海馬硬化(Hippocampal sclerosis, HS)是接受手術治療的難治性顳葉癲癇(Temporal lobe epilepsy, TLE)患者中最常見的病理類型。國際抗癲癇聯盟(ILAE)最近按細胞丟失的不同類型提出一個新的HS分類。研究旨在探討HS不同類型之間的關系、病因、有HS的耐藥性TLE患者術后短期及長期預后。213例術后病理診斷為HS的患者納入此研究，每例至少隨訪2年時間。患者依照ILAE標準進行HS分類，并進一步分為單純HS(Isolated HS, IHS)、HS伴皮質發育不良(Focal cortical dysplasia, FCD IIIa)和HS伴其他病灶。將患者臨床及病理特點與其以標準來評價的術后預后進行對比。主要發現如下：① 1型HS癲癇病程較長；② 80%以上患者短期和長期預后均在EngelⅠ級，無論何種HS類型和相關病理學改變；③短期和長期的術后預后在完全無癲癇發作的患者(EngelⅠa級)中較不令人滿意，2型HS患者長期預后較1型更好；④無論HS為何種類型，伴有FCD的患者預后較差；⑤較短的癲癇持續時間與EngelⅠa級預后有顯著關聯。研究結果表明HS類型與相關病理改變能預測術后復發風險的重要因素，而其他變量如癲癇持續時間也需要考慮。公認的神經病理學分類標準有助于識別術前預測因素，并有助于篩選可能從癲癇手術中獲益的患者。
引用本文： DeleoF, GarbelliR, MilesiG, 江欣玥, 慕潔. 海馬硬化相關的顳葉癲癇的短期和長期手術預后：與神經病理學的關系. 癲癇雜志, 2017, 3(6): 534-541. doi: 10.7507/2096-0247.20170087 復制
要點
● 1型HS (ILAE分類)與癲癇持續時間較長有關
●無論何種HS類型和相關病理學改變，80%以上患者短期和長期預后均在Engel Ⅰ級
● 1型HS的Engel Ⅰa類患者長期預后較2型HS差
●無論1型或2型HS，合并有FCD的患者預后較差
●多因素預后分析表明HS類型, 癲癇持續時間和隨訪時間是Engel Ⅰa類結果的重要預測因素
海馬硬化癥(Hippocampal sclerosis, HS)是難治性顳葉癲癇(Temporal lobe epilepsy, TLE)手術患者最常見的神經病理學病變，可能獨立存在，也可繼發于其他病變如腫瘤、血管畸形、膠質瘢痕、感染或皮質發育不良(即雙重病理狀態)。
成像技術的持續進步已經能對以前不可檢測的大腦致癇灶進行越發精確的體內診斷，并且在大多數情況下，可以在候選患者的術前評估中進行HS的神經放射診斷。內部結構的丟失，體積減小，T2加權信號增加和流體衰減反轉恢復(Fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)磁共振成像(MRI)掃描是支持HS成像診斷的主要因素。雖然先進的后期處理技術可以進一步改善診斷，但仍需病理學評估以證實在海馬角(Cornuammonis, CA)的一個或多個部分中存在顯著的錐體神經元損失。
長期以來我們能從癲癇患者手術或尸檢標本中找到不同類型的海馬損傷，并且根據CA中不同子區域的細胞損失差異與病因(癲癇發作和持續時間、癲癇發作頻率等)之間的關聯來提出了各種分類，并預測術后結局。
國際抗癲癇聯盟(ILAE)最近以半定量細胞受損模型提出一項簡單的并適用于大多數實驗室的HS分類標準，基于明確定義的組織學子區域以及依靠觀察者內外來確認。目前分為HS三種類型，細胞受損累計所有CA區域為1型，主要累及CA1為2型，累及CA4為3型。
術后癲癇發作的評估對于癲癇手術是至關重要的，因為手術具有潛在的不可逆轉性。目前可以確定手術能在短期內控制癲癇發作，但公布的長期結果數據是矛盾的。此外，很少有報告考慮了預后與不同HS類型相關的結果，并且均只研究了短期控制效果。
本研究的目的是調查不同ILAE分類的HS之間的關系，在大量接受耐藥性TLE手術的HS患者中研究其病因、短期和長期術后發作控制結果。因為更好的理解手術預后的預測因素，包括組織病理學，將會有助于篩選合適的患者及其術后臨床管理。
1 資料與方法
1.1 研究對象
該研究納入了720例TLE耐藥性癲癇患者中的213例，患者均于1996年5月-2012年12月在C. Munari癲癇手術中心和C. Besta神經科學研究所(意大利米蘭)接受手術治療，此研究已分別被兩個機構的倫理委員會批準。這兩個中心均屬于院內癲癇手術部門，他們按照相同的指南標準進行術前評估、手術方法、神經病理程序和診斷，并進行至少2年的隨訪。
