引用本文： 金洋, 張瑋, 徐斌, 胡湘蜀, 劉興洲. 發作期頭皮電極腦電圖在局灶性癲癇診斷中的價值. 癲癇雜志, 2019, 5(6): 431-439. doi: 10.7507/2096-0247.20190069 復制
發作期腦電圖（EEG）對癲癇的診斷、發作分類和致癇區的定位、定側診斷具有重要意義[1]。與發作間期相比，發作期 EEG 在致病區定側診斷中能提供更準確的側向性信息。尤其是發作期 EEG 的長程監測記錄慣常發作，為術前評估提供了重要依據。然而頭皮電極 EEG 記錄會受肌電活動和偽差的干擾，給發作期頭皮電極 EEG 的波形辯別帶來一定的困擾，部分發作期的頭皮電極 EEG 往往記錄到的電位是正擴散電位，會對致癇區的側向性判定造成困擾。目前除顳葉癲癇（TLE）外，其它腦葉的頭皮 EEG 并沒有得到深入的研究，且關于 TLE 的頭皮電極 EEG 研究發現：顳葉內側型癲癇（MTLE）與顳葉新皮層癲癇（NTLE）發作期的頭皮電極 EEG 均有可能會出現錯誤的側向性信息[2, 3]。因此，研究發作期 EEG 的側向性信息可為進一步放置顱內電極，精確定位致病灶提供了重要的參考價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集來自于 2010 年 7 月-2016 年 10 月就診于北京三博腦科醫院和廣州三九腦科醫院行癲癇手術的 41 例患者的臨床資料進行回顧性分析。男 26 例（63%），女 15 例（37%），年齡 6～39 歲，平均 20.7 歲。病程 1.5～30 年，平均 12.6 年。術后隨訪 47～79 個月，平均隨訪 64 個月。
1.1.1 入選標準
本研究入選的局灶性癲癇入選標準為：① 顱內電極 EEG 證實致癇區部位局限于一個腦葉/區；② 外科手術切除范圍局限于相同腦葉/區；③ 隨訪 36 個月以上未再出現癲癇發作。
1.1.2 排除標準
① 既往存在可能導致大面積皮層破壞性病變的疾病史：病毒性腦炎、重度顱內感染、蛛網膜下腔出血、重癥顱腦外傷等；② 頭部核磁共振或斷層掃描（MRI/CT）顯示大腦皮層存在大面積破壞性病變，超過一個腦葉/區，如大面積軟化灶、大范圍血管畸形、大范圍灰白質信號異常等。
1.2 研究方法
1.2.1 儀器
頭皮電極 EEG 記錄采用美國 Nicolet 公司（c64/c64）和日本光電公司（EEG-1200c）的 64 導視頻腦電圖儀，顱內電極 EEG 記錄則采用 128 導以上的視頻腦電圖儀進行監測，記錄發作完成后進行回放分析 EEG。
1.2.2 電生理檢查及分析方法
頭皮電極的安裝采用國際 10-20 系統電極安放法，EEG 采集設定高頻濾波為 70 Hz，低頻濾波為 1.0 Hz。全部患者均接受頭皮 VEEG 監測，記錄間歇期及發作期 EEG（監測時長 16 h～7 d）。對于臨床上發作頻率低的患者可采取剝奪睡眠的方法誘發發作，必要時可減或停抗癲癇藥物（AEDs），監測以記錄到患者的慣常發作 2～5 次（至少 2 次）后停止記錄，個別患者發作頻率高，記錄多于 5 次發作。所有患者均進行顱內電極植入，并根據顱內電極 EEG、神經影像學等資料設計外科手術切除方案。
本研究為回顧性病例分析。頭皮電極 EEG 分析由長期從事癲癇 EEG 分析的醫師在不知情臨床資料的情況下，采用雙極導聯、單極導聯回放分析方法，獨立完成發作期頭皮電極 EEG 的側向性診斷。
1.2.3 局灶性癲癇定位診斷分類
按照致癇區及外科切除腦組織范圍，本研究采用如下局灶性癲癇分類方法，并將患者進行分組：① 額葉外側面癲癇（LFLE）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于額葉外側面，即后界為中央溝，下界為外側裂，前界為額極，上界為縱裂；② 額葉內側面癲癇（MFLE）（含前-中扣帶回）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于額葉內側面，即后界為中央溝、前界為額極、下界為胼胝體溝，外側界為額上溝；③ 顳葉內側型癲癇（MTLE）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于顳葉內側結構（顳極內側、杏仁核、海馬、海馬旁回）；④ 顳葉新皮層癲癇（NTLE）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于顳葉新皮層，即顳上回、顳中回、顳下回、梭狀回；⑤ 后頭部癲癇（PCE）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于頂-枕葉；⑥ 島葉癲癇（ILE）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于島葉。
1.3 發作期腦電圖的判定方法
1.3.1 發作起始期腦電圖的定義
① 背景活動的減弱或間歇期放電的消失；② “新的”EEG 電位的產生；③ “新的”電位的節律性現象；④ 持續性演變（>3 秒）[4]。
1.3.2 發作期結束期腦電圖的定義
節律性活動完全消失演變成：① 慢波；② 背景活動減低；③ 紊亂的波形；④ 無陣發性的癲癇樣放電[5]。
1.3.3 發作期頭皮電極腦電圖波形
① 電位低減；② 間歇期放電的消失；③ 重復性癲癇樣放電：連續出現>3 個癲癇樣放電；④ 節律性活動：δ（<4 Hz），θ（4～7 Hz），α（8～13 Hz），β（>13 Hz）[6]。
1.3.4 發作期頭皮電極腦電圖的側向性分析方法
用馬克鍵標記在一次發作期頭皮電極 EEG 開始和結束位置，再將一次發作期 EEG 進行分段處理方案，平均分為十等分，獲取 10 段 EEG，分別標記為 E1-E10（圖 1）；發作期 EEG 可能的側向性判定依據為：E1：① 單側性“最后的間歇期放電”；② 單側性電位低減，對側為 EEG 背景活動，定為電位低減同側；③ 單側性節律性放電，對側為 EEG 背景活動或電位低減，定為節律性放電同側。④ 雙側節律性放電，定為頻率更高的一側；⑤ 雙側放電節律相同時，定為波幅更高的一側。E2-10：① 單側性電位低減，對側為 EEG 背景活動，定為電位低減同側；② 單側性節律性放電，對側為 EEG 背景活動或電位低減，定為節律性放電同側；③ 雙側節律性放電，定為頻率更高的一側。其余情況定為無側向性；④ 雙側放電節律相同時，定為波幅更高的一側。
圖1
一次發作期頭皮腦電圖被十等分后合并圖
Figure1.
