早評估患兒病情，改善預后。
驚厥持續狀態（Convulsive status epilepticus，CSE）是兒科常見神經系統急癥[1]，每年發病率高達 10～38/10 萬[2]。CSE 的傳統定義為：兩次或兩次以上的反復驚厥發作（發作間期意識未完全恢復）或一次驚厥發作，持續時間≥30 min[3]；2015 年國際抗癲癇聯盟（ILAE）對癲癇發作提出兩個關鍵性時間點 t1、t2，癲癇發作達到 t1 后，持續發作的可能性很大，建議開始治療；而達到 t2 后，則可能出現遠期損傷[4]。包括腦部神經元的死亡、神經網絡重建及血腦屏障破壞[5]。因此，盡量在達到 t2 前控制癲癇發作。由于發作類型的不同，規定的癲癇持續狀態的 t1、t2 時間點有所不同，如：對于強直-陣攣發作，t1 點為 5 min，t2 點為 30 min；對于部分復雜性發作，t1、t2 則分別為 10 min 和 60 min；對于失神發作，t1 為 10～15 min，而 t2 則尚不明確。本文主要研究 CSE。持續驚厥發作可導致不同程度后遺癥，包括繼發癲癇、CSE 復發、神經認知功能障礙等，甚至死亡[6]。不良預后的發生到底是 CSE 本身導致的還是與其他因素（如病因、年齡、驚厥持續時間等）有關仍存爭議[7-11]。因此，及早識別導致 CSE 預后不良的危險因素，對降低 CSE 致殘率和死亡率具有重要臨床指導意義。
預后研究質量（Quality in prognosis studies, QUIPS）分析方法由 Jill 于 2006 年提出，經過國際專家共識，專門設計用于預后研究的系統評價方法[12]。本文采用 QUIPS 方法，對 0～18 歲 CSE 患兒發生預后不良（死亡及后遺癥）的危險因素進行系統分析。由于每篇文獻研究設計、研究人群、研究分析方法的異質性，尚未進行 Meta 分析。
1 方法
1.1 文獻檢索
檢索 PUBMED、EMBASE、COCHRANE 數據庫。文獻以英文形式發表。檢索英文主題詞為：Convulsive status epilepticus、Children、Prognosis。檢索時間設置為 2008 年 1 月—2019 年 11 月。
1.2 文獻納入和排除
① 研究目的為分析 CSE 患兒發生死亡及后遺癥的危險因素；文獻設計為預后研究的模型納入；② 文獻研究設計為縱向隊例研究，包括前瞻性及回顧性研究；③ 研究人群年齡 0～18 歲；④ 研究結果以全文形式發表在期刊上，年限為 2008 年 1 月—2019 年 11 月。排除重復發表的文獻。文獻納入和排除由 3 名評價者完成。對于存在爭議的文獻，由 2 名評價者討論或由第 3 名評價者協商解決。
1.3 文獻質量評估
采用改良 QUIPS 方法[13]對文獻質量進行評分（表 1），共 28 項評分標準，滿分為 77 分。得分≥60 分為高質量（+），50～60 分為中/高質量（+/?），<50 分為低質量（?）。
表1
改良 QUIPS 方法文章預后研究質量評價標準
Table1.
Used adapted QUIPS list for scoring methodological quality of prognostic studies
1.4 數據提取及分析
根據 QUIPS 方法評價的具體內容，在文獻中提取以下內容：研究人群特征（如年齡、國家、參與者數量）、隨訪時間、分析方法、預后評價、文章得出的重要危險因素。預后評價定義為：① 死亡[14-20]；② 神經系統后遺癥[14-16, 20-22]；③ 繼發癲癇[23]；④ CSE 復發[15, 20]；⑤ 預后不良[24-32]（因部分文獻在預后分析未將死亡、神經系統后遺癥分開討論，此類文章將死亡及發生神經系統后遺癥結局均定義為預后不良）。
1.5 預后因素分析
由于納入文獻的研究對象及方法等的異質性，不能進行定量分析，故僅列出導致 CSE 不良預后的危險因素，最后根據 QUIPS 研究方法文章[33-35]，在≥2 篇中/高質量及以上的文獻中，差異具有統計學意義（P<0.05）的因素被認為與不良預后相關。
2 結果
2.1 納入質量評價的 19 篇文獻的評分
共納入 19 篇文獻進行質量評價分析，高質量 6 篇，中/高質量 11 篇，低質量 2 篇。得分范圍在 47.5～69.5 分，平均分為（58±5.47）分。中/高質量及以上文獻在研究對象、預后因素測量、結果測量及數據分析方面得分較高，在研究失訪及研究混雜方面得分相對較低。低質量文獻研究對象選擇與中高質量文章無明顯差異，在預后因素測量、結局測量等方面得分均較低（表 2）。
表2
納入研究 19 篇文獻質量評分結果
Table2.
