越來越多的證據表明，心理治療可有效改善癲癇和心因性非癇性發作（Psychogenic nonepileptic seizures，PNES）的預后。然而，治療期間發作的風險可能引發對治療安全性和發作導致治療中斷的擔憂。研究探討癲癇和 PNES 患者的發作風險、心理治療期間發作的時間以及心理治療師應對發作的措施。研究納入了連續在英國兩個神經病學中心接受心理治療的癲癇和 PNES 患者。采用一個包含 12 項信息的調研表格收集患者在門診心理治療期間發作的信息。研究共評估了 97 例癲癇患者和 195 例 PNES 患者。1/32 的癲癇患者和 1/8 的 PNES 患者在治療期間至少有 1 次發作。癲癇患者出現發作的療程占總療程的 1/136，PNES 患者出現發作的療程占總療程的 1/36。PNES 患者治療期間發作的風險顯著高于癲癇患者［（OR=4.4，95%CI（1.3，15.2）］。發作往往發生于整個治療的前半部分和個別治療期，且僅短暫中斷治療。僅有 1 例 PNES 患者需住院觀察，但無需留院過夜。心理治療期間確實會出現發作，且 PNES 患者比癲癇患者更為常見。發作較少對心理治療造成重大干擾，治療師多可在沒有額外醫務人員幫助的情況下進行治療。盡管如此，該研究表明心理治療師應預測治療期間發作的風險并制定安全的管理計劃。PNES 患者在治療期間發作頻率較高，有助于我們理解其誘導發作的機制。
引用本文： StevenKemp, Christopher D.Graham, RebeccaChan, 袁振宇 田淼晶 譯, 薛國芳 審. 心因性非癲癇性發作患者和癲癇患者心理治療期間發作的頻率及管理. 癲癇雜志, 2019, 5(4): 312-319. doi: 10.7507/2096-0247.20190052 復制
癲癇是一種具有高度復發性、非誘發性癇性發作風險的慢性疾病。心因性非癇性發作（Psychogenic nonepileptic seizures，PNES）與癲癇發作的臨床表現極其相似，但不具備癲癇特征的異常腦電活動。大多數 PNES 被認為是抑郁的臨床表現，或通過注意力和信念驅動的過程。兩種類型的發作均能得到緩解，但在大多數情況下發展為慢性病。
癲癇和 PNES 都不僅是單純的發作性事件。與普通人群相比，這兩種發作性疾病患者的認知功能障礙和心理共患病更常見。在國際抗癲癇聯盟（ILAE）的癲癇定義中體現了癲癇發作與精神和認知共患病之間的復雜性和緊密聯系。的確，當癲癇發作或 PNES 經治療未被完全控制時，神經心理和精神問題與單純的發作性事件相比，對患者生活質量具有更大的不良影響。越來越多的證據表明心理治療在兩種類型發作性疾病患者中的有效性：心理治療可以改善癲癇患者的健康相關生活質量（Health related quality of life，HRQoL）和控制 PNES 患者的發作、HRQoL 和功能。因此，在臨床實踐中常推薦一部分 PNES 和癲癇患者接受心理治療。
盡管心理治療在兩種發作性疾病患者中都有明確的作用，但最近在美國、英國和全球的調查表明，即使在 PNES 的情況下，心理干預被認為是首選的主要治療方法，但患者獲得心理評估和心理治療的機會仍是參差不齊。盡管這可能是多種因素導致的結果，但一個潛在的準入障礙可能涉及心理學治療在多大程度上能夠管理發作性事件的發生。在許多地方，沒有或無法獲得專門治療發作性疾病的心理治療服務，僅僅引入非專業服務（如初級保健或社區精神衛生服務）。非專業的服務可能無法立即獲得醫療數據支持，因此疾病的發作（或對發作管理的關注）可能成為重大的實際問題。
據我們所知，治療期間的發作并不是以往研究的主要焦點，其在未經選擇的癲癇或 PNES 患者人群中的發生率尚不清楚。盡管已經有關于治療師如何應對治療期間發作的建議，但治療師能否遵照這樣的指導以及發作在多大程度上干擾了治療尚不清楚。這些信息可以幫助指導治療發作性疾病患者心理治療的實踐。因此，本研究的目的是確定連續未經選擇的患者人群在門診心理治療期間發作的發生率，還探討了以下內容：① 在 PNES 或癲癇患者中治療期間的發作是否一樣多；② 治療期間發作的特征；③ 心理治療師如何管理發作。