Ictal scalp EEG was subdivided as above
1.3.5 分段腦電圖進行合并后側向性診斷的原則
① 當無側向性 EEG 與側向性正確的 EEG 合并時，定為側向性診斷正確；② 當無側向性 EEG 與側向性錯誤的 EEG 合并時，定為側向性診斷錯誤；③ 當無側向性 EEG 與無側向性的 EEG 合并時，定為無側向性；④ 當側向性正確 EEG 的與側向性錯誤的 EEG 合并時，定為側向性診斷錯誤；⑤ 當側向性正確的 EEG 與側向性正確的 EEG 合并時，定為側向性診斷正確。
1.3.6 確定致癇區的分析方法
用顱內電極 EEG 分析明確癲癇發作的起始腦區。結合顱腦 MRI、PET-CT 檢查及癲癇外科手術，術后隨訪發作減少/消失等最終決定致癇區所處腦區。
1.3.7 結果分析
由兩名獨立分析者共同完成，一名分析者分析頭皮電極 EEG 發作起始及演變過程中的波形、頻率來確定 EEG 的側向性；另一名分析者分析顱內電極 EEG、影像學、外科術后隨訪結果明確致癇區。
1.4 實驗分組
根據癲癇發作時臨床表現和發作期 EEG 的特征，以及癲癇網絡的傳導途徑不同等特點，將發作期 EEG 按不同腦葉/區進行分組。A 組（額葉內側面）、B 組（額葉外側面）、C 組（顳葉內側面）、D 組（顳葉新皮層）、E 組（后頭部主要包括頂葉及枕葉）、F 組（島葉）。
1.5 手術及術后隨訪
試驗納入的所有患者均置入顱內電極精確定位致癇區，其中 39 例行精細切除致癇區并且手術切除范圍局限于一個腦葉/區內，2 例行熱灼術治療。術后隨訪 47～79 個月，平均隨訪 64 個月。其中 40 例患者癲癇發作終止，1 例患者致癇區在功能區，行熱灼術治療后患者發作明顯減少。
1.6 術后病理結果
41 例患者中有 36 例患者術后病理結果為局灶性皮層發育不良（FCD），1 例海綿狀血管瘤，1 例海馬硬化，2 例患者為熱灼術后無病理取材，有 1 例病理結果正常。36 例 FCD 中 21 例為 FCDII 型，13 例為 FCDI 型，2 例為 FCDIII 型。
1.7 資料的統計學分析
將臨床資料數據、EEG 分析數據及影像學數據錄入數據庫。運用 IBM SPSS Statistics 21.0 軟件進行數據分析。根據數據的性質、類別選擇相應的統計學方法。睡眠（清醒）發作頻率、發作年齡、發作期 EEG 的側向性診斷正確率、錯誤率采用例/頻數進行描述，計數資料的分析應用 χ2 檢驗、秩和檢驗，當病例數≤5 時做連續校正 χ2 檢驗。發作持續時間、發作頻率等計量資料采用均數±標準差進行描述，獨立樣本 t 檢驗、方差齊性檢驗分析正態分布的計量資料。所有檢驗均為雙側檢驗，以 P 值<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 各組腦葉/區癲癇發作情況
本研究將入組患者分為 6 組，即 LFLE、MFLE、MTLE、NTLE、PCE、ILE。各組患者癲癇發作起始年齡無統計學差異（P>0.05）。
在癲癇發作持續時間比較中，MFLE、NTLE、PCE、ILE 分別與其余各組間有統計學差異（P<0.001）；但 LFLE 與 MTLE 之間比較無統計學差異（P=1.00）。在癲癇發作頻率比較中，因 MTLE 發作頻率過低，無法進行統計學分析。MFLE 發作頻率與其余各組間比較均有統計學差異（P<0.001）；而 NTLE、PCE、ILE、LFLE 組間比較無統計學差異（P>0.05）。在清醒/睡眠期發作所占比例比較中，MTLE 與其余各組間均有統計學差異（P<0.008）；余組間比較未見統計學差異（P>0.05）。
MTLE 發作持續時間最長，平均發作持續時間為 78.4 s，81% 在清醒中發生；MFLE 在所有腦葉/區中發作頻數最高，發作持續時間最短，平均發作持續時間為 22.5 s。清醒/睡眠發作所占比例會受記錄時剝奪睡眠或是減停藥物影響，而出現與平素發作清醒/睡眠期比例不相符的可能性。詳見表 1。
表1
各組腦葉/區癲癇發作基本情況
Table1.
Basic clinical data of each group
2.2 各時段發作期頭皮電極腦電圖側向性診斷
額葉癲癇（FLE）共計發作 202 次，MFLE 共計 172 次，LFLE 共計 30 次。E1-E3 段側向性診斷正確 67 次（33%），錯誤 2 次（1%），無側向性 133 次（66%）；E4-E6 段側向性診斷正確 38 次（19%），錯誤 4 次（2%），無側向性 160 次（79%）；E7-E10 段側向性診斷正確 46 次（23%），錯誤 4 次（2%），無側向性 152 次（75%）。MFLE（172 次）中 E1-E3 段側向性診斷正確 42 次（24%），錯誤 2 次（1%），無側向性 128 次（75%）；E4-E6 段側向性診斷正確 22 次（13%），錯誤 4 次（2%），無側向性 146 次（85%）；E7-E10 段側向性診斷正確 30 次（17%），錯誤 4 次（2%），無側向性 138 次（81%）。LFLE（30 次）中 E1-E3 段側向性診斷正確 25 次（83%），無側向性 5 次（17%）；E4-E6 段側向性診斷正確 16 次（53%），無側向性 14 次（47%）；E7-E10 段側向性診斷正確 16 次（53%），無側向性 14 次（47%）。30 次發作在 EEG 的各時段均無側向性診斷錯誤的情況出現。MFLE 發作組的 E1-E3 段正確率最高（24%），與該組 E4-E6 比較有統計學差異（P<0.006）；而 E1-E3 與 E7-E10、E4-E6 與 E7-E10 之間比較則無統計學差異（P>0.10）。LFLE 發作組的 E1-E3 段正確率最高（83%），與 E4-E6/E7-E10 段之間比較有統計學差異（P<0.012）；
TLE 共計發作 58 次，MTLE 共計 37 次，LTLE 共計 21 次。E1-E3 段側向性診斷正確 46 次（79%），錯誤 12 次（21%）；E4-E6 段側向性診斷正確 46 次（79%），錯誤 4 次（7%），無側向性 8 次（14%）；E7-E10 段側向性診斷正確 46 次（79%），錯誤 2 次（4%），無側向性 10 次（17%）。MTLE（37 次）中，E1-E3 段側向性診斷正確 26 次（70%），錯誤 11 次（30%）；E4-E6 段側向性診斷正確 33 次（89%），錯誤 3 次（8%），無側向性 1 次（3%）；E7-E10 段側向性診斷正確 31 次（84%），錯誤 2 次（5%），無側向性 4 次（11%）。LTLE（21 次）中 E1-E3 段側向性診斷正確 20 次（95%），側向性診斷錯誤 1 次（5%）；E4-E6 段側向性診斷正確 13 次（62%），錯誤 1 次（5%），無側向性 7 次（33%）；E7-E10 段側向性診斷正確 15 次（71%），無側向性 6 次（29%）。MTLE 的 E4-E6 正確率最高（89%），但與各段 EEG 之間的正確率比較無統計學差異（P=0.101）；NTLE 發作組的 E1-E3 段正確率為 95%，與 E4-E6/E7-E10 段之間比較有統計學差異（P<0.012）；MTLE 的 E1-E3 段 EEG 錯誤率為 30%，高于 E4-E6 及 E7-E10 段 EEG 的錯誤率，有統計學差異（P<0.018）。NTLE 在 E1-E3 段與 E4-E6 段 EEG 的錯誤率為 5%。
PCE 發作組共計發作 80 次，E1-E3 段側向性診斷正確 74 次（93%），錯誤 4 次（5%）；E4-E6 段側向性診斷正確 60 次（75%），錯誤 4 次（5%），無側向性 16 次（20%）；E7-E10 段側向性診斷正確 48 次（60%），錯誤 5 次（6%），無側向性 27 次（34%）。PCE 發作組的 E1-E3 段正確率為 93%，與 E4-E6 和 E7-E10 段之間比較有統計學差異（P<0.001）。PCE 在各段 EEG 的錯誤率均小于 6%。
ILE 發作組共計發作 16 次，E1-E3 段側向性診斷正確 3 次（19%），無側向性 13 次（81%）；E4-E6 段側向性診斷正確 3 次（19%），無側向性 13 次（81%）；E7-E10 段側向性診斷正確 5 次（31%），無側向性 11 次（69%）。該組未出現側向性診斷錯誤。ILE 的 E7-E10 段正確率為 31%，但與各段 EEG 之間的正確率比較無統計學差異（P=0.754）。
在對各發作期頭皮電極 EEG 時段比較中發現，E1-E3 在 NTLE 中的側向性診斷正確率為 95%，但與 MTLE、LFLE 無統計學差異；ILE 的側向性診斷正確率最低為 19%，與 MFLE 無差異（P<0.005）。在 E4-E6 段 EEG 中，MTLE 的側向性診斷正確率最高為 89%，與 NTLE、PCE 無統計學差異（P<0.005）；MFLE 的側向性診斷正確率最低為 13%，與 ILE 無統計學差異（P<0.005）。在 E7-E10 段 EEG 中，MTLE 的側向性診斷正確率最高為 84%，與 NTLE 無統計學差異（P<0.005）；MFLE 的側向性診斷正確率最低為 17%，與 ILE 無統計學差異（P<0.005）。各時段發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷及正確率比較見表 2、3。
表2
各時段發作期頭皮電極腦電圖側向性診斷（例）
Table2.
