引用本文： 李楠, 林衛紅. 成年人枕葉癲癇與顳葉癲癇臨床特征比較及對情緒與認知影響. 癲癇雜志, 2019, 5(6): 424-430. doi: 10.7507/2096-0247.20190068 復制
枕葉癲癇（Occipital lobe epilepsy，OLE）作為一種少見的癲癇綜合征，發病率約為 2%～13%，其發作以視覺先兆為特點，包括形象幻覺、盲點、黑朦、彩色光點、視力模糊、視野缺損等，但僅有 42%～50%OLE 患者存在視覺先兆，其他臨床表現例如惡心嘔吐、困倦感等可能因異常放電擴布至其他腦葉所致，缺乏特異性，而核磁共振（MRI）、去氧葡萄糖正子斷層造影（FDG-PET）、單光子發射計算機化斷層顯像（SPECT）、視頻腦電圖（VEEG）等無創檢查也可能無法準確定位腦內異常放電起源，導致診斷困難[1, 2]。相比較而言，顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy，TLE）在臨床上較為常見，診斷也相對容易，其發作特點包括胃氣上升感、似曾相識感、恐懼、耳鳴、口中金屬味、嗅覺幻覺等先兆，常繼發意識喪失和自動癥，VEEG 多可直接定位于顳葉以明確診斷。由于枕顳葉位置相近，胚胎發育起源相同，兩者間存在大量聯絡纖維，所以枕葉異常放電易擴布至顳葉，在不進行顱內電極 EEG 檢查的情況下，OLE 易誤診為 TLE 或不能明確起源，導致目前報道 OLE 發病率變異較大。且因 OLE 可廣泛累及多腦葉，猜測其對認知的影響較 TLE 嚴重；同時 OLE 可通過累及多腦葉加重腦內結構、功能異常而加重焦慮抑郁，而 TLE 易發展為難治性癲癇而加重焦慮抑郁，因此兩者均可對情緒產生影響。
為進一步加強對 OLE 與 TLE 臨床特點比較及對情緒與認知影響的認識，本研究收集了 2016 年 1 月—2018 年 5 月于吉林大學第一醫院神經內科門診或住院診治的成年 OLE、TLE 患者的臨床資料，對患者情緒、認知相關量表測定并隨訪 1 年，進一步對比分析，以期總結兩種癲癇發作類型的臨床特點并研究其對于情緒、認知的影響，提高相關疾病的認識并評估患者預后。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2016 年 1 月—2018 年 5 月于吉林大學第一醫院神經內科門診就診或住院的 OLE 成年患者 37 例和 TLE 患者 67 例。
1.2 方法
按病程將 OLE 和 TLE 患者劃分為：OLE-A、TLE-A 組（病程<3 年）；OLE-B、TLE-B 組（病程≥3 年）。對患者行簡易智能量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、數字廣度、聽覺詞語記憶測試（AVMT）、焦慮癥篩查量表（GAD-7）、抑郁癥篩查量表（PHQ-9）、癲癇抑郁量表（c-NDDI-E）測定，并隨訪 1 年，復查上述量表。
2 結果
2.1 一般資料
兩組患者在性別、年齡、發病年齡、初診年齡以及學歷等方面差異無統計學意義（P 均>0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（例，%）
Table1.
Clinical features of the two groups （n，%）
2.2 發作先兆
分析患者發作先兆，將先兆按照其發作特點定位，并進行歸類：① 枕葉先兆：盲點、偏盲或黑朦等陰性視覺癥狀，火花、閃光、不同色彩幾何形狀的閃現等陽性視覺癥狀，物體大小、距離或形狀變化甚至更復雜的視幻覺；② 顳葉先兆：惡心、嘔吐、胃氣上升感、心慌胸悶、似曾相識感、恐懼、耳鳴、口中金屬味、嗅幻覺等；③ 其他先兆：皮膚異樣感覺、空間感變化、不認識字、腦內空白感、頭暈、頭痛、困倦等。
枕葉先兆在 OLE 組發生率為 45.9%，在 TLE 發生率為 7.5%，差異具有統計學意義（χ2=21.165，P=0.000）；而顳葉先兆在 OLE 組發生率為 37.8%，在 TLE 組發生率為 49.3%，差異無統計學意義（χ2=1.254，P=0.263）。因此，可以認為枕葉先兆（即視覺先兆）在鑒別診斷 OLE 與 TLE 中更有意義。詳細視覺先兆分型見表 2。
表2
兩組患者視覺先兆分型比較（例，%）
Table2.
Visual aura of the two groups （n，%）
2.3 發作形式及發作頻率
OLE 組初次就診發作頻率約為 0.67 次/月，TLE 組初次就診發作頻率約為 1.50 次/月，TLE 組發作頻率高于 OLE 組，差異具有統計學意義（Z=?2.728，P=0.006）。兩組發作形式見表 3。
表3
兩組發作形式比較（例，%）
Table3.
