立體定向腦電圖（SEEG）在上世紀 60 年代誕生于法國，由 J. Talairach 和 J. Bancaud 共同發明。SEEG 為一種介入方法，可用于耐藥性局灶癲癇，對癲癇放電在三維空間內進行實時記錄，為“解剖-電關聯分析”及精確外科切除提供客觀依據。盡管這種方法被部分歐洲癲癇中心專家沿用長達數十年，然而，僅在近十年來才在世界范圍內逐漸推廣應用。在當代醫療實踐中，SEEG 不僅為診斷方法，也被用于治療，如射頻熱凝治療等。為達到臨床上更加合理應用 SEEG 的目的，我們認為需要有正式指南，為此成立了特別工作組，由全法國各地大型癲癇中心（過去連續 5 年中每年完成 SEEG 超過 10 例）專家組成。先由工作組會議形成初步建議，然后由全體專家依據已有方法學對其進行評分。指南第一部分包括下列主題內形成框架建議：SEEG 適應證與局限性；SEEG 計劃與實施；外科技術；電生理操作技術；SEEG 解讀；SEEG 引導下射頻熱凝。指南的第二部分，由各個專家小組基于現有文獻以及他們個人經驗對這些議題的具體內容進一步詳述。這項工作旨在向應用 SEEG 的癲癇中心提供了解法國專家共識的機會，尤其是那些正處在起步階段的癲癇中心，可以作為參考藍本。該指南的編寫得到法國臨床神經生理學會、國際抗癲癇聯盟法國分支機構的支持。
引用本文： IsnardJ, TaussigD, BartolomeiF, 龍綺婷, 張翠榮, 尚力, 張瑋 譯, 劉興洲 審. 法國立體定向腦電圖指南. 癲癇雜志, 2018, 4(4): 354-361. doi: 10.7507/2096-0247.20180059 復制
立體定向腦電圖（SEEG）方法是 50 年前由 Jean Bancaud 和Jean Talairach 在巴黎 Sainte-Anne 醫院發明的。這種方法通過配套設施將電極透過頭顱放置到腦組織內。因此，可以實現對目標腦皮質區腦電活動記錄，進而達到毀損目的。當初，SEEG 創建的基本理念主要基于局灶癲癇的發作期癥狀學具有發作神經起源的意義，癥狀學縝密分析又有助于癲癇放電起源腦區的定位意義。綜合分析臨床癥狀學與發作期、圍發作期 EEG 資料，有助于解剖-電臨床相關性的理解。這種相關分析結果為癲癇網絡解剖定位特征的假設奠定了重要基礎，SEEG 檢測目的在于確認致癇網絡真實性。從這個角度上看，電極植入必須適合每例患者具體情況，準確無誤：即植入的每根電極都“回答”一個特殊“問題”。由此所記錄到電信號也就是這些“問題”的最終“答案”。如果植入前假設不合理或者不夠契合，可能導致電極植入不合理，那么由 SEEG 所給出“答案”會不知所終，更有甚者，錯誤的“答案”會導致外科治療失敗的風險度增加。很顯然，SEEG 獨樹一幟并不能簡單地歸因于其超強的信號記錄質量或者時間-空間分辨率，而是電極植入之前的縝密過程，在此期間癲癇網絡的三維空間結構必須明確，電極植入方案設計要與之高度吻合。這就是 SEEG 實施的基本原則：在電極植入之前必須有一個明確的假設。盡管 SEEG 誕生以來已經煥然一新，但是這一原則仍不可改變。一方面，技術進步允許提出更為積極有效的設計方案，尤其是電極植入技術取得了突飛猛進的發展，傳統的水平正交植入法不再是一條戒律，斜行植入法可以用于某些不易接觸的腦區部位（比如島葉）。另一方面，在過去 20 年間，各種不同的非介入模式的發明，如正電子掃描（PET），腦磁圖（MEG），發作期單光子發射斷層掃描（SPECT）減影掃描與 MRI 影像重建（SISCOM），高分辨率 EEG 等，這些數據經過整合之后為每例患者的植入方案提供重要依據。尤其在假設形成過程中，這些新技術與解剖-電臨床分析均具有重要意義。這些進展確實增加了立體定向技術用于臨床更復雜病例的機會，與之相反，某些以往曾經被認為是 SEEG 適應證的病例中，也減少了使用的機率（如腫瘤相關癲癇，腫瘤累及顳葉癲癇等），目前可以在非介入評估基礎上直接外科手術治療。最后，近年來 SEEG 檢測技術在診斷與治療方面取得了新進展，通過已經植入電極直接針對 SEEG 確定的致癇網絡進行多靶區射頻熱凝已經成為可能。在過去多年中，所有上述新的發明、進展都無不建立在兩位 SEEG 之父所創建理論體系之上，這在他們第一篇論著的倡議中有清楚記載。實際上，在 1990 年之前，SEEG 基本上只在巴黎 Sainte-Anne 醫院開展，此后，由于受到 Jean Bancaud 兩位重要的學生 Patrick Chauvel 和 Claudio Munari 影響和指導，先后又在法國（雷恩、馬賽、格林諾貝爾）和意大利（米蘭）多個中心開展。尤其是 Patrick Chauvel，通過每年一次的法國 SEEG 理論與實踐繼續教育項目，在培養癲癇外科新的梯隊中起到無可替代作用。這個關鍵性繼續教育項目取得了豐碩成果，確保法國（癲癇中心）按照 SEEG 奠基人的核心思想開展工作，盡管在此期間很多新技術不斷引入，使得上述方法得到日臻完善。在指南工作前期我們實施了一項調研工作，涵蓋 15 個癲癇中心，每個中心每年至少開展 10 例 SEEG，結果發現 SEEG 檢測后最終實施癲癇外科手術切除的患者，在 1990 年—2017 年間年度平均數量從 20 例上升到 223 例。這一增長結果與專業技術的提高有關，很多中心有機會對疑難病例實施 SEEG 檢測，據統計 SEEG 檢測后最終能夠進入癲癇外科手術程序的病例占 48%～87%。與此同時，SEEG 檢查的接受程度也有所提高，這與癲癇監測單元全程（法國 15 個癲癇中心中 12 個配備有 24h 專門的專業護理人員）優質人力資源配備有關。正是由于這一因素，使得監測持續的平均時間減少到 8.5d。SEEG 植入術前剪發的程序也在發生轉變，15 個癲癇中心只有 2 個仍然繼續沿用這種辦法，每個中心電極植入平均數量為 10～13（5～23）根。然而，近年來，SEEG 方法隨著發展與宣傳，出現快速增長，隨之而來的是偏離其基本原理的風險也在增加。特別是近 5 年來，對 SEEG 為興趣在國際范圍內激增，通過傳統的強制性培訓、傳承理論知識與實踐經驗的制度無法得到保證。確實，無視 SEEG 核心理念的風險度正在增加，把 SEEG 的實踐變成為純屬技術層面的操作，最后無法保證非介入評估的效果。因此，本文中提出的倡議不僅可以作為實踐中指南，也強調了 SEEG 理論體系的重要意義，這也是兩位奠基人留給我們的寶貴財富。SEEG 不愧為一項遠見卓識的發明，是癲癇病變研究無可取代的方法；其目標與意義只可不斷升華，不可任由無序發揮或曲解，而使之黯然失色。
1 方法學