切除術僅限于顳葉及其內側結構，并對患者的神經病理學資料進行回顧性復查。為了保證對內側新皮層和海馬進行精確評估，只有那些外科手術標本被充分保存的患者才能被納入研究。
所有患者都進行了廣泛的術前評估，包括詳細的臨床資料，對病理事件進行精確描述，特別是在高熱驚厥的情況下，記錄了患者在癲癇發作起始時年齡、表現方式、癲癇發作特征和頻率，以及手術前的抗癲癇治療。患者還進行了神經學檢查，完整的神經心理學處理，高分辨率MRI，腦電圖(EEG)和/或視頻腦電圖(VEEG)檢查。如果電子數據和MRI檢查結果不能精確地確定致癇部位，則使用侵入性的術前立體定向腦電圖(SEEG)達到所需的精確度。
1.2 研究方法
1.2.1 核磁共振成像
術前MRI掃描主要使用1.5T機(飛利浦ACS-Ⅲ-NT或西門子Avanto)，并且依照Colombo等制定的指南。圖像由平行(橫斷)及垂直于海馬(冠狀)獲得，必要時在靜脈內注射造影劑。任何海馬改變均需要可視化評估，尤其需注意是否有萎縮、增加的渦輪自旋回波(TSE)-T2W和TSE-FLAIR-T2W圖像信號，減少的TSE反轉恢復(IR)-T1W圖像信號以及內部結構的喪失。
1.2.2 手術及隨訪
有嚴格的適應證并取得知情同意后，切除術旨在徹底消除解剖病變(當確定時)和由解剖-電位共同確定的致癇區。當MRI為陰性時，則根據單純的電生理數據來進行切除。沒有患者接受選擇性杏仁核海馬切除術。
30例(14%)患者術前接受有創SEEG檢查。隨訪數據通過診室就診或電話訪談獲得，定期監查癲癇發作情況，并使用Engel分級標準進行評估。
1.2.3 組織病理學程序
將手術標本固定在10%中性緩沖福爾馬林中并包埋在石蠟中，再使用常規方法切片(厚度7μm)，隨后進行染色，包括蘇木精和伊紅，硫素和焦油紫，并且使用連續切片用于免疫組織化學，采用的試劑包括膠質纖維酸蛋白抗體(GFAP, Chemicon International，Temecula，CA，USA)、神經纖維抗體(2F11 monoclonal，DAKO，Glostrup，Denmark和SMI311R，Covance，San Diego，CA，USA)和神經元特異性核蛋白抗體(NeuN，Chemicon)。原始的神經病理學診斷由RS和RG(他們不知道臨床數據，MRI結果和手術結果)進行，以確認原始診斷并使用ILAE分類系統對患者進行分類。檢查齒狀回，并分為正常、裂開或中斷(包括細胞損失)。123份(57.7%)標本找到并可靠地評估杏仁體，將其分類為正常、膠質細胞增多或滲透(為主要病變)；其余標本中杏仁核則成為碎片或未能找見。只有充分保留的海馬體中部神經病理學切片并能檢查CA全部部位才能納入分析，其他情況則將被排除，因為HS的類型是不可確定的。
基于新皮質結構的神經病理學評估，分離出3個HS組：單純HS(Isolated HS, IHS)組；HS伴局灶性皮質發育不良(Focal cortical dysplasia, FCD Ⅲa)組；HS伴其他主要病變(腫瘤、瘢痕、炎癥或皮層發育畸形)組，即被定義為具有雙重病變(Dual pathology, DP)組。
1.3 統計學方法
列聯表分析用于評估所有分類變量之間的關系，并使用Fisher的精確檢驗評估行和列的獨立性。Mann-Whitney檢驗用于比較1型和2型HS患者的癲癇發作中位年齡、癲癇持續時間以及發作頻率，Kaplan-Meier(KM)生存曲線用于研究歸類于Engel Ⅰ或Ⅰa組預后中的概率。對數秩檢驗用于分析組織學類型之間的差異。此外建立單變量邏輯回歸模型以評估連續變量(癲癇發作年齡、手術年齡、癲癇持續時間和每月癲癇發作頻率)和Engel Ⅰa組預后之間的關系。
多變量分析來研究所有分類和連續變量的獨立預后效應，包括逐步邏輯回歸模型和前向選擇。Wald統計量用于檢驗回歸方程的系數是否與0顯著不同，以P值≤0.05為差異具有統計學意義。使用IBM SPSS Statistics for MacintoshVersion 22.0(Armonk，NY，USA)進行分析。
2 結果
2.1 一般人口學資料
在兩個中心進行手術的720例TLE患者中，共259例完全切除了顳葉內側結構，并滿足了所有的臨床和神經病理學研究納入標準。因為海馬結構已碎，而不能診斷HS(22例)或確定HS亞型(24例)，共計46例患者被排除。
最終研究納入213例患者(男性96例，45%；女性117例，55%)；1型HS 158例(74%)，2型HS 54例(25%)，3型HS 1例(圖 1)。122例(53%)患者切除右側海馬，101例(47%)患者切除左側海馬(表 1)。
圖1
Neu N免疫組織化學技術顯示TLE患者海馬細胞的丟失