Seizure manifestation of the two groups （n，%）
2.4 腦電圖監測結果
OLE 組發作間期癇樣放電累及枕后顳葉外 30 例（81.1%），其中 4 例存在全導廣泛癇樣放電，TLE 組發作間期癇樣放電累及顳葉外 19 例（28.4%），兩組間差異具有統計學意義（χ2=26.592，P=0.000），表明 OLE 較 TLE 更易廣泛累及多腦葉。兩組在發作間期不同部位癇樣放電具體情況見表 4。
表4
兩組發作間期癇樣放電比較（例，%）
Table4.
Interictal epileptic discharge of the two groups （n，%）
2.5 認知功能評價
按照病程將 OLE 與 TLE 分為 A、B 亞組。比較 OLE-A 組與 OLE-B 組 MoCA 評分（Z=?0.339，P=0.735）、TLE-A 組與 TLE-B 組 MoCA 評分（Z=?0.271，P=0.786），OLE-A 組與 OLE-B 組 AVMT 評分（t=0.382，P=0.705）、TLE-A 組與 TLE-B 組 AVMT 評分（t=0.047，P=0.963），差異均無統計學意義，表明病程長短對認知影響不大。各亞組認知量表得分見表 5。
表5
兩組認知量表評分比較 （分）
Table5.
Congnition scales of the two groups
2.6 焦慮抑郁量表
經相關性檢驗，GAD-7（r=0.141，P>0.05）、PHQ-9 與發作頻率無明顯相關（r=0.141，P>0.05），c-NDDI-E 與發作頻率正相關（r=0.240，P<0.05）。各組焦慮抑郁量表得分見表 6。
表6
兩組焦慮抑郁量表評分比較 （分）
Table6.
Anxiety and depression scales of the two groups
2.7 用藥情況
使用卡馬西平（CBZ）或奧卡西平（OXC） OLE 組 17 例（47.2%）、TLE 組 40 例（60.6%）；使用左乙拉西坦（LEV） OLE 組 6 例（16.7%）、TLE 組 10 例（15.2%）；使用托吡酯 OLE 組 4（11.1%）、TLE 組 1（1.5%）；使用丙戊酸鈉 OLE 組 3（8.3%）、TLE 組無；使用拉莫三嗪 OLE 組無、TLE 組 2（3.0%）；多藥聯合治療 OLE 組 5（13.9%）、TLE 組 12（18.2%）；此外 OLE 組使用中藥治療 1 例（1.5%），TLE 組使用治癇靈 1 例（1.5%）。
2.8 隨訪預后
所有患者在我院癲癇中心指導下規范用藥。1 年隨訪時，OXC 或 CBZ 及 LEV 療效見表 7 和圖 1。其余 AEDs 因病例極少未予統計。
表7
兩組不同藥物治療有效性比較 （例，%）
Table7.
Efficiency of AEDs of the two groups （n，%）
圖1
OLE 組與 TLE 組不同藥物治療有效性比較
Figure1.
Comparison of the effectiveness of different medications between OLE and TLE groups
經隨訪 1 年，OLE 組發作頻率與 TLE 組無統計學差異（Z=?0.226，P=0.822）；兩組發作頻率較初次就診時對比均下降，TLE 組發作頻率減少程度較 OLE 組相似（Z=?0.648，P=0.517）。隨訪 1 年 OLE 組新增 5 例（13.5%）診斷為難治性癲癇，TLE 組新增 6 例（9.0%），兩組患者新診斷難治性癲癇率即難治性癲癇發病率差異無統計學意義（χ2=0.524，P=0.469）。
67 例患者隨訪時復測焦慮抑郁量表，與其首次測量量表對比，GAD-7（Z=?2.561，P=0.010）、PHQ-9（Z=?2.053，P=0.040）、c-NDDI-E（Z=?2.493，P=0.013）量表評分均下降，焦慮抑郁狀態得到控制。OLE 組與 TLE 組對比，均無統計學差異（P>0.05）。GAD-7（r=0.281，P=0.021）、c-NDDI-E（r=0.456，P=0.000）量表評分下降與發作頻率下降呈正相關。
3 討論