The literalization datasineach time（n）
表3
不同時段腦電圖側向性診斷正確率比較
Table3.
Accuracy in different times
3 討論
發作期頭皮電極 EEG 在難治性癲癇的術前評估中起了重要的作用，尤其是發作期 EEG 的長程監測記錄患者慣常發作，為局灶性癲癇的定位、定側診斷提供了重要價值[7, 8]。發作期的頭皮電極 EEG 可分為發作起始期、擴散期和結束期，不同時段的 EEG 對致癇區的定位、定側均具有重要的意義[5, 9]。然而除發作起始期外，擴散期和結束期的 EEG 定側診斷卻并沒有得到廣泛的研究，且除 TLE 外，其它腦葉/區的不同時段的發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷更是鮮有報道[4, 10, 11]。本研究首次將發作期頭皮電極 EEG 按時程進行分段，研究其側向性診斷價值。
TLE 是成人局灶性癲癇中最常見的一種。本研究數據顯示，TLE 各時段發作期 EEG 側向性正確率均可接近 80%，錯誤率和無側向性概率基本≤20%，提示完整的發作期頭皮電極 EEG 可對 TLE 提供較為準確的側向性診斷信息。E1-E3 錯誤率明顯高于 E4-E6 與 E7-E10，也提示完整閱讀發作期頭皮電極 EEG 對側向性診斷極為重要。
MTLE 發作期頭皮 EEG 主要有為兩種形式，即單側腦區性/半球性、無側向性[12, 13]。發作起始期的顳區節律性 θ 活動是 TLE 發作期相對特征性的表現[8]。顳區節律性 θ/α 活動是海馬硬化型 TLE 最常見的波形[14, 15]，對 MTLE 發作有較高的定位診斷價值。有小部分 MTLE 的發作也表現為發作起始期的電位低減活動[8]。然而隨后出現的節律性 δ 活動卻可能提供錯誤的側向性診斷，較多文獻中均有報道[16, 17]。原因可能是單側海馬起始的發作，會在早期擴散至同側皮質之前先擴散到對側海馬。本研究中，MTLE 組各時段發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷正確率均達到或者超過于 70%，E4-E6 段正確率最高（但與其余各時段比較無統計學差異）；而 E1-E3 錯誤率最高，與文獻報道一致。另有研究報道，除發作起始期外，頭皮 EEG 的發作結束期對 MTLE 致癇區側向性診斷也同樣有價值[6]。本研究中 MTLE 組中，E4-E6 段及 E7-E10 錯誤率偏低，但 E7-E10 段 EEG 無側向性診斷概率增高。綜合數據分析認為，MTLE 發作期中段 EEG 對側向性診斷最有價值（正確率高，錯誤率和無側向性概率低）。
發作起始期的節律性癲癇樣放電高度提示新皮層的發作，NTLE 發作常常表現為頻率≤5 Hz 不規則異常放電[18]。標志著發作起始的一過性尖波（類似于間歇期放電或是尖波）高度提示為顳葉新皮層發作，而并非是海馬起始的發作，故能夠更準確的定位及定側[19]。雖然 NTLE 很少會出現錯誤的定側，仍有個別病例報道 NTLE 在發作的起始期就擴散至對側。其擴散途徑是通過海馬聯合先擴散至對側海馬及邊緣結構，而并非首先擴散至對側顳葉新皮層[2]。本研究中，NTLE 組 E1-E3 段頭皮電極 EEG 側向性正確診斷率最高，E4-E6 段正確率偏低；E1-E3 段與 E4-E6 段均可能出現側向性錯誤診斷率，但 E7-E10 段則無側向性診斷錯誤發生；E4-E6 及 E7-E10 無側向性概率偏高。可見由于顳葉新皮層位于顳葉凸面和底面，癲癇放電容易被頭皮電極采集，故發作起始段 EEG 對側向性診斷意義最大；隨著發作期癲癇電位的擴散，中后期 EEG 可出現一定的錯誤和無側向性概率。
PLE 比較常見，近 30% 需外科手術治療[20]，但額葉的面積較大，頭皮電極很難覆蓋全面；額葉間的廣泛纖維聯絡使癲癇樣放電迅速擴散及發作期 EEG 受肌電干擾等均對頭皮電極 EEG 評估致癇區造成困擾[21]。當致癇區位于額葉基底部或額葉內側皮層時發作期的頭皮電極 EEG 很難提供定位、定側信息[22, 23]。雖然顱內電極的置入對致癇區的精確評估提供了重要的依據，但頭皮 EEG 仍在致癇區的側向性診斷中起了重要的作用。由數據可知，PLE 發作期 EEG 各時段均有側向性正確診斷和無側向性診斷概率，無側向性的診斷率高于正確診斷率，錯誤診斷率極低，類似情況在 MFLE 發作中較為明顯。而 LFLE，各時段發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷正確率均≥50%，E1-E3 段正確率可達 80% 以上，無側向性率較低，且無錯誤診斷。由此可知，FLE 的發作，特別是 LFLE，發作期頭皮電極 EEG 存在側向性征象的可信度較高，不易出現錯誤診斷的情況；MFLE 有側向性信息的發作期 EEG 概率低。LFLE 發作期頭皮電極 EEG 具有更高的側向性診斷價值。
陣發性節律性 α/β 活動或全部性電位低減是 MFLE 發作期頭皮電極 EEG 比較常見的波形[24, 25]。與以往的文獻報道結論一致：本研究中未分段處理的 MFLE 有 61%（104/172）的發作在發作期頭皮 EEG 無法進行側向性診斷，37%（64/172）的發作具有側向性。對發作期 EEG 進行分段處理后發現 E1-E3 段、E4-E6 段與 E7-E10 側向性診斷正確率均≤25%，無側向性概率均≥75%。E1-E3 側向性診斷價值高于 E4-E6，但僅為 24%。而 E4-E6 與 E7-10 側向性診斷正確率均≤20% 且無差別，但無側向性率均≥80%。由此可見 MFLE 發作期 EEG 側向性診斷價值不高，且正確的側向性信息最有可能出現在 E1-E3。