本指南編寫所采用方法完全符合“法國腦電圖倡議”的方法學。由于 SEEG 的特殊性，該方法學無法涵蓋本項工作所涉及的全部內容。參與這項工作的專家在過去連續 5 年中每年有超過 10 例的 SEEG 經驗。由于參與本項工作的法國專家都經過嚴格篩選，所以每位專家均為本文作者。工作組全體專家會議提出了待討論的主題，分 6 個小組，每個小組由 4～6 名專家組成。全體專家會議一致同意兒童 SEEG 不再另行單獨編寫指南，而是和每個上述主題一并討論。每個小組根據分配的主題內容提出建議，然后再提請全體專家會議討論并進行評分。每位專家都按照蘭德-加利福尼亞大學洛杉磯分校醫療服務契合度評估方法（RAND/UCLA 評估方法）對這些建議進行評分。每位專家根據其專業知識對每條建議進行評估，并給出 1～9 分的評分（1 分為“完全反對”、“完全沒證據”、“絕對禁忌”，9 分為“完全同意”、“證據確鑿”、“絕對適應”）。根據評分的中位數，分成 3 個積分區間：區間 1～3 分為“反對區”；4～6 分“中立區”；7～9 分“贊成區”。如果中位數分數恰好落在這 3 個積分區間（1～3）、（4～6）、（7～9）內，那么反對、中立、同意狀態被視為“最穩定”。如果積分中位數恰巧跨越兩個積分區，例如積分（1～4）、（6～8），則反對、同意、中立狀態被視為“最不穩定”。若不持觀點，有的專家針對某些問題可以不評分。經過四輪評分，去掉一個屬于極端偏倚的評分，然后由專家小組繼續完成上述共識內容的撰寫。對于沒有達成廣泛共識的議題，在指南中特別注明“未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容”，提醒讀者參考有關章節中其他更詳盡資料。所以文章前半部分為編寫基本原則。
該文章后半部分包括 6 章，也就是 6 個主題，每個主題中倡議都經過評分。倡議內容由專家小組擬定，并執筆完成。每個小組所引用的參考文獻，基本為以法語和英語形式發表的文章（每個小組使用不同關鍵詞，在 Pubmed，Web of Sciences 網站搜索了 2017 年以前發表的文章）。要求專家們對于文獻中某些沒有達成共識的關鍵議題進行討論。在過去幾年中，已經發表的數篇 SEEG 綜述，尤其是“Journal of Clinical Neurophysiology”（2016）特邀綜述作為主要參考文獻。然而，本指南與眾不同之處在于向讀者奉獻了法國 SEEG 專家特別工作組的共識觀點。
2 立體定向腦電圖
如上所述，本指南框架方案是由專家組全體工作會議決定的。工作組會議將指南中倡議分成 6 個主題：① SEEG 適應證與局限性；② SEEG 計劃與實施；③ 外科技術；④ 電生理操作技術；⑤ SEEG 解讀；⑥ SEEG 引導下射頻熱凝術。
2.1 立體定向腦電圖適應證與局限性
① SEEG 用于有外科治療適應證病例中，但無創評估階段所獲取的解剖-電臨床數據不足以支持致癇區定位診斷和/或致癇區與功能區的關系尚不明確。
② 在致癇區定位診斷中，SEEG 可用于一個主要假設有待證實，次要假設有待排除的情況下。
③ SEEG 可用于外科決策中。
④ SEEG 可用于射頻熱凝治療中。
⑤ SEEG 檢測最重要適應證包括：位于腦溝的皮質結構（包括局灶性皮質發育不良）、深部皮質結構（包括島葉-蓋部，邊緣系統）、位置深在或腦室旁病變（如腦室旁灰質異位及下丘腦錯構瘤）。
⑥ SEEG 可用于，發育期累及運動或語言區的癲癇，其功能重建假設有待進一步證實的情況下（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
⑦ 在多數病例中，SEEG 優于硬膜下記錄，不良反應少、耐受性高。
⑧ 在需要雙側植入的情況下，SEEG 優于硬膜下記錄。
⑨ 在曾經接受過開顱手術、顱腦結構發生改變的病例中，SEEG 優于硬膜下記錄。
⑩ 在 MRI 陰性的癲癇患者中，SEEG 優于硬膜下記錄。
? SEEG 主要局限性為其采樣偏倚。
? SEEG 另一個局限性為功能區定位困難，尤其是語言區定位。
? 在顳葉癲癇患者中，癥狀學表現或病變部位支持顳葉內側型癲癇，但是在非介入評估中發現邊緣系統以外、顳葉以外結構，或對側顳葉早期受累證據，需要 SEEG 檢查。
? 在顳葉癲癇患者中，沒有海馬硬化的影像學證據，SEEG 為外科手術前檢查適應證（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 在顳葉癲癇患者中，發作早期出現 Wernicke 區受累證據，必須進行顱內電極 EEG 檢查。選擇 SEEG 還是硬膜下電極 EEG 需要經過討論（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 在癥狀表現符合顳葉癲癇患者中，如果發現有顳葉外結構起源或受累的證據，雙側致癇區的證據，需要 SEEG 檢查。在有病灶的顳葉外癲癇，為確定致癇網絡邊界及其與功能區的關系，需要進行 SEEG 檢查。
? 在有病灶的顳葉外癲癇，SEEG 適用于病灶區與電臨床癥狀學不符的病例中。
? 在有病變的顳葉外癲癇，SEEG 檢查適應證與病變性質有關。
? 在下丘腦錯構瘤相關癲癇患者中，SEEG 只適用于致癇區與錯構瘤關系有待確定的情況下。
? 在多個病灶（結節性硬化、局灶性皮質發育不良、腦室旁結節狀灰質異位、海綿竇血管瘤）癲癇患者中，SEEG 適用于非介入檢查有足夠證據表明致癇區為一個或以一個為主的情況下。
? 在單側多微腦回畸形（PMG）相關癲癇患者中，SEEG 可用于決定致癇區組織結構所涉及的范圍。
? 在雙側多微腦回畸形患者中，SEEG 可用于非介入檢查資料提示為單側致癇區。
? 在兒童癲癇患者中，致癇區定位診斷假設可以成立，但是解剖-電臨床關聯分析仍有困難，可考慮 SEEG 檢查。
? 在某些年齡相關的腦病患者中，尤其是嬰兒痙攣，睡眠期癲癇放電持續狀態（ESES），如果電臨床或影像學檢查資料支持局灶起源，為 SEEG 檢查適應證。
2.2 立體定向腦電圖計劃與實施
① SEEG 工作計劃要達到如下目的：實現致癇區定位診斷、確定致癇區與功能區的相互關系、評估外科手術切除的可能性。
② SEEG 工作計劃要建立在術前綜合評估資料基礎上，這些資料要盡可能全面，包括所有各種類型發作的視頻腦電圖，按照特定方案實施的結構與功能成像等。
③ 植入方案必須經過內-外科多學科團隊共同完成。
④ 對于擬定驗證的主要工作假設要進行充分論證，為了避免誤判，還需要有候選工作假設。
⑤ 所需要電極數量沒有硬性規定，若電極數量<6 根，SEEG 必要性值得商榷；若>15 根，有必要進一步檢查以減少所需要電極數量（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容），因為可能有特殊情況存在（包括補充電極、擬定進行熱凝等情況）。
⑥ 如果患者年齡允許、能配合檢查，有必要在電極植入前先確定語言優勢半球（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
⑦ 植入時應以一側半球為重點，在對側半球必須植入情況下，所植入電極應該盡可能對稱。與此相反，不推薦雙側半球對稱性植入相同數量電極的方案。
⑧ 要避免在表達功能區（語言、運動區）植入電極，除非必須要明確回答這些區域是否受累的問題。
⑨ 在顳葉癲癇患者中，須覆蓋顳葉內側結構（海馬及杏仁核）、內嗅皮質、顳中回、顳葉底面皮質、顳上回、顳極及島葉（底部）。
⑩ 在顳葉癲癇患者中，當累及顳葉以外或對側結構，須覆蓋其他腦區（額眶區、外側裂周圍區、顳頂交界、對側顳葉內側結構）。
? 在額葉癲癇患者中，在討論 SEEG 植入計劃前，必須有明確側向性診斷及定位診斷（額葉前部-后部區域、內側-背外側區域）假設。
? 在額葉癲癇患者中，各種不同解剖-功能網絡結構需要覆蓋（例如前部額葉癲癇的眶區，前扣帶回，島葉；后部額葉癲癇的輔助運動區，扣帶回，運動皮質區）。
? 電極斜行插法可以有效記錄大腦皮質凸面的信息。
? 中央區電極植入需要考慮出血并發癥風險，因此每根電極風險-效益比需要分別進行評估。
? 后部皮質癲癇，經常需要對單側或雙側半球多腦區進行記錄，需要特別關注擴散的通路，以及所累及功能結構。
? 圍側裂區癲癇，需要記錄島葉及蓋部信息。
