引用本文： 郭韜, 郭非, 武江, 岳向勇. 腦磁圖與 Wada test 結合神經導航在局灶性皮層發育不良所致額顳癲癇外科治療中的應用. 癲癇雜志, 2018, 4(1): 18-23. doi: 10.7507/2096-0247.20180005 復制
局灶性皮質發育不良（Focal cortical dysplasia，FCD）是難治性癲癇常見病因，手術治療 FCD 所致癲癇是公認的有效方案，但部分 FCD 因形態結構改變細微，識別困難。癲癇患者語言和記憶功能、運動功能及致癇灶精確定位是術前評估的重點。本研究回顧分析 2013 年 6 月–2015 年 6 月期間河北省人民醫院收治的 34 例手術治療 FCD 所致額顳癲癇患者臨床資料，探討腦磁圖（Magneto-encephalo graph，MEG）和 Wada test 結合神經導航在 FCD 所致額顳癲癇外科治療中的應用。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本組 34 例患者，其中男 19 例，女 15 例；年齡 16～51 歲，平均（33.60±8.37）歲；發病年齡 4～38 歲，平均（11.45±6.63）歲。病程 7～24 年，平均（10.25±6.41）年，均為右利手。全部患者均長期口服 2 種及以上的抗癲癇藥物（AEDs）治療，服藥時間 1.5～24 年，不能控制癲癇發作。符合難治性癲癇的診斷標準。
1.2 術前致癇灶定位及語言、記憶功能評估
影像學檢查：核磁共振成像（MRI）采用 GE 3.0 T MRI，著重注意皮層及海馬等細微結構的改變。
視頻腦電圖（VEEG）檢查：應用美國 Nicolet 64 導 VEEG 監測系統，按照國際 10/20 系統安置電極，描記清醒、睡眠期腦電，捕捉發作期腦電圖（EEG）3～5 次，根據發作間期和發作期異常放電，結合發作期臨床表現，定位致癇灶。12 例行皮層電極埋藏術、7 例行立體定向腦電圖（SEEG）手術，定位致癇灶。
腦磁圖（Magnetoencephalograph，MEG）檢查：用芬蘭 Neuro MEG 公司設計的 MEG-Segmentation 軟件對 MRI 原始圖像進行三維重建，獲得三維立體腦圖像。用芬蘭 Neuro MEG 公司設計的 MEG-MRI Integration 軟件將 MEG 所獲得的腦功能信息與 MRI 獲得的解剖結構圖像進行疊加，完成三維腦功能圖像。MEG 檢查定位致癇灶同時對受試者用感覺、語言、聽覺刺激來激活功能區，對語言及運動、體感功能區皮層定位。
采用韋氏成人智力測試量表進行智商、記憶和語言檢查。 得出并記錄患者的總智商（Full intelligence quotient，FIQ）、言語智商（Verbal intelligence quotient，VIQ）以及操作智商（Performance intelligence quotient，PIQ），記憶商（Memory quotient，MQ）。
1.3 Wada test
Wada test 前 1 d 患者進行培訓和記憶測試（包括語言記憶和非語言記憶）。Wada test 在局麻下經右側股動脈插管，行全腦血管造影。患者記憶兩個數字和兩個圖片（測定逆行性記憶）。從患側檢查開始，患者上舉一側肢體，從 100 開始倒數數字，數到 90 開始經頸內動脈快速注射丙泊酚 10 mg（10 mg 丙泊酚稀釋于 10 mL 生理鹽水，注射速度 2 mL/ s）。如患者對側肢體未完全癱瘓則逐漸增加丙泊酚用量，直至對側肢體完全偏癱。1 min 后讓患者開始記憶一套包含 14 個卡片的內容，并測定逆行性記憶。10～15 min 后待患者對側肢體肌力恢復 V 級后測試記憶。如患者測試期間出現明顯意識模糊、譫妄則暫時停止測試，休息 25 min 后再次進行。整個測試過程中觀察語言的流暢、中斷和恢復情況，記錄從注藥到出現構音障礙、錯詞等言語功能障礙時間（Tverb），及從注藥至語言停止時間（Tnverb）。Wada test 期間還需記錄從肌力消失到肌力恢復到 3 級（T3/5）和 5 級（T5/5）的時間。
語言優勢側的確定包括：① 注射藥物后一側語言中斷而另一側未中斷，語言中斷側為優勢側；② 兩側語言恢復正常相差>30 s，恢復遲的一側為優勢側；③ 如果兩半球間言語剝奪時間間隔<30 s 時可考慮雙側語言支配。
記憶測試內容和結果評定參照 Takayama 的方法：內容包括 14 張卡片，每一卡片記憶正確即得 1 分，相差 6～14 分時確定為一側優勢（低分側），≤5 分為雙側不能區分。
