引用本文： 何偉麗, 閆世春, 馬廣玉, 和一展, 許麗麗, 張亞旭. 黑龍江省海林市農村癲癇防治管理項目追蹤調查分析. 癲癇雜志, 2019, 5(5): 351-355. doi: 10.7507/2096-0247.20190056 復制
癲癇是最常見的慢性神經系統疾病之一，影響全球 5 000 多萬人。據估計，中國有多達 900 萬人患有癲癇，而部分患者未得到有效治療，尤其是在農村地區[1]。2006 年我國開始在 18 個省農村地區實施癲癇防治管理示范項目。結果表明，該項目在不同地區具有積極作用，治療效果各異[2, 3]。然而，由于受到短期和連續觀察的限制，關于項目結束后長期影響的研究結果很少[4-6]。2006 年 6 月黑龍江省海林市約 26 萬居民，通過篩查參與到癲癇防治管理項目并接受單一抗癲癇藥物（AEDs）治療的驚厥性癲癇患者 304 例，直至 2011 年 12 月項目結束時仍堅持在組管理治療 234 例。為了評估項目終止后在該地區的影響，評估后續患者治療方案的延續性、治療現狀和經費支出，我們于 2018 年 8 月開展了項目追蹤調查，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
研究對象來源于黑龍江省農村癲癇防治管理項目點—海林市 2011 年 12 月終止時項目縣在管的驚厥性癲癇患者 234 例，其中苯巴比妥（PB）治療 172 例和丙戊酸鈉（VPA）治療 62 例。2018 年再次對此 234 例初篩患者進行現場問卷調查，實際調查追蹤到原始病例 86 例。
1.2 方法
患者篩查與復核均經過縣（區）級以上醫院的神經科醫師診斷，入組標準為：2 歲及以上的患者，在過去 12 個月內至少有兩次驚厥發作，且未接受標準的抗癲癇治療。符合入組條件的方納入管理。所有參與者或其監護人均簽署了書面知情同意書。驚厥性癲癇的篩查標準、入組標準及治療標準均參照“農村癲癇防治管理項目 PB 和 VPA 治療管理方案”[7]。
追蹤調查由經過培訓的項目醫生通過訪談形式，對存活以及同意參與的 86 例患者進行隨訪，記錄患者上月癲癇發作次數及 AEDs 種類、劑量等情況。調查問卷還包括基本人口學、治療情況、用藥變化、癲癇發作頻率、AEDs 治療費用等。
1.3 隨訪調查內容
① 入組發作次數，即參加項目前一年內癲癇發作的總數；② 退組發作次數，即項目停止前 1 個月內的癲癇發作總數；③ 近期發作次數，即本次調查開始時患者最近 1 個月內的發作總數；④ 持續時間，即從發作癲癇到項目結束的時間；⑤ 隨訪時間，即從招募到隨訪結束或死亡的時間；⑥ 藥物劑量，患者在上次調查時或項目結束時使用的劑量是多少。
依從性：醫師在月初給患者 1 個月的藥物用量，然后通過計算剩余藥片數來判斷患者是否遵從醫囑服藥。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 軟件進行數據處理。變量以平均值（SD）或數量百分比（%）表示，采用 ANOVA 檢驗進行統計分析，以 P 值≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者的人口學特征
項目結束時仍在管的 234 例初篩患者中，有 172 例使用 PB 治療，62 例使用 VPA 治療。對兩者比較分析得出，兩組患者的年齡、性別、驚厥發作年齡、癲癇持續時間、入組時發作次數及退組時發作次數均無統計學意義（表 1）。
表1
234 例驚厥性癲癇患者的人口學資料及臨床特征
Table1.
Demographic data and clinical characteristics of 234 convulsive epilepsy patients
2.2 患者抗癲癇藥物使用現狀
對 234 例初篩患者進行追蹤調查，有 74 例失訪，29 例搬遷，15 例拒訪，7 例治愈，23 例死亡。實際調查追蹤到原始病例 86 例，其中 46 例（53.49%）仍在堅持使用退組時藥物（21 例維持原劑量，25 例調整劑量）；31 例（36.05%）改用其他藥物治療（10 例改用卡馬西平，6 例改用苯妥英鈉，14 例 PB 與 VPA 相互轉化，其他 1 例），有 9 例服用兩種 AEDs，2 例服用三種 AEDs；9 例拒絕治療。放棄原藥物的原因見表 2。
表2
換藥組抗癲癇藥物使用現狀及放棄原藥物的原因
Table2.