典型的 LFLE 發作期頭皮電極 EEG 特點為節律性快活動和其它形式的節律性癲癇樣放電[24]。本研究中，LFLE 的發作期 EEG 無錯誤側向性診斷出現，與以往文獻中的所報道的結論相符[8]。在 E1-E3 段 EEG 側向性診斷正確率與未分段處理的 EEG 一致，83% 的正確側向性診斷概率高于 E4-E6 與 E7-E10。本研究認為，LFLE 發作期頭皮電極 EEG 具有極高的側向性診斷價值，特別是 E1-E3。
起源于后頭部的癲癇會隨著擴散通路的改變而改變。PCE 因發作期異常放電會快速擴散到其它腦葉或是對側腦葉，故發作期 EEG 可能出現錯誤的側向性診斷[26]。研究認為起源于枕葉的癲癇，發作期頭皮電極 EEG 會以全部性癲癇樣放電起始，只有 21% 的發作起始期 EEG 可以定位到枕區，且具有定位信息的時間出現的也比其它腦葉/區晚[8]。Jobst 等[27]研究發現僅 57% 頭皮電極 EEG 會有后頭部的改變。但也有研究認為，雖然枕葉內側型與枕葉外側型癲癇發作期的頭皮 EEG 特征并沒有差異，但發作期的 EEG 的異常放電對于側向性診斷具有較高的價值[28]。Blume 等[28]研究枕葉癲癇的發作期頭皮 EEG 發現：在一側的枕區及后顳區出現的棘波更常見在同側擴散，在前顳區出現的棘波會有 27% 的機率擴散至對側，但仍少于一側半球內的擴散。頂葉癲癇的頭皮電極 EEG 經常沒有定位價值，即使是發作期的 EEG 也很難定位，但幾乎所有的頂葉發作頭皮電極 EEG 都會有側向征象，但會出現側向性診斷錯誤的可能。Foldvary 等[8]在文獻中即有報道：有 28% 枕葉和 16% 頂葉癲癇會出現錯誤的定位、定側診斷。65% 的頂葉癲癇患者需要顱內電極明確致癇區。
本研究中，PCE 共 10 例，枕葉、頂葉癲癇各 5 例。本研究結果顯示，各時段頭皮電極 EEG 正確側向性診斷概率均在 50% 以上，特別是 E1-E3 段 EEG，93% 的 PCE 發作可提供正確側向性信息。5 例枕葉癲癇中 3 例為枕葉外側面癲癇，其發作期頭皮電極 EEG 起始段表現為后頭部快節律，EEG 側向性明確；2 例枕葉內側面癲癇發作在起始 E1-E3 段 EEG 可部分表現為無側向性。故本研究推斷對于枕葉外側面癲癇，發作期 EEG 側向性診斷價值依然較大。
島葉是唯一被其它腦葉覆蓋在腦組織深部的皮質部分，島葉皮層的發作期癲癇電位很難被頭皮電極 EEG 記錄到，島葉復雜的皮層構筑和纖維聯系導致其發作期電位擴散方式多樣，故發作期的頭皮電極 EEG 很難做出準確的定位診斷和側向性診斷。目前少有關于 ILE 的發作期頭皮電極 EEG 報道，梅珊珊發現了 3 例 ILE 的發作期頭皮電極 EEG 表現為起始于中后顳區放電，這種獨特的表現可能會提示 ILE[29]，未有其他研究驗證該結論。按照本研究較為嚴格的入組標準，本次研究收集的 ILE 僅 3 例，共計 16 次癲癇發作。雖然 16 次癲癇發作期 EEG 不存在錯誤的側向性診斷，但因各時段正確側向性診斷概率基本在 30% 及以下，且無統計學差異。故初步推斷，ILE 各時段發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷價值較低。
本實驗記錄到的 356 次癲癇發作中，62% 的發作期頭皮電極 EEG 具有側向性。本研究將發作期 EEG 進行十等分的細分，目的在于更詳細了解頭皮電極 EEG 在發作期的不同時段的側向性，為致癇區側向性診斷提供更多的依據和規律。發作期頭皮電極 EEG 分段處理后認為：E1-E3 時段 EEG 對 NTLE、LFLE、MTLE 側向性診斷貢獻最大，但對于 MFLE 與 ILE 貢獻較低。E4-E6 時段 EEG 對 MTLE 側向性診斷意義最大，對 NTLE 和 PCE 側向性診斷也有較大貢獻。E7-E10 時段 EEG 僅對 TLE（內側型及新皮層型）側向性診斷存在價值，對 LFLE 發作側向性診斷價值有限。MFLE、ILE 頭皮電極 EEG 各時段的側向性診斷意義都較為有限。
組織病理學的結果與癲癇的外科預后有關。本研究中有 36 例病理結果為局灶性皮層發育不良（FCD）。由局灶性皮層發育不良引起的癲癇，手術切除是發作終止最有效的選擇，完全切除 FCD 的病變可使 80% 的患者癲癇發作終止[30, 31]。目前 FCD 的致癇機機制尚不明確，但有文獻報道手術切除 FCDII 型的致癇區可以很好的控制癲癇發作[32]。本研究中術后癲癇發作控制終止或減少，分析原因與病理中 88% 為皮層發育不良有關，并且 36 例 FCD 患者中有 58% 為 FCD II 型。然而癲癇的外科預后除與病理有關外，還與致癇區的部位、致癇區的范圍、病變是否完全切除及年齡有關[31]。文獻報道：FCD 伴有顳葉硬化的 MTLE 外科預后好[30]。而據 Jeha 等[33]報道額葉 FCD 的癲癇患者在術后的前半年有 56% 發作終止，隨后 4～5 年內則只有 50% 左右發作終止。FCD 的患者手術年齡越小，預后的效果越好[34]。
4 結語
FLE 中，LFLE 發作期 EEG 側向性診斷價值遠高于額葉內側型。TLE 發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷價值較高。發作期頭皮電極 EEG，特別是發作起始段可能對 PCE 發作定位診斷存在較大價值。ILE 發作側向性診斷不能依賴頭皮電極發作期 EEG。E1-E3 段頭皮電極 EEG 在所有腦葉/區癲癇的側向性診斷中均有一定價值，尤其對 LFLE、NTLE、PCE 側向性價值更高。而 E4-E6 及 E7-10 段對 MTLE 發作側向性診斷價值仍然較大。