1.4 統計學方法
數據使用 SPSS13.0 統計學軟件處理。計量資料以均數±標準差表示，采用兩樣本 t 檢驗進行統計分析，P 值<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 影像學檢查
34 例患者均行 3.0T 頭部 MRI 檢查。17 例未見異常；6 例皮層灰白質分界不清、萎縮，3 例海馬體積或信號異常；8 例考慮 FCD 復合病變。
2.2 視頻腦電圖檢查
34 例均行 VEEG 監測，均捕捉到發作間期癇樣放電和慣常發作，結合皮層電極、SEEG 埋藏電極結果。診斷顳葉癲癇 21 例，額葉癲癇 13 例。癲癇發作形式：簡單部分性發作 4 例，復雜部分性發作 8 例，復雜部分繼發全面性發作 9 例，全面性強直-陣攣性發作 13 例。
2.3 腦磁圖檢查
34 例患者 MEG 檢查發作間歇期癇樣放電檢出率 100%。均未捕捉到癲癇發作。明確聽覺性語言中樞及運動性語言中樞側別和位置，同時完成軀體運動、體感功能區定位（圖 1a、b）。28 例語言優勢半球均為左側，6 例在右側。
圖1
患者影像學檢查圖例
a. MEG 顯示左額 FCD 致癇灶及功能區（ 致癇灶；
軀體運動中樞；
聽覺性語言中樞；）b. MEG 顯示左顳 FCD 致癇灶伴海馬硬化及功能區（
致癇灶；
軀體運動中樞；
聽覺性語言中樞；
軀體感覺中樞）；c.右額 FCD 神經導航 MRI 融合圖像 DTI 顯示右側神經纖維稀疏、變形；d.左額 FCD 癲癇 MRA、MRV、SEEG 神經導航三維重建圖像；e.右額癲癇皮層埋藏電極神經導航三維重建圖像；f.右額癲癇神經導航 MRI 提示 FCD 與正常腦組織界限區分；g.右額癲癇神經導航 MRI 重建提示手術入路；h.右額癲癇神經導航術中實時指引三維重建圖像 a. MEG showed epileptogenic focus and functional area of left FCD (
epileptogenic focus;
Somatic motor center;
Auditory linguistic centre); b. MEG showed epileptogenic focus with hippocampal sclerosis and functional area in the left temporal FCD.(
epileptogenic focus
Somatic motor center;
Auditory language center;
Somatic sensory center); c. Right forehead nerve navigation MRI fusion image DTI shows the right nerve fiber sparse and deformative; d. 3d reconstruction images of left FCD epilepsy of MRA, MRV and SEEG neural navigation; e. 3d reconstruction image of the right frontal epilepsy cortex buried electrode neural navigation; f. Right frontal epilepsy nerve MRI suggests a distinction between FCD and normal brain tissue; g. Right frontal epilepsy neuronavigation-MRI reconstruction suggests surgical approach; h. Real-time guided 3-d reconstruction of the right frontal epilepsy neuronavigation
2.4 Wada test
34 例患者 Wada test 提示 28 例語言優勢半球為左側，6 例在右側。23 例記憶優勢半球位于左側，8 例位于右側，3 例位于雙側半球。
語言優勢半球及非優勢半球，記憶優勢半球及非優勢半球比較，Tverb、Tnverb 均存在明顯差異（P<0.05）。記憶優勢半球及非優勢半球比較，記憶評分差異明顯（P<0.05），見表 1。
表1
34 例患者 Wada test 結果比較（
）
Table1.