The quality score results of 19 articles included in the study
2.2 納入系統評價的 17 篇文獻基本情況
按照預后分類，并以質量高低排序分析總結納入 17 篇中/高質量文章的基本情況，8 篇分析預后不良，7 篇分析死亡，5 篇分析神經系統后遺癥，2 篇分析 CSE 反復發作，1 篇分析繼發癲癇。其中 4 篇文獻[14、15、16、20]對多個結局進行分析，其影響因素單獨描述。涉及研究中包括回顧性研究（n=10）及前瞻性研究（n=7），統計方法以多因素回歸分析為主（n=12），其余為單因素分析（n=5）。因低質量文獻在預后測量因素納入的研究文獻存在明顯異質性，包括研究對象的地域不同［經濟、文化條件差異，發達國家（n=3），發展中國家[36]（n=14）］、研究對象年齡不統一、患者數量、隨訪時間等（表 3）。
表3
納入研究 17 篇文獻基本情況
Table3.
Basic information of 17 articles included in the study
2.3 兒童驚厥癲癇持續狀態預后結局不良的危險因素
由表 3 可以得出，最終納入預后因素分析的 17 篇文章中共提及 55 個影響預后的危險因素，但并非所有危險因素均同等重要。根據 QUIPS 研究方法文章[33-35]，選擇在≥2 篇中/高質量以上文章中至少被提及 2 次或以上的因素，被認為是影響預后的重要危險因素（表 2、4）。
表4
驚厥癲癇持續狀態患兒預后不良相關危險因素
Table4.
Risk factors associated with poor prognosis in CSE children
由表 2 及表 4，最終總結出 5 項與 CSE 預后相關的重要危險因素，并按照不同預后結局分別說明：① 預后不良（死亡及后遺癥）危險因素：提示發生預后不良的重要危險因素為病因，其中以癥狀性病因（包括中樞神經系統感染等）為首，其次為驚厥持續時間、年齡、難治性驚厥持續狀態（Refractory convulsive status epilepticus，RCSE）、神經影像學異常；② 后遺癥危險因素：提示發生后遺癥的危險因素為：驚厥持續時間、年齡、病因（尤其進展性腦病）；③ 死亡危險因素：提示死亡的重要危險因素為：病因（以進展性腦病及急性癥狀性病因為主），其次為驚厥持續時間、年齡；④ CSE 反復發作危險因素：納入文章中評估 CSE 反復發作危險因素的文章僅 2 篇，數量較少，未得出有效結論；⑤ 繼發癲癇危險因素：僅 1 篇文章提及，文章數量少，未得出有意義結論；⑥ 有一項危險因素在中/高質量以上文章在所有預后評價中出現 2 次，但單一預后評價中僅提及 1 次，此項因素為：低 GCS 評分，故該因素未被視為重要危險因素。
3 討論
在納入的 17 篇文章中，均為中/高質量以上文獻。在中/高質量以上的多篇文章中得出具有統計學意義的影響預后的重要因素有以下幾方面：病因、年齡、驚厥持續時間、RCSE、神經影像學異常。其中，多篇文獻均提到病因，這與近期其他文章[37-38]的預后分析結果相似。CSE 病因多樣，病因診斷需根據病史、體格檢查并結合血液、腦脊液實驗室檢查指標、腦電圖及神經影像學資料確定。目前根據 ILAE 在 2015 年提出的 CSE 病因新分類，可分為癥狀性病因/已知病因（急性癥狀性、遠期癥狀性、進展性）、電臨床綜合征及未知病因[4]，CSE 具體病因類及常見疾病（表 5）。Reddy 等[29]在研究中發現 CSE 的主要病因為腦膜腦炎（43%）和胃腸炎（19%）；Saz 等[39]在 CSE 病因研究中發現患腦膜炎和腦炎的患兒占到了納入研究病例的 40%，其次為發熱性驚厥占到 26%，因此中樞神經系統感染是較為常見的 CSE 病因，屬于急性癥狀性病因。結合本研究中納入的多個文獻的研究結論[14、24、25、31]，與預后不良結果密切相關。但臨床中發現，兒童 CSE 病因具有年齡依賴性[40]，嬰幼兒常見病因為：熱性驚厥、急性癥狀性、遠期癥狀性或癲癇相關性；年長患兒以隱源性及急性癥狀性病因為主[41, 42]。此外，CSE 的發病率也可能與種族、基因、社會經濟水平和環境因素等有關。發展中國家與發達國家的首要病因有明顯差異。發展中國家，兒童中樞神經系統感染是 CSE 首要病因，高達 28%～67%[43]；在發達國家，兒童與成人以腦血管疾病為 CSE 的主要病因[44]，而兒童中樞神經系統感染引發 CSE 的發生率僅 4%～19%[4]。本研究中，癥狀性病因提示預后不良。Lv RJ 等[45]通過 Meta 分析證實：急性癥狀性病因（包括急性中樞神經系統感染、創傷、缺氧、代謝紊亂等）患者與未明確病因或僅為單純熱性驚厥持續的患者相比，預后更差，與其他研究結論類似[46, 47]。本研究納入的文獻中有 2 篇提到遠期癥狀性病因也可能與預后不良相關，遠期癥狀性病因包括既往存在的腦發育異常、既往中樞神經系統感染、腦血性病變等。Hussain 等[48]回顧性分析了 134 例患兒 5 年的研究數據，提示遠期癥狀性病因與預后不良相關。但進展性腦病，如神經系統退行性病變、腫瘤等，此類疾病本就存在逐漸惡化的趨勢，故很難判斷預后不良到底與 CSE 發生有關還是原發疾病導致[20, 23]。本研究結論還提示病因與死亡風險相關。急性癥狀性 SE 首次發作后的短期死亡風險明顯增加，病因是其死亡率增加的唯一危險因素[49]。Soni[31]等研究發現，13.3% 的患兒在急性病程中死亡，死亡原因均為中樞神經系統感染。有研究發現，在經歷 SE 而幸存下來的患者當中，10 年內死亡者均為中樞神經系統感染患者[50]。
表5
驚厥持續狀態病因分類
Table5.