發作期腦電圖（EEG）對癲癇的診斷、發作分類和致癇區的定位、定側診斷具有重要意義[1]。與發作間期相比，發作期 EEG 在致病區定側診斷中能提供更準確的側向性信息。尤其是發作期 EEG 的長程監測記錄慣常發作，為術前評估提供了重要依據。然而頭皮電極 EEG 記錄會受肌電活動和偽差的干擾，給發作期頭皮電極 EEG 的波形辯別帶來一定的困擾，部分發作期的頭皮電極 EEG 往往記錄到的電位是正擴散電位，會對致癇區的側向性判定造成困擾。目前除顳葉癲癇（TLE）外，其它腦葉的頭皮 EEG 并沒有得到深入的研究，且關于 TLE 的頭皮電極 EEG 研究發現：顳葉內側型癲癇（MTLE）與顳葉新皮層癲癇（NTLE）發作期的頭皮電極 EEG 均有可能會出現錯誤的側向性信息[2, 3]。因此，研究發作期 EEG 的側向性信息可為進一步放置顱內電極，精確定位致病灶提供了重要的參考價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集來自于 2010 年 7 月-2016 年 10 月就診于北京三博腦科醫院和廣州三九腦科醫院行癲癇手術的 41 例患者的臨床資料進行回顧性分析。男 26 例（63%），女 15 例（37%），年齡 6～39 歲，平均 20.7 歲。病程 1.5～30 年，平均 12.6 年。術后隨訪 47～79 個月，平均隨訪 64 個月。
1.1.1 入選標準
本研究入選的局灶性癲癇入選標準為：① 顱內電極 EEG 證實致癇區部位局限于一個腦葉/區；② 外科手術切除范圍局限于相同腦葉/區；③ 隨訪 36 個月以上未再出現癲癇發作。
1.1.2 排除標準
① 既往存在可能導致大面積皮層破壞性病變的疾病史：病毒性腦炎、重度顱內感染、蛛網膜下腔出血、重癥顱腦外傷等；② 頭部核磁共振或斷層掃描（MRI/CT）顯示大腦皮層存在大面積破壞性病變，超過一個腦葉/區，如大面積軟化灶、大范圍血管畸形、大范圍灰白質信號異常等。
1.2 研究方法
1.2.1 儀器
頭皮電極 EEG 記錄采用美國 Nicolet 公司（c64/c64）和日本光電公司（EEG-1200c）的 64 導視頻腦電圖儀，顱內電極 EEG 記錄則采用 128 導以上的視頻腦電圖儀進行監測，記錄發作完成后進行回放分析 EEG。
1.2.2 電生理檢查及分析方法
頭皮電極的安裝采用國際 10-20 系統電極安放法，EEG 采集設定高頻濾波為 70 Hz，低頻濾波為 1.0 Hz。全部患者均接受頭皮 VEEG 監測，記錄間歇期及發作期 EEG（監測時長 16 h～7 d）。對于臨床上發作頻率低的患者可采取剝奪睡眠的方法誘發發作，必要時可減或停抗癲癇藥物（AEDs），監測以記錄到患者的慣常發作 2～5 次（至少 2 次）后停止記錄，個別患者發作頻率高，記錄多于 5 次發作。所有患者均進行顱內電極植入，并根據顱內電極 EEG、神經影像學等資料設計外科手術切除方案。
本研究為回顧性病例分析。頭皮電極 EEG 分析由長期從事癲癇 EEG 分析的醫師在不知情臨床資料的情況下，采用雙極導聯、單極導聯回放分析方法，獨立完成發作期頭皮電極 EEG 的側向性診斷。
1.2.3 局灶性癲癇定位診斷分類
按照致癇區及外科切除腦組織范圍，本研究采用如下局灶性癲癇分類方法，并將患者進行分組：① 額葉外側面癲癇（LFLE）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于額葉外側面，即后界為中央溝，下界為外側裂，前界為額極，上界為縱裂；② 額葉內側面癲癇（MFLE）（含前-中扣帶回）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于額葉內側面，即后界為中央溝、前界為額極、下界為胼胝體溝，外側界為額上溝；③ 顳葉內側型癲癇（MTLE）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于顳葉內側結構（顳極內側、杏仁核、海馬、海馬旁回）；④ 顳葉新皮層癲癇（NTLE）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于顳葉新皮層，即顳上回、顳中回、顳下回、梭狀回；⑤ 后頭部癲癇（PCE）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于頂-枕葉；⑥ 島葉癲癇（ILE）：顱內電極定義的致癇區以及外科手術切除范圍局限于島葉。
1.3 發作期腦電圖的判定方法
1.3.1 發作起始期腦電圖的定義
① 背景活動的減弱或間歇期放電的消失；② “新的”EEG 電位的產生；③ “新的”電位的節律性現象；④ 持續性演變（>3 秒）[4]。
1.3.2 發作期結束期腦電圖的定義
節律性活動完全消失演變成：① 慢波；② 背景活動減低；③ 紊亂的波形；④ 無陣發性的癲癇樣放電[5]。
1.3.3 發作期頭皮電極腦電圖波形
① 電位低減；② 間歇期放電的消失；③ 重復性癲癇樣放電：連續出現>3 個癲癇樣放電；④ 節律性活動：δ（<4 Hz），θ（4～7 Hz），α（8～13 Hz），β（>13 Hz）[6]。
1.3.4 發作期頭皮電極腦電圖的側向性分析方法
用馬克鍵標記在一次發作期頭皮電極 EEG 開始和結束位置，再將一次發作期 EEG 進行分段處理方案，平均分為十等分，獲取 10 段 EEG，分別標記為 E1-E10（圖 1）；發作期 EEG 可能的側向性判定依據為：E1：① 單側性“最后的間歇期放電”；② 單側性電位低減，對側為 EEG 背景活動，定為電位低減同側；③ 單側性節律性放電，對側為 EEG 背景活動或電位低減，定為節律性放電同側。④ 雙側節律性放電，定為頻率更高的一側；⑤ 雙側放電節律相同時，定為波幅更高的一側。E2-10：① 單側性電位低減，對側為 EEG 背景活動，定為電位低減同側；② 單側性節律性放電，對側為 EEG 背景活動或電位低減，定為節律性放電同側；③ 雙側節律性放電，定為頻率更高的一側。其余情況定為無側向性；④ 雙側放電節律相同時，定為波幅更高的一側。
圖1
一次發作期頭皮腦電圖被十等分后合并圖
Figure1.
