引用本文： 邱鵬玲, 周淵峰, 姚佩麗, 張龑囧, 潘崗, 邱甜, 王新華, 李文輝, 周水珍, 陸煒, 郭曉紅, 王藝. 20 號環形染色體綜合征一例. 癲癇雜志, 2020, 6(1): 70-73. doi: 10.7507/2096-0247.20200013 復制
罕見的染色體疾病，臨床以兒童期起病的嚴重藥物難治性癲癇、不同程度的行為問題和認知功能障礙為特征。睡眠相關的短暫的額葉發作、非驚厥性癲癇發作或持續狀態是最常見的癲癇發作形式，典型的腦電圖改變表現為雙側同步高波幅的慢波節律陣發，額區偶夾雜棘波。不同步其他染色體疾病，由于絕大多數 20 號環形染色體的患者缺乏可識別的面容改變且發病前神經心理發育正常，臨床非常容易延誤診斷。現報道 1 例兒童期發病，以難治性癲癇、突出的行為問題和認知障礙，腦電圖以額區顯著的廣泛性和多灶性放電為特征，睡眠期呈現癲癇性電持續狀態。基因測序和拷貝數變異均未發現異常，最終通過染色體核型分析得以確診。因此對于兒童期發病，表現為難治性額葉發作和非驚厥性癲癇發作、典型的腦電圖（EEG）改變以及精神和行為異常的患兒，需要進行染色體核型分析檢查，進而為該病的早期診斷和治療提供一定的臨床建議。
病例介紹 患兒??男，12 歲 1 月齡。因“發作性恐懼、抽搐 4 個月，行為異常 1 個月”入院。4 個月前（11 歲 8 月齡）首次出現癲癇發作，表現為恐懼、發聲、情緒激動和四肢揮動或抽搐伴意識障礙，持續 10 余秒后緩解，10～20 余次/d，多在入睡或睡眠中發作，偶有清醒時發作，擬診癲癇給予奧卡西平、氯硝安定和托吡酯等抗癲癇藥物（AEDs）治療，發作減少>50%，但仍有 5～10 次/d 發作；病程第 3 個月出現明顯的間歇性意識淡漠、反應變慢，認知能力下降和精神行為異常（焦慮、口齒不清、害怕洗澡，隨地小便、咬手和摸生殖器等），心理科會診考慮癲癇性精神障礙，給以利培酮片治療。患兒系第 1 胎第 1 產，足月剖宮產（臍帶繞頸），出生體重 2 600 g。發育史基本同正常同齡兒童。家族史無特殊。入院后查體頭圍 54 cm，無明顯特殊面容，四肢肌力和肌張力正常，病理征陰性，全身皮膚未見色素沉著或脫失斑。
輔助檢查 頭顱核磁共振（MRI）3.0 T 平掃未見明顯異常信號，血尿質譜、血和腦脊液自身免疫抗體、家系全外顯子測序和拷貝數變異均未發現明顯異常。視頻腦電圖（VEEG）結果提示：醒睡可見大量廣泛和多灶性棘慢波和多棘慢波陣發，額區著，睡眠期明顯增多，非快速眼動睡眠期棘慢波指數>85%，監測到多次局灶性發作和不典型失神發作（圖 1a～e），全血染色體核型分析提示 100% 細胞為 20 號環形染色體（圖 2）。
圖1
患兒腦電圖
a：提示清醒雙側前頭部棘慢波發放；發作期癥狀學：愣神→恐懼、害怕和雙上肢強直→上肢過度運動；b～e：提示廣泛性 1.5～2.5 Hz 棘慢波節律持續性陣發，前頭部著→彌漫性電壓衰減→彌漫性慢波和棘慢波陣發，夾雜運動和肌電偽差，前頭部著
圖2
患兒染色體核型分析提示 20 號環形染色體（白色箭頭所指處）
治療和隨訪 出院后除繼續聯合應用奧卡西平、氯硝安定和托吡酯抗癲癇治療，并給予口服強的松龍［1 mg/（kg·d）］治療 1 個月后，發作減少到 3～5 次/d，再次添加拉考沙胺治療，發作減少到 1～2 次/d，并且精神癥狀有改善。
討論 環形 20 號染色體綜合征是罕見的染色體疾病，可以導致以藥物難治性癲癇或癲癇性腦病、行為問題和認知障礙為特征的臨床綜合征。
癲癇發作作為環形 20 號染色體綜合征最顯著的表型，多在兒童或青少年期發病，癲癇發作形式多樣并絕大多數為藥物難治性癲癇。睡眠相關的短暫局灶性發作和非驚厥性癲癇持續狀態（Nonconvulsivestatus epilepticus，NCSE）是最常見的癲癇發作類型，其他發作形式還包括強直-陣攣發作、肌陣攣發作等，其中伴意識損害的恐懼/害怕的情感性發作、肢體或口咽部自動癥以及反復的 NCSE 是特征性發作形式[1-3]。發病年齡與癲癇發作形式和嚴重程度相關，兒童期發病以睡眠相關的伴恐懼/害怕幻覺的局灶性運動發作、NSCE 相關的認知功能倒退的癲癇性腦病更突出；青少年期發病則常見認知功能障礙性發作和 NCSE，但缺乏認知功能倒退的癲癇性腦病表現[4, 5]。本例患兒癲癇發作形式符合兒童期發病的環形 20 號染色體癲癇發作特點，對環形 20 號染色體綜合征診斷具有一定的提示意義。
