依托咪酯相關的語言及記憶試驗（etomidate Speech and Memory，eSAM）是指在數字減影腦血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）的輔助下，在一側頸內動脈（Internal carotid artery，ICA）注入依托咪酯的同時，對對側大腦半球進行語言、記憶功能評估，以協助評估優勢半球、各半球的記憶功能。eSAM 試驗不僅有助于癲癇術前功能評估，還可預測術后出現語言、記憶功能下降的風險^{[1, 2]}。本文報道深圳市第二人民醫院近期開展了國內首例 eSAM，并結合既往文獻進行分析、總結。

病例介紹　患者　女，18 歲。因“突發頭痛 2 年，發作性肢體抽搐 1 年”就診于我院功能神經科。患者 2 年前無誘因突發頭痛，繼而意識喪失，外院診斷為“左側自發腦出血”，經治療后遺留言語不利、雙下肢走路不能。1 年前無誘因突發意識喪失、四肢抽搐，伴有面色發紺、舌頭咬傷，結合腦電圖（EEG）診斷為“繼發性癲癇”，后規律服用“丙戊酸鈉”，發作控制可，本次住院要求復查 DSA 并進行功能評估。入院專科查體：言語欠流利，理解力可，伸舌右偏。雙側肢體痛觸覺正常對稱，左上肢遠端肌力 3 級，右上肢肌力 4 級，雙下肢肌力 3 級，雙下肢肌張力增高，雙側病理征（+）。

輔助檢查　入院頭顱核磁共振（MRI）示：左顳及枕葉、中腦缺血灶，左側顳、枕葉膠質增生（圖 1）。視頻腦電圖（VEEG）示：左側半球顳區為著的局灶性慢波（圖 2）。利手量表評分 22 分，提示右利手。

圖1 核磁共振示左側顳葉軟化灶及膠質增生

a. T1 加權像；b. T2 加權像

圖選項

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圖2 患者腦電圖檢查

a. 注藥前頭皮腦電圖背景，左側半球顳區為著的局灶性慢波（30 mm/s，7 uV/mm，70 Hz，1 Hz）；b. 左側頸內動脈內注藥 41 s 后，左側半球開始出現高波幅 δ-θ 的慢波活動，前頭部為著（30 mm/s，7 uV/mm，70 Hz，1 Hz）

圖選項

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腦血管 DSA 檢查+eSAM 試驗　2019 年 3 月 20 日在我院進行腦血管 DSA 檢查+eSAM 試驗。患者取平臥位，在 EEG 的監測下，先進行全腦 DSA 檢查（圖 3），除外半球間血管畸形，繼而先后在左、右側半球注藥，分別對左、右側半球進行功能評估。

圖3 患者頸內動脈數字減影造影

a. 左側；b. 右側

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左側半球注藥前：讓患者舉起雙手，評估雙上肢肌力，然后依次完成指令、閱讀、復述等測試，繼而依次展示 8 個實物并進行命名及記憶測試。在該測試過程中，患者能正確完成上述測試，將此階段的測試結果作為患者肌力、語言功能的基線水平。繼而在左側 ICA 泵入依托咪酯［首量 0.03 mg/kg，0.003 mg/（kg·min）維持，患者體重約 70 kg］。

左側半球注藥后：重復注藥前的測試任務。注藥 41 s 后 EEG 示：左側半球開始出現高波幅 δ-θ 慢波活動，以前頭部為著，繼而累及右側半球。注藥 54 s 后患者開始出現語速減慢、右手下垂。在該測試過程中，患者不能言語、不能完成指令。對于 8 個實物的命名測試，患者不能言語，僅發出“哼哼”的聲音，但對物體有追蹤，之后停藥。左側半球注藥的總時間為 6 min，共用依托咪酯 3.36 mg。

左側半球停藥后：重復上述測試任務。停藥 59 s 后患者恢復配合測試，停藥 5～6 min 后肌力、言語能力、EEG 背景完全恢復到注藥前水平，此時進行再認測試，患者能完全再認注藥前、后的實物。