1 方法
1.1 背景
收集英國兩個臨床神經科學中心數據：① 謝菲爾德教學醫院（國家衛生服務基金會信托）神經科的專業神經心理治療機構（中心 1）；② 利茲教學醫院（國家衛生服務基金會信托）臨床神經心理科（中心 2）。患者由 8 名治療師中的 1 名進行管理。兩個中心的數據根據同期記錄臨床觀察收集。中心 1 的數據是前瞻性收集 2014 年 2 月—2015 年 4 月治療后的數據。中心 2 的數據為回顧性采集從 2010 年 4 月—2015 年 3 月期間就診患者的臨床記錄。本研究獲得參與醫院的臨床有效性部門的服務評價批準。
1.2 患者
所有患者均被診斷為癲癇或 PNES，并被推薦參與心理治療機構的心理評估和治療。所有發作性疾病均由受過專業培訓的神經科醫生診斷。診斷基于所有可用的臨床信息［包括發作過程描述、腦影像和腦電圖（EEG）結果，對于典型癲癇發作的病例不一定有視頻腦電記錄（VEEG））］。由于條件限制、需要等待時間和發作頻率的因素，VEEG 并不是都能進行。具有診斷意義的 VEEG 特征性變化并不是百分之百具有臨床意義。所有 PNES 的診斷都足夠確定，同時神經科醫生建議進行心理治療和停止抗癲癇藥物（AEDs）治療（如果以前有此醫囑）。本研究未納入疑似雙重診斷（癲癇和 PNES）的患者（中心 1 剔除 3 例，中心 2 剔除 8 例）。
1.3 心理治療
在這兩個中心，癲癇患者接受心理治療，旨在解決調整問題、困擾和/或發作恐懼。在癲癇組的治療中解決了可能的情緒觸發因素。根據心理評估、患者和臨床醫生的選擇，患者接受以下 3 種療法中的一種：
① 認知行為療法（CBT）：這是應用最廣泛的有證據支持的心理治療方法。該療法的重點是通過識別和改變無益的信念和行為來減輕痛苦和/或癥狀（取決于診斷癲癇或 PNES）。治療方法包括以下內容：診斷的可信溝通；癥狀控制方法，如轉移注意力或訓練；放松訓練；修改無益的信念；以及處于避免發生的環境。
② 接納與承諾療法（ACT）：接納與承諾療法（ACT）是一種新型的 CBT。它涉及正念和透視技巧的使用，以及功能分析和隱喻。本療法目的是幫助人們與其思想和感覺互動，以便其行為更符合其首要目標，而不是僅僅關注控制痛苦或減輕癥狀。
③ 簡明綜合的心理動力學療法：這種方法是建立在心理動力學人際治療基礎上的，但是增加了一些其他治療的成分（例如軀體創傷治療、CBT 和 ACT）。基礎模型假設患者的情緒和人際問題將在與治療師的關系中重新建立，本療法期待利用這種關系來理解和解決這些問題。根據臨床表現，可能使用的 PNES 特異性其他技術包括：發作管理和預防技術、探索高和或低覺醒（通常在創傷史的背景下），以及旨在保持理想覺醒水平的技術。
1.4 措施和程序
本研究是使用常規收集數據的治療方法評價。使用表格的方法采集數據，收集關于治療期間發作的性質、精確時間、臨床表現、治療和結局的信息（表格信息詳見原文鏈接）。中心 1，在治療師提供心理治療期間觀察到發作后，立即完成該表格。中心 2，在臨床神經心理學家的監督下，2 名助理心理學家和 1 名研究助理從治療師在治療結束后生成的同期詳細臨床記錄中回顧性地提取數據。對于表格中獲得的基本數據，我們未評判間信度。通過醫院患者管理系統確定兩個中心納入研究的患者。
1.5 數據分析
使用 SPSS17.0 分析數據。使用 χ2 檢驗分析組間差異。使用 χ2 檢驗分析診斷和治療期間發作之間的相關性。在比較癲癇患者和 PNES 患者癲癇發作的 Logistic 回歸分析中，基線癲癇發作頻率作為區組 1，治療期間癲癇發作作為區組 2。
2 結果
在本研究招募期間，兩個中心共有 292 例發作性疾病患者接受了心理治療，其中 97 例為癲癇患者，195 例為 PNES 患者。292 例患者的描述性數據見表 1，治療期間發作患者的描述性數據見表 2，兩組之間存在性別差異，PNES 組中女性患者更多。PNES 患者組與癲癇患者組相比，具有更高的發作頻率（兩組每月平均發作分別為 10 次、4 次）。癲癇患者參加心理治療的中位次數為 6 次，PNES 患者為 5 次。