The treatment status of AEDs and the reasons for giving up the original drugs in the replacement group
2.3 原藥治療組和換藥組對比分析
堅持原藥治療組（n=46）與換藥組（n=31）在退組時發作次數、當前發作次數、家庭年收入、藥品費用等具有統計學差異（P 均<0.05），兩組患者年齡、性別、隨訪時間比較差異無統計學意義。兩組患者使用 PB 的比例無統計學差異，患者是否堅持該項目與使用 AEDs 種類無關。見表 3。
表3
原藥治療組和換藥組一般情況比較
Table3.
Comparison of general conditions between the adherence group and the replacement group
3 討論
癲癇防治管理項目于 2006 年 6 月在我省陸續啟動，海林市自項目啟動持續開展至 2011 年 12 月底。為了讓更多的癲癇患者得到國家的免費治療和管理，2012 年—2018 年這 6 年間，停止每月的隨訪管理，未再免費提供 AEDs。項目的最終目的是，希望通過項目的實施在當地建立專業的癲癇門診，盡管未再對項目縣患者免費提供藥品，但患者仍可以繼續得到專業的治療，繼續不間斷的服用 AEDs，并能適時地調整用藥。本研究旨在明確項目結束后的實際運行情況和患者的治療情況。
盡管不同地區的研究設計和隨訪時間各不相同，但結果表明 AEDs 在長達 1、2 或 6 年的評估中均具有良好的有效性和可行性[4, 8, 9]。例如，項目終止 4 年后，6 個省份的后續研究估計保留率為 52.75%[9, 10]。保留率是對療效和耐受性綜合測量的有效反映[11]。本研究結果表明，該項目終止 7 年后，調查的 86 例原病例中，46 例仍在維持原治療方案，保留率為 53.49%，可見項目長期效益顯著。
PB 被推薦為兒童和成人驚厥性癲癇的首選治療方案，因此在項目的初始試驗時，選擇 PB 作為單一的治療方案[5, 8, 12]。VPA 是一種廣譜 AEDs，通常耐受性較好，是本項目中治療驚厥性癲癇的另一種選擇[4, 13, 14]。本研究結果與其他國家（如印度、肯尼亞和巴西）的報道結果相似[11, 15-17]，表明此項干預措施在我國農村地區是有效的且有較強可行性。
癲癇發作頻率降低百分比和治療中的保留率可作為療效評估的兩個指標。癲癇發作次數較少的原藥物治療組的患者對方案的依賴性更強，且該組的治療效果優于換藥組。本研究中，患者在長期堅持 AEDs 治療后癲癇發作明顯減少，證實了此項措施的遠期療效。
已有研究表明，隨著隨訪時間的延長，癲癇發作頻率明顯降低[17, 18]。有爭議的一點是，原藥治療組 6 年后的癲癇發作次數從退組時的 3.98 增加到 6.39，差異無統計學意義（P=0.06），這可能與患者間斷服藥、自行調整藥物劑量或者依從性差有關。部分患者及其監護人擔心藥物對身體有不良影響，自行減少服藥劑量，導致治療效果差，說明治療效果取決于患者的醫囑依從性。然而，項目結束后每月的隨訪終止，加上后期管理不到位，也對結果性影響。這也表明對癲癇患者基本治療原理和不間斷治療教育的重要性。
黑龍江省農村地區的癲癇患者大多家庭貧困，領取最低保障金生活，家庭平均年收入約 9 419 元，相對于當地人均年可支配收入 21 205 元較低[19]。此前有調查報道，癲癇患者年治療總費用約為 1 027.8 元/人[20]。PB 和 VPA 是我國費用最低的 AEDs，2018 年成人患者年治療費用不到 246 元。本次調查中原藥治療組的年治療費用（包括藥物和其他相關醫療費用）為 610 元/人，低于換藥組治療費用一半，原藥治療組得到長期效益。說明項目所使用的 AEDs 是控制癲癇最具成本-效益的干預措施之一。
此次調查尚存在一些不足：失訪率高導致調查對象數量有限，影響調查結果；由于調查時間跨度較長，患者和家屬可能存在回憶性偏倚，影響整體調查結果。此后需要更長隨訪時間、不同設計方案以及大樣本的調查來佐證調查結果。
綜上，本次研究發現，癲癇發作次數較少、家庭收入較低的患者對項目依賴性更強，治療效果也更好。建議適當加強對患者的教育，項目終止后也應堅持治療。目前農村癲癇項目已經覆蓋全國 18 個省 162 個縣，但仍有很多地區沒有開展此項工作，未享受到該項目帶來的益處。此外，農村項目在治療效果和治療費用方面，近期和遠期效果均較好。我們建議繼續擴大農村此項目覆蓋范圍，以技術干預包的形式在全國農村地區全面開展，繼續鞏固項目示范區的癲癇防治管理成果，使更多的癲癇患者受惠。