間隔 15～20 min 后，用同樣的方法對右側半球進行 eSAM 試驗，但測試內容不與左側重復。注藥 29 s 后開始出現語速減慢、左手下垂，注藥 45 s 后 EEG 背景發生改變，變化特點同左側半球。注藥后患者完全不能配合測試、眼球無追蹤、不能與他人交流，但反復自言自語說“我想拉尿、幫我動一下我的腳”等句子，伴有雙上肢程度對稱的顫抖。右側半球注藥的總時間為 7 min，共用依托咪酯 3.57 mg。停藥 2 min 后患者開始能配合測試，約 6 min 后肌力、言語、EEG 背景完全恢復到注藥前水平。再認測試中，能再認注藥前的實物，但不能再認注藥后的實物。

討論　最初各中心采用異戊巴比妥相關的 Wada 試驗進行優勢半球、記憶評估^[3-7]，多年以來，測試用藥、方法基本一致^[3-5]。因為異戊巴比妥最大的藥物效果僅持續約 3 min^{[8, 9]}，通常停藥 6～8 min 后，藥效會完全消失^{[10, 11]}，因此異戊巴比妥一直被認為是 Wada 試驗的金標準^[12]，但由于該藥反復短缺，因此各癲癇中心開始尋找另一種替代藥，如美索比妥、丙泊酚、戊巴比妥等^[13]，因丙泊酚具有迅速分布（半衰期 2～4 mn）、迅速消除（半衰期 30～60 min）的特點而被廣泛應用^[14]，但其不良反應的發生率較高，很多患者在注藥后出現眼部疼痛、面部和眼部潮紅、強直性姿勢等癥狀，因此它并不是一種最佳的替代藥^[15-17]。

自 2005 年開始，以加拿大蒙特利爾神經病學研究所（MNI）為代表的各個癲癇中心^{[13, 18]}開始嘗試用依托咪酯作為異戊巴比妥的替代麻醉藥、并用具體的實物進行記憶評估，他們將其命名為依托咪酯相關的語言及記憶測試（Etomidate speech and memory，eSAM），持續注藥的時間為 3～9 min 不等。與之前推注的用藥方式相比，eSAM 試驗的泵注方式更有利于神經心理醫生在血藥濃度保持相對穩定、一側半球完全被抑制的情況下，對另一側半球進行語言、記憶評估，大大提高評估的有效性。

依據既往文獻，在一側 ICA 注入依托咪酯 15～40 s 后^{[13, 18]}開始出現臨床癥狀，如對側上肢肌力減退、言語癥狀、對側口角歪斜、對側視野缺損等，其中以運動及言語癥狀出現率最高。優勢半球注藥后主要表現為語言中斷但仍可配合試驗、注意力保留，而非優勢半球注藥后主要表現為構音障礙^[18]。一般停藥 5～12 min 后，對側肢體的運動、語言功能會恢復到注藥前水平，其中語言比肌力恢復稍慢，這在優勢半球與非優勢半球之間相差不大^{[13, 18]}。同一個患者兩次注藥的時間間隔在不同中心之間存在較大的差異，為 13 min～24 h^{[13, 18]}。

據統計，依托咪酯引起的 EEG 背景改變一般出現在注藥 15～40 s 后^{[13, 18]}，和臨床癥狀的出現幾乎同步，EEG 變化的特點和異戊巴比妥相似，主要表現為以注藥側前頭部為著的 δ-θ 頻段慢波活動，75% 的患者會累及對側半球^[10]，盡管非注藥側也出現 EEG 變化，但并無肌力減退的臨床癥狀。一般在停藥 3～9 min 后，EEG 的背景會逐漸恢復^{[13, 18]}。在不同文獻中，30～70% 的病例會有間期癲癇樣放電頻率增加，主要出現在注藥側的大腦半球，但并不會出現相應的臨床癥狀^[13]。

記憶方面，平均在注藥 13 min 后，當臨床癥狀、EEG 背景完全恢復到基線水平時開始進行，如果能再認 65% 及以上注藥后的物體^{[13, 18]}，則認為注藥對側半球的記憶功能正常。因為異戊巴比妥、丙泊酚等藥物的作用時間短，且為推注用藥，隨著測試時間延遲，血藥濃度會逐漸降低，在一側半球未完全抑制的情況下進行對側半球記憶測試，毫無疑問會影響記憶評估的有效性，部分中心會采用反復注藥的方法來維持血藥濃度^{[19, 20]}，但反復注藥在一定程度上會增加藥物的副作用。隨著影像學技術的發展，PET、fMRI 已可用于評估優勢半球^[21]，但目前仍難以激活內側顳葉結構，在記憶功能評估方面仍存在一定的局限，因此 eSAM 或 Wada 試驗在目前仍是不可替代的。