表1
所有患者的描述性數據：臨床特征和發作率
表2
治療期間發作患者的描述性數據：治療期間發作率
本研究在兩個中心的整個招募期間，向癲癇患者提供的治療總次數為 678 次。在數據收集期間，向 PNES 患者提供的治療次數為 1 356 次。
3 例癲癇患者在接受心理治療期間有至少發作一次。這 3 例患者共有 7 次癲癇發作。相比之下，26 例 PNES 患者治療期間發生了至少 1 次發作，共 48 次發作。這意味著每 32 例癲癇患者中就有 1 例治療期間至少有 1 次發作，每 8 例 PNES 患者中就有 1 例治療期間至少有 1 次發作。在提供給癲癇患者的 136 次治療中有 1 次或 1 次以上癲癇發作，在涉及到 PNES 患者的 36 次治療中有 1 次或 1 次以上發作。
表 3 顯示了以診斷組（癲癇與 PNES）作為因變量的邏輯回歸分析。首先，控制發作頻率，這不是診斷組的獨立預測因子（P<0.141）。其次，控制性別，它是診斷的獨立預測因子（P<0.042）。治療期間的發作（有/無）是一個獨立的預測因子［P<0.018，OR=4.4，95%CI （1.3，15.2）］。因此，PNES 患者在治療期間發作的可能性是癲癇患者的 4 倍。
表3
邏輯回歸分析
在 PNES 組中，發作更常見于整個心理治療的前半部分，以及個體治療的前半部分。對于癲癇組患者，發作更與個體治療階段的情況相似。然而，在整個治療過程中，29% 癲癇患者的發作在治療的最后一個 1/4 期間。對于 PNES 組，最常見的觸發因素是再提到創傷（例如談論損失 33%）。27% 的 PNES 患者被認為是由心理治療期間的焦慮或其他情緒引發的。17% 的 PNES 患者被認為是由心理治療的其他特征引發的，例如談論日常功能、參與治療或放松訓練。其余 PNES 患者，治療師無法識別一個觸發因素（表 4），癲癇發作往往比 PNES 短，但 3/4 的 PNES 患者在 5 min 內緩解。治療師對治療期的發作處理首先需確保患者安全，移除任何潛在的危險物體，與患者平靜地交談，談話一般限制解釋，治療師會在患者旁邊靜靜地坐著。除非需要降低患者受傷的風險，否則治療師會避免接觸患者。在觀察到的 14% 癲癇發作中，同時記錄了治療師的其他處理，包括在患者頭下放一個墊子和/或給患者立即的指導，例如，你可以說，“沒關系，你不是一個人在這兒”，“現在什么都沒發生”，“我們在治療室”。大多數癲癇發作經過使用這些方法可以停止。由于 1 名 PNES 患者連續 3 次發作，治療師安排其在神經內科病房進行臨時觀察（不留宿）。這些措施未被認為對任何觀察到的癲癇發作是必要的，雖然 PNES 發作往往比癲癇發作更多，癲癇發作會使治療師確保患者安全或要求親屬或護理人員幫助管理癲癇發作。在 13% 觀察到的 PNES 事件中，治療師要么鼓勵患者在等候區休息，要么在治療結束后與他們一起共處片刻（觀察到的發作描述性數據見表 4）。
表4
治療期間發作的臨床特征和管理
3 討論
本研究表明，發作性疾病患者進行心理治療的過程中會發生治療期發作。與癲癇患者相比，PNES 患者治療期的發作更常見，PNES 患者的 36 次治療中有 1 次發作，癲癇患者在 136 次治療中有 1 次發作。在 7 例癲癇發作中，一半以上表現為意識改變（“缺失”）；不到一半涉及肢體/身體抖動。治療中觀察到的 48 例 PNES 事件的癥狀學變化更大（表 4）。有趣的是，13% 的 PNES 被描述為完全無反應，而癲癇發作則沒有。
兩組間發作發生率的差異并不能用 PNES 患者的發作頻率更高來解釋，在控制了這一變量后，兩組間的差異仍然顯著。因此，盡管我們的數據不能解釋 PNES 患者發作頻率更高的確切原因，但它表明心理治療會觸發 PNES 患者的發作。鑒于探索發作誘發因素和患者對其發作的理解是 PNES 心理治療中比癲癇治療更重要的部分，我們的觀察結果與以下觀點一致：PNES 是通過發作表現的啟動、情緒調節、喚醒水平或特定觸發點的心理變化（包括創傷提示）來觸發的。這一解釋與整合認知模型（ICM）相一致，ICM 認為 PNES 是發作程序的激活，是在抑制受損的情況下，對內部或外部線索的條件反射樣反應。在 ICM 中，發作程序被概念化為一個學習腳本（類似于計算機程序），包含一系列感知和運動活動。發作程序最初是通過固有的自動反應（如凍結、驚嚇）和身體癥狀（如分離、過度通氣、頭部損傷）形成的，但也由個人認知或習慣塑造。