a.無細胞丟失的正常海馬；b. 1型HS中所有區帶均出現嚴重的細胞丟失；c. 2型HS中主要在CA1區出現細胞丟失；d. 3型HS中主要在CA4區出現細胞丟失*示預測此區域將出現細胞丟失；#表示HS中齒狀回的改變，如分散或顆粒細胞丟失；圖片比例尺：a~d=800 μm，插圖=180 μm
表1
不同類型海馬硬化的一般情況(例，%)
這些患者癲癇發作時的中位年齡為6歲[四分位數范圍(IQR)(3, 12)]，中位癲癇發作頻率為8次/月[IQR (4, 15)]，中位癲癇持續時間為25年[IQR (17, 34)]，中位手術年齡為36歲[IQR (28, 42)]。116例(55%)患者有高熱驚厥的個人病史，45例(21%)有癲癇家族史; 54例(25%)有癲癇的其他病因或危險因素(流產、圍產期和圍產期感染、新生兒窘迫和頭部創傷)，見表 2。由于僅1例患者診斷為3型HS，所以此亞型將不在這里討論。
表2
研究人群的臨床資料
40%患者的齒狀回正常，44%為已經層狀分離，16%則中斷(細胞損失)。齒狀回病變在1型HS(66%)患者中較2型更為頻繁(42%)(P=0.01，Fisher精確檢驗)。兩種HS中最常見的病變則是層狀分離。
73%患者的杏仁核正常，25%的膠質纖維蛋白正常，在1例患者中，它受到Ⅱb型FCD的影響，另1例患者則受神經節瘤浸潤。
1型和2型HS之間的患者在性別、手術左側或右側、有無驚厥、有無其他癲癇病因或癲癇家族史等方面無統計學差異(Fisher精確檢驗)。而1型HS患者則表現為癲癇持續時間較長(P=0.01)，手術時間較長(P=0.009、Mann-Whitney檢驗)。無患者在圍手術期死亡，2例(1%)患者術后出現神經功能缺損(輕度偏癱和偏盲癥)。
短期隨訪2年結果顯示，187例(88%)患者歸為Engel Ⅰ級：Ⅰa級146例(69%)，Ⅱ級18例(8%)，Ⅲ級4例(2%)，Ⅳ級4例(2%)1型和2型HS在Engel Ⅰ級和Ⅰa級分布上沒有顯著差異(Fisher精確檢驗)。長期隨訪結果顯示，無論HS為1型或2型，Ⅰ級結局均保持穩定(圖 2，整列)，Ⅰa型結果逐漸變差(圖 2，藍色條)。
圖2
術后隨訪中EngelⅠ級中發作情況
藍條中的數字表示Ⅰa級人數，整條表示每年隨訪人數，a.總體情況；b. 1型HS隨訪情況；c. 2型HS隨訪情況。無論HS為何種類型，EngelⅠ級中的預后較穩定，EngelⅠa級則較差
KM曲線顯示1型和2型HS在Engel預后Ⅰ級分布上沒有區別(圖 3 a)，而1型HS雖在術后85個月內沒有出現復發，但在分布于Ⅰa類的人數較少(圖 3b)。只有4%無發作的患者仍繼續服用抗癲癇藥物，其余96%患者完全停藥或減量。
圖3
Engel Ⅰ級和Ⅰa級患者的KM生存曲線
a、b分別表示總體在EngelⅠ級和Ⅰa級中的情況，c、d、e和f、g和h表示IHS、HS合并FCD、DP三組分別在EngelⅠ級和Ⅰa級中的情況。IHS中1型較2型長期預后較差，而不論1型或2型HS，只要合并FCD則預后更差
為了比較兩種類型HS以及某種相關病理特征在臨床病理學上的關系，患者共分為3個組：① IHS；② HS合并FCDⅢa型；③ HS伴有其他病變。
2.2 單純海馬硬化
此組包括93例患者(44%；男40例，女53例)，其中49例(53%)患者有高熱驚厥史，34%有其他癲癇病因，22%有家族史。此組中位癲癇首發年齡6歲[IQR (3, 10)]，中位發作頻率9次/月[IQR (4, 15)]，中位癲癇病程26年[IQR (17, 35)]，中位手術年齡36歲[IQR (26, 41)]，短期隨訪(2年)內有85例(67%)患者處于Engel Ⅰ級，其中62例(67%)為Ⅰa級。
如表 3所示，1型HS患者癲癇病程較2型長(P=0.004)，手術時年齡也較大(P=0.004) (Mann-Whitney檢驗)。KM曲線顯示兩種類型HS在Ⅰ類預后上無差異(圖 3 c)，而1型HS在1a級預后上較2型HS差(P=0.032, Log-rank檢驗)，見圖 3 d。并且2型HS未出現術后復發，1型HS最早在術后85個月即出現復發。
表3
合并不同病變、不同亞型的海馬硬化臨床特點
2.3 合并局灶性皮質發育不良Ⅲa型
此組共97例患者(46%;男42例，女55例)，其中58例(60%)患者有高熱驚厥史，23%有其他癲癇病因，20%有家族史(與單純型HS無統計學差異)。此組中位癲癇首發年齡為8歲[IQR (4, 13)]，中位發作頻率是6次/月[IQR (4, 12)]，中位癲癇病程為26年[IQR (20, 34)]，中位手術年齡為37歲[IQR (30, 43)](表 3)，短期隨訪(2年)內有81例(84%)患者處于Engel Ⅰ級，其中66例(68%)為Ⅰa級。