由于枕葉內側面及底面位置較深，頭皮 EEG 捕捉其電信號較為困難，且放電迅速擴布至其他部位導致繼發放電，臨床不易識別，極易誤診為其他部位癲癇，因此診斷率較低。既往研究多側重于 OLE 患兒的研究，尤其是遺傳性 OLE 患兒，對 OLE 成年患者研究較少。而 TLE 由于特點鮮明、位置表淺、放電局限等特點，因而易于明確診斷。OLE 與 TLE 因其癇樣放電起源不同，所出現的臨床表現、EEG 特點及 AEDs 治療反應有所差異。本研究希望通過總結 OLE 與 TLE 的特點，以求在不進行皮層 EEG 或顱內電極檢查等有創檢查的情況下，提高 OLE 的診斷正確率，并估計其預后。
3.1 成人枕葉癲癇與顳葉癲癇臨床比較
3.1.1 一般資料
本研究對入組患者的首次發病時間進行統計，發現 OLE 發病時間明顯早于 TLE，但暫無其他大樣本研究支持本結論。在一項針對兒童 Panayiotopoulos 綜合征和癥狀性 OLE 的研究發現，癥狀性 OLE 患兒的發病年齡明顯低于 Panayiotopoulos 綜合征患兒，可能說明結構-代謝型癲癇是導致疾病早發因素之一[1]。因本研究中 OLE 組結構-代謝型癲癇比例較 TLE 組多，且 OLE 組患者病因中存在圍產期損傷及先天性腦發育不良者占 10.8%，導致其平均發病年齡低于 TLE。
3.1.2 發作表現
兩組患者發作誘因及發作常見時間無明顯差別，因而無法作為鑒別點。
對于局灶性癲癇患者，發作先兆可以作為癲癇起源點的定位依據。枕葉先兆即視覺先兆，包括盲點、偏盲或黑朦、視物模糊、管狀視野等陰性視覺癥狀，火花、閃光、不同色彩幾何形狀的閃現等陽性視覺癥狀，物體大小、距離或形狀變化甚至更復雜的視幻覺，例如視覺失衡、自體幻視、或具有主觀情緒的復雜幻覺；顳葉先兆包括惡心、腹痛、難以描述的不適感上升至胸部甚至喉部等腹部先兆[2]，似曾相識感、恐懼感等、幻嗅、口中金屬味等。雖然先兆可能是癲癇起源點解剖位置對應功能異常，但可能存在非功能區起源放電擴布至相鄰功能區的情況，先兆僅可作為支持表現而無法作為診斷標準。通過分析本研究患者發作先兆，發現視覺先兆相對于其他先兆更具有特異性，OLE 更容易出現視覺先兆，即在患者訴有視覺先兆病史時，應先考慮 OLE 可能性。TLE 患者也存在視覺先兆，但可能是后顳葉非功能區起源異常放電擴布至鄰近枕葉引起。TLE 以顳葉先兆為主，OLE 也可出現顳葉先兆，可能與 OLE 異常放電迅速擴布至顳葉有關。OLE 組中癇樣放電擴布出現顳葉先兆及其他先兆的比例為 59.46%，TLE 組中癇樣放電擴布出現枕葉先兆及其他先兆的比例為 31.34%，也可發現 OLE 易于擴布的特點。
頭痛與癲癇發作都是由于興奮性神經遞質與抑制性神經遞質失衡所致，都涉及皮層和皮層下結構的參與，雖然二者間的關系尚未明確，但常以共患病的形式出現，并有時具有時間相關性，即癲癇誘發的頭痛。發作后頭痛是癲癇發作相關頭痛最常見的形式，可能具有偏頭痛特征，有時對曲普坦治療有效[3]。在本研究中，OLE 發作后頭痛患者（45.9%）較 TLE（22.4%）多，并高于癲癇相關頭痛發病率（23.7～34.0%）[4, 5]，同時也高于兒童癲癇發作相關頭痛（34.7%）[6]，說明發作后頭痛為 OLE 特點之一。在 OLE 組中，結構-代謝型癲癇患者中發作后頭痛發生率 41.7%（5 例），略低于 Panayiotopoulos 研究得出的結論（2/3）[7]。
發作時 TLE 更易出現知覺障礙及自動癥，這與影響顳葉內側有關。OLE 更易出現偏轉發作，可能與其異常放電擴布至同側額葉運動中樞有關。顳葉較枕葉位置更接近額葉，但 OLE 的頭眼偏轉卻多于 TLE，這同樣可以說明 OLE 易于擴布的特點。
3.1.3 腦電圖監測結果
OLE 腦電特點為發作間期癇樣放電易擴布至多腦葉[8]；TLE 腦電特點為致癇灶可位于顳葉及顳葉附近的廣泛區域，例如顳極、眶顳部皮質、島葉、扣帶回、枕后顳部等解剖位置較深或病因學沉默區域[9]。在本研究 EEG 檢查發現，發作間期 OLE 局限于單側或雙側枕葉者較少，且易累及多腦葉甚至引起全導廣泛放電，額葉、顳葉、頂葉均可見受累；而 TLE 更易通過發作間期癇樣放電直接定位于顳葉，多腦葉擴布也較少，額顳部及枕后顳部放電可能為 TLE 致癇灶分布范圍超過顳葉所致。因此，當 EEG 提示發作間期多腦葉受累及時，應考慮 OLE 可能性。
3.1.4 治療
難治性癲癇中最為常見的是 TLE[10]，可見 TLE 的 AEDs 治療效果相對較差，尤其是顳葉內側癲癇[11]。隨訪 1 年時，兩組患者發作頻率均下降，且無差異，即兩者對 AEDs 治療效果相似。這可能與 OLE 本身對 AEDs 反應較差的特性有關，也可能因 OLE 組中結構-代謝型癲癇比例較高，增加其對藥物反應不佳的比例。因 OLE 發病率和診斷率較低，導致難治性 OLE 也較為少見，但本研究證實 OLE 的 AEDs 治療效果同 TLE 相似，應引起注意，及時調整藥物治療方案，并在必要時進行術前評估尋求手術治療。