? 島葉電極植入可用斜行或水平正交植入法，所用植入技術與軌跡選擇，取決于團隊經驗及血管分布情況。
? 在有病灶的癲癇患者中，電極植入取決于原發病變性質，需要有一根或數根電極穿過病灶（血管畸形及囊腫例外）及其周圍區域。
? SEEG 植入需要經過充分風險-獲益比評估，由接受過專項培訓的醫療及其輔助團隊實施。
? 植入信息必須告知患者本人，如果患者年齡小或處在監護狀態，則告知其合法監護人，并記錄在病歷中。
? 建議由專門人員進行 SEEG 視頻連續監測。
? 患者必須由醫療及其輔助團隊在專門環境中進行密切監測。
? 夜間記錄是行之有效的，監測及安全措施必須要滿足要求。
? 白天睡眠記錄經常有助于監測到睡眠-清醒狀態轉變期的發作。
? 在部分病例中，有一名家屬陪同可增加安全感，有助于檢測的順利完成；這對于有焦慮不安風險患者或兒童患者是重要的。
? 除了頻發癲癇發作（至少每日發作）患者除外，SEEG 記錄經常在逐漸減用抗癲癇藥物情況下進行。
? 建議至少記錄到一次與慣常發作相符的自然發作；為證明不同發作間的一致性，有必要記錄到數次發作，尤其是有幾種類型發作患者。
? 在局灶性皮質發育不良的患者中，低頻電刺激誘發的臨床發作以及與慣常發作相同的自然發作有同樣診斷價值（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 在海馬結構中，低頻電刺激誘發的慣常發作與自然發作有相同診斷價值（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 在 SEEG 記錄中新出現持續性慢波或背景節律越來越減弱，提示血腫可能，建議急診斷層掃描（CT）。
? SEEG 記錄時間要以滿足致癇區定位診斷、滿足外科手術方案制定需要為準。
? 推薦臨床醫師要與有經驗的團隊（至少 5 年以上經驗）合作進行實踐培訓，積極參與所有各階段的 SEEG 工作，包括解讀（時間為數月和/或 10 例以上）。SEEG 護士及技師也必須接受專門培訓。
2.3 外科技術
① 向患者介紹病情要清晰、真實、準確。
② SEEG 要在全身麻醉狀態下實施。
③ 術前生物學檢查應包括凝血功能，如果發現異常，需要咨詢血液科醫師。
④ 根據目前癲癇中心實施方案，必須應用預防性抗生素。
⑤ 沒有必要剪掉患者頭發；現有文獻資料也不支持這樣做。
⑥ 血管成像是必不可少的檢查項目，以達到降低圍手術期出血風險目的。
⑦ 血管成像可為數字腦血管造影、MRI 腦血管掃描、CT 腦血管造影或 MRI 對比劑增強掃描。
⑧ 血管成像可以在電極植入前數日或當天完成。
⑨ MRI 為電極靶點和路徑計算的重要形態學依據。
⑩ MRI 可以在電極植入前數日或當天完成。
? 結構成像和血管成像的數據需要進行融合處理。
? 電極靶點和路徑的計算可以通過各中心已有的適當軟件完成。
? 電極植入必須借助于專用的外科專業手術器械實施，所使用的器械必須與植入電極相匹配。
? 電極植入穿刺部位要避開各種氣竇。
? 術中成像可以應用，但是沒有硬性規定。
? 電極植入完成之后，必須在顱外確認每一根電極，然后用牢固的頭部繃帶加以保護。
? 全身麻醉后復蘇期和手術后即刻神經功能狀態必須進行密切臨床監測。
? 一旦發現新發神經功能缺失，必須即刻進行神經影像學檢查，至少包括一次 CT，如條件允許可進行 MRI，以便在必要時對患者進行二次手術（比如發現顱內血腫）。
? 術后重癥監護病房監測，在沒有并發癥的情況下，不作為硬性規定（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 患者一旦意識及神經功能狀態恢復到正常，就可以轉入神經外科或直接轉入癲癇監測單元（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 建議植入術后早期（24 h 內）進行影像學檢查（單獨 MRI，或 CT 與 MRI 掃描融合），以排除無癥狀的并發癥，并確認所植入每根電極的確切位置。
? 電極的拔除可在床旁或手術室實施（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 對于幼齡兒童患者，建議在局麻或短程全身麻醉下拔除電極，并建議進行局部縫合（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 要確保完整拔出每根電極，否則，必須即刻進行頭顱 X 線檢查。
? 建議電極拔除后患者留院觀察至少一天。
? SEEG 安全實施必要的顱骨厚度，原則上不得低于 2 mm。
? 現有文獻資料沒有證據支持電極拔除后需要進行神經影像學檢查（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
2.4 電生理操作技術
① 在手術室內電極植入結束后，可以盡早開始 SEEG 記錄。
② 電極植入后，需要有頭部 CT 或 MRI。
③ EEG 信號采集系統至少 128 通道，最好為 256 通道。
④ 注意不要使用 50 Hz 濾波，以免由于濾波導致高頻信號損失，無法發現低波幅高頻放電，進而導致誤判。
⑤ 如果電極觸點數量多于已有設備通道數量，應當對每個觸點電活動進行視覺分析，然后再選擇性保留必須記錄觸點。要根據大腦部位選擇保留觸點，必要時可舍棄腦白質內的觸點（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
⑥ 在 EEG 設備通道有限情況下編輯電極聯系法，腦白質內或腦外的觸點可以舍去。
⑦ 如果參考電極觸點與地線部位不在一起時，可以選擇位于顱骨、腦白質、易接觸的頭皮部位（在 Cz 和 Fz 間）的電極觸點做參考電極。
⑧ 地線的觸點可位于顱骨、腦白質、易接觸的頭皮部位（耳垂或頭部以外）。
⑨ 對于兒童患者，參考電極觸點和地線觸點最好是位于腦白質內的觸點。
⑩ 沒有必要同步或同時記錄頭皮腦電圖，但是不反對采用少數幾個電極方式進行記錄。
? 同步或同時多導肌電圖記錄可用于運動癥狀學分析。
? 同時多導記錄（頭皮、眼動、肌電圖）睡眠活動，可用于評估睡眠期皮質電活動的演變。
? 心電圖記錄和定時血氧飽合度測定是必要的。
? 顱內電活動與視頻同步記錄有助于電-臨床相關性分析。
? 視頻設備不但要能滿足發作期癥狀全貌的記錄，也要滿足細節記錄。
? 為滿足夜間記錄需要，視頻設備必須配備紅外線攝像頭。
? 標準數據采集，采樣頻率不得低于 256 Hz，512 Hz 以上較為理想。
? 過度換氣（3～6 min）可增加間歇期放電異常和癲癇發作檢測機會。
? 間歇性閃光刺激（IPS）有助于后部皮質癲癇檢出率。
? 患者病史中癲癇發作各種不同誘發因素可供參考，例如睡眠部分剝奪；對于驚嚇性癲癇患者可采用突然驚嚇或突發噪音刺激方法誘發等。
? 顱內電刺激有助于實現兩個目標：再現發作期臨床表現和對檢測腦區進行腦功能定位。刺激誘發得到的數據可用于研究不同功能腦區間連接。
? 電刺激通常在記錄到自發癲癇發作以后進行。
? 通常刺激一個電極的兩個相鄰觸點，應用雙極和雙相電流刺激法。
? 單發式（低頻方法）電刺激常用參數：頻率 1 Hz、脈寬 0.5～3 ms、刺激強度 0.5～4 mA、刺激持續時長 20～60 s。
? 脈沖式（高頻方法）電刺激常用參數：頻率 50 Hz、脈寬 0.5～1 ms、刺激強度 0.5～5 mA、刺激持續時長 3～8 s。