這是一推測性觀點，值得進一步研究。這個觀點與 Myers 等人對發作觸法的觀點相似。盡管這不是他們的主要研究問題，但他們報道了 16 例接受創傷后應激障礙（PTSD）和 PNES 雙重診斷的患者在治療期間的發作。16 例患者中有 9 例在每周 12～15 次的心理治療過程中有至少 1 次發作。
既往研究表明，接受 PNES 心理治療的患者中，約有 50% 經過治療后不再發作，約 80% 的患者發作頻率降低了 50%。前期研究顯示 PNES 患者在心理治療后期發作的可能性較低，這與我們的觀察結果一致，這表明隨著治療的進展，患者情緒控制力會更好。
雖然也有一些研究顯示，癲癇發作如 PNES 也可以由情緒狀態觸發，并由情緒狀態的調節來控制。但這些數據表明，心理治療在通常情況下不可能觸發癲癇發作。
PNES 和癲癇組在發作頻率上的差異也可由治療師在兩者治療中的關注點不同來解釋。例如，對 PNES 的治療可能更多地集中在提高患者對發作觸發或既往心理創傷的耐受，而對癲癇的心理治療可能集中在尋找更好地與慢性病共存的方法。
癲癇發作和 PNES 的發作都不太可能對心理治療造成嚴重干擾。幾乎所有在治療過程正常時間內的發作，都被治療師在沒有醫生或急救人員幫助的情況下成功地控制了。我們觀察到的發作均沒有造成任何傷害。僅 1 例 PNES 患者（沒有癲癇患者）未能在規定的治療時間內從發作中完全恢復后回家。
盡管發作在我們的患者群體中相對較少見，但心理治療提供者應該預見到本研究患者群體在治療過程中發作的發生，并制定安全的管理計劃。癲癇發作和非癲癇發作都可能造成嚴重傷害。雖然研究未能在這兩種發作傷害風險的傷害頻率上發現明顯的差異，但在 PNES 每次發作的傷害風險可能要低得多。在癲癇患者中，心理治療服務提供者還應考慮癲癇持續狀態的風險，這是一種潛在的危及生命的緊急情況。在我們的連續隊列中，僅一例 PNES 患者因反復發作需要醫療支持，且并非危及生命的緊急情況需要支持，而是因為 PNES 反復發作，對治療師所應用的發作控制技術幾乎無應答。患者被安置在一個神經專科病房一段時間，以使其從長時間發作中恢復。患者進病房后半小時內就恢復了正常意識。盡管很少需要醫療支持，但這兩個中心的心理治療師都應該能獲得這種支持，并能安排對患者進行進一步觀察。如果可以在患者尋求協助的時候給予幫助，以及不讓患者面臨因創傷風險的急診救助，可能會使治療師對治療中潛在的不良事件更有信心。
本研究結果顯示了發作性疾病在心理治療期間發作發生率的差異，可以更好的理解發作性疾病心理障礙。這些數據對患者的安全性具有重要意義。很明顯，兩組患者在治療過程中都會發生發作，而且患者在治療過程中可能會受到傷害。我們對今后的工作有幾點建議：首先，我們需要進一步的研究來理解觸發因素；其次，我們建議開發和使用一個量表，以評估治療期間發作的風險。這可以包括如下問題：典型的誘因，這可以作為臨床評估的一部分，以及作為治療評估的一部分的經典的日記練習。在評估階段結束時和心理治療開始時，應與患者討論發作的風險，并指定治療期間發作的預案。我們建議將此方法作為一種臨床方案來評估風險，促進我們對觸發因素的理解，提高臨床反應的透明度，確保高標準的護理和患者安全。
4 局限性
這項研究有一定局限性。首先，兩個中心中有一個中心回顧性采集發作記錄可能影響了一些數據的準確性。其次，鑒于我們只記錄了有限的幾個變量，我們無法明確在 PNES 患者治療期間發作更為頻繁的原因。與治療內容有關的治療期間發作時間的信息有限，這可能有助于識別治療互動作為誘發因素。如前所述，PNES 和癲癇組之間比較的另一個局限在于兩種疾病病因不同，治療師使用的心理干預方法可能在這兩組之間有所不同。此外，精神心理共患病可能影響治療期發作的風險，癲癇患者和 PNES 患者的精神心理共病情況可能有所不同，但并沒有以結構化的方式收集所有病例的相關數據，因此無法進行分析。最后，這些數據都在心理治療期間采集，目前還不清楚這些發現在多大程度上適用于其他醫學環境。