20 號染色體綜合征 EEG 改變多樣，發作間期 EEG 的背景活動多數正常，典型的異常波形為雙側同步高波幅的慢波節律陣發或長程發放，額區偶夾雜棘波[6, 7]，對診斷也具有提示意義。有研究發現，以難治性額葉發作、反復的 NSCE 以及典型的 EEG 改變為篩選標準，同時符合以上 3 條標準對診斷 20 號染色體綜合征的敏感性和特異性分別為 100% 和 63.3%，陽性和陰性預測值分別為 35.5% 和 100%，提示以上 3 條電-臨床標準對診斷 20 號染色體綜合征有極好的敏感性和陰性預測價值，但仍需要和符合上述標準的癲癇性腦病伴慢波睡眠期持續棘慢波、Dravet 綜合征、Lennox–Gastaut 綜合征以及額葉癲癇相鑒別[8, 9]。
不同于其他染色體疾病，環形 20 號染色體綜合征的絕大多數患者缺乏可識別的特征性面容改變且發病前精神行為發育正常，多數患者只在癲癇發病后才逐漸出現不同程度的神經認知功能下降以及行為異常，如易怒、社交回避、強迫行為和多動等[10, 11]，本例患兒在病程中出現明顯的精神和行為異常，EEG 監測也發現存在睡眠期癲癇性電持續狀態。文獻報道睡眠期癲癇性電持續狀態的遺傳因素主要涉及基因和拷貝數變異[12]，同時近年來外顯子測序技術在癲癇病因診斷的普遍應用，通常把基因測序作為常規遺傳學檢測手段，而環形 20 號染色體綜合征不存在基因和拷貝數變異、容易忽略染色體核型分析從而延誤診斷，因此對于這類符合上述癲癇發作以及 EEG 改變，同時伴有精神和行為異常的患者，建議首選染色體核型分析來明確診斷。
綜上，環形 20 號染色體綜合征是罕見的染色體疾病，多在兒童期起病，對于難治性額葉癲癇發作、反復的 NSCE、典型的 EEG 改變以及精神和行為異常的患者，需要染色體核型分析來明確診斷。
罕見的染色體疾病，臨床以兒童期起病的嚴重藥物難治性癲癇、不同程度的行為問題和認知功能障礙為特征。睡眠相關的短暫的額葉發作、非驚厥性癲癇發作或持續狀態是最常見的癲癇發作形式，典型的腦電圖改變表現為雙側同步高波幅的慢波節律陣發，額區偶夾雜棘波。不同步其他染色體疾病，由于絕大多數 20 號環形染色體的患者缺乏可識別的面容改變且發病前神經心理發育正常，臨床非常容易延誤診斷。現報道 1 例兒童期發病，以難治性癲癇、突出的行為問題和認知障礙，腦電圖以額區顯著的廣泛性和多灶性放電為特征，睡眠期呈現癲癇性電持續狀態。基因測序和拷貝數變異均未發現異常，最終通過染色體核型分析得以確診。因此對于兒童期發病，表現為難治性額葉發作和非驚厥性癲癇發作、典型的腦電圖（EEG）改變以及精神和行為異常的患兒，需要進行染色體核型分析檢查，進而為該病的早期診斷和治療提供一定的臨床建議。
病例介紹 患兒??男，12 歲 1 月齡。因“發作性恐懼、抽搐 4 個月，行為異常 1 個月”入院。4 個月前（11 歲 8 月齡）首次出現癲癇發作，表現為恐懼、發聲、情緒激動和四肢揮動或抽搐伴意識障礙，持續 10 余秒后緩解，10～20 余次/d，多在入睡或睡眠中發作，偶有清醒時發作，擬診癲癇給予奧卡西平、氯硝安定和托吡酯等抗癲癇藥物（AEDs）治療，發作減少>50%，但仍有 5～10 次/d 發作；病程第 3 個月出現明顯的間歇性意識淡漠、反應變慢，認知能力下降和精神行為異常（焦慮、口齒不清、害怕洗澡，隨地小便、咬手和摸生殖器等），心理科會診考慮癲癇性精神障礙，給以利培酮片治療。患兒系第 1 胎第 1 產，足月剖宮產（臍帶繞頸），出生體重 2 600 g。發育史基本同正常同齡兒童。家族史無特殊。入院后查體頭圍 54 cm，無明顯特殊面容，四肢肌力和肌張力正常，病理征陰性，全身皮膚未見色素沉著或脫失斑。