在本研究中，（OXC）或（CBZ）和（LEV）在兩組中的療效無統計學差異，均超過 50%。LEV 在 OLE 組中療效偏高，可能因 OLE 組服用 LEV 患者數量較少，偏差較大所致。
3.2 枕葉癲癇與顳葉癲癇的情緒與認知
3.2.1 認知功能評價
既往有許多針對 TLE 認知改變的研究，例如 TLE 會影響患者的學習和回憶[12]，出現注意力控制障礙[13]、注意力轉移障礙等[14]，但很少有研究關注評價 OLE 患者的認知障礙，這可能與 OLE 相對于 TLE 發病率低有關。通過對比 OLE 組及 TLE 組內部不同病程亞組認知量表得分，可知癲癇病程長短對認知水平改變影響有限，這可能說明癲癇對于認知的影響是持續存在而非長期反復損傷累積形成，間期的異常癇樣放電可能為影響認知的原因。因此，在 1 年隨訪時并未復測認知量表。在 OLE 組文化程度較 TLE 組稍低的前提下，發病<3 年 OLE 組 MMSE 和 MoCA 得分較高（MMSE 稍高），這可能與 OLE 采集信息時年齡較小，相同病程 OLE 組患者年齡較小，綜合認知水平較好有關。但因兩組間首訪年齡分布不一致，分層樣本量較小，無法進行進一步析因分析，有待擴大樣本量進一步研究。病程≥3 年 MMSE、MoCA 得分兩組差異不顯著，這與 Appel 等[8]研究結果不一致，不除外與樣本量小有關，若對同一批患者進行隨訪進而自身對照，可能得出不同結論。數字廣度量表中病程≥3 年 OLE 患者表現好于 TLE 患者，證明 TLE 對于專注力、理解能力影響較大，這可能與顳葉內側邊緣葉系統受累有關。AVMT 測驗中 OLE 組得分高于 TLE 組，說明 TLE 對于記憶力損害相對較大，這與 Santangelo 等[15]結論一致。OLE 通過引起持續的視覺相關功能障礙，尤其是引起視覺構造、語言技能和執行功能異常[16]，從而影響患者認知量表得分，但本研究并未針對視覺空間能力進行進一步測試，有待進一步完善。Knopman 等[17]通過對 OLE 患者行 PET-CT 及智商測試，發現 OLE 語言記憶障礙的出現與左顳葉低代謝相關，因而不除外 OLE 患者出現的記憶力損失與異常放電擴布至左側顳葉導致。
3.2.2 焦慮抑郁狀態評估
既往研究中，鮮有研究關注 OLE 患者的焦慮抑郁狀態。在本研究的焦慮抑郁量表檢測中，TLE 出現焦慮抑郁評分稍高于 OLE，但并無統計學意義，因此兩組對于患者情緒影響程度類似，這可能與 OLE 可廣泛累及多腦葉以影響神經遞質釋放，而 TLE 可累及顳葉內側從而影響情緒。既往報道難治性癲癇抑郁發病率約為 44%～88%[18]，但本研究中兩組難治性癲癇發病率相似，因此難治性癲癇因素對于情緒影響相同。通過相關性分析，發現 c-NDDI-E 量表評分與發作頻率呈正相關，即隨著發作頻率增加，抑郁程度隨之增加，這可能與頻繁發作嚴重影響患者生活工作質量有關，也可能與頻繁發作加重腦功能異常有關。通過對比隨訪后量表，兩組患者焦慮抑郁量表評分均下降，與發作頻率下降呈正相關，說明經我中心規律治療后，患者情緒狀態好轉，這與定期隨訪調整藥物使發作得到控制及進行科學生活指導有關。本研究并未針對不同 AEDs 對焦慮抑郁影響進行分析，因樣本量較少，有待進一步完善。
本研究發現：① 枕葉先兆及發作后頭痛對 OLE 具特異性，可作為支持 OLE 診斷之依據；② OLE 癇樣放電更易擴布至多腦葉，而 TLE 癇樣放電局限于顳葉及顳葉附近的區域；③ OLE 與 TLE 對認知影響的程度與病程長短無關；兩者對情緒影響相同，抑郁程度與發作頻率呈正相關；④ OLE 與 TLE 對 AEDs 反應相似。但本研究樣本量較小，無法進一步分層分析，尤其是在病程分層后無法再進行年齡分層，所以無法排除年齡因素對于認知水平的影響。但隨訪時間較短，若能對同一組患者進行長期隨訪并自身對照，可減少患者異質性引起的誤差。且本研究未針對患者視覺空間能力進一步測試，也未對認知量表內容進行進一步細化，導致未能驗證枕葉癲癇對視覺空間能力的影響，有待進一步研究。
綜上，本研究通過對比 OLE 與 TLE 患者的病史、臨床表現、EEG 結果、認知量表與焦慮抑郁量表評分，分析 OLE 與 TLE 差異，為鑒別兩者提供依據，以期在進行進一步有創檢查前，提高診斷正確率，并幫助估計預后。