5 結論
本研究表明，治療期發作是治療發作性疾病患者的一個臨床特點。與癲癇患者相比，這種現象在 PNES 患者更常見。盡管 PNES 的發作幾乎總可以由心理治療師在不需要醫生或急診護理人員的幫助下的得到良好的控制，但我們建議心理治療提供者應該預見到在治療過程中發作的發生，并制定安全的管理預案。PNES 患者在心理治療過程中比癲癇患者更常見，以及我們關于誘發因素的初步發現有助于對 PNES 機制的理解。
聲明 兩位作者沒有任何利益沖突。我們確認已閱讀本期刊涉及倫理出版物問題的立場，并確定該報告符合這些準則。
癲癇是一種具有高度復發性、非誘發性癇性發作風險的慢性疾病。心因性非癇性發作（Psychogenic nonepileptic seizures，PNES）與癲癇發作的臨床表現極其相似，但不具備癲癇特征的異常腦電活動。大多數 PNES 被認為是抑郁的臨床表現，或通過注意力和信念驅動的過程。兩種類型的發作均能得到緩解，但在大多數情況下發展為慢性病。
癲癇和 PNES 都不僅是單純的發作性事件。與普通人群相比，這兩種發作性疾病患者的認知功能障礙和心理共患病更常見。在國際抗癲癇聯盟（ILAE）的癲癇定義中體現了癲癇發作與精神和認知共患病之間的復雜性和緊密聯系。的確，當癲癇發作或 PNES 經治療未被完全控制時，神經心理和精神問題與單純的發作性事件相比，對患者生活質量具有更大的不良影響。越來越多的證據表明心理治療在兩種類型發作性疾病患者中的有效性：心理治療可以改善癲癇患者的健康相關生活質量（Health related quality of life，HRQoL）和控制 PNES 患者的發作、HRQoL 和功能。因此，在臨床實踐中常推薦一部分 PNES 和癲癇患者接受心理治療。
盡管心理治療在兩種發作性疾病患者中都有明確的作用，但最近在美國、英國和全球的調查表明，即使在 PNES 的情況下，心理干預被認為是首選的主要治療方法，但患者獲得心理評估和心理治療的機會仍是參差不齊。盡管這可能是多種因素導致的結果，但一個潛在的準入障礙可能涉及心理學治療在多大程度上能夠管理發作性事件的發生。在許多地方，沒有或無法獲得專門治療發作性疾病的心理治療服務，僅僅引入非專業服務（如初級保健或社區精神衛生服務）。非專業的服務可能無法立即獲得醫療數據支持，因此疾病的發作（或對發作管理的關注）可能成為重大的實際問題。
據我們所知，治療期間的發作并不是以往研究的主要焦點，其在未經選擇的癲癇或 PNES 患者人群中的發生率尚不清楚。盡管已經有關于治療師如何應對治療期間發作的建議，但治療師能否遵照這樣的指導以及發作在多大程度上干擾了治療尚不清楚。這些信息可以幫助指導治療發作性疾病患者心理治療的實踐。因此，本研究的目的是確定連續未經選擇的患者人群在門診心理治療期間發作的發生率，還探討了以下內容：① 在 PNES 或癲癇患者中治療期間的發作是否一樣多；② 治療期間發作的特征；③ 心理治療師如何管理發作。
1 方法
1.1 背景
收集英國兩個臨床神經科學中心數據：① 謝菲爾德教學醫院（國家衛生服務基金會信托）神經科的專業神經心理治療機構（中心 1）；② 利茲教學醫院（國家衛生服務基金會信托）臨床神經心理科（中心 2）。患者由 8 名治療師中的 1 名進行管理。兩個中心的數據根據同期記錄臨床觀察收集。中心 1 的數據是前瞻性收集 2014 年 2 月—2015 年 4 月治療后的數據。中心 2 的數據為回顧性采集從 2010 年 4 月—2015 年 3 月期間就診患者的臨床記錄。本研究獲得參與醫院的臨床有效性部門的服務評價批準。
1.2 患者