Ictal scalp EEG was subdivided as above
1.3.5 分段腦電圖進行合并后側向性診斷的原則
① 當無側向性 EEG 與側向性正確的 EEG 合并時，定為側向性診斷正確；② 當無側向性 EEG 與側向性錯誤的 EEG 合并時，定為側向性診斷錯誤；③ 當無側向性 EEG 與無側向性的 EEG 合并時，定為無側向性；④ 當側向性正確 EEG 的與側向性錯誤的 EEG 合并時，定為側向性診斷錯誤；⑤ 當側向性正確的 EEG 與側向性正確的 EEG 合并時，定為側向性診斷正確。
1.3.6 確定致癇區的分析方法
用顱內電極 EEG 分析明確癲癇發作的起始腦區。結合顱腦 MRI、PET-CT 檢查及癲癇外科手術，術后隨訪發作減少/消失等最終決定致癇區所處腦區。
1.3.7 結果分析
由兩名獨立分析者共同完成，一名分析者分析頭皮電極 EEG 發作起始及演變過程中的波形、頻率來確定 EEG 的側向性；另一名分析者分析顱內電極 EEG、影像學、外科術后隨訪結果明確致癇區。
1.4 實驗分組
根據癲癇發作時臨床表現和發作期 EEG 的特征，以及癲癇網絡的傳導途徑不同等特點，將發作期 EEG 按不同腦葉/區進行分組。A 組（額葉內側面）、B 組（額葉外側面）、C 組（顳葉內側面）、D 組（顳葉新皮層）、E 組（后頭部主要包括頂葉及枕葉）、F 組（島葉）。
1.5 手術及術后隨訪
試驗納入的所有患者均置入顱內電極精確定位致癇區，其中 39 例行精細切除致癇區并且手術切除范圍局限于一個腦葉/區內，2 例行熱灼術治療。術后隨訪 47～79 個月，平均隨訪 64 個月。其中 40 例患者癲癇發作終止，1 例患者致癇區在功能區，行熱灼術治療后患者發作明顯減少。
1.6 術后病理結果
41 例患者中有 36 例患者術后病理結果為局灶性皮層發育不良（FCD），1 例海綿狀血管瘤，1 例海馬硬化，2 例患者為熱灼術后無病理取材，有 1 例病理結果正常。36 例 FCD 中 21 例為 FCDII 型，13 例為 FCDI 型，2 例為 FCDIII 型。
1.7 資料的統計學分析
將臨床資料數據、EEG 分析數據及影像學數據錄入數據庫。運用 IBM SPSS Statistics 21.0 軟件進行數據分析。根據數據的性質、類別選擇相應的統計學方法。睡眠（清醒）發作頻率、發作年齡、發作期 EEG 的側向性診斷正確率、錯誤率采用例/頻數進行描述，計數資料的分析應用 χ2 檢驗、秩和檢驗，當病例數≤5 時做連續校正 χ2 檢驗。發作持續時間、發作頻率等計量資料采用均數±標準差進行描述，獨立樣本 t 檢驗、方差齊性檢驗分析正態分布的計量資料。所有檢驗均為雙側檢驗，以 P 值<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 各組腦葉/區癲癇發作情況
本研究將入組患者分為 6 組，即 LFLE、MFLE、MTLE、NTLE、PCE、ILE。各組患者癲癇發作起始年齡無統計學差異（P>0.05）。
在癲癇發作持續時間比較中，MFLE、NTLE、PCE、ILE 分別與其余各組間有統計學差異（P<0.001）；但 LFLE 與 MTLE 之間比較無統計學差異（P=1.00）。在癲癇發作頻率比較中，因 MTLE 發作頻率過低，無法進行統計學分析。MFLE 發作頻率與其余各組間比較均有統計學差異（P<0.001）；而 NTLE、PCE、ILE、LFLE 組間比較無統計學差異（P>0.05）。在清醒/睡眠期發作所占比例比較中，MTLE 與其余各組間均有統計學差異（P<0.008）；余組間比較未見統計學差異（P>0.05）。
MTLE 發作持續時間最長，平均發作持續時間為 78.4 s，81% 在清醒中發生；MFLE 在所有腦葉/區中發作頻數最高，發作持續時間最短，平均發作持續時間為 22.5 s。清醒/睡眠發作所占比例會受記錄時剝奪睡眠或是減停藥物影響，而出現與平素發作清醒/睡眠期比例不相符的可能性。詳見表 1。
表1
各組腦葉/區癲癇發作基本情況
Table1.
Basic clinical data of each group
2.2 各時段發作期頭皮電極腦電圖側向性診斷
額葉癲癇（FLE）共計發作 202 次，MFLE 共計 172 次，LFLE 共計 30 次。E1-E3 段側向性診斷正確 67 次（33%），錯誤 2 次（1%），無側向性 133 次（66%）；E4-E6 段側向性診斷正確 38 次（19%），錯誤 4 次（2%），無側向性 160 次（79%）；E7-E10 段側向性診斷正確 46 次（23%），錯誤 4 次（2%），無側向性 152 次（75%）。MFLE（172 次）中 E1-E3 段側向性診斷正確 42 次（24%），錯誤 2 次（1%），無側向性 128 次（75%）；E4-E6 段側向性診斷正確 22 次（13%），錯誤 4 次（2%），無側向性 146 次（85%）；E7-E10 段側向性診斷正確 30 次（17%），錯誤 4 次（2%），無側向性 138 次（81%）。LFLE（30 次）中 E1-E3 段側向性診斷正確 25 次（83%），無側向性 5 次（17%）；E4-E6 段側向性診斷正確 16 次（53%），無側向性 14 次（47%）；E7-E10 段側向性診斷正確 16 次（53%），無側向性 14 次（47%）。30 次發作在 EEG 的各時段均無側向性診斷錯誤的情況出現。MFLE 發作組的 E1-E3 段正確率最高（24%），與該組 E4-E6 比較有統計學差異（P<0.006）；而 E1-E3 與 E7-E10、E4-E6 與 E7-E10 之間比較則無統計學差異（P>0.10）。LFLE 發作組的 E1-E3 段正確率最高（83%），與 E4-E6/E7-E10 段之間比較有統計學差異（P<0.012）；
TLE 共計發作 58 次，MTLE 共計 37 次，LTLE 共計 21 次。E1-E3 段側向性診斷正確 46 次（79%），錯誤 12 次（21%）；E4-E6 段側向性診斷正確 46 次（79%），錯誤 4 次（7%），無側向性 8 次（14%）；E7-E10 段側向性診斷正確 46 次（79%），錯誤 2 次（4%），無側向性 10 次（17%）。MTLE（37 次）中，E1-E3 段側向性診斷正確 26 次（70%），錯誤 11 次（30%）；E4-E6 段側向性診斷正確 33 次（89%），錯誤 3 次（8%），無側向性 1 次（3%）；E7-E10 段側向性診斷正確 31 次（84%），錯誤 2 次（5%），無側向性 4 次（11%）。LTLE（21 次）中 E1-E3 段側向性診斷正確 20 次（95%），側向性診斷錯誤 1 次（5%）；E4-E6 段側向性診斷正確 13 次（62%），錯誤 1 次（5%），無側向性 7 次（33%）；E7-E10 段側向性診斷正確 15 次（71%），無側向性 6 次（29%）。MTLE 的 E4-E6 正確率最高（89%），但與各段 EEG 之間的正確率比較無統計學差異（P=0.101）；NTLE 發作組的 E1-E3 段正確率為 95%，與 E4-E6/E7-E10 段之間比較有統計學差異（P<0.012）；MTLE 的 E1-E3 段 EEG 錯誤率為 30%，高于 E4-E6 及 E7-E10 段 EEG 的錯誤率，有統計學差異（P<0.018）。NTLE 在 E1-E3 段與 E4-E6 段 EEG 的錯誤率為 5%。
PCE 發作組共計發作 80 次，E1-E3 段側向性診斷正確 74 次（93%），錯誤 4 次（5%）；E4-E6 段側向性診斷正確 60 次（75%），錯誤 4 次（5%），無側向性 16 次（20%）；E7-E10 段側向性診斷正確 48 次（60%），錯誤 5 次（6%），無側向性 27 次（34%）。PCE 發作組的 E1-E3 段正確率為 93%，與 E4-E6 和 E7-E10 段之間比較有統計學差異（P<0.001）。PCE 在各段 EEG 的錯誤率均小于 6%。
ILE 發作組共計發作 16 次，E1-E3 段側向性診斷正確 3 次（19%），無側向性 13 次（81%）；E4-E6 段側向性診斷正確 3 次（19%），無側向性 13 次（81%）；E7-E10 段側向性診斷正確 5 次（31%），無側向性 11 次（69%）。該組未出現側向性診斷錯誤。ILE 的 E7-E10 段正確率為 31%，但與各段 EEG 之間的正確率比較無統計學差異（P=0.754）。
在對各發作期頭皮電極 EEG 時段比較中發現，E1-E3 在 NTLE 中的側向性診斷正確率為 95%，但與 MTLE、LFLE 無統計學差異；ILE 的側向性診斷正確率最低為 19%，與 MFLE 無差異（P<0.005）。在 E4-E6 段 EEG 中，MTLE 的側向性診斷正確率最高為 89%，與 NTLE、PCE 無統計學差異（P<0.005）；MFLE 的側向性診斷正確率最低為 13%，與 ILE 無統計學差異（P<0.005）。在 E7-E10 段 EEG 中，MTLE 的側向性診斷正確率最高為 84%，與 NTLE 無統計學差異（P<0.005）；MFLE 的側向性診斷正確率最低為 17%，與 ILE 無統計學差異（P<0.005）。各時段發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷及正確率比較見表 2、3。
表2
各時段發作期頭皮電極腦電圖側向性診斷（例）
Table2.