枕葉癲癇（Occipital lobe epilepsy，OLE）作為一種少見的癲癇綜合征，發病率約為 2%～13%，其發作以視覺先兆為特點，包括形象幻覺、盲點、黑朦、彩色光點、視力模糊、視野缺損等，但僅有 42%～50%OLE 患者存在視覺先兆，其他臨床表現例如惡心嘔吐、困倦感等可能因異常放電擴布至其他腦葉所致，缺乏特異性，而核磁共振（MRI）、去氧葡萄糖正子斷層造影（FDG-PET）、單光子發射計算機化斷層顯像（SPECT）、視頻腦電圖（VEEG）等無創檢查也可能無法準確定位腦內異常放電起源，導致診斷困難[1, 2]。相比較而言，顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy，TLE）在臨床上較為常見，診斷也相對容易，其發作特點包括胃氣上升感、似曾相識感、恐懼、耳鳴、口中金屬味、嗅覺幻覺等先兆，常繼發意識喪失和自動癥，VEEG 多可直接定位于顳葉以明確診斷。由于枕顳葉位置相近，胚胎發育起源相同，兩者間存在大量聯絡纖維，所以枕葉異常放電易擴布至顳葉，在不進行顱內電極 EEG 檢查的情況下，OLE 易誤診為 TLE 或不能明確起源，導致目前報道 OLE 發病率變異較大。且因 OLE 可廣泛累及多腦葉，猜測其對認知的影響較 TLE 嚴重；同時 OLE 可通過累及多腦葉加重腦內結構、功能異常而加重焦慮抑郁，而 TLE 易發展為難治性癲癇而加重焦慮抑郁，因此兩者均可對情緒產生影響。
為進一步加強對 OLE 與 TLE 臨床特點比較及對情緒與認知影響的認識，本研究收集了 2016 年 1 月—2018 年 5 月于吉林大學第一醫院神經內科門診或住院診治的成年 OLE、TLE 患者的臨床資料，對患者情緒、認知相關量表測定并隨訪 1 年，進一步對比分析，以期總結兩種癲癇發作類型的臨床特點并研究其對于情緒、認知的影響，提高相關疾病的認識并評估患者預后。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2016 年 1 月—2018 年 5 月于吉林大學第一醫院神經內科門診就診或住院的 OLE 成年患者 37 例和 TLE 患者 67 例。
1.2 方法
按病程將 OLE 和 TLE 患者劃分為：OLE-A、TLE-A 組（病程<3 年）；OLE-B、TLE-B 組（病程≥3 年）。對患者行簡易智能量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、數字廣度、聽覺詞語記憶測試（AVMT）、焦慮癥篩查量表（GAD-7）、抑郁癥篩查量表（PHQ-9）、癲癇抑郁量表（c-NDDI-E）測定，并隨訪 1 年，復查上述量表。
2 結果
2.1 一般資料
兩組患者在性別、年齡、發病年齡、初診年齡以及學歷等方面差異無統計學意義（P 均>0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（例，%）
Table1.
Clinical features of the two groups （n，%）
2.2 發作先兆
分析患者發作先兆，將先兆按照其發作特點定位，并進行歸類：① 枕葉先兆：盲點、偏盲或黑朦等陰性視覺癥狀，火花、閃光、不同色彩幾何形狀的閃現等陽性視覺癥狀，物體大小、距離或形狀變化甚至更復雜的視幻覺；② 顳葉先兆：惡心、嘔吐、胃氣上升感、心慌胸悶、似曾相識感、恐懼、耳鳴、口中金屬味、嗅幻覺等；③ 其他先兆：皮膚異樣感覺、空間感變化、不認識字、腦內空白感、頭暈、頭痛、困倦等。
枕葉先兆在 OLE 組發生率為 45.9%，在 TLE 發生率為 7.5%，差異具有統計學意義（χ2=21.165，P=0.000）；而顳葉先兆在 OLE 組發生率為 37.8%，在 TLE 組發生率為 49.3%，差異無統計學意義（χ2=1.254，P=0.263）。因此，可以認為枕葉先兆（即視覺先兆）在鑒別診斷 OLE 與 TLE 中更有意義。詳細視覺先兆分型見表 2。
表2
兩組患者視覺先兆分型比較（例，%）
Table2.
Visual aura of the two groups （n，%）
2.3 發作形式及發作頻率
OLE 組初次就診發作頻率約為 0.67 次/月，TLE 組初次就診發作頻率約為 1.50 次/月，TLE 組發作頻率高于 OLE 組，差異具有統計學意義（Z=?2.728，P=0.006）。兩組發作形式見表 3。
表3
兩組發作形式比較（例，%）
Table3.