所有患者均被診斷為癲癇或 PNES，并被推薦參與心理治療機構的心理評估和治療。所有發作性疾病均由受過專業培訓的神經科醫生診斷。診斷基于所有可用的臨床信息［包括發作過程描述、腦影像和腦電圖（EEG）結果，對于典型癲癇發作的病例不一定有視頻腦電記錄（VEEG））］。由于條件限制、需要等待時間和發作頻率的因素，VEEG 并不是都能進行。具有診斷意義的 VEEG 特征性變化并不是百分之百具有臨床意義。所有 PNES 的診斷都足夠確定，同時神經科醫生建議進行心理治療和停止抗癲癇藥物（AEDs）治療（如果以前有此醫囑）。本研究未納入疑似雙重診斷（癲癇和 PNES）的患者（中心 1 剔除 3 例，中心 2 剔除 8 例）。
1.3 心理治療
在這兩個中心，癲癇患者接受心理治療，旨在解決調整問題、困擾和/或發作恐懼。在癲癇組的治療中解決了可能的情緒觸發因素。根據心理評估、患者和臨床醫生的選擇，患者接受以下 3 種療法中的一種：
① 認知行為療法（CBT）：這是應用最廣泛的有證據支持的心理治療方法。該療法的重點是通過識別和改變無益的信念和行為來減輕痛苦和/或癥狀（取決于診斷癲癇或 PNES）。治療方法包括以下內容：診斷的可信溝通；癥狀控制方法，如轉移注意力或訓練；放松訓練；修改無益的信念；以及處于避免發生的環境。
② 接納與承諾療法（ACT）：接納與承諾療法（ACT）是一種新型的 CBT。它涉及正念和透視技巧的使用，以及功能分析和隱喻。本療法目的是幫助人們與其思想和感覺互動，以便其行為更符合其首要目標，而不是僅僅關注控制痛苦或減輕癥狀。
③ 簡明綜合的心理動力學療法：這種方法是建立在心理動力學人際治療基礎上的，但是增加了一些其他治療的成分（例如軀體創傷治療、CBT 和 ACT）。基礎模型假設患者的情緒和人際問題將在與治療師的關系中重新建立，本療法期待利用這種關系來理解和解決這些問題。根據臨床表現，可能使用的 PNES 特異性其他技術包括：發作管理和預防技術、探索高和或低覺醒（通常在創傷史的背景下），以及旨在保持理想覺醒水平的技術。
1.4 措施和程序
本研究是使用常規收集數據的治療方法評價。使用表格的方法采集數據，收集關于治療期間發作的性質、精確時間、臨床表現、治療和結局的信息（表格信息詳見原文鏈接）。中心 1，在治療師提供心理治療期間觀察到發作后，立即完成該表格。中心 2，在臨床神經心理學家的監督下，2 名助理心理學家和 1 名研究助理從治療師在治療結束后生成的同期詳細臨床記錄中回顧性地提取數據。對于表格中獲得的基本數據，我們未評判間信度。通過醫院患者管理系統確定兩個中心納入研究的患者。
1.5 數據分析
使用 SPSS17.0 分析數據。使用 χ2 檢驗分析組間差異。使用 χ2 檢驗分析診斷和治療期間發作之間的相關性。在比較癲癇患者和 PNES 患者癲癇發作的 Logistic 回歸分析中，基線癲癇發作頻率作為區組 1，治療期間癲癇發作作為區組 2。
2 結果
在本研究招募期間，兩個中心共有 292 例發作性疾病患者接受了心理治療，其中 97 例為癲癇患者，195 例為 PNES 患者。292 例患者的描述性數據見表 1，治療期間發作患者的描述性數據見表 2，兩組之間存在性別差異，PNES 組中女性患者更多。PNES 患者組與癲癇患者組相比，具有更高的發作頻率（兩組每月平均發作分別為 10 次、4 次）。癲癇患者參加心理治療的中位次數為 6 次，PNES 患者為 5 次。
表1
所有患者的描述性數據：臨床特征和發作率
表2
治療期間發作患者的描述性數據：治療期間發作率
本研究在兩個中心的整個招募期間，向癲癇患者提供的治療總次數為 678 次。在數據收集期間，向 PNES 患者提供的治療次數為 1 356 次。
3 例癲癇患者在接受心理治療期間有至少發作一次。這 3 例患者共有 7 次癲癇發作。相比之下，26 例 PNES 患者治療期間發生了至少 1 次發作，共 48 次發作。這意味著每 32 例癲癇患者中就有 1 例治療期間至少有 1 次發作，每 8 例 PNES 患者中就有 1 例治療期間至少有 1 次發作。在提供給癲癇患者的 136 次治療中有 1 次或 1 次以上癲癇發作，在涉及到 PNES 患者的 36 次治療中有 1 次或 1 次以上發作。