The literalization datasineach time（n）
表3
不同時段腦電圖側向性診斷正確率比較
Table3.
Accuracy in different times
3 討論
發作期頭皮電極 EEG 在難治性癲癇的術前評估中起了重要的作用，尤其是發作期 EEG 的長程監測記錄患者慣常發作，為局灶性癲癇的定位、定側診斷提供了重要價值[7, 8]。發作期的頭皮電極 EEG 可分為發作起始期、擴散期和結束期，不同時段的 EEG 對致癇區的定位、定側均具有重要的意義[5, 9]。然而除發作起始期外，擴散期和結束期的 EEG 定側診斷卻并沒有得到廣泛的研究，且除 TLE 外，其它腦葉/區的不同時段的發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷更是鮮有報道[4, 10, 11]。本研究首次將發作期頭皮電極 EEG 按時程進行分段，研究其側向性診斷價值。
TLE 是成人局灶性癲癇中最常見的一種。本研究數據顯示，TLE 各時段發作期 EEG 側向性正確率均可接近 80%，錯誤率和無側向性概率基本≤20%，提示完整的發作期頭皮電極 EEG 可對 TLE 提供較為準確的側向性診斷信息。E1-E3 錯誤率明顯高于 E4-E6 與 E7-E10，也提示完整閱讀發作期頭皮電極 EEG 對側向性診斷極為重要。
MTLE 發作期頭皮 EEG 主要有為兩種形式，即單側腦區性/半球性、無側向性[12, 13]。發作起始期的顳區節律性 θ 活動是 TLE 發作期相對特征性的表現[8]。顳區節律性 θ/α 活動是海馬硬化型 TLE 最常見的波形[14, 15]，對 MTLE 發作有較高的定位診斷價值。有小部分 MTLE 的發作也表現為發作起始期的電位低減活動[8]。然而隨后出現的節律性 δ 活動卻可能提供錯誤的側向性診斷，較多文獻中均有報道[16, 17]。原因可能是單側海馬起始的發作，會在早期擴散至同側皮質之前先擴散到對側海馬。本研究中，MTLE 組各時段發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷正確率均達到或者超過于 70%，E4-E6 段正確率最高（但與其余各時段比較無統計學差異）；而 E1-E3 錯誤率最高，與文獻報道一致。另有研究報道，除發作起始期外，頭皮 EEG 的發作結束期對 MTLE 致癇區側向性診斷也同樣有價值[6]。本研究中 MTLE 組中，E4-E6 段及 E7-E10 錯誤率偏低，但 E7-E10 段 EEG 無側向性診斷概率增高。綜合數據分析認為，MTLE 發作期中段 EEG 對側向性診斷最有價值（正確率高，錯誤率和無側向性概率低）。
發作起始期的節律性癲癇樣放電高度提示新皮層的發作，NTLE 發作常常表現為頻率≤5 Hz 不規則異常放電[18]。標志著發作起始的一過性尖波（類似于間歇期放電或是尖波）高度提示為顳葉新皮層發作，而并非是海馬起始的發作，故能夠更準確的定位及定側[19]。雖然 NTLE 很少會出現錯誤的定側，仍有個別病例報道 NTLE 在發作的起始期就擴散至對側。其擴散途徑是通過海馬聯合先擴散至對側海馬及邊緣結構，而并非首先擴散至對側顳葉新皮層[2]。本研究中，NTLE 組 E1-E3 段頭皮電極 EEG 側向性正確診斷率最高，E4-E6 段正確率偏低；E1-E3 段與 E4-E6 段均可能出現側向性錯誤診斷率，但 E7-E10 段則無側向性診斷錯誤發生；E4-E6 及 E7-E10 無側向性概率偏高。可見由于顳葉新皮層位于顳葉凸面和底面，癲癇放電容易被頭皮電極采集，故發作起始段 EEG 對側向性診斷意義最大；隨著發作期癲癇電位的擴散，中后期 EEG 可出現一定的錯誤和無側向性概率。
PLE 比較常見，近 30% 需外科手術治療[20]，但額葉的面積較大，頭皮電極很難覆蓋全面；額葉間的廣泛纖維聯絡使癲癇樣放電迅速擴散及發作期 EEG 受肌電干擾等均對頭皮電極 EEG 評估致癇區造成困擾[21]。當致癇區位于額葉基底部或額葉內側皮層時發作期的頭皮電極 EEG 很難提供定位、定側信息[22, 23]。雖然顱內電極的置入對致癇區的精確評估提供了重要的依據，但頭皮 EEG 仍在致癇區的側向性診斷中起了重要的作用。由數據可知，PLE 發作期 EEG 各時段均有側向性正確診斷和無側向性診斷概率，無側向性的診斷率高于正確診斷率，錯誤診斷率極低，類似情況在 MFLE 發作中較為明顯。而 LFLE，各時段發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷正確率均≥50%，E1-E3 段正確率可達 80% 以上，無側向性率較低，且無錯誤診斷。由此可知，FLE 的發作，特別是 LFLE，發作期頭皮電極 EEG 存在側向性征象的可信度較高，不易出現錯誤診斷的情況；MFLE 有側向性信息的發作期 EEG 概率低。LFLE 發作期頭皮電極 EEG 具有更高的側向性診斷價值。
陣發性節律性 α/β 活動或全部性電位低減是 MFLE 發作期頭皮電極 EEG 比較常見的波形[24, 25]。與以往的文獻報道結論一致：本研究中未分段處理的 MFLE 有 61%（104/172）的發作在發作期頭皮 EEG 無法進行側向性診斷，37%（64/172）的發作具有側向性。對發作期 EEG 進行分段處理后發現 E1-E3 段、E4-E6 段與 E7-E10 側向性診斷正確率均≤25%，無側向性概率均≥75%。E1-E3 側向性診斷價值高于 E4-E6，但僅為 24%。而 E4-E6 與 E7-10 側向性診斷正確率均≤20% 且無差別，但無側向性率均≥80%。由此可見 MFLE 發作期 EEG 側向性診斷價值不高，且正確的側向性信息最有可能出現在 E1-E3。