? 單發式電刺激可用于誘發癲癇發作，尤其是海馬和局灶性大腦皮質發育不良腦區電刺激；也可用于腦功能定位中，尤其是原始功能區定位；另可用于腦功能區連接的研究。
? 脈沖式電刺激可用于誘發癲癇發作，腦功能區定位。
? 脈沖式電刺激用于中央區時要特別小心，容易誘發全身強直-陣攣發作；僅限于短時程、低強度脈沖式電刺激的應用。
? 值得注意的是，下一次電刺激必須要等到電生理信號恢復到基線水平。
? 電刺激腦功能區定位（mapping）與其他類型刺激誘發電活動（如誘發電位或振蕩活動）的記錄，兩者可以互補。
? 各種不同類型刺激，如突發噪音、運動操作、間歇性閃光等，可以分別誘發出不同的大腦生理電位或大腦節律反應。
? 對于不能合作的患兒，運動區腦功能定位可以在睡眠狀態下通過脈沖式電刺激實現。
2.5 立體定向腦電圖解讀
① SEEG 分析必須由該領域經過專門培訓、有經驗的癲癇病學家、神經生理學家完成，或在他們指導下進行。
② SEEG 視覺分析要用參考電極聯系法或雙極聯系法，其中一種方式為全部（電極）都用雙極聯系法（或者全部都用單極聯系法），另一種方式為一部分（電極）用雙極聯系法，而另一部分用單極聯系法。
③ 在分析中必須注意在不同腦區可記錄到不同類型 SEEG 生理活動。這些生理活動因患者行為活動和覺醒狀態而各有不同。
④ 因此，必須事先對每個電極觸點部位解剖學知識深入了解。安靜狀態、不同覺醒狀態、各種誘發試驗（間歇性閃光刺激、過度換氣、運動、閉眼等）狀態下間期電活動要分別進行分析。
⑤ 間歇期棘波是分析中一個重要環節，間歇期棘波出現的解剖部位（傳統概念中易激動區）及其所在腦區中出現的頻率必須分析。
⑥ 每個記錄腦區的背景活動必須分析，特別是慢波活動以及其他異常活動。
⑦ 間歇期棘波的形態特點（包括尖銳程度、持續時間、波幅、伴發快活動等）必須分析。
⑧ 臨床下節律性放電必須分析，有助于致癇區的確定。
⑨ 發作期放電分析應該與間歇期活動分析同期進行。
⑩ 癲癇發作為 SEEG 分析的主要項目，尤其是解剖-電臨床關聯分析。
? 發作期 SEEG 最早期改變常為快速放電（低波幅快活動），通常被稱為 SEEG 癲癇發作起始。
? 自發性發作和電刺激誘發的發作分析，通過分析電位變化和相應臨床表現（圍發作期、發作后期）完成。
? 動態演變為致癇區發作期放電典型表現，必須分析內容：發作前改變（棘波、慢波等），其后出現快速放電；此外，也有其他形式的發作起始期異常表現。
? 發作后期局灶性電位抑制或慢活動異常具有重要定位診斷意義。
? 致癇區空間范圍必須明確：也就是所累及電極觸點，其中包括發作起始期和早期擴散期所累及的腦區。
? 臨床癥狀學必須與腦電改變相符。腦電改變必須先于臨床征象和/或主觀癥狀。
? 癥狀學分析是針對發作期和發作后期臨床表現的分析。
? 電刺激檢查與解讀，不僅重視功能反應的分析（所謂功能定位），也要理解設計方案（如語言、運動、視覺功能試等）內涵。
? 電刺激功能反應必須與其他功能檢測（如誘發電位和功能磁共振）結果綜合分析。
? 電刺激強度及其引發的電-臨床反應（伴或不伴后放電）可用于評價接受刺激組織的興奮性。
? 電刺激誘發的癲癇發作，如果與患者慣常發作類型一致（至少部分吻合），則具有重要的診斷價值。
? 值得注意的是，遠離致癇區的腦區（致癇關聯區）電刺激會誘發癲癇發作。
? 未能誘發癲癇發作的電刺激檢測，對致癇區診斷不具預后意義，但是需要排除癲癇病因學影響因素。
? 信號定量分析有助于 SEEG 的理解，值得推薦（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 信號分析可以包括不同狀態下（清醒、睡眠、發作前、發作后）棘波活動定量分析。
? 發作期信號分析，包括致癇指數或 γ 活動定位圖。
? SEEG 解讀有助于致癇區解剖定位及其范圍的評估，達到這一目不但要有 SEEG 數據，也需要具備受累系統的解剖學知識，并參考非介入檢查數據，進行綜合分析。
? SEEG 結論，必須提供間歇期和發作期活動所累及腦區，及其與病灶相關性的解剖學概念。
? 在多學科討論會上要提出確切結論（包括可能的切除計劃）。
2.6 立體定向腦電圖引導下射頻熱凝術
① SEEG 引導下射頻熱凝術主要用于有外科切除禁忌證的病例，由于經過解剖和功能檢查確定的致癇區無法進行外科手術切除。
② 經過 I 期評估證明沒有外科切除適應證，進一步實施 SEEG 目的在于進行 SEEG 引導下射頻熱凝治療。
③ 如果已經具備這種治療技術，在 SEEG 實施之前應先告知患者 SEEG 引導下射頻熱凝治療的可能性。
④ SEEG 引導下射頻熱凝術治療，并非隨后再進行常規外科手術禁忌證，對外科手術也沒有不利影響。
⑤ 致癇區常規外科切除手術，只要情況允許，優于 SEEG 引導下射頻熱凝治療。
⑥ SEEG 引導下射頻熱凝毀損，為在兩個相鄰電極觸點之間進行熱凝。熱凝觸點的數量取決于目標區域大小（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
⑦ 熱凝電流強度應逐級增加，直至電流強度或電阻值突然歸零。熱凝持續時間應該<1 min。
⑧ 在所有兩個相鄰電極觸點間進行熱凝之前，都必須先進行直接電刺激，以確保靶點毀損安全性。
⑨ 直接電刺激中出現運動障礙預示對此靶點實施熱凝會導致類似功能障礙。
⑩ 直接電刺激中出現非運動神經功能障礙提示熱凝術受益/風險比有不確定性，這種情況必須根據個體情況做出評估。
? 對靶點附近電極觸點直接電刺激引發運動神經功能障礙，同樣預示熱凝術的受益/風險比具有不確定性，也要根據個體情況做出評估。
? 在熱凝過程中只要出現疼痛反應，應該及時停止操作。
? 在不需要全身麻醉情況下，SEEG 引導下射頻熱凝的全部過程都必須進行臨床神經功能監測。
? SEEG 引導下射頻熱凝術通常在 SEEG 記錄任務完成后進行。
? SEEG 引導下射頻熱凝術結束之后，可以繼續進行 SEEG 記錄。
? 熱凝靶點可以根據致癇區標識確定，例如低波幅快活動 EEG，直接電刺激誘發癲癇發作等（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 然而，熱凝靶點的確定不能只依靠間歇期電活動，除非支持局灶性皮質發育不良的電生理證據充分。
? SEEG 引導下射頻熱凝術所使用的偶極子由發作期電活動確定。偶極子可能位于灰質（致癇區）或白質（擴散通路）內。
? 在 SEEG 實施過程中，為確保 SEEG 引導下射頻熱凝術最佳療效，在假定癲癇發作起始區內可以額外多植入電極（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 如果位于深部灰質異位的致癇區已經明確，SEEG 引導下射頻熱凝術為一種選擇性治療方法。
? 癲癇相關的下丘腦錯構瘤，SEEG 引導下射頻熱凝術為其選擇性治療方法，尤其是在外科切除或者離斷無法實施或風險太大（考慮到下丘腦錯構瘤的解剖位置或體積）的情況下。
? 顳葉癲癇優先選擇外科切除治療，而并非 SEEG 引導下射頻熱凝術，原因是外科術后療效更好，更持久。
? 對于熱凝術后癲癇復發病例，SEEG 引導下射頻熱凝術可以重復實施。