表 3 顯示了以診斷組（癲癇與 PNES）作為因變量的邏輯回歸分析。首先，控制發作頻率，這不是診斷組的獨立預測因子（P<0.141）。其次，控制性別，它是診斷的獨立預測因子（P<0.042）。治療期間的發作（有/無）是一個獨立的預測因子［P<0.018，OR=4.4，95%CI （1.3，15.2）］。因此，PNES 患者在治療期間發作的可能性是癲癇患者的 4 倍。
表3
邏輯回歸分析
在 PNES 組中，發作更常見于整個心理治療的前半部分，以及個體治療的前半部分。對于癲癇組患者，發作更與個體治療階段的情況相似。然而，在整個治療過程中，29% 癲癇患者的發作在治療的最后一個 1/4 期間。對于 PNES 組，最常見的觸發因素是再提到創傷（例如談論損失 33%）。27% 的 PNES 患者被認為是由心理治療期間的焦慮或其他情緒引發的。17% 的 PNES 患者被認為是由心理治療的其他特征引發的，例如談論日常功能、參與治療或放松訓練。其余 PNES 患者，治療師無法識別一個觸發因素（表 4），癲癇發作往往比 PNES 短，但 3/4 的 PNES 患者在 5 min 內緩解。治療師對治療期的發作處理首先需確保患者安全，移除任何潛在的危險物體，與患者平靜地交談，談話一般限制解釋，治療師會在患者旁邊靜靜地坐著。除非需要降低患者受傷的風險，否則治療師會避免接觸患者。在觀察到的 14% 癲癇發作中，同時記錄了治療師的其他處理，包括在患者頭下放一個墊子和/或給患者立即的指導，例如，你可以說，“沒關系，你不是一個人在這兒”，“現在什么都沒發生”，“我們在治療室”。大多數癲癇發作經過使用這些方法可以停止。由于 1 名 PNES 患者連續 3 次發作，治療師安排其在神經內科病房進行臨時觀察（不留宿）。這些措施未被認為對任何觀察到的癲癇發作是必要的，雖然 PNES 發作往往比癲癇發作更多，癲癇發作會使治療師確保患者安全或要求親屬或護理人員幫助管理癲癇發作。在 13% 觀察到的 PNES 事件中，治療師要么鼓勵患者在等候區休息，要么在治療結束后與他們一起共處片刻（觀察到的發作描述性數據見表 4）。
表4
治療期間發作的臨床特征和管理
3 討論
本研究表明，發作性疾病患者進行心理治療的過程中會發生治療期發作。與癲癇患者相比，PNES 患者治療期的發作更常見，PNES 患者的 36 次治療中有 1 次發作，癲癇患者在 136 次治療中有 1 次發作。在 7 例癲癇發作中，一半以上表現為意識改變（“缺失”）；不到一半涉及肢體/身體抖動。治療中觀察到的 48 例 PNES 事件的癥狀學變化更大（表 4）。有趣的是，13% 的 PNES 被描述為完全無反應，而癲癇發作則沒有。
兩組間發作發生率的差異并不能用 PNES 患者的發作頻率更高來解釋，在控制了這一變量后，兩組間的差異仍然顯著。因此，盡管我們的數據不能解釋 PNES 患者發作頻率更高的確切原因，但它表明心理治療會觸發 PNES 患者的發作。鑒于探索發作誘發因素和患者對其發作的理解是 PNES 心理治療中比癲癇治療更重要的部分，我們的觀察結果與以下觀點一致：PNES 是通過發作表現的啟動、情緒調節、喚醒水平或特定觸發點的心理變化（包括創傷提示）來觸發的。這一解釋與整合認知模型（ICM）相一致，ICM 認為 PNES 是發作程序的激活，是在抑制受損的情況下，對內部或外部線索的條件反射樣反應。在 ICM 中，發作程序被概念化為一個學習腳本（類似于計算機程序），包含一系列感知和運動活動。發作程序最初是通過固有的自動反應（如凍結、驚嚇）和身體癥狀（如分離、過度通氣、頭部損傷）形成的，但也由個人認知或習慣塑造。
這是一推測性觀點，值得進一步研究。這個觀點與 Myers 等人對發作觸法的觀點相似。盡管這不是他們的主要研究問題，但他們報道了 16 例接受創傷后應激障礙（PTSD）和 PNES 雙重診斷的患者在治療期間的發作。16 例患者中有 9 例在每周 12～15 次的心理治療過程中有至少 1 次發作。
