引用本文： 賈桂娟, 李保敏, 雷革非, 孫若鵬. 兒童伴不典型失神發作的臨床及腦電圖特征. 癲癇雜志, 2018, 4(1): 10-13. doi: 10.7507/2096-0247.20180003 復制
Poupart 在 1705 年描述了典型失神發作的特征，而不典型失神發作（Atypical absence seizure，ABS）則是在腦電圖（EEG）發現慢于 3 Hz 棘慢波后才提出的。ABS 是臨床頑固的兒童癲癇綜合征或其他惡性癲癇綜合征（特點是具有多種癲癇發作形式）的表現之一[1]。本文對 43 例伴有 ABS 的病例進行回顧性分析，并對其電-臨床特征、診斷、治療進行初步探討。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2011 年 1 月–2016 年 12 月于山東大學齊魯醫院兒科神經門診及住院的 43 例癲癇患兒。男 24 例，女 19 例；年齡 1 歲 8 個月～10 歲 3 個月，平均 5.43 歲。病程 1 個月～5 年，平均 2.56 年。16 例患兒既往有 West 綜合征病史，8 例伴有產后窒息史，6 例伴有熱性驚厥史，3 例伴有家族史，其余既往史未見明顯異常。
1.2 研究方法
1.2.1 診斷標準
① 全面或局灶性癲癇發作；② EEG 提示 1.5～2.5 Hz 慢棘慢復合波；③ 神經心理發育發育落后或倒退[2]。
1.2.2 輔助檢查
所有患兒均行核磁共振（MRI）檢查，其中 18 例正常，13 例大腦皮質發育異常腦萎縮，2 例先天性胼胝體發育不良，2 例雙側殼核后部異常信號，4 例腦軟化灶，2 例腦室擴大，2 例腦積水。
1.2.3 腦電圖
按照國際 10–20 標準安放電極，雙側耳電極參考。所有患兒均在我院行動態腦電圖（AEEG）或視頻腦電圖（VEEG）監測，其中 39 例行 VEEG 監測、4 例行 AEEG 監測。
1.2.4 隨訪方法
所有患兒均采用門診復診及電話隨訪方法，隨訪內容包括用藥種類、發作控制情況和智力發育情況。
2 結果
2.1 一般情況
本組 43 例患兒中，Lennox-Gastaut 綜合征（LGS）32 例（74.42%），Doose 綜合征 2 例（4.65%），癲癇伴慢波睡眠期持續性棘慢波（CSWS ）2 例（4.65%），Dravet 綜合征 2 例（4.65%），Landau-Kleffner 綜合征（LKS）1 例（2.32%），Angelman 綜合征 1 例（2.32%），Wolfram 綜合征 1 例（2.32%），結節性硬化癥 1 例（2.32%），單純性 ABS 1 例（2.32%）。
本組 43 例患兒均在清醒期存在 ABS。所有患兒均有 2 種或者 2 種以上癲癇發作形式，最多者達 6 種發作形式，其中強直發作 33 例，肌陣攣發作 25 例，失張力發作 16 例，強直-陣攣發作 11 例，痙攣發作 13 例，ABS 持續狀態 6 例，局限性運動發作 17 例。
2.2 腦電圖特征
背景活動：所有患兒 EEG 均表現為背景彌漫性慢波，其中單純 ABS 患兒背景活動相對減慢幅度較小，其余患兒背景活動減慢明顯。發作間期： 23 例患兒間斷高峰失律，33 例快波節律陣發，4 例全腦性持續棘慢復合波發放（ESES），1 例不同程度的游走圖形，1 例清醒期額、中央、頂區 θ 波發放。發作期：43 例患兒均有 ABS，EEG 為廣泛性 1.5～2.8 Hz 棘慢波、慢棘慢復合波發放。此外其他發作形式還有：33 例強直，21 例肌陣攣，13 例失張力，11 例強直-陣攣，7 例局限性運動發作。見圖 1。
圖1
不典型失神發作期腦電圖
Figure1.