KM曲線顯示兩種類型HS在Ⅰ級和Ⅰa級預后上無差異(圖 3 e、f)，兩種類型的HS術后復發時間為80個月，而在更長的時間并再未觀察到復發。
2.4 合并雙重病變
此組共有23例患者(11%;男14例，女9例)，其合并病變主要位于顳葉旁。當海馬受累時，我們依據納入標準明確區分具體哪一部分海馬出現病變。其中39%患者有高熱驚厥史，26%有家族史，暫未發現該組患者其他癲癇病因。此組中位癲癇首發年齡為9歲[IQR (3, 20)]，中位發作頻率是8次/月[IQR (5, 30)]，中位癲癇病程為23年[IQR (10, 29)]，中位手術年齡為32歲[IQR (24, 41)](表 3)，1型HS發作頻率較2型少(P=0.018, Mann-Whitney檢驗)，短期隨訪(2年)內有20例(87%)患者處于Engel Ⅰ級，其中17例(74%)為Ⅰa級。
KM曲線顯示兩種類型HS在Ⅰ級和Ⅰa級預后上無差異(圖 3 g)，而兩種類型的HS術后復發時間也無差異(圖 3 h)。
2.5 預后預測因素的單因素及多因素分析
Engel Ⅰa級預后的單因素分析包括性別、家族史、高熱驚厥史、手術左右側、HS類型、齒狀回病變、首次發作年齡、月發作頻率、癲癇病程、手術年齡、組織學類型(IHS，FCD和DP)、隨訪持續時間等臨床和神經病理學因素。其中只有3個變量具有相關性：HS類型(P=0.038)，癲癇病程(P=0.015)和隨訪持續時間(P=0.001)。
多因素logistic回歸模型則發現Ⅰa級預后與癲癇病程[P=0.024, OR=0.969, 95 %CI (0.943, 0.996)]及隨訪時間長短[P =0.005, OR = 0.991, CI 95 % (0.984, 0.997)]有關。
3 討論
癲癇手術是耐藥的局灶性癲癇患者廣為采納的治療措施，尤其是伴有HS的顳葉內側癲癇。然而其短期療效雖已被廣泛證明，仍有報道指出從隨訪1、2年到10年，發作完全控制率則從60%~70%下降到40%~50%。對短期或/和長期預后的評估能判斷出術前預測因素，從而辨別出能從手術中獲益的病人。
對前期報道的數據進行比較有困難，并且容易帶有方法學的傾向性。我們通過仔細篩選患者來嘗試繞過這些陷阱，從而得到有同質性的一組伴有HS的TLE患者并同時考慮Engel Ⅰ和Ⅰa級(屬于ILAE分類中的Ⅰ級)預后。并且此研究的主要目的是比較ILAE分類的兩種不同類型HS，未確診HS者或信息不可靠者已被排除。
大多已發表的針對預后預測因素的研究主要依賴臨床電生理參數，但病因卻是影響TLE手術長期預后的重要因素。因此我們對IHS和HS伴其他病變(FCD Ⅲa或DP)的手術結局進行討論。IHS和HS伴FCD Ⅲa在本組患者占比是相同的，均占44%~45%，剩下11%則是DP患者。
HS的分布類型(1型74%，2型25%，3型僅1例)與其他研究有輕度差別，但同Savitr Sastri教授最近的研究是一致的，即1型是最常見的，而主要累及CA4區的3型則最少出現，在一些研究中僅占4%，甚至在另一些研究中并不存在。僅有一項最近的研究發現較高比例的3型HS(24%)，很可能是對癲癇手術患者有選擇性的原因，就像其報道累及CA4區的HS是另外一種主要病變。
當區分IHS、HS合并FCD Ⅲ，以及DP三個亞組時強調比較1型和2型HS的比例，主要排除其他相關病變的干擾。然而當對DP組進一步分類時，2型HS主要存在于腫瘤患者，1型則與其他主要病變相關。但須注意的是，亞組分析減少了統計學意義，因而難以下確定的結論。
作為整體時，1型和2型HS在任何癲癇前因上(包括高熱驚厥)、首次發作年齡、月發作頻率、手術切除左右側上沒有統計學差異，但1型HS患者顯著有較長的癲癇病史和較大的手術年齡。兩者在高熱驚厥的比例是一致的(略高于50%)，說明高熱驚厥不是HS分型依據。
在2年的短期隨訪中，89%的1型HS和85%的2型HS預后均處于Engel Ⅰ級，這個比例(只有11%~15%的患者未達到Engel Ⅰ級)與其他病灶的術后預后比例相比是很高的，雖然兩組在Engel Ⅰa級上的比較不盡如人意(66% vs.76%，差異無統計學意義)。本研究與以前發表的研究很難相互比較，因為兩者在患者招募、分類和預后隨訪規模等方面有較大差異，但研究結果同Blumckeet教授、Lanerolle教授and Savitr Sastri教授的結果相似，這些研究均發現在短期隨訪時間內兩種類型HS在Engel Ⅰ級的分布上無差異，這或許與2型HS人數較少有關。