在藥物安全性方面，依托咪酯是相對安全的麻醉藥，在國外急診搶救流程中該藥已經可用于兒童患者^[22]。在 eSAM 試驗中，依托咪酯的用藥劑量相對較小，其注藥期間的主要不良反應表現為寒顫樣的顫抖，發生率為 46%～50%，以上肢受累為主，大多出現在對側肢體，通常程度較輕，癥狀發生時血氧飽和度仍可維持在 94% 以上^{[13, 18]}，同期 EEG 未見與之相符的癲癇樣異常放電，考慮癥狀源于皮質下結構。

本例患者 eSAM 試驗的方法及流程大致同 MNI，測試內容包括指令、數數、閱讀、復述、命名、再認等。本例患者在注藥后出現臨床癥狀、EEG 背景改變的間隔時間；停藥后臨床癥狀、EEG 恢復的間隔時間；EEG 改變的特點和既往文獻基本一致，此外該患者在測試過程中出現對側肢體為著的顫抖。不同的是，本例患者從注藥到臨床癥狀發生變化的間隔時間在半球之間差別較大，左、右側分別為 54 s、29 s；停藥后，左側半球臨床癥狀恢復的時間也較右側長，但注藥后 EEG 開始發生改變和停藥后恢復到基線水平所需的間隔時間在雙側半球之間差距不大，是否和左側半球的病變導致該側半球腦功能儲備下降有關還需進一步探討和分析。

另外，本例患者兩次注藥的間隔時間為 15～20 min，和既往文獻相比，間隔時間相對較短，但目前尚無具體間隔時長、依托咪酯所采用的泵注方式是否會影響藥物的代謝曲線的相關報道，這也是我們進一步探討的方向。

依托咪酯相關的語言及記憶試驗（etomidate Speech and Memory，eSAM）是指在數字減影腦血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）的輔助下，在一側頸內動脈（Internal carotid artery，ICA）注入依托咪酯的同時，對對側大腦半球進行語言、記憶功能評估，以協助評估優勢半球、各半球的記憶功能。eSAM 試驗不僅有助于癲癇術前功能評估，還可預測術后出現語言、記憶功能下降的風險^{[1, 2]}。本文報道深圳市第二人民醫院近期開展了國內首例 eSAM，并結合既往文獻進行分析、總結。

病例介紹　患者　女，18 歲。因“突發頭痛 2 年，發作性肢體抽搐 1 年”就診于我院功能神經科。患者 2 年前無誘因突發頭痛，繼而意識喪失，外院診斷為“左側自發腦出血”，經治療后遺留言語不利、雙下肢走路不能。1 年前無誘因突發意識喪失、四肢抽搐，伴有面色發紺、舌頭咬傷，結合腦電圖（EEG）診斷為“繼發性癲癇”，后規律服用“丙戊酸鈉”，發作控制可，本次住院要求復查 DSA 并進行功能評估。入院專科查體：言語欠流利，理解力可，伸舌右偏。雙側肢體痛觸覺正常對稱，左上肢遠端肌力 3 級，右上肢肌力 4 級，雙下肢肌力 3 級，雙下肢肌張力增高，雙側病理征（+）。

輔助檢查　入院頭顱核磁共振（MRI）示：左顳及枕葉、中腦缺血灶，左側顳、枕葉膠質增生（圖 1）。視頻腦電圖（VEEG）示：左側半球顳區為著的局灶性慢波（圖 2）。利手量表評分 22 分，提示右利手。

圖1 核磁共振示左側顳葉軟化灶及膠質增生

a. T1 加權像；b. T2 加權像

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圖2 患者腦電圖檢查

a. 注藥前頭皮腦電圖背景，左側半球顳區為著的局灶性慢波（30 mm/s，7 uV/mm，70 Hz，1 Hz）；b. 左側頸內動脈內注藥 41 s 后，左側半球開始出現高波幅 δ-θ 的慢波活動，前頭部為著（30 mm/s，7 uV/mm，70 Hz，1 Hz）