EEG of atypical absence seizure
2.3 治療
43 例患兒均積極藥物治療，本組 6 例應用丙戊酸鈉能有效控制臨床發作，預后相對較好；11 例用丙戊酸鈉加氯硝基安定治療，發作減少 50% 左右。其余 21 例患兒均應用 3 種或 3 種以上的 AEDs，丙戊酸鈉、左乙拉西坦，托吡酯，左乙拉西坦、氯硝西泮等，效果不佳或無效，智力及運動明顯倒退，出現不同程度的神經心理損傷及運動倒退。另 5 例應用大劑量甲潑尼龍沖擊 3 個療程，1 例在甲潑尼龍療程結束后發作控制，2 例發作減少，1 例激素沖擊治療當時有效但很快反復，1 例效果不明顯。
2.4 隨訪
所有患兒隨訪至起病后的半年～5 年，6 例患兒發作控制；19 例患兒家長自述無發作，但 EEG 證實還有少量發作；18 例患兒治療效果差，認知明顯倒退。
3 討論
ABS 有特定性的 EEG 模式和發作期行為的改變，多有腦結構和功能異常，發病過程多為難治性[3-7]，常常表現為發作性意識障礙、自主性語言和動作停止、雙眼茫然、表情呆滯以及對外界刺激反應降低等，有時意識損傷程度輕 ，臨床容易忽略 ，尤其在原本智力低下的患兒很難觀察到陣發性的輕度意識減低[8]。ABS 是個癥狀學，很少獨立存在，一般伴隨著綜合征出現[9]，在 LGS 中最常見，本組患兒 LGS 占 74.42%，Doose 4.65%，CSWS 4.65%，Dravet 綜合征 4.65%，LKS、Angelman 綜合征、Wolfram 綜合征、結節性硬化癥及單純性 ABS 各占 2.32%。我們總結 43 例患兒 ABS 特點：① 幾乎均在清醒期；② 年齡在 1 歲 8 個月～10 歲 3 個月，以 3～5 歲居多，平均年齡 5 歲；③ 除 ABS 外，大多數伴隨多種發作形式，最多伴隨有 6 種，其中 9 例患兒有嬰兒驚厥發作病史及其他腦病病史，說明在兒童大腦發育中各種原因所致的腦損傷的非特異性反映，尤其在年齡較小時，是引起 ABS 或合并其他發作類型的原因之一[10]；④ 發作期 EEG：廣泛性 1.5～2.8 Hz 棘慢波、慢棘慢波發放；⑤ 多數伴有智力低下，主要為引起癲癇發作的基本疾病同時致智力低下，且頻繁的癲癇發作或 AEDs 的毒性反應引起智力低下。對于癲癇發作前沒有智力低下的患兒，避免在癲癇發作后出現智力低下的關鍵因素是有效控制癲癇發作[11]。在本組患兒中不論起病前智力如何，患病后均伴有新的損傷出現；治療困難，多數需要聯合用藥，部分患兒三聯或四聯用藥時控制效果仍不明顯。
EEG 以廣泛性 1.5～2.5 Hz 棘慢波、慢棘慢復合波發放，往往在額、顳區波幅最高，慢棘慢復合波可單獨散在出現，更多見的是短程或長程爆發，甚至持續出現。本組患兒 ABS 持續時間從 5 s 到數月不等，臨床表現與 EEG 高度一致。1 例患兒家長描述患兒數月來反應降低，呼之不應，眼神迷離而就診， EEG 證實呈現 ABS 持續狀態。由于長時間持續性放電是引起高級皮層功能損傷的主要原因，因而 AEDs 治療不但要控制癲癇發作，而且應有效抑制 EEG 的異常放電。