輔助檢查 頭顱核磁共振（MRI）3.0 T 平掃未見明顯異常信號，血尿質譜、血和腦脊液自身免疫抗體、家系全外顯子測序和拷貝數變異均未發現明顯異常。視頻腦電圖（VEEG）結果提示：醒睡可見大量廣泛和多灶性棘慢波和多棘慢波陣發，額區著，睡眠期明顯增多，非快速眼動睡眠期棘慢波指數>85%，監測到多次局灶性發作和不典型失神發作（圖 1a～e），全血染色體核型分析提示 100% 細胞為 20 號環形染色體（圖 2）。
圖1
患兒腦電圖
a：提示清醒雙側前頭部棘慢波發放；發作期癥狀學：愣神→恐懼、害怕和雙上肢強直→上肢過度運動；b～e：提示廣泛性 1.5～2.5 Hz 棘慢波節律持續性陣發，前頭部著→彌漫性電壓衰減→彌漫性慢波和棘慢波陣發，夾雜運動和肌電偽差，前頭部著
圖2
患兒染色體核型分析提示 20 號環形染色體（白色箭頭所指處）
治療和隨訪 出院后除繼續聯合應用奧卡西平、氯硝安定和托吡酯抗癲癇治療，并給予口服強的松龍［1 mg/（kg·d）］治療 1 個月后，發作減少到 3～5 次/d，再次添加拉考沙胺治療，發作減少到 1～2 次/d，并且精神癥狀有改善。
討論 環形 20 號染色體綜合征是罕見的染色體疾病，可以導致以藥物難治性癲癇或癲癇性腦病、行為問題和認知障礙為特征的臨床綜合征。
癲癇發作作為環形 20 號染色體綜合征最顯著的表型，多在兒童或青少年期發病，癲癇發作形式多樣并絕大多數為藥物難治性癲癇。睡眠相關的短暫局灶性發作和非驚厥性癲癇持續狀態（Nonconvulsivestatus epilepticus，NCSE）是最常見的癲癇發作類型，其他發作形式還包括強直-陣攣發作、肌陣攣發作等，其中伴意識損害的恐懼/害怕的情感性發作、肢體或口咽部自動癥以及反復的 NCSE 是特征性發作形式[1-3]。發病年齡與癲癇發作形式和嚴重程度相關，兒童期發病以睡眠相關的伴恐懼/害怕幻覺的局灶性運動發作、NSCE 相關的認知功能倒退的癲癇性腦病更突出；青少年期發病則常見認知功能障礙性發作和 NCSE，但缺乏認知功能倒退的癲癇性腦病表現[4, 5]。本例患兒癲癇發作形式符合兒童期發病的環形 20 號染色體癲癇發作特點，對環形 20 號染色體綜合征診斷具有一定的提示意義。
20 號染色體綜合征 EEG 改變多樣，發作間期 EEG 的背景活動多數正常，典型的異常波形為雙側同步高波幅的慢波節律陣發或長程發放，額區偶夾雜棘波[6, 7]，對診斷也具有提示意義。有研究發現，以難治性額葉發作、反復的 NSCE 以及典型的 EEG 改變為篩選標準，同時符合以上 3 條標準對診斷 20 號染色體綜合征的敏感性和特異性分別為 100% 和 63.3%，陽性和陰性預測值分別為 35.5% 和 100%，提示以上 3 條電-臨床標準對診斷 20 號染色體綜合征有極好的敏感性和陰性預測價值，但仍需要和符合上述標準的癲癇性腦病伴慢波睡眠期持續棘慢波、Dravet 綜合征、Lennox–Gastaut 綜合征以及額葉癲癇相鑒別[8, 9]。
不同于其他染色體疾病，環形 20 號染色體綜合征的絕大多數患者缺乏可識別的特征性面容改變且發病前精神行為發育正常，多數患者只在癲癇發病后才逐漸出現不同程度的神經認知功能下降以及行為異常，如易怒、社交回避、強迫行為和多動等[10, 11]，本例患兒在病程中出現明顯的精神和行為異常，EEG 監測也發現存在睡眠期癲癇性電持續狀態。文獻報道睡眠期癲癇性電持續狀態的遺傳因素主要涉及基因和拷貝數變異[12]，同時近年來外顯子測序技術在癲癇病因診斷的普遍應用，通常把基因測序作為常規遺傳學檢測手段，而環形 20 號染色體綜合征不存在基因和拷貝數變異、容易忽略染色體核型分析從而延誤診斷，因此對于這類符合上述癲癇發作以及 EEG 改變，同時伴有精神和行為異常的患者，建議首選染色體核型分析來明確診斷。
綜上，環形 20 號染色體綜合征是罕見的染色體疾病，多在兒童期起病，對于難治性額葉癲癇發作、反復的 NSCE、典型的 EEG 改變以及精神和行為異常的患者，需要染色體核型分析來明確診斷。