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腦血管 DSA 檢查+eSAM 試驗　2019 年 3 月 20 日在我院進行腦血管 DSA 檢查+eSAM 試驗。患者取平臥位，在 EEG 的監測下，先進行全腦 DSA 檢查（圖 3），除外半球間血管畸形，繼而先后在左、右側半球注藥，分別對左、右側半球進行功能評估。

圖3 患者頸內動脈數字減影造影

a. 左側；b. 右側

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左側半球注藥前：讓患者舉起雙手，評估雙上肢肌力，然后依次完成指令、閱讀、復述等測試，繼而依次展示 8 個實物并進行命名及記憶測試。在該測試過程中，患者能正確完成上述測試，將此階段的測試結果作為患者肌力、語言功能的基線水平。繼而在左側 ICA 泵入依托咪酯［首量 0.03 mg/kg，0.003 mg/（kg·min）維持，患者體重約 70 kg］。

左側半球注藥后：重復注藥前的測試任務。注藥 41 s 后 EEG 示：左側半球開始出現高波幅 δ-θ 慢波活動，以前頭部為著，繼而累及右側半球。注藥 54 s 后患者開始出現語速減慢、右手下垂。在該測試過程中，患者不能言語、不能完成指令。對于 8 個實物的命名測試，患者不能言語，僅發出“哼哼”的聲音，但對物體有追蹤，之后停藥。左側半球注藥的總時間為 6 min，共用依托咪酯 3.36 mg。

左側半球停藥后：重復上述測試任務。停藥 59 s 后患者恢復配合測試，停藥 5～6 min 后肌力、言語能力、EEG 背景完全恢復到注藥前水平，此時進行再認測試，患者能完全再認注藥前、后的實物。

間隔 15～20 min 后，用同樣的方法對右側半球進行 eSAM 試驗，但測試內容不與左側重復。注藥 29 s 后開始出現語速減慢、左手下垂，注藥 45 s 后 EEG 背景發生改變，變化特點同左側半球。注藥后患者完全不能配合測試、眼球無追蹤、不能與他人交流，但反復自言自語說“我想拉尿、幫我動一下我的腳”等句子，伴有雙上肢程度對稱的顫抖。右側半球注藥的總時間為 7 min，共用依托咪酯 3.57 mg。停藥 2 min 后患者開始能配合測試，約 6 min 后肌力、言語、EEG 背景完全恢復到注藥前水平。再認測試中，能再認注藥前的實物，但不能再認注藥后的實物。

討論　最初各中心采用異戊巴比妥相關的 Wada 試驗進行優勢半球、記憶評估^[3-7]，多年以來，測試用藥、方法基本一致^[3-5]。因為異戊巴比妥最大的藥物效果僅持續約 3 min^{[8, 9]}，通常停藥 6～8 min 后，藥效會完全消失^{[10, 11]}，因此異戊巴比妥一直被認為是 Wada 試驗的金標準^[12]，但由于該藥反復短缺，因此各癲癇中心開始尋找另一種替代藥，如美索比妥、丙泊酚、戊巴比妥等^[13]，因丙泊酚具有迅速分布（半衰期 2～4 mn）、迅速消除（半衰期 30～60 min）的特點而被廣泛應用^[14]，但其不良反應的發生率較高，很多患者在注藥后出現眼部疼痛、面部和眼部潮紅、強直性姿勢等癥狀，因此它并不是一種最佳的替代藥^[15-17]。

自 2005 年開始，以加拿大蒙特利爾神經病學研究所（MNI）為代表的各個癲癇中心^{[13, 18]}開始嘗試用依托咪酯作為異戊巴比妥的替代麻醉藥、并用具體的實物進行記憶評估，他們將其命名為依托咪酯相關的語言及記憶測試（Etomidate speech and memory，eSAM），持續注藥的時間為 3～9 min 不等。與之前推注的用藥方式相比，eSAM 試驗的泵注方式更有利于神經心理醫生在血藥濃度保持相對穩定、一側半球完全被抑制的情況下，對另一側半球進行語言、記憶評估，大大提高評估的有效性。