與Tellez-Zenteno的數據一致，2型在長、短期預后上無差別，KM生存曲線則表明患者的手術結果一直不錯且無明顯差異，但伴有FCD Ⅲa的患者稍差。在Engel Ⅰa級患者中2型HS長期預后較1型更好，此差異僅存在于IHS中。我們的結果與Na等最近的研究結果相悖，這很可能是因為對手術患者選擇標準不同。
有趣的是，IHS組和DP組中的2型HS患者在短期內即出現術后復發，而1型HS則在術后5~7年復發，而超過這個時間未復發者則不再復發。HS合并FCD Ⅲa組中的患者則不同，不管HS為何種類型均可能復發，即表明FCD的病變較HS更占主導且更易導致較差的預后。
進一步研究需要探討IHS和DP中2型HS比1型術后效果更好的原因，除了癲癇病程更短以外，另一個可能的解釋則是其海馬病變區域更為局限(僅影響到CA1)使得顳葉中的致癇區更小，而其他部分相對穩定。1型HS患者海馬網絡受到更廣泛的損害，這可能受一個遙遠癲癇網絡感應和重組的影響，而在術后復發則是由于除了切除的顳葉之外存在之前尚未發現或低于閾值的致癇灶。已有數據能證明這一假說，即一些難治性TLE或HS的患者中MRI中模糊的顳極與組織學上發現的變性神經纖維有關。此神經病理學特點還可能引起遠處皮質區結構和功能重組退化，這可能引起在切除區外新的致癇區形成。
評估術后預后的目的之一是確定可能預測因素，來提高對那些有手術適應證并更容易從手術中獲益患者的選擇性，在此之前則更多依賴于術前臨床電生理數據。Tellez-Zenteno所做的系統評價和Meta分析結果顯示，平均66%顳葉切除患者在術后>5年的時間里未出現發作；這和更長時間未發作的患者比例類似，但此分析主要針對所有難治性TLE的患者，而并未專門針對HS。Janszky等在對TLE和HS患者隨訪中發現預后預測因子發生改變，癲癇病程在5年后的隨訪中是影響預后最重要的因素。
本研究隊列中多因素分析并未找到HS類型與手術預后之間存在有意義的聯系，但KM曲線顯示不同組織學類型的HS在術后預后中存在不同的時間相關變量。這些表明HS類型是術后預后中一個潛在影響因素。
譯自：Deleo F, Garbelli R, Milesi G, et al. Short-and long-term surgical outcomes of temporal lobe epilepsy associated with hippocampal sclerosis: Relationships with neuropathology. Epilepsia, 2016, 57(2): 306-315.
This edition is published by arrangement with John Wiley & Sons Limited， a company of John Wiley & Sons Inc.Translated by China Association Against Epilepsy from the original English language version.Responsibility for the accuracy of the Translation rests solely with China Association Against Epilepsy and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited.
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要點
● 1型HS (ILAE分類)與癲癇持續時間較長有關
●無論何種HS類型和相關病理學改變，80%以上患者短期和長期預后均在Engel Ⅰ級
● 1型HS的Engel Ⅰa類患者長期預后較2型HS差
●無論1型或2型HS，合并有FCD的患者預后較差
●多因素預后分析表明HS類型, 癲癇持續時間和隨訪時間是Engel Ⅰa類結果的重要預測因素
海馬硬化癥(Hippocampal sclerosis, HS)是難治性顳葉癲癇(Temporal lobe epilepsy, TLE)手術患者最常見的神經病理學病變，可能獨立存在，也可繼發于其他病變如腫瘤、血管畸形、膠質瘢痕、感染或皮質發育不良(即雙重病理狀態)。