伴 ABS 的患兒多數屬于難治性癲癇。治療選擇有限，AEDs 在控制一種癇性發作類型的同時，可能會加重另一種發作類型。選擇最合適的藥物相當復雜，鮮有指南提供給臨床醫生，多藥聯合治療方案多源自醫師的個人經驗，受個體化、年齡和聯合用藥等影響，患兒的藥代動力學反應比其他癲癇患者有更大的變異性，多藥治療又增加了潛在的不良反應[12-14]。有學者認為用鎮靜作用較明顯的 AEDs 治療時有可能使發作加重，若使用安定類藥物，起始劑量不宜過大，以免因鎮靜而誘發頻繁發作[15-17]。本組患兒中 1 例由于氯硝西泮起始劑量過大，而導致 ABS 持續狀態，停用后緩解。有文獻報道，卡馬西平對 LGS 的強直發作有效，但可加重 ABS[12, 13, 16, 17]，故 LGS 患者盡量避免使用卡馬西平。
不同程度的學習障礙是伴有 ABS 患兒的常見表現，少數患兒可接受正常的學校教育，但反應遲緩、學習成績差[12]。本組中 18 例患兒藥物治療效果差，認知倒退明顯；患病 5 年后認知障礙的比例升至 75%～95%，認知障礙的加重為自限性，與其他神經系統癥狀及表現無關[12]。本組有 13 例患兒住院期間用丙戊酸鈉和氯硝基安定治療發作，仍很頻繁，給予托吡酯或拉莫三嗪治療，發作次數有不同程度的減少，3 例發作完全控制，6 例發作明顯改善，2 例效果欠佳，2 例效果不理想，加用左乙拉西坦后，發作減少。說明丙戊酸鈉和苯二氮卓類藥物對控制發作和抑制癲癇性電活動有較好的療效，從而與 Liu 等[17]的研究報道相一致。
通過本組臨床研究，我們發現單純性 ABS 患兒臨床較少，且容易漏，絕大多數伴有 ABS 的患兒，同時往往伴有多種發作形式，并且常提示彌漫性損傷[4]。大多數兒童的智力損害及認知障礙的發生率較高，發病年齡較小，并呈漸進性，在發育過程中有非特異性的腦損傷。積極的 AEDs 治療可減少臨床發作，但對神經心理損傷及運動倒退改善不明顯。
Poupart 在 1705 年描述了典型失神發作的特征，而不典型失神發作（Atypical absence seizure，ABS）則是在腦電圖（EEG）發現慢于 3 Hz 棘慢波后才提出的。ABS 是臨床頑固的兒童癲癇綜合征或其他惡性癲癇綜合征（特點是具有多種癲癇發作形式）的表現之一[1]。本文對 43 例伴有 ABS 的病例進行回顧性分析，并對其電-臨床特征、診斷、治療進行初步探討。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2011 年 1 月–2016 年 12 月于山東大學齊魯醫院兒科神經門診及住院的 43 例癲癇患兒。男 24 例，女 19 例；年齡 1 歲 8 個月～10 歲 3 個月，平均 5.43 歲。病程 1 個月～5 年，平均 2.56 年。16 例患兒既往有 West 綜合征病史，8 例伴有產后窒息史，6 例伴有熱性驚厥史，3 例伴有家族史，其余既往史未見明顯異常。
1.2 研究方法
1.2.1 診斷標準
① 全面或局灶性癲癇發作；② EEG 提示 1.5～2.5 Hz 慢棘慢復合波；③ 神經心理發育發育落后或倒退[2]。
1.2.2 輔助檢查
所有患兒均行核磁共振（MRI）檢查，其中 18 例正常，13 例大腦皮質發育異常腦萎縮，2 例先天性胼胝體發育不良，2 例雙側殼核后部異常信號，4 例腦軟化灶，2 例腦室擴大，2 例腦積水。
1.2.3 腦電圖
按照國際 10–20 標準安放電極，雙側耳電極參考。所有患兒均在我院行動態腦電圖（AEEG）或視頻腦電圖（VEEG）監測，其中 39 例行 VEEG 監測、4 例行 AEEG 監測。
1.2.4 隨訪方法