Seizure manifestation of the two groups （n，%）
2.4 腦電圖監測結果
OLE 組發作間期癇樣放電累及枕后顳葉外 30 例（81.1%），其中 4 例存在全導廣泛癇樣放電，TLE 組發作間期癇樣放電累及顳葉外 19 例（28.4%），兩組間差異具有統計學意義（χ2=26.592，P=0.000），表明 OLE 較 TLE 更易廣泛累及多腦葉。兩組在發作間期不同部位癇樣放電具體情況見表 4。
表4
兩組發作間期癇樣放電比較（例，%）
Table4.
Interictal epileptic discharge of the two groups （n，%）
2.5 認知功能評價
按照病程將 OLE 與 TLE 分為 A、B 亞組。比較 OLE-A 組與 OLE-B 組 MoCA 評分（Z=?0.339，P=0.735）、TLE-A 組與 TLE-B 組 MoCA 評分（Z=?0.271，P=0.786），OLE-A 組與 OLE-B 組 AVMT 評分（t=0.382，P=0.705）、TLE-A 組與 TLE-B 組 AVMT 評分（t=0.047，P=0.963），差異均無統計學意義，表明病程長短對認知影響不大。各亞組認知量表得分見表 5。
表5
兩組認知量表評分比較 （分）
Table5.
Congnition scales of the two groups
2.6 焦慮抑郁量表
經相關性檢驗，GAD-7（r=0.141，P>0.05）、PHQ-9 與發作頻率無明顯相關（r=0.141，P>0.05），c-NDDI-E 與發作頻率正相關（r=0.240，P<0.05）。各組焦慮抑郁量表得分見表 6。
表6
兩組焦慮抑郁量表評分比較 （分）
Table6.
Anxiety and depression scales of the two groups
2.7 用藥情況
使用卡馬西平（CBZ）或奧卡西平（OXC） OLE 組 17 例（47.2%）、TLE 組 40 例（60.6%）；使用左乙拉西坦（LEV） OLE 組 6 例（16.7%）、TLE 組 10 例（15.2%）；使用托吡酯 OLE 組 4（11.1%）、TLE 組 1（1.5%）；使用丙戊酸鈉 OLE 組 3（8.3%）、TLE 組無；使用拉莫三嗪 OLE 組無、TLE 組 2（3.0%）；多藥聯合治療 OLE 組 5（13.9%）、TLE 組 12（18.2%）；此外 OLE 組使用中藥治療 1 例（1.5%），TLE 組使用治癇靈 1 例（1.5%）。
2.8 隨訪預后
所有患者在我院癲癇中心指導下規范用藥。1 年隨訪時，OXC 或 CBZ 及 LEV 療效見表 7 和圖 1。其余 AEDs 因病例極少未予統計。
表7
兩組不同藥物治療有效性比較 （例，%）
Table7.
Efficiency of AEDs of the two groups （n，%）
圖1
OLE 組與 TLE 組不同藥物治療有效性比較
Figure1.
Comparison of the effectiveness of different medications between OLE and TLE groups
經隨訪 1 年，OLE 組發作頻率與 TLE 組無統計學差異（Z=?0.226，P=0.822）；兩組發作頻率較初次就診時對比均下降，TLE 組發作頻率減少程度較 OLE 組相似（Z=?0.648，P=0.517）。隨訪 1 年 OLE 組新增 5 例（13.5%）診斷為難治性癲癇，TLE 組新增 6 例（9.0%），兩組患者新診斷難治性癲癇率即難治性癲癇發病率差異無統計學意義（χ2=0.524，P=0.469）。
67 例患者隨訪時復測焦慮抑郁量表，與其首次測量量表對比，GAD-7（Z=?2.561，P=0.010）、PHQ-9（Z=?2.053，P=0.040）、c-NDDI-E（Z=?2.493，P=0.013）量表評分均下降，焦慮抑郁狀態得到控制。OLE 組與 TLE 組對比，均無統計學差異（P>0.05）。GAD-7（r=0.281，P=0.021）、c-NDDI-E（r=0.456，P=0.000）量表評分下降與發作頻率下降呈正相關。
3 討論