成像技術的持續進步已經能對以前不可檢測的大腦致癇灶進行越發精確的體內診斷，并且在大多數情況下，可以在候選患者的術前評估中進行HS的神經放射診斷。內部結構的丟失，體積減小，T2加權信號增加和流體衰減反轉恢復(Fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)磁共振成像(MRI)掃描是支持HS成像診斷的主要因素。雖然先進的后期處理技術可以進一步改善診斷，但仍需病理學評估以證實在海馬角(Cornuammonis, CA)的一個或多個部分中存在顯著的錐體神經元損失。
長期以來我們能從癲癇患者手術或尸檢標本中找到不同類型的海馬損傷，并且根據CA中不同子區域的細胞損失差異與病因(癲癇發作和持續時間、癲癇發作頻率等)之間的關聯來提出了各種分類，并預測術后結局。
國際抗癲癇聯盟(ILAE)最近以半定量細胞受損模型提出一項簡單的并適用于大多數實驗室的HS分類標準，基于明確定義的組織學子區域以及依靠觀察者內外來確認。目前分為HS三種類型，細胞受損累計所有CA區域為1型，主要累及CA1為2型，累及CA4為3型。
術后癲癇發作的評估對于癲癇手術是至關重要的，因為手術具有潛在的不可逆轉性。目前可以確定手術能在短期內控制癲癇發作，但公布的長期結果數據是矛盾的。此外，很少有報告考慮了預后與不同HS類型相關的結果，并且均只研究了短期控制效果。
本研究的目的是調查不同ILAE分類的HS之間的關系，在大量接受耐藥性TLE手術的HS患者中研究其病因、短期和長期術后發作控制結果。因為更好的理解手術預后的預測因素，包括組織病理學，將會有助于篩選合適的患者及其術后臨床管理。
1 資料與方法
1.1 研究對象
該研究納入了720例TLE耐藥性癲癇患者中的213例，患者均于1996年5月-2012年12月在C. Munari癲癇手術中心和C. Besta神經科學研究所(意大利米蘭)接受手術治療，此研究已分別被兩個機構的倫理委員會批準。這兩個中心均屬于院內癲癇手術部門，他們按照相同的指南標準進行術前評估、手術方法、神經病理程序和診斷，并進行至少2年的隨訪。
切除術僅限于顳葉及其內側結構，并對患者的神經病理學資料進行回顧性復查。為了保證對內側新皮層和海馬進行精確評估，只有那些外科手術標本被充分保存的患者才能被納入研究。
所有患者都進行了廣泛的術前評估，包括詳細的臨床資料，對病理事件進行精確描述，特別是在高熱驚厥的情況下，記錄了患者在癲癇發作起始時年齡、表現方式、癲癇發作特征和頻率，以及手術前的抗癲癇治療。患者還進行了神經學檢查，完整的神經心理學處理，高分辨率MRI，腦電圖(EEG)和/或視頻腦電圖(VEEG)檢查。如果電子數據和MRI檢查結果不能精確地確定致癇部位，則使用侵入性的術前立體定向腦電圖(SEEG)達到所需的精確度。
1.2 研究方法
1.2.1 核磁共振成像
術前MRI掃描主要使用1.5T機(飛利浦ACS-Ⅲ-NT或西門子Avanto)，并且依照Colombo等制定的指南。圖像由平行(橫斷)及垂直于海馬(冠狀)獲得，必要時在靜脈內注射造影劑。任何海馬改變均需要可視化評估，尤其需注意是否有萎縮、增加的渦輪自旋回波(TSE)-T2W和TSE-FLAIR-T2W圖像信號，減少的TSE反轉恢復(IR)-T1W圖像信號以及內部結構的喪失。
1.2.2 手術及隨訪
有嚴格的適應證并取得知情同意后，切除術旨在徹底消除解剖病變(當確定時)和由解剖-電位共同確定的致癇區。當MRI為陰性時，則根據單純的電生理數據來進行切除。沒有患者接受選擇性杏仁核海馬切除術。
30例(14%)患者術前接受有創SEEG檢查。隨訪數據通過診室就診或電話訪談獲得，定期監查癲癇發作情況，并使用Engel分級標準進行評估。
1.2.3 組織病理學程序
將手術標本固定在10%中性緩沖福爾馬林中并包埋在石蠟中，再使用常規方法切片(厚度7μm)，隨后進行染色，包括蘇木精和伊紅，硫素和焦油紫，并且使用連續切片用于免疫組織化學，采用的試劑包括膠質纖維酸蛋白抗體(GFAP, Chemicon International，Temecula，CA，USA)、神經纖維抗體(2F11 monoclonal，DAKO，Glostrup，Denmark和SMI311R，Covance，San Diego，CA，USA)和神經元特異性核蛋白抗體(NeuN，Chemicon)。原始的神經病理學診斷由RS和RG(他們不知道臨床數據，MRI結果和手術結果)進行，以確認原始診斷并使用ILAE分類系統對患者進行分類。檢查齒狀回，并分為正常、裂開或中斷(包括細胞損失)。123份(57.7%)標本找到并可靠地評估杏仁體，將其分類為正常、膠質細胞增多或滲透(為主要病變)；其余標本中杏仁核則成為碎片或未能找見。只有充分保留的海馬體中部神經病理學切片并能檢查CA全部部位才能納入分析，其他情況則將被排除，因為HS的類型是不可確定的。