? 如果 SEEG 引導下射頻熱凝術后癲癇癥狀獲得改善，至少部分改善、持續時間不少于兩個月，預示傳統外科切除術治療會取得滿意療效（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 如果致癇區經過確認非常局限，SEEG 引導下射頻熱凝術可為傳統外科切除的一項替代療法（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? SEEG 引導下射頻熱凝術不必在麻醉下進行，以便在術中進行臨床神經功能監測（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
致謝 感謝 Société de Neurophys-iologie Clinique de Langue Fran?aise （SNCLF），Ligue Fran?aise Contrel’ épilepsie （LFCE） 對本指南的資金和后勤支持。非常感謝 Aileen McGonigal 的英文編輯工作。
立體定向腦電圖（SEEG）方法是 50 年前由 Jean Bancaud 和Jean Talairach 在巴黎 Sainte-Anne 醫院發明的。這種方法通過配套設施將電極透過頭顱放置到腦組織內。因此，可以實現對目標腦皮質區腦電活動記錄，進而達到毀損目的。當初，SEEG 創建的基本理念主要基于局灶癲癇的發作期癥狀學具有發作神經起源的意義，癥狀學縝密分析又有助于癲癇放電起源腦區的定位意義。綜合分析臨床癥狀學與發作期、圍發作期 EEG 資料，有助于解剖-電臨床相關性的理解。這種相關分析結果為癲癇網絡解剖定位特征的假設奠定了重要基礎，SEEG 檢測目的在于確認致癇網絡真實性。從這個角度上看，電極植入必須適合每例患者具體情況，準確無誤：即植入的每根電極都“回答”一個特殊“問題”。由此所記錄到電信號也就是這些“問題”的最終“答案”。如果植入前假設不合理或者不夠契合，可能導致電極植入不合理，那么由 SEEG 所給出“答案”會不知所終，更有甚者，錯誤的“答案”會導致外科治療失敗的風險度增加。很顯然，SEEG 獨樹一幟并不能簡單地歸因于其超強的信號記錄質量或者時間-空間分辨率，而是電極植入之前的縝密過程，在此期間癲癇網絡的三維空間結構必須明確，電極植入方案設計要與之高度吻合。這就是 SEEG 實施的基本原則：在電極植入之前必須有一個明確的假設。盡管 SEEG 誕生以來已經煥然一新，但是這一原則仍不可改變。一方面，技術進步允許提出更為積極有效的設計方案，尤其是電極植入技術取得了突飛猛進的發展，傳統的水平正交植入法不再是一條戒律，斜行植入法可以用于某些不易接觸的腦區部位（比如島葉）。另一方面，在過去 20 年間，各種不同的非介入模式的發明，如正電子掃描（PET），腦磁圖（MEG），發作期單光子發射斷層掃描（SPECT）減影掃描與 MRI 影像重建（SISCOM），高分辨率 EEG 等，這些數據經過整合之后為每例患者的植入方案提供重要依據。尤其在假設形成過程中，這些新技術與解剖-電臨床分析均具有重要意義。這些進展確實增加了立體定向技術用于臨床更復雜病例的機會，與之相反，某些以往曾經被認為是 SEEG 適應證的病例中，也減少了使用的機率（如腫瘤相關癲癇，腫瘤累及顳葉癲癇等），目前可以在非介入評估基礎上直接外科手術治療。最后，近年來 SEEG 檢測技術在診斷與治療方面取得了新進展，通過已經植入電極直接針對 SEEG 確定的致癇網絡進行多靶區射頻熱凝已經成為可能。在過去多年中，所有上述新的發明、進展都無不建立在兩位 SEEG 之父所創建理論體系之上，這在他們第一篇論著的倡議中有清楚記載。實際上，在 1990 年之前，SEEG 基本上只在巴黎 Sainte-Anne 醫院開展，此后，由于受到 Jean Bancaud 兩位重要的學生 Patrick Chauvel 和 Claudio Munari 影響和指導，先后又在法國（雷恩、馬賽、格林諾貝爾）和意大利（米蘭）多個中心開展。尤其是 Patrick Chauvel，通過每年一次的法國 SEEG 理論與實踐繼續教育項目，在培養癲癇外科新的梯隊中起到無可替代作用。這個關鍵性繼續教育項目取得了豐碩成果，確保法國（癲癇中心）按照 SEEG 奠基人的核心思想開展工作，盡管在此期間很多新技術不斷引入，使得上述方法得到日臻完善。在指南工作前期我們實施了一項調研工作，涵蓋 15 個癲癇中心，每個中心每年至少開展 10 例 SEEG，結果發現 SEEG 檢測后最終實施癲癇外科手術切除的患者，在 1990 年—2017 年間年度平均數量從 20 例上升到 223 例。這一增長結果與專業技術的提高有關，很多中心有機會對疑難病例實施 SEEG 檢測，據統計 SEEG 檢測后最終能夠進入癲癇外科手術程序的病例占 48%～87%。與此同時，SEEG 檢查的接受程度也有所提高，這與癲癇監測單元全程（法國 15 個癲癇中心中 12 個配備有 24h 專門的專業護理人員）優質人力資源配備有關。正是由于這一因素，使得監測持續的平均時間減少到 8.5d。SEEG 植入術前剪發的程序也在發生轉變，15 個癲癇中心只有 2 個仍然繼續沿用這種辦法，每個中心電極植入平均數量為 10～13（5～23）根。然而，近年來，SEEG 方法隨著發展與宣傳，出現快速增長，隨之而來的是偏離其基本原理的風險也在增加。特別是近 5 年來，對 SEEG 為興趣在國際范圍內激增，通過傳統的強制性培訓、傳承理論知識與實踐經驗的制度無法得到保證。確實，無視 SEEG 核心理念的風險度正在增加，把 SEEG 的實踐變成為純屬技術層面的操作，最后無法保證非介入評估的效果。因此，本文中提出的倡議不僅可以作為實踐中指南，也強調了 SEEG 理論體系的重要意義，這也是兩位奠基人留給我們的寶貴財富。SEEG 不愧為一項遠見卓識的發明，是癲癇病變研究無可取代的方法；其目標與意義只可不斷升華，不可任由無序發揮或曲解，而使之黯然失色。
1 方法學
本指南編寫所采用方法完全符合“法國腦電圖倡議”的方法學。由于 SEEG 的特殊性，該方法學無法涵蓋本項工作所涉及的全部內容。參與這項工作的專家在過去連續 5 年中每年有超過 10 例的 SEEG 經驗。由于參與本項工作的法國專家都經過嚴格篩選，所以每位專家均為本文作者。工作組全體專家會議提出了待討論的主題，分 6 個小組，每個小組由 4～6 名專家組成。全體專家會議一致同意兒童 SEEG 不再另行單獨編寫指南，而是和每個上述主題一并討論。每個小組根據分配的主題內容提出建議，然后再提請全體專家會議討論并進行評分。每位專家都按照蘭德-加利福尼亞大學洛杉磯分校醫療服務契合度評估方法（RAND/UCLA 評估方法）對這些建議進行評分。每位專家根據其專業知識對每條建議進行評估，并給出 1～9 分的評分（1 分為“完全反對”、“完全沒證據”、“絕對禁忌”，9 分為“完全同意”、“證據確鑿”、“絕對適應”）。根據評分的中位數，分成 3 個積分區間：區間 1～3 分為“反對區”；4～6 分“中立區”；7～9 分“贊成區”。如果中位數分數恰好落在這 3 個積分區間（1～3）、（4～6）、（7～9）內，那么反對、中立、同意狀態被視為“最穩定”。如果積分中位數恰巧跨越兩個積分區，例如積分（1～4）、（6～8），則反對、同意、中立狀態被視為“最不穩定”。若不持觀點，有的專家針對某些問題可以不評分。經過四輪評分，去掉一個屬于極端偏倚的評分，然后由專家小組繼續完成上述共識內容的撰寫。對于沒有達成廣泛共識的議題，在指南中特別注明“未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容”，提醒讀者參考有關章節中其他更詳盡資料。所以文章前半部分為編寫基本原則。