既往研究表明，接受 PNES 心理治療的患者中，約有 50% 經過治療后不再發作，約 80% 的患者發作頻率降低了 50%。前期研究顯示 PNES 患者在心理治療后期發作的可能性較低，這與我們的觀察結果一致，這表明隨著治療的進展，患者情緒控制力會更好。
雖然也有一些研究顯示，癲癇發作如 PNES 也可以由情緒狀態觸發，并由情緒狀態的調節來控制。但這些數據表明，心理治療在通常情況下不可能觸發癲癇發作。
PNES 和癲癇組在發作頻率上的差異也可由治療師在兩者治療中的關注點不同來解釋。例如，對 PNES 的治療可能更多地集中在提高患者對發作觸發或既往心理創傷的耐受，而對癲癇的心理治療可能集中在尋找更好地與慢性病共存的方法。
癲癇發作和 PNES 的發作都不太可能對心理治療造成嚴重干擾。幾乎所有在治療過程正常時間內的發作，都被治療師在沒有醫生或急救人員幫助的情況下成功地控制了。我們觀察到的發作均沒有造成任何傷害。僅 1 例 PNES 患者（沒有癲癇患者）未能在規定的治療時間內從發作中完全恢復后回家。
盡管發作在我們的患者群體中相對較少見，但心理治療提供者應該預見到本研究患者群體在治療過程中發作的發生，并制定安全的管理計劃。癲癇發作和非癲癇發作都可能造成嚴重傷害。雖然研究未能在這兩種發作傷害風險的傷害頻率上發現明顯的差異，但在 PNES 每次發作的傷害風險可能要低得多。在癲癇患者中，心理治療服務提供者還應考慮癲癇持續狀態的風險，這是一種潛在的危及生命的緊急情況。在我們的連續隊列中，僅一例 PNES 患者因反復發作需要醫療支持，且并非危及生命的緊急情況需要支持，而是因為 PNES 反復發作，對治療師所應用的發作控制技術幾乎無應答。患者被安置在一個神經專科病房一段時間，以使其從長時間發作中恢復。患者進病房后半小時內就恢復了正常意識。盡管很少需要醫療支持，但這兩個中心的心理治療師都應該能獲得這種支持，并能安排對患者進行進一步觀察。如果可以在患者尋求協助的時候給予幫助，以及不讓患者面臨因創傷風險的急診救助，可能會使治療師對治療中潛在的不良事件更有信心。
本研究結果顯示了發作性疾病在心理治療期間發作發生率的差異，可以更好的理解發作性疾病心理障礙。這些數據對患者的安全性具有重要意義。很明顯，兩組患者在治療過程中都會發生發作，而且患者在治療過程中可能會受到傷害。我們對今后的工作有幾點建議：首先，我們需要進一步的研究來理解觸發因素；其次，我們建議開發和使用一個量表，以評估治療期間發作的風險。這可以包括如下問題：典型的誘因，這可以作為臨床評估的一部分，以及作為治療評估的一部分的經典的日記練習。在評估階段結束時和心理治療開始時，應與患者討論發作的風險，并指定治療期間發作的預案。我們建議將此方法作為一種臨床方案來評估風險，促進我們對觸發因素的理解，提高臨床反應的透明度，確保高標準的護理和患者安全。
4 局限性
這項研究有一定局限性。首先，兩個中心中有一個中心回顧性采集發作記錄可能影響了一些數據的準確性。其次，鑒于我們只記錄了有限的幾個變量，我們無法明確在 PNES 患者治療期間發作更為頻繁的原因。與治療內容有關的治療期間發作時間的信息有限，這可能有助于識別治療互動作為誘發因素。如前所述，PNES 和癲癇組之間比較的另一個局限在于兩種疾病病因不同，治療師使用的心理干預方法可能在這兩組之間有所不同。此外，精神心理共患病可能影響治療期發作的風險，癲癇患者和 PNES 患者的精神心理共病情況可能有所不同，但并沒有以結構化的方式收集所有病例的相關數據，因此無法進行分析。最后，這些數據都在心理治療期間采集，目前還不清楚這些發現在多大程度上適用于其他醫學環境。
5 結論
本研究表明，治療期發作是治療發作性疾病患者的一個臨床特點。與癲癇患者相比，這種現象在 PNES 患者更常見。盡管 PNES 的發作幾乎總可以由心理治療師在不需要醫生或急診護理人員的幫助下的得到良好的控制，但我們建議心理治療提供者應該預見到在治療過程中發作的發生，并制定安全的管理預案。PNES 患者在心理治療過程中比癲癇患者更常見，以及我們關于誘發因素的初步發現有助于對 PNES 機制的理解。
聲明 兩位作者沒有任何利益沖突。我們確認已閱讀本期刊涉及倫理出版物問題的立場，并確定該報告符合這些準則。