基于新皮質結構的神經病理學評估，分離出3個HS組：單純HS(Isolated HS, IHS)組；HS伴局灶性皮質發育不良(Focal cortical dysplasia, FCD Ⅲa)組；HS伴其他主要病變(腫瘤、瘢痕、炎癥或皮層發育畸形)組，即被定義為具有雙重病變(Dual pathology, DP)組。
1.3 統計學方法
列聯表分析用于評估所有分類變量之間的關系，并使用Fisher的精確檢驗評估行和列的獨立性。Mann-Whitney檢驗用于比較1型和2型HS患者的癲癇發作中位年齡、癲癇持續時間以及發作頻率，Kaplan-Meier(KM)生存曲線用于研究歸類于Engel Ⅰ或Ⅰa組預后中的概率。對數秩檢驗用于分析組織學類型之間的差異。此外建立單變量邏輯回歸模型以評估連續變量(癲癇發作年齡、手術年齡、癲癇持續時間和每月癲癇發作頻率)和Engel Ⅰa組預后之間的關系。
多變量分析來研究所有分類和連續變量的獨立預后效應，包括逐步邏輯回歸模型和前向選擇。Wald統計量用于檢驗回歸方程的系數是否與0顯著不同，以P值≤0.05為差異具有統計學意義。使用IBM SPSS Statistics for MacintoshVersion 22.0(Armonk，NY，USA)進行分析。
2 結果
2.1 一般人口學資料
在兩個中心進行手術的720例TLE患者中，共259例完全切除了顳葉內側結構，并滿足了所有的臨床和神經病理學研究納入標準。因為海馬結構已碎，而不能診斷HS(22例)或確定HS亞型(24例)，共計46例患者被排除。
最終研究納入213例患者(男性96例，45%；女性117例，55%)；1型HS 158例(74%)，2型HS 54例(25%)，3型HS 1例(圖 1)。122例(53%)患者切除右側海馬，101例(47%)患者切除左側海馬(表 1)。
圖1
Neu N免疫組織化學技術顯示TLE患者海馬細胞的丟失
a.無細胞丟失的正常海馬；b. 1型HS中所有區帶均出現嚴重的細胞丟失；c. 2型HS中主要在CA1區出現細胞丟失；d. 3型HS中主要在CA4區出現細胞丟失*示預測此區域將出現細胞丟失；#表示HS中齒狀回的改變，如分散或顆粒細胞丟失；圖片比例尺：a~d=800 μm，插圖=180 μm
表1
不同類型海馬硬化的一般情況(例，%)
這些患者癲癇發作時的中位年齡為6歲[四分位數范圍(IQR)(3, 12)]，中位癲癇發作頻率為8次/月[IQR (4, 15)]，中位癲癇持續時間為25年[IQR (17, 34)]，中位手術年齡為36歲[IQR (28, 42)]。116例(55%)患者有高熱驚厥的個人病史，45例(21%)有癲癇家族史; 54例(25%)有癲癇的其他病因或危險因素(流產、圍產期和圍產期感染、新生兒窘迫和頭部創傷)，見表 2。由于僅1例患者診斷為3型HS，所以此亞型將不在這里討論。
表2
研究人群的臨床資料
40%患者的齒狀回正常，44%為已經層狀分離，16%則中斷(細胞損失)。齒狀回病變在1型HS(66%)患者中較2型更為頻繁(42%)(P=0.01，Fisher精確檢驗)。兩種HS中最常見的病變則是層狀分離。
73%患者的杏仁核正常，25%的膠質纖維蛋白正常，在1例患者中，它受到Ⅱb型FCD的影響，另1例患者則受神經節瘤浸潤。
1型和2型HS之間的患者在性別、手術左側或右側、有無驚厥、有無其他癲癇病因或癲癇家族史等方面無統計學差異(Fisher精確檢驗)。而1型HS患者則表現為癲癇持續時間較長(P=0.01)，手術時間較長(P=0.009、Mann-Whitney檢驗)。無患者在圍手術期死亡，2例(1%)患者術后出現神經功能缺損(輕度偏癱和偏盲癥)。
短期隨訪2年結果顯示，187例(88%)患者歸為Engel Ⅰ級：Ⅰa級146例(69%)，Ⅱ級18例(8%)，Ⅲ級4例(2%)，Ⅳ級4例(2%)1型和2型HS在Engel Ⅰ級和Ⅰa級分布上沒有顯著差異(Fisher精確檢驗)。長期隨訪結果顯示，無論HS為1型或2型，Ⅰ級結局均保持穩定(圖 2，整列)，Ⅰa型結果逐漸變差(圖 2，藍色條)。
圖2
術后隨訪中EngelⅠ級中發作情況
藍條中的數字表示Ⅰa級人數，整條表示每年隨訪人數，a.總體情況；b. 1型HS隨訪情況；c. 2型HS隨訪情況。無論HS為何種類型，EngelⅠ級中的預后較穩定，EngelⅠa級則較差
KM曲線顯示1型和2型HS在Engel預后Ⅰ級分布上沒有區別(圖 3 a)，而1型HS雖在術后85個月內沒有出現復發，但在分布于Ⅰa類的人數較少(圖 3b)。只有4%無發作的患者仍繼續服用抗癲癇藥物，其余96%患者完全停藥或減量。
圖3