癲癇是最常見的慢性神經系統疾病之一，影響全球 5 000 多萬人。據估計，中國有多達 900 萬人患有癲癇，而部分患者未得到有效治療，尤其是在農村地區[1]。2006 年我國開始在 18 個省農村地區實施癲癇防治管理示范項目。結果表明，該項目在不同地區具有積極作用，治療效果各異[2, 3]。然而，由于受到短期和連續觀察的限制，關于項目結束后長期影響的研究結果很少[4-6]。2006 年 6 月黑龍江省海林市約 26 萬居民，通過篩查參與到癲癇防治管理項目并接受單一抗癲癇藥物（AEDs）治療的驚厥性癲癇患者 304 例，直至 2011 年 12 月項目結束時仍堅持在組管理治療 234 例。為了評估項目終止后在該地區的影響，評估后續患者治療方案的延續性、治療現狀和經費支出，我們于 2018 年 8 月開展了項目追蹤調查，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
研究對象來源于黑龍江省農村癲癇防治管理項目點—海林市 2011 年 12 月終止時項目縣在管的驚厥性癲癇患者 234 例，其中苯巴比妥（PB）治療 172 例和丙戊酸鈉（VPA）治療 62 例。2018 年再次對此 234 例初篩患者進行現場問卷調查，實際調查追蹤到原始病例 86 例。
1.2 方法
患者篩查與復核均經過縣（區）級以上醫院的神經科醫師診斷，入組標準為：2 歲及以上的患者，在過去 12 個月內至少有兩次驚厥發作，且未接受標準的抗癲癇治療。符合入組條件的方納入管理。所有參與者或其監護人均簽署了書面知情同意書。驚厥性癲癇的篩查標準、入組標準及治療標準均參照“農村癲癇防治管理項目 PB 和 VPA 治療管理方案”[7]。
追蹤調查由經過培訓的項目醫生通過訪談形式，對存活以及同意參與的 86 例患者進行隨訪，記錄患者上月癲癇發作次數及 AEDs 種類、劑量等情況。調查問卷還包括基本人口學、治療情況、用藥變化、癲癇發作頻率、AEDs 治療費用等。
1.3 隨訪調查內容
① 入組發作次數，即參加項目前一年內癲癇發作的總數；② 退組發作次數，即項目停止前 1 個月內的癲癇發作總數；③ 近期發作次數，即本次調查開始時患者最近 1 個月內的發作總數；④ 持續時間，即從發作癲癇到項目結束的時間；⑤ 隨訪時間，即從招募到隨訪結束或死亡的時間；⑥ 藥物劑量，患者在上次調查時或項目結束時使用的劑量是多少。
依從性：醫師在月初給患者 1 個月的藥物用量，然后通過計算剩余藥片數來判斷患者是否遵從醫囑服藥。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 軟件進行數據處理。變量以平均值（SD）或數量百分比（%）表示，采用 ANOVA 檢驗進行統計分析，以 P 值≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者的人口學特征
項目結束時仍在管的 234 例初篩患者中，有 172 例使用 PB 治療，62 例使用 VPA 治療。對兩者比較分析得出，兩組患者的年齡、性別、驚厥發作年齡、癲癇持續時間、入組時發作次數及退組時發作次數均無統計學意義（表 1）。
表1
234 例驚厥性癲癇患者的人口學資料及臨床特征
Table1.
Demographic data and clinical characteristics of 234 convulsive epilepsy patients
2.2 患者抗癲癇藥物使用現狀
對 234 例初篩患者進行追蹤調查，有 74 例失訪，29 例搬遷，15 例拒訪，7 例治愈，23 例死亡。實際調查追蹤到原始病例 86 例，其中 46 例（53.49%）仍在堅持使用退組時藥物（21 例維持原劑量，25 例調整劑量）；31 例（36.05%）改用其他藥物治療（10 例改用卡馬西平，6 例改用苯妥英鈉，14 例 PB 與 VPA 相互轉化，其他 1 例），有 9 例服用兩種 AEDs，2 例服用三種 AEDs；9 例拒絕治療。放棄原藥物的原因見表 2。
表2
換藥組抗癲癇藥物使用現狀及放棄原藥物的原因
Table2.