該文章后半部分包括 6 章，也就是 6 個主題，每個主題中倡議都經過評分。倡議內容由專家小組擬定，并執筆完成。每個小組所引用的參考文獻，基本為以法語和英語形式發表的文章（每個小組使用不同關鍵詞，在 Pubmed，Web of Sciences 網站搜索了 2017 年以前發表的文章）。要求專家們對于文獻中某些沒有達成共識的關鍵議題進行討論。在過去幾年中，已經發表的數篇 SEEG 綜述，尤其是“Journal of Clinical Neurophysiology”（2016）特邀綜述作為主要參考文獻。然而，本指南與眾不同之處在于向讀者奉獻了法國 SEEG 專家特別工作組的共識觀點。
2 立體定向腦電圖
如上所述，本指南框架方案是由專家組全體工作會議決定的。工作組會議將指南中倡議分成 6 個主題：① SEEG 適應證與局限性；② SEEG 計劃與實施；③ 外科技術；④ 電生理操作技術；⑤ SEEG 解讀；⑥ SEEG 引導下射頻熱凝術。
2.1 立體定向腦電圖適應證與局限性
① SEEG 用于有外科治療適應證病例中，但無創評估階段所獲取的解剖-電臨床數據不足以支持致癇區定位診斷和/或致癇區與功能區的關系尚不明確。
② 在致癇區定位診斷中，SEEG 可用于一個主要假設有待證實，次要假設有待排除的情況下。
③ SEEG 可用于外科決策中。
④ SEEG 可用于射頻熱凝治療中。
⑤ SEEG 檢測最重要適應證包括：位于腦溝的皮質結構（包括局灶性皮質發育不良）、深部皮質結構（包括島葉-蓋部，邊緣系統）、位置深在或腦室旁病變（如腦室旁灰質異位及下丘腦錯構瘤）。
⑥ SEEG 可用于，發育期累及運動或語言區的癲癇，其功能重建假設有待進一步證實的情況下（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
⑦ 在多數病例中，SEEG 優于硬膜下記錄，不良反應少、耐受性高。
⑧ 在需要雙側植入的情況下，SEEG 優于硬膜下記錄。
⑨ 在曾經接受過開顱手術、顱腦結構發生改變的病例中，SEEG 優于硬膜下記錄。
⑩ 在 MRI 陰性的癲癇患者中，SEEG 優于硬膜下記錄。
? SEEG 主要局限性為其采樣偏倚。
? SEEG 另一個局限性為功能區定位困難，尤其是語言區定位。
? 在顳葉癲癇患者中，癥狀學表現或病變部位支持顳葉內側型癲癇，但是在非介入評估中發現邊緣系統以外、顳葉以外結構，或對側顳葉早期受累證據，需要 SEEG 檢查。
? 在顳葉癲癇患者中，沒有海馬硬化的影像學證據，SEEG 為外科手術前檢查適應證（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 在顳葉癲癇患者中，發作早期出現 Wernicke 區受累證據，必須進行顱內電極 EEG 檢查。選擇 SEEG 還是硬膜下電極 EEG 需要經過討論（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 在癥狀表現符合顳葉癲癇患者中，如果發現有顳葉外結構起源或受累的證據，雙側致癇區的證據，需要 SEEG 檢查。在有病灶的顳葉外癲癇，為確定致癇網絡邊界及其與功能區的關系，需要進行 SEEG 檢查。
? 在有病灶的顳葉外癲癇，SEEG 適用于病灶區與電臨床癥狀學不符的病例中。
? 在有病變的顳葉外癲癇，SEEG 檢查適應證與病變性質有關。
? 在下丘腦錯構瘤相關癲癇患者中，SEEG 只適用于致癇區與錯構瘤關系有待確定的情況下。
? 在多個病灶（結節性硬化、局灶性皮質發育不良、腦室旁結節狀灰質異位、海綿竇血管瘤）癲癇患者中，SEEG 適用于非介入檢查有足夠證據表明致癇區為一個或以一個為主的情況下。
? 在單側多微腦回畸形（PMG）相關癲癇患者中，SEEG 可用于決定致癇區組織結構所涉及的范圍。
? 在雙側多微腦回畸形患者中，SEEG 可用于非介入檢查資料提示為單側致癇區。
? 在兒童癲癇患者中，致癇區定位診斷假設可以成立，但是解剖-電臨床關聯分析仍有困難，可考慮 SEEG 檢查。
? 在某些年齡相關的腦病患者中，尤其是嬰兒痙攣，睡眠期癲癇放電持續狀態（ESES），如果電臨床或影像學檢查資料支持局灶起源，為 SEEG 檢查適應證。
2.2 立體定向腦電圖計劃與實施
① SEEG 工作計劃要達到如下目的：實現致癇區定位診斷、確定致癇區與功能區的相互關系、評估外科手術切除的可能性。
② SEEG 工作計劃要建立在術前綜合評估資料基礎上，這些資料要盡可能全面，包括所有各種類型發作的視頻腦電圖，按照特定方案實施的結構與功能成像等。
③ 植入方案必須經過內-外科多學科團隊共同完成。
④ 對于擬定驗證的主要工作假設要進行充分論證，為了避免誤判，還需要有候選工作假設。
⑤ 所需要電極數量沒有硬性規定，若電極數量<6 根，SEEG 必要性值得商榷；若>15 根，有必要進一步檢查以減少所需要電極數量（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容），因為可能有特殊情況存在（包括補充電極、擬定進行熱凝等情況）。
⑥ 如果患者年齡允許、能配合檢查，有必要在電極植入前先確定語言優勢半球（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
⑦ 植入時應以一側半球為重點，在對側半球必須植入情況下，所植入電極應該盡可能對稱。與此相反，不推薦雙側半球對稱性植入相同數量電極的方案。
⑧ 要避免在表達功能區（語言、運動區）植入電極，除非必須要明確回答這些區域是否受累的問題。
⑨ 在顳葉癲癇患者中，須覆蓋顳葉內側結構（海馬及杏仁核）、內嗅皮質、顳中回、顳葉底面皮質、顳上回、顳極及島葉（底部）。
⑩ 在顳葉癲癇患者中，當累及顳葉以外或對側結構，須覆蓋其他腦區（額眶區、外側裂周圍區、顳頂交界、對側顳葉內側結構）。
? 在額葉癲癇患者中，在討論 SEEG 植入計劃前，必須有明確側向性診斷及定位診斷（額葉前部-后部區域、內側-背外側區域）假設。
? 在額葉癲癇患者中，各種不同解剖-功能網絡結構需要覆蓋（例如前部額葉癲癇的眶區，前扣帶回，島葉；后部額葉癲癇的輔助運動區，扣帶回，運動皮質區）。
? 電極斜行插法可以有效記錄大腦皮質凸面的信息。
? 中央區電極植入需要考慮出血并發癥風險，因此每根電極風險-效益比需要分別進行評估。
? 后部皮質癲癇，經常需要對單側或雙側半球多腦區進行記錄，需要特別關注擴散的通路，以及所累及功能結構。
? 圍側裂區癲癇，需要記錄島葉及蓋部信息。
? 島葉電極植入可用斜行或水平正交植入法，所用植入技術與軌跡選擇，取決于團隊經驗及血管分布情況。
? 在有病灶的癲癇患者中，電極植入取決于原發病變性質，需要有一根或數根電極穿過病灶（血管畸形及囊腫例外）及其周圍區域。
? SEEG 植入需要經過充分風險-獲益比評估，由接受過專項培訓的醫療及其輔助團隊實施。
? 植入信息必須告知患者本人，如果患者年齡小或處在監護狀態，則告知其合法監護人，并記錄在病歷中。
? 建議由專門人員進行 SEEG 視頻連續監測。
? 患者必須由醫療及其輔助團隊在專門環境中進行密切監測。
? 夜間記錄是行之有效的，監測及安全措施必須要滿足要求。
? 白天睡眠記錄經常有助于監測到睡眠-清醒狀態轉變期的發作。