Wada test results of 34 patients were compared (
)
2.5 神經導航系統操作及手術方法
應用美國 Medtronic Stealhealth S7 手術導航系統。術前 1 d 從顱底至顱頂連續軸位無間隔行計算機斷層掃描（CT），掃描層厚 2 mm。MRI 增強掃描，加做核磁動脈顯影（MRA）、核磁靜脈顯影（MRV）、彌散張量成像（DTI）。CT、MRI、MEG 圖像資料通過光盤輸入導航系統融合、進行頭顱各組織結構及 FCD 的三維重建，標定 FCD 附近的神經、血管、功能區等重要結構，皮層電極、SEEG 術后復查圖像一并融合，設計手術入路，指引手術區域（圖 1c～e）。
患者全麻后 Mayfield 頭架固定，鼻尖、外耳道、眉間、眼外眥等解剖標志導航注冊，平均注冊誤差控制在 3 mm 以內。探針定出 FCD 體表投影，結合頭部解剖標志設計切口。常規開顱，打開骨窗及硬膜前后均用探針再次導航，確定 FCD 的范圍。術中導航探針引導下動態了解到達的解剖部位，結合術前圖像融合結果與術中所見及時掌握 FCD 毗鄰的神經、血管、功能區等結構及 FCD 的切除范圍，配合皮層電極監測，在安全的前提下盡量切除 FCD（圖 1f、h）。為減少術中腦組織移位，操作盡量避免腦脊液流失。
2.6 術后隨訪
34 例患者手術順利，術后無血腫、感染、失語及肢體功能障礙。病理報告：FCDⅠa 3 例，Ⅰb 3 例，Ⅰc 型 5 例，FCDⅡa 7 例，Ⅱb 4 例；FCDⅢa 3 例，Ⅲb 1 例，Ⅲd 8 例。患者術后常規服用AEDs，定期復查血藥濃度，肝腎功能及 VEEG。術后隨訪 23～46 個月，平均 29.8 個月，按國際抗癲癇聯盟（ILAE）Engel's 標準對術后癲癇進行分級評估，判定療效。Engel’s I 級 15 例，Engel’s Ⅱ級 14；Engel’s Ⅲ級 5 例。術后 1 年復測智商、記憶和語言功能（表 2）。與術前統計比較，VIQ 與 FIQ 提高（P<0.05），MQ、PIQ 無明顯變化（P>0.05）。
表2
34 例患者手術前后韋氏智力量表比較（
）
Table2.
The Wechsler intelligence scales (WAIS-RC) results of 34 patients (
)
3 討論
現代癲癇外科不僅要求切除致癇灶，而且要求最大限度的保護患者腦功能，提高其生存質量。本組患者額葉癲癇 13 例，顳葉癲癇 21 例。額葉癲癇患者癥狀復雜、多樣，與額葉主要負擔選詞、組織、計劃等語言表達、學習功能有關[1, 2]，FCD 本身為致癇灶，FCD 和語言、肢體運動、感覺等功能區可能臨近，功能區損傷后果嚴重。顳葉癲癇外科治療效果較好，由于顳葉內側的海馬是負責記憶和認知能力的主要解剖結構，優勢半球顳葉切除術可能引起術后言語記憶功能減退[3]。在優勢顳葉更為明顯，而且不易恢復，而在非優勢側影響則相對較小，并且容易得到代償。因此在癲癇術前進行語言和記憶的評估，防止術后發生不可逆性損傷，是癲癇手術治療的重要組成部分。
MEG 對癲癇患者術前語言、運動、感覺區精確定位具有重要意義[4]。MEG 指導功能區癲癇手術入路設計，與神經導航結合應用于手術中，既可以顯示陽性病灶同時又可以反映隱性致癇灶和腦功能區域。手術導航系統和 MEG 圖像資料進行融合，并三維重現，術中通過觀察棒的指引，在實際解剖部位區顯示功能圖像，為避免手術過程中損傷功能區組織，減少術后出現語言、記憶等神經功能障礙的問題提供了重要信息[5, 6]。
Wada test 為有創性檢查，應嚴格掌握其適應征；但仍是確定記憶和語言優勢半球的金標準。Wada test 可觀察患者語言、記憶、運動、腦電圖等方面的變化，以確定大腦半球的優勢側，確定該側大腦對語言和記憶的影響程度[7-9]。本組資料證實，語言優勢半球及非優勢半球，記憶優勢半球及非優勢半球比較，Tverb、Tnverb 均存在明顯差異（P<0.05）。記憶優勢半球及非優勢半球比較，記憶評分差異明顯（P<0.05）。Wada test 作為前顳葉、海馬切除手術、額葉致癇灶切除手術之前的必備檢查方法，既能達到廣泛的切除致癇灶，又能夠更多的保留正常腦功能。