由于枕葉內側面及底面位置較深，頭皮 EEG 捕捉其電信號較為困難，且放電迅速擴布至其他部位導致繼發放電，臨床不易識別，極易誤診為其他部位癲癇，因此診斷率較低。既往研究多側重于 OLE 患兒的研究，尤其是遺傳性 OLE 患兒，對 OLE 成年患者研究較少。而 TLE 由于特點鮮明、位置表淺、放電局限等特點，因而易于明確診斷。OLE 與 TLE 因其癇樣放電起源不同，所出現的臨床表現、EEG 特點及 AEDs 治療反應有所差異。本研究希望通過總結 OLE 與 TLE 的特點，以求在不進行皮層 EEG 或顱內電極檢查等有創檢查的情況下，提高 OLE 的診斷正確率，并估計其預后。
3.1 成人枕葉癲癇與顳葉癲癇臨床比較
3.1.1 一般資料
本研究對入組患者的首次發病時間進行統計，發現 OLE 發病時間明顯早于 TLE，但暫無其他大樣本研究支持本結論。在一項針對兒童 Panayiotopoulos 綜合征和癥狀性 OLE 的研究發現，癥狀性 OLE 患兒的發病年齡明顯低于 Panayiotopoulos 綜合征患兒，可能說明結構-代謝型癲癇是導致疾病早發因素之一[1]。因本研究中 OLE 組結構-代謝型癲癇比例較 TLE 組多，且 OLE 組患者病因中存在圍產期損傷及先天性腦發育不良者占 10.8%，導致其平均發病年齡低于 TLE。
3.1.2 發作表現
兩組患者發作誘因及發作常見時間無明顯差別，因而無法作為鑒別點。
對于局灶性癲癇患者，發作先兆可以作為癲癇起源點的定位依據。枕葉先兆即視覺先兆，包括盲點、偏盲或黑朦、視物模糊、管狀視野等陰性視覺癥狀，火花、閃光、不同色彩幾何形狀的閃現等陽性視覺癥狀，物體大小、距離或形狀變化甚至更復雜的視幻覺，例如視覺失衡、自體幻視、或具有主觀情緒的復雜幻覺；顳葉先兆包括惡心、腹痛、難以描述的不適感上升至胸部甚至喉部等腹部先兆[2]，似曾相識感、恐懼感等、幻嗅、口中金屬味等。雖然先兆可能是癲癇起源點解剖位置對應功能異常，但可能存在非功能區起源放電擴布至相鄰功能區的情況，先兆僅可作為支持表現而無法作為診斷標準。通過分析本研究患者發作先兆，發現視覺先兆相對于其他先兆更具有特異性，OLE 更容易出現視覺先兆，即在患者訴有視覺先兆病史時，應先考慮 OLE 可能性。TLE 患者也存在視覺先兆，但可能是后顳葉非功能區起源異常放電擴布至鄰近枕葉引起。TLE 以顳葉先兆為主，OLE 也可出現顳葉先兆，可能與 OLE 異常放電迅速擴布至顳葉有關。OLE 組中癇樣放電擴布出現顳葉先兆及其他先兆的比例為 59.46%，TLE 組中癇樣放電擴布出現枕葉先兆及其他先兆的比例為 31.34%，也可發現 OLE 易于擴布的特點。
頭痛與癲癇發作都是由于興奮性神經遞質與抑制性神經遞質失衡所致，都涉及皮層和皮層下結構的參與，雖然二者間的關系尚未明確，但常以共患病的形式出現，并有時具有時間相關性，即癲癇誘發的頭痛。發作后頭痛是癲癇發作相關頭痛最常見的形式，可能具有偏頭痛特征，有時對曲普坦治療有效[3]。在本研究中，OLE 發作后頭痛患者（45.9%）較 TLE（22.4%）多，并高于癲癇相關頭痛發病率（23.7～34.0%）[4, 5]，同時也高于兒童癲癇發作相關頭痛（34.7%）[6]，說明發作后頭痛為 OLE 特點之一。在 OLE 組中，結構-代謝型癲癇患者中發作后頭痛發生率 41.7%（5 例），略低于 Panayiotopoulos 研究得出的結論（2/3）[7]。
發作時 TLE 更易出現知覺障礙及自動癥，這與影響顳葉內側有關。OLE 更易出現偏轉發作，可能與其異常放電擴布至同側額葉運動中樞有關。顳葉較枕葉位置更接近額葉，但 OLE 的頭眼偏轉卻多于 TLE，這同樣可以說明 OLE 易于擴布的特點。
3.1.3 腦電圖監測結果
OLE 腦電特點為發作間期癇樣放電易擴布至多腦葉[8]；TLE 腦電特點為致癇灶可位于顳葉及顳葉附近的廣泛區域，例如顳極、眶顳部皮質、島葉、扣帶回、枕后顳部等解剖位置較深或病因學沉默區域[9]。在本研究 EEG 檢查發現，發作間期 OLE 局限于單側或雙側枕葉者較少，且易累及多腦葉甚至引起全導廣泛放電，額葉、顳葉、頂葉均可見受累；而 TLE 更易通過發作間期癇樣放電直接定位于顳葉，多腦葉擴布也較少，額顳部及枕后顳部放電可能為 TLE 致癇灶分布范圍超過顳葉所致。因此，當 EEG 提示發作間期多腦葉受累及時，應考慮 OLE 可能性。
3.1.4 治療
難治性癲癇中最為常見的是 TLE[10]，可見 TLE 的 AEDs 治療效果相對較差，尤其是顳葉內側癲癇[11]。隨訪 1 年時，兩組患者發作頻率均下降，且無差異，即兩者對 AEDs 治療效果相似。這可能與 OLE 本身對 AEDs 反應較差的特性有關，也可能因 OLE 組中結構-代謝型癲癇比例較高，增加其對藥物反應不佳的比例。因 OLE 發病率和診斷率較低，導致難治性 OLE 也較為少見，但本研究證實 OLE 的 AEDs 治療效果同 TLE 相似，應引起注意，及時調整藥物治療方案，并在必要時進行術前評估尋求手術治療。