? 在部分病例中，有一名家屬陪同可增加安全感，有助于檢測的順利完成；這對于有焦慮不安風險患者或兒童患者是重要的。
? 除了頻發癲癇發作（至少每日發作）患者除外，SEEG 記錄經常在逐漸減用抗癲癇藥物情況下進行。
? 建議至少記錄到一次與慣常發作相符的自然發作；為證明不同發作間的一致性，有必要記錄到數次發作，尤其是有幾種類型發作患者。
? 在局灶性皮質發育不良的患者中，低頻電刺激誘發的臨床發作以及與慣常發作相同的自然發作有同樣診斷價值（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 在海馬結構中，低頻電刺激誘發的慣常發作與自然發作有相同診斷價值（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 在 SEEG 記錄中新出現持續性慢波或背景節律越來越減弱，提示血腫可能，建議急診斷層掃描（CT）。
? SEEG 記錄時間要以滿足致癇區定位診斷、滿足外科手術方案制定需要為準。
? 推薦臨床醫師要與有經驗的團隊（至少 5 年以上經驗）合作進行實踐培訓，積極參與所有各階段的 SEEG 工作，包括解讀（時間為數月和/或 10 例以上）。SEEG 護士及技師也必須接受專門培訓。
2.3 外科技術
① 向患者介紹病情要清晰、真實、準確。
② SEEG 要在全身麻醉狀態下實施。
③ 術前生物學檢查應包括凝血功能，如果發現異常，需要咨詢血液科醫師。
④ 根據目前癲癇中心實施方案，必須應用預防性抗生素。
⑤ 沒有必要剪掉患者頭發；現有文獻資料也不支持這樣做。
⑥ 血管成像是必不可少的檢查項目，以達到降低圍手術期出血風險目的。
⑦ 血管成像可為數字腦血管造影、MRI 腦血管掃描、CT 腦血管造影或 MRI 對比劑增強掃描。
⑧ 血管成像可以在電極植入前數日或當天完成。
⑨ MRI 為電極靶點和路徑計算的重要形態學依據。
⑩ MRI 可以在電極植入前數日或當天完成。
? 結構成像和血管成像的數據需要進行融合處理。
? 電極靶點和路徑的計算可以通過各中心已有的適當軟件完成。
? 電極植入必須借助于專用的外科專業手術器械實施，所使用的器械必須與植入電極相匹配。
? 電極植入穿刺部位要避開各種氣竇。
? 術中成像可以應用，但是沒有硬性規定。
? 電極植入完成之后，必須在顱外確認每一根電極，然后用牢固的頭部繃帶加以保護。
? 全身麻醉后復蘇期和手術后即刻神經功能狀態必須進行密切臨床監測。
? 一旦發現新發神經功能缺失，必須即刻進行神經影像學檢查，至少包括一次 CT，如條件允許可進行 MRI，以便在必要時對患者進行二次手術（比如發現顱內血腫）。
? 術后重癥監護病房監測，在沒有并發癥的情況下，不作為硬性規定（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 患者一旦意識及神經功能狀態恢復到正常，就可以轉入神經外科或直接轉入癲癇監測單元（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 建議植入術后早期（24 h 內）進行影像學檢查（單獨 MRI，或 CT 與 MRI 掃描融合），以排除無癥狀的并發癥，并確認所植入每根電極的確切位置。
? 電極的拔除可在床旁或手術室實施（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 對于幼齡兒童患者，建議在局麻或短程全身麻醉下拔除電極，并建議進行局部縫合（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 要確保完整拔出每根電極，否則，必須即刻進行頭顱 X 線檢查。
? 建議電極拔除后患者留院觀察至少一天。
? SEEG 安全實施必要的顱骨厚度，原則上不得低于 2 mm。
? 現有文獻資料沒有證據支持電極拔除后需要進行神經影像學檢查（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
2.4 電生理操作技術
① 在手術室內電極植入結束后，可以盡早開始 SEEG 記錄。
② 電極植入后，需要有頭部 CT 或 MRI。
③ EEG 信號采集系統至少 128 通道，最好為 256 通道。
④ 注意不要使用 50 Hz 濾波，以免由于濾波導致高頻信號損失，無法發現低波幅高頻放電，進而導致誤判。
⑤ 如果電極觸點數量多于已有設備通道數量，應當對每個觸點電活動進行視覺分析，然后再選擇性保留必須記錄觸點。要根據大腦部位選擇保留觸點，必要時可舍棄腦白質內的觸點（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
⑥ 在 EEG 設備通道有限情況下編輯電極聯系法，腦白質內或腦外的觸點可以舍去。
⑦ 如果參考電極觸點與地線部位不在一起時，可以選擇位于顱骨、腦白質、易接觸的頭皮部位（在 Cz 和 Fz 間）的電極觸點做參考電極。
⑧ 地線的觸點可位于顱骨、腦白質、易接觸的頭皮部位（耳垂或頭部以外）。
⑨ 對于兒童患者，參考電極觸點和地線觸點最好是位于腦白質內的觸點。
⑩ 沒有必要同步或同時記錄頭皮腦電圖，但是不反對采用少數幾個電極方式進行記錄。
? 同步或同時多導肌電圖記錄可用于運動癥狀學分析。
? 同時多導記錄（頭皮、眼動、肌電圖）睡眠活動，可用于評估睡眠期皮質電活動的演變。
? 心電圖記錄和定時血氧飽合度測定是必要的。
? 顱內電活動與視頻同步記錄有助于電-臨床相關性分析。
? 視頻設備不但要能滿足發作期癥狀全貌的記錄，也要滿足細節記錄。
? 為滿足夜間記錄需要，視頻設備必須配備紅外線攝像頭。
? 標準數據采集，采樣頻率不得低于 256 Hz，512 Hz 以上較為理想。
? 過度換氣（3～6 min）可增加間歇期放電異常和癲癇發作檢測機會。
? 間歇性閃光刺激（IPS）有助于后部皮質癲癇檢出率。
? 患者病史中癲癇發作各種不同誘發因素可供參考，例如睡眠部分剝奪；對于驚嚇性癲癇患者可采用突然驚嚇或突發噪音刺激方法誘發等。
? 顱內電刺激有助于實現兩個目標：再現發作期臨床表現和對檢測腦區進行腦功能定位。刺激誘發得到的數據可用于研究不同功能腦區間連接。
? 電刺激通常在記錄到自發癲癇發作以后進行。
? 通常刺激一個電極的兩個相鄰觸點，應用雙極和雙相電流刺激法。
? 單發式（低頻方法）電刺激常用參數：頻率 1 Hz、脈寬 0.5～3 ms、刺激強度 0.5～4 mA、刺激持續時長 20～60 s。
? 脈沖式（高頻方法）電刺激常用參數：頻率 50 Hz、脈寬 0.5～1 ms、刺激強度 0.5～5 mA、刺激持續時長 3～8 s。
? 單發式電刺激可用于誘發癲癇發作，尤其是海馬和局灶性大腦皮質發育不良腦區電刺激；也可用于腦功能定位中，尤其是原始功能區定位；另可用于腦功能區連接的研究。
? 脈沖式電刺激可用于誘發癲癇發作，腦功能區定位。
? 脈沖式電刺激用于中央區時要特別小心，容易誘發全身強直-陣攣發作；僅限于短時程、低強度脈沖式電刺激的應用。
? 值得注意的是，下一次電刺激必須要等到電生理信號恢復到基線水平。
? 電刺激腦功能區定位（mapping）與其他類型刺激誘發電活動（如誘發電位或振蕩活動）的記錄，兩者可以互補。
? 各種不同類型刺激，如突發噪音、運動操作、間歇性閃光等，可以分別誘發出不同的大腦生理電位或大腦節律反應。
? 對于不能合作的患兒，運動區腦功能定位可以在睡眠狀態下通過脈沖式電刺激實現。