所有患兒均采用門診復診及電話隨訪方法，隨訪內容包括用藥種類、發作控制情況和智力發育情況。
2 結果
2.1 一般情況
本組 43 例患兒中，Lennox-Gastaut 綜合征（LGS）32 例（74.42%），Doose 綜合征 2 例（4.65%），癲癇伴慢波睡眠期持續性棘慢波（CSWS ）2 例（4.65%），Dravet 綜合征 2 例（4.65%），Landau-Kleffner 綜合征（LKS）1 例（2.32%），Angelman 綜合征 1 例（2.32%），Wolfram 綜合征 1 例（2.32%），結節性硬化癥 1 例（2.32%），單純性 ABS 1 例（2.32%）。
本組 43 例患兒均在清醒期存在 ABS。所有患兒均有 2 種或者 2 種以上癲癇發作形式，最多者達 6 種發作形式，其中強直發作 33 例，肌陣攣發作 25 例，失張力發作 16 例，強直-陣攣發作 11 例，痙攣發作 13 例，ABS 持續狀態 6 例，局限性運動發作 17 例。
2.2 腦電圖特征
背景活動：所有患兒 EEG 均表現為背景彌漫性慢波，其中單純 ABS 患兒背景活動相對減慢幅度較小，其余患兒背景活動減慢明顯。發作間期： 23 例患兒間斷高峰失律，33 例快波節律陣發，4 例全腦性持續棘慢復合波發放（ESES），1 例不同程度的游走圖形，1 例清醒期額、中央、頂區 θ 波發放。發作期：43 例患兒均有 ABS，EEG 為廣泛性 1.5～2.8 Hz 棘慢波、慢棘慢復合波發放。此外其他發作形式還有：33 例強直，21 例肌陣攣，13 例失張力，11 例強直-陣攣，7 例局限性運動發作。見圖 1。
圖1
不典型失神發作期腦電圖
Figure1.
EEG of atypical absence seizure
2.3 治療
43 例患兒均積極藥物治療，本組 6 例應用丙戊酸鈉能有效控制臨床發作，預后相對較好；11 例用丙戊酸鈉加氯硝基安定治療，發作減少 50% 左右。其余 21 例患兒均應用 3 種或 3 種以上的 AEDs，丙戊酸鈉、左乙拉西坦，托吡酯，左乙拉西坦、氯硝西泮等，效果不佳或無效，智力及運動明顯倒退，出現不同程度的神經心理損傷及運動倒退。另 5 例應用大劑量甲潑尼龍沖擊 3 個療程，1 例在甲潑尼龍療程結束后發作控制，2 例發作減少，1 例激素沖擊治療當時有效但很快反復，1 例效果不明顯。
2.4 隨訪
所有患兒隨訪至起病后的半年～5 年，6 例患兒發作控制；19 例患兒家長自述無發作，但 EEG 證實還有少量發作；18 例患兒治療效果差，認知明顯倒退。
3 討論
ABS 有特定性的 EEG 模式和發作期行為的改變，多有腦結構和功能異常，發病過程多為難治性[3-7]，常常表現為發作性意識障礙、自主性語言和動作停止、雙眼茫然、表情呆滯以及對外界刺激反應降低等，有時意識損傷程度輕 ，臨床容易忽略 ，尤其在原本智力低下的患兒很難觀察到陣發性的輕度意識減低[8]。ABS 是個癥狀學，很少獨立存在，一般伴隨著綜合征出現[9]，在 LGS 中最常見，本組患兒 LGS 占 74.42%，Doose 4.65%，CSWS 4.65%，Dravet 綜合征 4.65%，LKS、Angelman 綜合征、Wolfram 綜合征、結節性硬化癥及單純性 ABS 各占 2.32%。