典型的 LFLE 發作期頭皮電極 EEG 特點為節律性快活動和其它形式的節律性癲癇樣放電[24]。本研究中，LFLE 的發作期 EEG 無錯誤側向性診斷出現，與以往文獻中的所報道的結論相符[8]。在 E1-E3 段 EEG 側向性診斷正確率與未分段處理的 EEG 一致，83% 的正確側向性診斷概率高于 E4-E6 與 E7-E10。本研究認為，LFLE 發作期頭皮電極 EEG 具有極高的側向性診斷價值，特別是 E1-E3。
起源于后頭部的癲癇會隨著擴散通路的改變而改變。PCE 因發作期異常放電會快速擴散到其它腦葉或是對側腦葉，故發作期 EEG 可能出現錯誤的側向性診斷[26]。研究認為起源于枕葉的癲癇，發作期頭皮電極 EEG 會以全部性癲癇樣放電起始，只有 21% 的發作起始期 EEG 可以定位到枕區，且具有定位信息的時間出現的也比其它腦葉/區晚[8]。Jobst 等[27]研究發現僅 57% 頭皮電極 EEG 會有后頭部的改變。但也有研究認為，雖然枕葉內側型與枕葉外側型癲癇發作期的頭皮 EEG 特征并沒有差異，但發作期的 EEG 的異常放電對于側向性診斷具有較高的價值[28]。Blume 等[28]研究枕葉癲癇的發作期頭皮 EEG 發現：在一側的枕區及后顳區出現的棘波更常見在同側擴散，在前顳區出現的棘波會有 27% 的機率擴散至對側，但仍少于一側半球內的擴散。頂葉癲癇的頭皮電極 EEG 經常沒有定位價值，即使是發作期的 EEG 也很難定位，但幾乎所有的頂葉發作頭皮電極 EEG 都會有側向征象，但會出現側向性診斷錯誤的可能。Foldvary 等[8]在文獻中即有報道：有 28% 枕葉和 16% 頂葉癲癇會出現錯誤的定位、定側診斷。65% 的頂葉癲癇患者需要顱內電極明確致癇區。
本研究中，PCE 共 10 例，枕葉、頂葉癲癇各 5 例。本研究結果顯示，各時段頭皮電極 EEG 正確側向性診斷概率均在 50% 以上，特別是 E1-E3 段 EEG，93% 的 PCE 發作可提供正確側向性信息。5 例枕葉癲癇中 3 例為枕葉外側面癲癇，其發作期頭皮電極 EEG 起始段表現為后頭部快節律，EEG 側向性明確；2 例枕葉內側面癲癇發作在起始 E1-E3 段 EEG 可部分表現為無側向性。故本研究推斷對于枕葉外側面癲癇，發作期 EEG 側向性診斷價值依然較大。
島葉是唯一被其它腦葉覆蓋在腦組織深部的皮質部分，島葉皮層的發作期癲癇電位很難被頭皮電極 EEG 記錄到，島葉復雜的皮層構筑和纖維聯系導致其發作期電位擴散方式多樣，故發作期的頭皮電極 EEG 很難做出準確的定位診斷和側向性診斷。目前少有關于 ILE 的發作期頭皮電極 EEG 報道，梅珊珊發現了 3 例 ILE 的發作期頭皮電極 EEG 表現為起始于中后顳區放電，這種獨特的表現可能會提示 ILE[29]，未有其他研究驗證該結論。按照本研究較為嚴格的入組標準，本次研究收集的 ILE 僅 3 例，共計 16 次癲癇發作。雖然 16 次癲癇發作期 EEG 不存在錯誤的側向性診斷，但因各時段正確側向性診斷概率基本在 30% 及以下，且無統計學差異。故初步推斷，ILE 各時段發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷價值較低。
本實驗記錄到的 356 次癲癇發作中，62% 的發作期頭皮電極 EEG 具有側向性。本研究將發作期 EEG 進行十等分的細分，目的在于更詳細了解頭皮電極 EEG 在發作期的不同時段的側向性，為致癇區側向性診斷提供更多的依據和規律。發作期頭皮電極 EEG 分段處理后認為：E1-E3 時段 EEG 對 NTLE、LFLE、MTLE 側向性診斷貢獻最大，但對于 MFLE 與 ILE 貢獻較低。E4-E6 時段 EEG 對 MTLE 側向性診斷意義最大，對 NTLE 和 PCE 側向性診斷也有較大貢獻。E7-E10 時段 EEG 僅對 TLE（內側型及新皮層型）側向性診斷存在價值，對 LFLE 發作側向性診斷價值有限。MFLE、ILE 頭皮電極 EEG 各時段的側向性診斷意義都較為有限。
組織病理學的結果與癲癇的外科預后有關。本研究中有 36 例病理結果為局灶性皮層發育不良（FCD）。由局灶性皮層發育不良引起的癲癇，手術切除是發作終止最有效的選擇，完全切除 FCD 的病變可使 80% 的患者癲癇發作終止[30, 31]。目前 FCD 的致癇機機制尚不明確，但有文獻報道手術切除 FCDII 型的致癇區可以很好的控制癲癇發作[32]。本研究中術后癲癇發作控制終止或減少，分析原因與病理中 88% 為皮層發育不良有關，并且 36 例 FCD 患者中有 58% 為 FCD II 型。然而癲癇的外科預后除與病理有關外，還與致癇區的部位、致癇區的范圍、病變是否完全切除及年齡有關[31]。文獻報道：FCD 伴有顳葉硬化的 MTLE 外科預后好[30]。而據 Jeha 等[33]報道額葉 FCD 的癲癇患者在術后的前半年有 56% 發作終止，隨后 4～5 年內則只有 50% 左右發作終止。FCD 的患者手術年齡越小，預后的效果越好[34]。
4 結語
FLE 中，LFLE 發作期 EEG 側向性診斷價值遠高于額葉內側型。TLE 發作期頭皮電極 EEG 側向性診斷價值較高。發作期頭皮電極 EEG，特別是發作起始段可能對 PCE 發作定位診斷存在較大價值。ILE 發作側向性診斷不能依賴頭皮電極發作期 EEG。E1-E3 段頭皮電極 EEG 在所有腦葉/區癲癇的側向性診斷中均有一定價值，尤其對 LFLE、NTLE、PCE 側向性價值更高。而 E4-E6 及 E7-10 段對 MTLE 發作側向性診斷價值仍然較大。