2.5 立體定向腦電圖解讀
① SEEG 分析必須由該領域經過專門培訓、有經驗的癲癇病學家、神經生理學家完成，或在他們指導下進行。
② SEEG 視覺分析要用參考電極聯系法或雙極聯系法，其中一種方式為全部（電極）都用雙極聯系法（或者全部都用單極聯系法），另一種方式為一部分（電極）用雙極聯系法，而另一部分用單極聯系法。
③ 在分析中必須注意在不同腦區可記錄到不同類型 SEEG 生理活動。這些生理活動因患者行為活動和覺醒狀態而各有不同。
④ 因此，必須事先對每個電極觸點部位解剖學知識深入了解。安靜狀態、不同覺醒狀態、各種誘發試驗（間歇性閃光刺激、過度換氣、運動、閉眼等）狀態下間期電活動要分別進行分析。
⑤ 間歇期棘波是分析中一個重要環節，間歇期棘波出現的解剖部位（傳統概念中易激動區）及其所在腦區中出現的頻率必須分析。
⑥ 每個記錄腦區的背景活動必須分析，特別是慢波活動以及其他異常活動。
⑦ 間歇期棘波的形態特點（包括尖銳程度、持續時間、波幅、伴發快活動等）必須分析。
⑧ 臨床下節律性放電必須分析，有助于致癇區的確定。
⑨ 發作期放電分析應該與間歇期活動分析同期進行。
⑩ 癲癇發作為 SEEG 分析的主要項目，尤其是解剖-電臨床關聯分析。
? 發作期 SEEG 最早期改變常為快速放電（低波幅快活動），通常被稱為 SEEG 癲癇發作起始。
? 自發性發作和電刺激誘發的發作分析，通過分析電位變化和相應臨床表現（圍發作期、發作后期）完成。
? 動態演變為致癇區發作期放電典型表現，必須分析內容：發作前改變（棘波、慢波等），其后出現快速放電；此外，也有其他形式的發作起始期異常表現。
? 發作后期局灶性電位抑制或慢活動異常具有重要定位診斷意義。
? 致癇區空間范圍必須明確：也就是所累及電極觸點，其中包括發作起始期和早期擴散期所累及的腦區。
? 臨床癥狀學必須與腦電改變相符。腦電改變必須先于臨床征象和/或主觀癥狀。
? 癥狀學分析是針對發作期和發作后期臨床表現的分析。
? 電刺激檢查與解讀，不僅重視功能反應的分析（所謂功能定位），也要理解設計方案（如語言、運動、視覺功能試等）內涵。
? 電刺激功能反應必須與其他功能檢測（如誘發電位和功能磁共振）結果綜合分析。
? 電刺激強度及其引發的電-臨床反應（伴或不伴后放電）可用于評價接受刺激組織的興奮性。
? 電刺激誘發的癲癇發作，如果與患者慣常發作類型一致（至少部分吻合），則具有重要的診斷價值。
? 值得注意的是，遠離致癇區的腦區（致癇關聯區）電刺激會誘發癲癇發作。
? 未能誘發癲癇發作的電刺激檢測，對致癇區診斷不具預后意義，但是需要排除癲癇病因學影響因素。
? 信號定量分析有助于 SEEG 的理解，值得推薦（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 信號分析可以包括不同狀態下（清醒、睡眠、發作前、發作后）棘波活動定量分析。
? 發作期信號分析，包括致癇指數或 γ 活動定位圖。
? SEEG 解讀有助于致癇區解剖定位及其范圍的評估，達到這一目不但要有 SEEG 數據，也需要具備受累系統的解剖學知識，并參考非介入檢查數據，進行綜合分析。
? SEEG 結論，必須提供間歇期和發作期活動所累及腦區，及其與病灶相關性的解剖學概念。
? 在多學科討論會上要提出確切結論（包括可能的切除計劃）。
2.6 立體定向腦電圖引導下射頻熱凝術
① SEEG 引導下射頻熱凝術主要用于有外科切除禁忌證的病例，由于經過解剖和功能檢查確定的致癇區無法進行外科手術切除。
② 經過 I 期評估證明沒有外科切除適應證，進一步實施 SEEG 目的在于進行 SEEG 引導下射頻熱凝治療。
③ 如果已經具備這種治療技術，在 SEEG 實施之前應先告知患者 SEEG 引導下射頻熱凝治療的可能性。
④ SEEG 引導下射頻熱凝術治療，并非隨后再進行常規外科手術禁忌證，對外科手術也沒有不利影響。
⑤ 致癇區常規外科切除手術，只要情況允許，優于 SEEG 引導下射頻熱凝治療。
⑥ SEEG 引導下射頻熱凝毀損，為在兩個相鄰電極觸點之間進行熱凝。熱凝觸點的數量取決于目標區域大小（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
⑦ 熱凝電流強度應逐級增加，直至電流強度或電阻值突然歸零。熱凝持續時間應該<1 min。
⑧ 在所有兩個相鄰電極觸點間進行熱凝之前，都必須先進行直接電刺激，以確保靶點毀損安全性。
⑨ 直接電刺激中出現運動障礙預示對此靶點實施熱凝會導致類似功能障礙。
⑩ 直接電刺激中出現非運動神經功能障礙提示熱凝術受益/風險比有不確定性，這種情況必須根據個體情況做出評估。
? 對靶點附近電極觸點直接電刺激引發運動神經功能障礙，同樣預示熱凝術的受益/風險比具有不確定性，也要根據個體情況做出評估。
? 在熱凝過程中只要出現疼痛反應，應該及時停止操作。
? 在不需要全身麻醉情況下，SEEG 引導下射頻熱凝的全部過程都必須進行臨床神經功能監測。
? SEEG 引導下射頻熱凝術通常在 SEEG 記錄任務完成后進行。
? SEEG 引導下射頻熱凝術結束之后，可以繼續進行 SEEG 記錄。
? 熱凝靶點可以根據致癇區標識確定，例如低波幅快活動 EEG，直接電刺激誘發癲癇發作等（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 然而，熱凝靶點的確定不能只依靠間歇期電活動，除非支持局灶性皮質發育不良的電生理證據充分。
? SEEG 引導下射頻熱凝術所使用的偶極子由發作期電活動確定。偶極子可能位于灰質（致癇區）或白質（擴散通路）內。
? 在 SEEG 實施過程中，為確保 SEEG 引導下射頻熱凝術最佳療效，在假定癲癇發作起始區內可以額外多植入電極（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 如果位于深部灰質異位的致癇區已經明確，SEEG 引導下射頻熱凝術為一種選擇性治療方法。
? 癲癇相關的下丘腦錯構瘤，SEEG 引導下射頻熱凝術為其選擇性治療方法，尤其是在外科切除或者離斷無法實施或風險太大（考慮到下丘腦錯構瘤的解剖位置或體積）的情況下。
? 顳葉癲癇優先選擇外科切除治療，而并非 SEEG 引導下射頻熱凝術，原因是外科術后療效更好，更持久。
? 對于熱凝術后癲癇復發病例，SEEG 引導下射頻熱凝術可以重復實施。
? 如果 SEEG 引導下射頻熱凝術后癲癇癥狀獲得改善，至少部分改善、持續時間不少于兩個月，預示傳統外科切除術治療會取得滿意療效（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? 如果致癇區經過確認非常局限，SEEG 引導下射頻熱凝術可為傳統外科切除的一項替代療法（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
? SEEG 引導下射頻熱凝術不必在麻醉下進行，以便在術中進行臨床神經功能監測（未達成廣泛共識，詳見本章其他相關內容）。
致謝 感謝 Société de Neurophys-iologie Clinique de Langue Fran?aise （SNCLF），Ligue Fran?aise Contrel’ épilepsie （LFCE） 對本指南的資金和后勤支持。非常感謝 Aileen McGonigal 的英文編輯工作。