在本研究中，（OXC）或（CBZ）和（LEV）在兩組中的療效無統計學差異，均超過 50%。LEV 在 OLE 組中療效偏高，可能因 OLE 組服用 LEV 患者數量較少，偏差較大所致。
3.2 枕葉癲癇與顳葉癲癇的情緒與認知
3.2.1 認知功能評價
既往有許多針對 TLE 認知改變的研究，例如 TLE 會影響患者的學習和回憶[12]，出現注意力控制障礙[13]、注意力轉移障礙等[14]，但很少有研究關注評價 OLE 患者的認知障礙，這可能與 OLE 相對于 TLE 發病率低有關。通過對比 OLE 組及 TLE 組內部不同病程亞組認知量表得分，可知癲癇病程長短對認知水平改變影響有限，這可能說明癲癇對于認知的影響是持續存在而非長期反復損傷累積形成，間期的異常癇樣放電可能為影響認知的原因。因此，在 1 年隨訪時并未復測認知量表。在 OLE 組文化程度較 TLE 組稍低的前提下，發病<3 年 OLE 組 MMSE 和 MoCA 得分較高（MMSE 稍高），這可能與 OLE 采集信息時年齡較小，相同病程 OLE 組患者年齡較小，綜合認知水平較好有關。但因兩組間首訪年齡分布不一致，分層樣本量較小，無法進行進一步析因分析，有待擴大樣本量進一步研究。病程≥3 年 MMSE、MoCA 得分兩組差異不顯著，這與 Appel 等[8]研究結果不一致，不除外與樣本量小有關，若對同一批患者進行隨訪進而自身對照，可能得出不同結論。數字廣度量表中病程≥3 年 OLE 患者表現好于 TLE 患者，證明 TLE 對于專注力、理解能力影響較大，這可能與顳葉內側邊緣葉系統受累有關。AVMT 測驗中 OLE 組得分高于 TLE 組，說明 TLE 對于記憶力損害相對較大，這與 Santangelo 等[15]結論一致。OLE 通過引起持續的視覺相關功能障礙，尤其是引起視覺構造、語言技能和執行功能異常[16]，從而影響患者認知量表得分，但本研究并未針對視覺空間能力進行進一步測試，有待進一步完善。Knopman 等[17]通過對 OLE 患者行 PET-CT 及智商測試，發現 OLE 語言記憶障礙的出現與左顳葉低代謝相關，因而不除外 OLE 患者出現的記憶力損失與異常放電擴布至左側顳葉導致。
3.2.2 焦慮抑郁狀態評估
既往研究中，鮮有研究關注 OLE 患者的焦慮抑郁狀態。在本研究的焦慮抑郁量表檢測中，TLE 出現焦慮抑郁評分稍高于 OLE，但并無統計學意義，因此兩組對于患者情緒影響程度類似，這可能與 OLE 可廣泛累及多腦葉以影響神經遞質釋放，而 TLE 可累及顳葉內側從而影響情緒。既往報道難治性癲癇抑郁發病率約為 44%～88%[18]，但本研究中兩組難治性癲癇發病率相似，因此難治性癲癇因素對于情緒影響相同。通過相關性分析，發現 c-NDDI-E 量表評分與發作頻率呈正相關，即隨著發作頻率增加，抑郁程度隨之增加，這可能與頻繁發作嚴重影響患者生活工作質量有關，也可能與頻繁發作加重腦功能異常有關。通過對比隨訪后量表，兩組患者焦慮抑郁量表評分均下降，與發作頻率下降呈正相關，說明經我中心規律治療后，患者情緒狀態好轉，這與定期隨訪調整藥物使發作得到控制及進行科學生活指導有關。本研究并未針對不同 AEDs 對焦慮抑郁影響進行分析，因樣本量較少，有待進一步完善。
本研究發現：① 枕葉先兆及發作后頭痛對 OLE 具特異性，可作為支持 OLE 診斷之依據；② OLE 癇樣放電更易擴布至多腦葉，而 TLE 癇樣放電局限于顳葉及顳葉附近的區域；③ OLE 與 TLE 對認知影響的程度與病程長短無關；兩者對情緒影響相同，抑郁程度與發作頻率呈正相關；④ OLE 與 TLE 對 AEDs 反應相似。但本研究樣本量較小，無法進一步分層分析，尤其是在病程分層后無法再進行年齡分層，所以無法排除年齡因素對于認知水平的影響。但隨訪時間較短，若能對同一組患者進行長期隨訪并自身對照，可減少患者異質性引起的誤差。且本研究未針對患者視覺空間能力進一步測試，也未對認知量表內容進行進一步細化，導致未能驗證枕葉癲癇對視覺空間能力的影響，有待進一步研究。
綜上，本研究通過對比 OLE 與 TLE 患者的病史、臨床表現、EEG 結果、認知量表與焦慮抑郁量表評分，分析 OLE 與 TLE 差異，為鑒別兩者提供依據，以期在進行進一步有創檢查前，提高診斷正確率，并幫助估計預后。