Classification of etiology of CSE
年齡、驚厥持續時間也是預后不良及后遺癥重要危險因素。Raspall-Chaure 等[51]認為年齡小是評估預后的重要因素，常與高死亡率、高患病率有關。Sculier 等[38]認為不同年齡階段發生 CSE 的病因不同，如在小年齡患兒中，急性癥狀性病因及進展性腦病常為 CSE 重要病因，故年齡作為獨立危險因素依據尚不充分。驚厥持續時間與預后相關，Fernández 等[52]指出：驚厥持續時間每增加 1 min，死亡率的比值比就增加 0.005。此前有動物研究表明驚厥持續可導致神經元損傷、神經元網絡重建，驚厥持續時間越長、神經元損傷程度越重[53]。但 Sheppard 等[54]認為，雖然驚厥持續時間長短與神經系統損害程度密切相關，但其嚴重程度最終仍歸因于病因。
RCSE 為經正規使用至少一種一線抗癲癇藥物（AEDs）及一種二線 AEDs 治療后癲癇持續狀態仍不能控制，持續時間>60 min 的 CSE[55]。RCSE 在驚厥持續狀態中的發生率約為 11%～43%，這種差異可能與社會經濟水平、地理環境、研究人群等因素有關[52]。RCSE 往往與更高的神經系統后遺癥發生率及死亡率有關[56-58]。RCSE 的病因主要為急性癥狀性病因，尤其腦炎[56]。且 RCSE 患兒驚厥持續時間長，進一步導致預后不良。
神經影像學檢查是 CSE 患兒診療過程中常用檢查手段。神經影像學的陽性率與病因有關[37]。在 CSE 患兒中，相較發熱性驚厥而言，神經影像學異常更易在非發熱性 CSE 的患兒頭部核磁共振成像（MRI）中發現[59]。有研究證實在 CSE 后，頭部 MRI 所顯示的特征性腦白質異常與神經膠質功能障礙相關[60]，可與預后相關。Reddy 等[29]發現存在神經影像學異常的患兒，預后不良發生率是無神經影像學異常患兒的 3.2 倍。
由于納入文章數量、質量有限，以及分析文章的異質性導致無法做 Meta 分析和建立全面性的預測模型。本研究的局限性分析如下：① 本文采用 QUIPS 分析進行預后評價，此方法并非量化評分，而是研究者就評價指標完成文章質量評價，故文章質量得分及質量分界點劃分具有一定的主觀性；② 因納入文獻的數量有限，質量不一，研究群體及地區經濟醫療條件水平差異，分析變量各異，統計學方法也有差別此外，部分研究僅做單因素分析，而缺乏更嚴謹的多因素回歸分析；③ 對于預后危險因素的分析中，本研究僅僅是從預后類型這一層面進行分析，而忽略了其他研究特點的異質性（研究設計、分析方法、隨訪時間、病例數、病因和研究國家）。
4 結語
本研究采用 QUIPS 分析，對 CSE 患兒的預后不良因素進行系統評價。CSE 預后不良的重要危險因素為：病因、年齡、驚厥持續時間、RCSE、神經影像學異常。其中病因及驚厥持續時間、年齡與死亡風險相關。由于納入文章的數量有限及研究的異質性，本研究結論需經臨床醫師根據患兒具體情況后，作出慎重判斷。同時，需要建立更加高質量的預測模型幫助臨床醫師盡早評估患兒病情，改善預后。