依據既往文獻，在一側 ICA 注入依托咪酯 15～40 s 后^{[13, 18]}開始出現臨床癥狀，如對側上肢肌力減退、言語癥狀、對側口角歪斜、對側視野缺損等，其中以運動及言語癥狀出現率最高。優勢半球注藥后主要表現為語言中斷但仍可配合試驗、注意力保留，而非優勢半球注藥后主要表現為構音障礙^[18]。一般停藥 5～12 min 后，對側肢體的運動、語言功能會恢復到注藥前水平，其中語言比肌力恢復稍慢，這在優勢半球與非優勢半球之間相差不大^{[13, 18]}。同一個患者兩次注藥的時間間隔在不同中心之間存在較大的差異，為 13 min～24 h^{[13, 18]}。

據統計，依托咪酯引起的 EEG 背景改變一般出現在注藥 15～40 s 后^{[13, 18]}，和臨床癥狀的出現幾乎同步，EEG 變化的特點和異戊巴比妥相似，主要表現為以注藥側前頭部為著的 δ-θ 頻段慢波活動，75% 的患者會累及對側半球^[10]，盡管非注藥側也出現 EEG 變化，但并無肌力減退的臨床癥狀。一般在停藥 3～9 min 后，EEG 的背景會逐漸恢復^{[13, 18]}。在不同文獻中，30～70% 的病例會有間期癲癇樣放電頻率增加，主要出現在注藥側的大腦半球，但并不會出現相應的臨床癥狀^[13]。

記憶方面，平均在注藥 13 min 后，當臨床癥狀、EEG 背景完全恢復到基線水平時開始進行，如果能再認 65% 及以上注藥后的物體^{[13, 18]}，則認為注藥對側半球的記憶功能正常。因為異戊巴比妥、丙泊酚等藥物的作用時間短，且為推注用藥，隨著測試時間延遲，血藥濃度會逐漸降低，在一側半球未完全抑制的情況下進行對側半球記憶測試，毫無疑問會影響記憶評估的有效性，部分中心會采用反復注藥的方法來維持血藥濃度^{[19, 20]}，但反復注藥在一定程度上會增加藥物的副作用。隨著影像學技術的發展，PET、fMRI 已可用于評估優勢半球^[21]，但目前仍難以激活內側顳葉結構，在記憶功能評估方面仍存在一定的局限，因此 eSAM 或 Wada 試驗在目前仍是不可替代的。

在藥物安全性方面，依托咪酯是相對安全的麻醉藥，在國外急診搶救流程中該藥已經可用于兒童患者^[22]。在 eSAM 試驗中，依托咪酯的用藥劑量相對較小，其注藥期間的主要不良反應表現為寒顫樣的顫抖，發生率為 46%～50%，以上肢受累為主，大多出現在對側肢體，通常程度較輕，癥狀發生時血氧飽和度仍可維持在 94% 以上^{[13, 18]}，同期 EEG 未見與之相符的癲癇樣異常放電，考慮癥狀源于皮質下結構。

本例患者 eSAM 試驗的方法及流程大致同 MNI，測試內容包括指令、數數、閱讀、復述、命名、再認等。本例患者在注藥后出現臨床癥狀、EEG 背景改變的間隔時間；停藥后臨床癥狀、EEG 恢復的間隔時間；EEG 改變的特點和既往文獻基本一致，此外該患者在測試過程中出現對側肢體為著的顫抖。不同的是，本例患者從注藥到臨床癥狀發生變化的間隔時間在半球之間差別較大，左、右側分別為 54 s、29 s；停藥后，左側半球臨床癥狀恢復的時間也較右側長，但注藥后 EEG 開始發生改變和停藥后恢復到基線水平所需的間隔時間在雙側半球之間差距不大，是否和左側半球的病變導致該側半球腦功能儲備下降有關還需進一步探討和分析。

另外，本例患者兩次注藥的間隔時間為 15～20 min，和既往文獻相比，間隔時間相對較短，但目前尚無具體間隔時長、依托咪酯所采用的泵注方式是否會影響藥物的代謝曲線的相關報道，這也是我們進一步探討的方向。