我們總結 43 例患兒 ABS 特點：① 幾乎均在清醒期；② 年齡在 1 歲 8 個月～10 歲 3 個月，以 3～5 歲居多，平均年齡 5 歲；③ 除 ABS 外，大多數伴隨多種發作形式，最多伴隨有 6 種，其中 9 例患兒有嬰兒驚厥發作病史及其他腦病病史，說明在兒童大腦發育中各種原因所致的腦損傷的非特異性反映，尤其在年齡較小時，是引起 ABS 或合并其他發作類型的原因之一[10]；④ 發作期 EEG：廣泛性 1.5～2.8 Hz 棘慢波、慢棘慢波發放；⑤ 多數伴有智力低下，主要為引起癲癇發作的基本疾病同時致智力低下，且頻繁的癲癇發作或 AEDs 的毒性反應引起智力低下。對于癲癇發作前沒有智力低下的患兒，避免在癲癇發作后出現智力低下的關鍵因素是有效控制癲癇發作[11]。在本組患兒中不論起病前智力如何，患病后均伴有新的損傷出現；治療困難，多數需要聯合用藥，部分患兒三聯或四聯用藥時控制效果仍不明顯。
EEG 以廣泛性 1.5～2.5 Hz 棘慢波、慢棘慢復合波發放，往往在額、顳區波幅最高，慢棘慢復合波可單獨散在出現，更多見的是短程或長程爆發，甚至持續出現。本組患兒 ABS 持續時間從 5 s 到數月不等，臨床表現與 EEG 高度一致。1 例患兒家長描述患兒數月來反應降低，呼之不應，眼神迷離而就診， EEG 證實呈現 ABS 持續狀態。由于長時間持續性放電是引起高級皮層功能損傷的主要原因，因而 AEDs 治療不但要控制癲癇發作，而且應有效抑制 EEG 的異常放電。
伴 ABS 的患兒多數屬于難治性癲癇。治療選擇有限，AEDs 在控制一種癇性發作類型的同時，可能會加重另一種發作類型。選擇最合適的藥物相當復雜，鮮有指南提供給臨床醫生，多藥聯合治療方案多源自醫師的個人經驗，受個體化、年齡和聯合用藥等影響，患兒的藥代動力學反應比其他癲癇患者有更大的變異性，多藥治療又增加了潛在的不良反應[12-14]。有學者認為用鎮靜作用較明顯的 AEDs 治療時有可能使發作加重，若使用安定類藥物，起始劑量不宜過大，以免因鎮靜而誘發頻繁發作[15-17]。本組患兒中 1 例由于氯硝西泮起始劑量過大，而導致 ABS 持續狀態，停用后緩解。有文獻報道，卡馬西平對 LGS 的強直發作有效，但可加重 ABS[12, 13, 16, 17]，故 LGS 患者盡量避免使用卡馬西平。
不同程度的學習障礙是伴有 ABS 患兒的常見表現，少數患兒可接受正常的學校教育，但反應遲緩、學習成績差[12]。本組中 18 例患兒藥物治療效果差，認知倒退明顯；患病 5 年后認知障礙的比例升至 75%～95%，認知障礙的加重為自限性，與其他神經系統癥狀及表現無關[12]。本組有 13 例患兒住院期間用丙戊酸鈉和氯硝基安定治療發作，仍很頻繁，給予托吡酯或拉莫三嗪治療，發作次數有不同程度的減少，3 例發作完全控制，6 例發作明顯改善，2 例效果欠佳，2 例效果不理想，加用左乙拉西坦后，發作減少。說明丙戊酸鈉和苯二氮卓類藥物對控制發作和抑制癲癇性電活動有較好的療效，從而與 Liu 等[17]的研究報道相一致。
通過本組臨床研究，我們發現單純性 ABS 患兒臨床較少，且容易漏，絕大多數伴有 ABS 的患兒，同時往往伴有多種發作形式，并且常提示彌漫性損傷[4]。大多數兒童的智力損害及認知障礙的發生率較高，發病年齡較小，并呈漸進性，在發育過程中有非特異性的腦損傷。積極的 AEDs 治療可減少臨床發作，但對神經心理損傷及運動倒退改善不明顯。