本研究中我們利用丙泊酚代替異戊巴比妥鈉，取得了良好效果，為此項檢查的開展打下了良好基礎[10, 11]，Wada test 能夠評估記憶功能的受損程度，能夠確定記憶和語言優勢半球側別，但無法確認語言區的精確范圍。MEG 可以對語言、運動功能區精確定位，卻無法評價記憶功能。二者聯合應用可以彌補缺點，發揮特長。Campos 等[12]對 100 例受試者進行 MEG 和 Wada test 的語言定位比較，發現 MEG 和 Wada test 結果顯示表現出高度的一致性。本組患者 MEG 聯合 Wada test 結果顯示 20 例語言優勢半球為左側，6 例在右側。14 例記憶優勢半球位于左側，8 例位于右側，4 例雙側半球。正因為術前語言和記憶半球定側較明確，術中最大限度切除致癇灶的同時保護語言區皮質，使所有患者術后癲癇發作控制效果良好且未影響語言、記憶功能。本組統計顯示術前與術后 1 年復測智商、記憶和語言功能。二者相比，言語智商與總智商提高（P<0.05），記憶商、操作智商無明顯變化（P>0.05）。
借助 Medtronic Stealhealth S7 手術導航系統術前確定手術切除范圍，設計保護重要腦功能區及神經傳導束的手術入路、手術方式是 FCD 所致額顳癲癇術前評估的關鍵內容。文獻報道及本組資料證明[13-15]，即使常規影像學表現陰性的 FCD 也可造成神經元萎縮、丟失、膠質增生，使白質纖維彎曲性、完整性以及連續性異常。DTI（擴散張量成像）可以直觀顯示腦組織神經纖維的分布、密度、走形，對 FCD 定位、描繪范圍。配合 MEG、MRA、SEEG 等圖像信息，Medtronic Stealhealth S7 手術導航系統能夠清楚顯示重要血管、功能區、FCD 分布、相互位置關系，對確定手術入路、切除 SEEG 定位的致癇灶及評估術中風險及預后有重要意義。
通過本研究我們認為 MEG 與 Wada test 結合神經導航對于 FCD 所致難治性額顳癲癇患者術前語言和記憶優勢半球的定側、定位和指導手術切除 FCD，術中保護皮層功能、避免嚴重術后并發癥，提高了癲癇手術療效具有重要意義。
局灶性皮質發育不良（Focal cortical dysplasia，FCD）是難治性癲癇常見病因，手術治療 FCD 所致癲癇是公認的有效方案，但部分 FCD 因形態結構改變細微，識別困難。癲癇患者語言和記憶功能、運動功能及致癇灶精確定位是術前評估的重點。本研究回顧分析 2013 年 6 月–2015 年 6 月期間河北省人民醫院收治的 34 例手術治療 FCD 所致額顳癲癇患者臨床資料，探討腦磁圖（Magneto-encephalo graph，MEG）和 Wada test 結合神經導航在 FCD 所致額顳癲癇外科治療中的應用。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本組 34 例患者，其中男 19 例，女 15 例；年齡 16～51 歲，平均（33.60±8.37）歲；發病年齡 4～38 歲，平均（11.45±6.63）歲。病程 7～24 年，平均（10.25±6.41）年，均為右利手。全部患者均長期口服 2 種及以上的抗癲癇藥物（AEDs）治療，服藥時間 1.5～24 年，不能控制癲癇發作。符合難治性癲癇的診斷標準。
1.2 術前致癇灶定位及語言、記憶功能評估
影像學檢查：核磁共振成像（MRI）采用 GE 3.0 T MRI，著重注意皮層及海馬等細微結構的改變。
視頻腦電圖（VEEG）檢查：應用美國 Nicolet 64 導 VEEG 監測系統，按照國際 10/20 系統安置電極，描記清醒、睡眠期腦電，捕捉發作期腦電圖（EEG）3～5 次，根據發作間期和發作期異常放電，結合發作期臨床表現，定位致癇灶。12 例行皮層電極埋藏術、7 例行立體定向腦電圖（SEEG）手術，定位致癇灶。
腦磁圖（Magnetoencephalograph，MEG）檢查：用芬蘭 Neuro MEG 公司設計的 MEG-Segmentation 軟件對 MRI 原始圖像進行三維重建，獲得三維立體腦圖像。用芬蘭 Neuro MEG 公司設計的 MEG-MRI Integration 軟件將 MEG 所獲得的腦功能信息與 MRI 獲得的解剖結構圖像進行疊加，完成三維腦功能圖像。MEG 檢查定位致癇灶同時對受試者用感覺、語言、聽覺刺激來激活功能區，對語言及運動、體感功能區皮層定位。