The treatment status of AEDs and the reasons for giving up the original drugs in the replacement group
2.3 原藥治療組和換藥組對比分析
堅持原藥治療組（n=46）與換藥組（n=31）在退組時發作次數、當前發作次數、家庭年收入、藥品費用等具有統計學差異（P 均<0.05），兩組患者年齡、性別、隨訪時間比較差異無統計學意義。兩組患者使用 PB 的比例無統計學差異，患者是否堅持該項目與使用 AEDs 種類無關。見表 3。
表3
原藥治療組和換藥組一般情況比較
Table3.
Comparison of general conditions between the adherence group and the replacement group
3 討論
癲癇防治管理項目于 2006 年 6 月在我省陸續啟動，海林市自項目啟動持續開展至 2011 年 12 月底。為了讓更多的癲癇患者得到國家的免費治療和管理，2012 年—2018 年這 6 年間，停止每月的隨訪管理，未再免費提供 AEDs。項目的最終目的是，希望通過項目的實施在當地建立專業的癲癇門診，盡管未再對項目縣患者免費提供藥品，但患者仍可以繼續得到專業的治療，繼續不間斷的服用 AEDs，并能適時地調整用藥。本研究旨在明確項目結束后的實際運行情況和患者的治療情況。
盡管不同地區的研究設計和隨訪時間各不相同，但結果表明 AEDs 在長達 1、2 或 6 年的評估中均具有良好的有效性和可行性[4, 8, 9]。例如，項目終止 4 年后，6 個省份的后續研究估計保留率為 52.75%[9, 10]。保留率是對療效和耐受性綜合測量的有效反映[11]。本研究結果表明，該項目終止 7 年后，調查的 86 例原病例中，46 例仍在維持原治療方案，保留率為 53.49%，可見項目長期效益顯著。
PB 被推薦為兒童和成人驚厥性癲癇的首選治療方案，因此在項目的初始試驗時，選擇 PB 作為單一的治療方案[5, 8, 12]。VPA 是一種廣譜 AEDs，通常耐受性較好，是本項目中治療驚厥性癲癇的另一種選擇[4, 13, 14]。本研究結果與其他國家（如印度、肯尼亞和巴西）的報道結果相似[11, 15-17]，表明此項干預措施在我國農村地區是有效的且有較強可行性。
癲癇發作頻率降低百分比和治療中的保留率可作為療效評估的兩個指標。癲癇發作次數較少的原藥物治療組的患者對方案的依賴性更強，且該組的治療效果優于換藥組。本研究中，患者在長期堅持 AEDs 治療后癲癇發作明顯減少，證實了此項措施的遠期療效。
已有研究表明，隨著隨訪時間的延長，癲癇發作頻率明顯降低[17, 18]。有爭議的一點是，原藥治療組 6 年后的癲癇發作次數從退組時的 3.98 增加到 6.39，差異無統計學意義（P=0.06），這可能與患者間斷服藥、自行調整藥物劑量或者依從性差有關。部分患者及其監護人擔心藥物對身體有不良影響，自行減少服藥劑量，導致治療效果差，說明治療效果取決于患者的醫囑依從性。然而，項目結束后每月的隨訪終止，加上后期管理不到位，也對結果性影響。這也表明對癲癇患者基本治療原理和不間斷治療教育的重要性。
黑龍江省農村地區的癲癇患者大多家庭貧困，領取最低保障金生活，家庭平均年收入約 9 419 元，相對于當地人均年可支配收入 21 205 元較低[19]。此前有調查報道，癲癇患者年治療總費用約為 1 027.8 元/人[20]。PB 和 VPA 是我國費用最低的 AEDs，2018 年成人患者年治療費用不到 246 元。本次調查中原藥治療組的年治療費用（包括藥物和其他相關醫療費用）為 610 元/人，低于換藥組治療費用一半，原藥治療組得到長期效益。說明項目所使用的 AEDs 是控制癲癇最具成本-效益的干預措施之一。
此次調查尚存在一些不足：失訪率高導致調查對象數量有限，影響調查結果；由于調查時間跨度較長，患者和家屬可能存在回憶性偏倚，影響整體調查結果。此后需要更長隨訪時間、不同設計方案以及大樣本的調查來佐證調查結果。
綜上，本次研究發現，癲癇發作次數較少、家庭收入較低的患者對項目依賴性更強，治療效果也更好。建議適當加強對患者的教育，項目終止后也應堅持治療。目前農村癲癇項目已經覆蓋全國 18 個省 162 個縣，但仍有很多地區沒有開展此項工作，未享受到該項目帶來的益處。此外，農村項目在治療效果和治療費用方面，近期和遠期效果均較好。我們建議繼續擴大農村此項目覆蓋范圍，以技術干預包的形式在全國農村地區全面開展，繼續鞏固項目示范區的癲癇防治管理成果，使更多的癲癇患者受惠。