采用韋氏成人智力測試量表進行智商、記憶和語言檢查。 得出并記錄患者的總智商（Full intelligence quotient，FIQ）、言語智商（Verbal intelligence quotient，VIQ）以及操作智商（Performance intelligence quotient，PIQ），記憶商（Memory quotient，MQ）。
1.3 Wada test
Wada test 前 1 d 患者進行培訓和記憶測試（包括語言記憶和非語言記憶）。Wada test 在局麻下經右側股動脈插管，行全腦血管造影。患者記憶兩個數字和兩個圖片（測定逆行性記憶）。從患側檢查開始，患者上舉一側肢體，從 100 開始倒數數字，數到 90 開始經頸內動脈快速注射丙泊酚 10 mg（10 mg 丙泊酚稀釋于 10 mL 生理鹽水，注射速度 2 mL/ s）。如患者對側肢體未完全癱瘓則逐漸增加丙泊酚用量，直至對側肢體完全偏癱。1 min 后讓患者開始記憶一套包含 14 個卡片的內容，并測定逆行性記憶。10～15 min 后待患者對側肢體肌力恢復 V 級后測試記憶。如患者測試期間出現明顯意識模糊、譫妄則暫時停止測試，休息 25 min 后再次進行。整個測試過程中觀察語言的流暢、中斷和恢復情況，記錄從注藥到出現構音障礙、錯詞等言語功能障礙時間（Tverb），及從注藥至語言停止時間（Tnverb）。Wada test 期間還需記錄從肌力消失到肌力恢復到 3 級（T3/5）和 5 級（T5/5）的時間。
語言優勢側的確定包括：① 注射藥物后一側語言中斷而另一側未中斷，語言中斷側為優勢側；② 兩側語言恢復正常相差>30 s，恢復遲的一側為優勢側；③ 如果兩半球間言語剝奪時間間隔<30 s 時可考慮雙側語言支配。
記憶測試內容和結果評定參照 Takayama 的方法：內容包括 14 張卡片，每一卡片記憶正確即得 1 分，相差 6～14 分時確定為一側優勢（低分側），≤5 分為雙側不能區分。
1.4 統計學方法
數據使用 SPSS13.0 統計學軟件處理。計量資料以均數±標準差表示，采用兩樣本 t 檢驗進行統計分析，P 值<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 影像學檢查
34 例患者均行 3.0T 頭部 MRI 檢查。17 例未見異常；6 例皮層灰白質分界不清、萎縮，3 例海馬體積或信號異常；8 例考慮 FCD 復合病變。
2.2 視頻腦電圖檢查
34 例均行 VEEG 監測，均捕捉到發作間期癇樣放電和慣常發作，結合皮層電極、SEEG 埋藏電極結果。診斷顳葉癲癇 21 例，額葉癲癇 13 例。癲癇發作形式：簡單部分性發作 4 例，復雜部分性發作 8 例，復雜部分繼發全面性發作 9 例，全面性強直-陣攣性發作 13 例。
2.3 腦磁圖檢查
34 例患者 MEG 檢查發作間歇期癇樣放電檢出率 100%。均未捕捉到癲癇發作。明確聽覺性語言中樞及運動性語言中樞側別和位置，同時完成軀體運動、體感功能區定位（圖 1a、b）。28 例語言優勢半球均為左側，6 例在右側。
圖1
患者影像學檢查圖例
a. MEG 顯示左額 FCD 致癇灶及功能區（ 致癇灶；
軀體運動中樞；
聽覺性語言中樞；）b. MEG 顯示左顳 FCD 致癇灶伴海馬硬化及功能區（
致癇灶；
軀體運動中樞；
聽覺性語言中樞；
軀體感覺中樞）；c.右額 FCD 神經導航 MRI 融合圖像 DTI 顯示右側神經纖維稀疏、變形；d.左額 FCD 癲癇 MRA、MRV、SEEG 神經導航三維重建圖像；e.右額癲癇皮層埋藏電極神經導航三維重建圖像；f.右額癲癇神經導航 MRI 提示 FCD 與正常腦組織界限區分；g.右額癲癇神經導航 MRI 重建提示手術入路；h.右額癲癇神經導航術中實時指引三維重建圖像 a. MEG showed epileptogenic focus and functional area of left FCD (
epileptogenic focus;
Somatic motor center;
Auditory linguistic centre); b. MEG showed epileptogenic focus with hippocampal sclerosis and functional area in the left temporal FCD.(
epileptogenic focus
Somatic motor center;
Auditory language center;
Somatic sensory center); c. Right forehead nerve navigation MRI fusion image DTI shows the right nerve fiber sparse and deformative; d. 3d reconstruction images of left FCD epilepsy of MRA, MRV and SEEG neural navigation; e. 3d reconstruction image of the right frontal epilepsy cortex buried electrode neural navigation; f. Right frontal epilepsy nerve MRI suggests a distinction between FCD and normal brain tissue; g. Right frontal epilepsy neuronavigation-MRI reconstruction suggests surgical approach; h. Real-time guided 3-d reconstruction of the right frontal epilepsy neuronavigation
2.4 Wada test
34 例患者 Wada test 提示 28 例語言優勢半球為左側，6 例在右側。23 例記憶優勢半球位于左側，8 例位于右側，3 例位于雙側半球。
語言優勢半球及非優勢半球，記憶優勢半球及非優勢半球比較，Tverb、Tnverb 均存在明顯差異（P<0.05）。記憶優勢半球及非優勢半球比較，記憶評分差異明顯（P<0.05），見表 1。
表1
34 例患者 Wada test 結果比較（
）
Table1.
Wada test results of 34 patients were compared (
)
2.5 神經導航系統操作及手術方法
應用美國 Medtronic Stealhealth S7 手術導航系統。術前 1 d 從顱底至顱頂連續軸位無間隔行計算機斷層掃描（CT），掃描層厚 2 mm。MRI 增強掃描，加做核磁動脈顯影（MRA）、核磁靜脈顯影（MRV）、彌散張量成像（DTI）。CT、MRI、MEG 圖像資料通過光盤輸入導航系統融合、進行頭顱各組織結構及 FCD 的三維重建，標定 FCD 附近的神經、血管、功能區等重要結構，皮層電極、SEEG 術后復查圖像一并融合，設計手術入路，指引手術區域（圖 1c～e）。
患者全麻后 Mayfield 頭架固定，鼻尖、外耳道、眉間、眼外眥等解剖標志導航注冊，平均注冊誤差控制在 3 mm 以內。探針定出 FCD 體表投影，結合頭部解剖標志設計切口。常規開顱，打開骨窗及硬膜前后均用探針再次導航，確定 FCD 的范圍。術中導航探針引導下動態了解到達的解剖部位，結合術前圖像融合結果與術中所見及時掌握 FCD 毗鄰的神經、血管、功能區等結構及 FCD 的切除范圍，配合皮層電極監測，在安全的前提下盡量切除 FCD（圖 1f、h）。為減少術中腦組織移位，操作盡量避免腦脊液流失。
2.6 術后隨訪
34 例患者手術順利，術后無血腫、感染、失語及肢體功能障礙。病理報告：FCDⅠa 3 例，Ⅰb 3 例，Ⅰc 型 5 例，FCDⅡa 7 例，Ⅱb 4 例；FCDⅢa 3 例，Ⅲb 1 例，Ⅲd 8 例。患者術后常規服用AEDs，定期復查血藥濃度，肝腎功能及 VEEG。術后隨訪 23～46 個月，平均 29.8 個月，按國際抗癲癇聯盟（ILAE）Engel's 標準對術后癲癇進行分級評估，判定療效。Engel’s I 級 15 例，Engel’s Ⅱ級 14；Engel’s Ⅲ級 5 例。術后 1 年復測智商、記憶和語言功能（表 2）。與術前統計比較，VIQ 與 FIQ 提高（P<0.05），MQ、PIQ 無明顯變化（P>0.05）。
表2
34 例患者手術前后韋氏智力量表比較（
）
Table2.
The Wechsler intelligence scales (WAIS-RC) results of 34 patients (
)
3 討論
現代癲癇外科不僅要求切除致癇灶，而且要求最大限度的保護患者腦功能，提高其生存質量。本組患者額葉癲癇 13 例，顳葉癲癇 21 例。額葉癲癇患者癥狀復雜、多樣，與額葉主要負擔選詞、組織、計劃等語言表達、學習功能有關[1, 2]，FCD 本身為致癇灶，FCD 和語言、肢體運動、感覺等功能區可能臨近，功能區損傷后果嚴重。顳葉癲癇外科治療效果較好，由于顳葉內側的海馬是負責記憶和認知能力的主要解剖結構，優勢半球顳葉切除術可能引起術后言語記憶功能減退[3]。在優勢顳葉更為明顯，而且不易恢復，而在非優勢側影響則相對較小，并且容易得到代償。因此在癲癇術前進行語言和記憶的評估，防止術后發生不可逆性損傷，是癲癇手術治療的重要組成部分。
MEG 對癲癇患者術前語言、運動、感覺區精確定位具有重要意義[4]。MEG 指導功能區癲癇手術入路設計，與神經導航結合應用于手術中，既可以顯示陽性病灶同時又可以反映隱性致癇灶和腦功能區域。手術導航系統和 MEG 圖像資料進行融合，并三維重現，術中通過觀察棒的指引，在實際解剖部位區顯示功能圖像，為避免手術過程中損傷功能區組織，減少術后出現語言、記憶等神經功能障礙的問題提供了重要信息[5, 6]。
Wada test 為有創性檢查，應嚴格掌握其適應征；但仍是確定記憶和語言優勢半球的金標準。Wada test 可觀察患者語言、記憶、運動、腦電圖等方面的變化，以確定大腦半球的優勢側，確定該側大腦對語言和記憶的影響程度[7-9]。本組資料證實，語言優勢半球及非優勢半球，記憶優勢半球及非優勢半球比較，Tverb、Tnverb 均存在明顯差異（P<0.05）。記憶優勢半球及非優勢半球比較，記憶評分差異明顯（P<0.05）。Wada test 作為前顳葉、海馬切除手術、額葉致癇灶切除手術之前的必備檢查方法，既能達到廣泛的切除致癇灶，又能夠更多的保留正常腦功能。
本研究中我們利用丙泊酚代替異戊巴比妥鈉，取得了良好效果，為此項檢查的開展打下了良好基礎[10, 11]，Wada test 能夠評估記憶功能的受損程度，能夠確定記憶和語言優勢半球側別，但無法確認語言區的精確范圍。MEG 可以對語言、運動功能區精確定位，卻無法評價記憶功能。二者聯合應用可以彌補缺點，發揮特長。Campos 等[12]對 100 例受試者進行 MEG 和 Wada test 的語言定位比較，發現 MEG 和 Wada test 結果顯示表現出高度的一致性。本組患者 MEG 聯合 Wada test 結果顯示 20 例語言優勢半球為左側，6 例在右側。14 例記憶優勢半球位于左側，8 例位于右側，4 例雙側半球。正因為術前語言和記憶半球定側較明確，術中最大限度切除致癇灶的同時保護語言區皮質，使所有患者術后癲癇發作控制效果良好且未影響語言、記憶功能。本組統計顯示術前與術后 1 年復測智商、記憶和語言功能。二者相比，言語智商與總智商提高（P<0.05），記憶商、操作智商無明顯變化（P>0.05）。
借助 Medtronic Stealhealth S7 手術導航系統術前確定手術切除范圍，設計保護重要腦功能區及神經傳導束的手術入路、手術方式是 FCD 所致額顳癲癇術前評估的關鍵內容。文獻報道及本組資料證明[13-15]，即使常規影像學表現陰性的 FCD 也可造成神經元萎縮、丟失、膠質增生，使白質纖維彎曲性、完整性以及連續性異常。DTI（擴散張量成像）可以直觀顯示腦組織神經纖維的分布、密度、走形，對 FCD 定位、描繪范圍。配合 MEG、MRA、SEEG 等圖像信息，Medtronic Stealhealth S7 手術導航系統能夠清楚顯示重要血管、功能區、FCD 分布、相互位置關系，對確定手術入路、切除 SEEG 定位的致癇灶及評估術中風險及預后有重要意義。
通過本研究我們認為 MEG 與 Wada test 結合神經導航對于 FCD 所致難治性額顳癲癇患者術前語言和記憶優勢半球的定側、定位和指導手術切除 FCD，術中保護皮層功能、避免嚴重術后并發癥，提高了癲癇手術療效具有重要意義。