Engel Ⅰ級和Ⅰa級患者的KM生存曲線
a、b分別表示總體在EngelⅠ級和Ⅰa級中的情況，c、d、e和f、g和h表示IHS、HS合并FCD、DP三組分別在EngelⅠ級和Ⅰa級中的情況。IHS中1型較2型長期預后較差，而不論1型或2型HS，只要合并FCD則預后更差
為了比較兩種類型HS以及某種相關病理特征在臨床病理學上的關系，患者共分為3個組：① IHS；② HS合并FCDⅢa型；③ HS伴有其他病變。
2.2 單純海馬硬化
此組包括93例患者(44%；男40例，女53例)，其中49例(53%)患者有高熱驚厥史，34%有其他癲癇病因，22%有家族史。此組中位癲癇首發年齡6歲[IQR (3, 10)]，中位發作頻率9次/月[IQR (4, 15)]，中位癲癇病程26年[IQR (17, 35)]，中位手術年齡36歲[IQR (26, 41)]，短期隨訪(2年)內有85例(67%)患者處于Engel Ⅰ級，其中62例(67%)為Ⅰa級。
如表 3所示，1型HS患者癲癇病程較2型長(P=0.004)，手術時年齡也較大(P=0.004) (Mann-Whitney檢驗)。KM曲線顯示兩種類型HS在Ⅰ類預后上無差異(圖 3 c)，而1型HS在1a級預后上較2型HS差(P=0.032, Log-rank檢驗)，見圖 3 d。并且2型HS未出現術后復發，1型HS最早在術后85個月即出現復發。
表3
合并不同病變、不同亞型的海馬硬化臨床特點
2.3 合并局灶性皮質發育不良Ⅲa型
此組共97例患者(46%;男42例，女55例)，其中58例(60%)患者有高熱驚厥史，23%有其他癲癇病因，20%有家族史(與單純型HS無統計學差異)。此組中位癲癇首發年齡為8歲[IQR (4, 13)]，中位發作頻率是6次/月[IQR (4, 12)]，中位癲癇病程為26年[IQR (20, 34)]，中位手術年齡為37歲[IQR (30, 43)](表 3)，短期隨訪(2年)內有81例(84%)患者處于Engel Ⅰ級，其中66例(68%)為Ⅰa級。
KM曲線顯示兩種類型HS在Ⅰ級和Ⅰa級預后上無差異(圖 3 e、f)，兩種類型的HS術后復發時間為80個月，而在更長的時間并再未觀察到復發。
2.4 合并雙重病變
此組共有23例患者(11%;男14例，女9例)，其合并病變主要位于顳葉旁。當海馬受累時，我們依據納入標準明確區分具體哪一部分海馬出現病變。其中39%患者有高熱驚厥史，26%有家族史，暫未發現該組患者其他癲癇病因。此組中位癲癇首發年齡為9歲[IQR (3, 20)]，中位發作頻率是8次/月[IQR (5, 30)]，中位癲癇病程為23年[IQR (10, 29)]，中位手術年齡為32歲[IQR (24, 41)](表 3)，1型HS發作頻率較2型少(P=0.018, Mann-Whitney檢驗)，短期隨訪(2年)內有20例(87%)患者處于Engel Ⅰ級，其中17例(74%)為Ⅰa級。
KM曲線顯示兩種類型HS在Ⅰ級和Ⅰa級預后上無差異(圖 3 g)，而兩種類型的HS術后復發時間也無差異(圖 3 h)。
2.5 預后預測因素的單因素及多因素分析
Engel Ⅰa級預后的單因素分析包括性別、家族史、高熱驚厥史、手術左右側、HS類型、齒狀回病變、首次發作年齡、月發作頻率、癲癇病程、手術年齡、組織學類型(IHS，FCD和DP)、隨訪持續時間等臨床和神經病理學因素。其中只有3個變量具有相關性：HS類型(P=0.038)，癲癇病程(P=0.015)和隨訪持續時間(P=0.001)。
多因素logistic回歸模型則發現Ⅰa級預后與癲癇病程[P=0.024, OR=0.969, 95 %CI (0.943, 0.996)]及隨訪時間長短[P =0.005, OR = 0.991, CI 95 % (0.984, 0.997)]有關。
3 討論
癲癇手術是耐藥的局灶性癲癇患者廣為采納的治療措施，尤其是伴有HS的顳葉內側癲癇。然而其短期療效雖已被廣泛證明，仍有報道指出從隨訪1、2年到10年，發作完全控制率則從60%~70%下降到40%~50%。對短期或/和長期預后的評估能判斷出術前預測因素，從而辨別出能從手術中獲益的病人。
對前期報道的數據進行比較有困難，并且容易帶有方法學的傾向性。我們通過仔細篩選患者來嘗試繞過這些陷阱，從而得到有同質性的一組伴有HS的TLE患者并同時考慮Engel Ⅰ和Ⅰa級(屬于ILAE分類中的Ⅰ級)預后。并且此研究的主要目的是比較ILAE分類的兩種不同類型HS，未確診HS者或信息不可靠者已被排除。
大多已發表的針對預后預測因素的研究主要依賴臨床電生理參數，但病因卻是影響TLE手術長期預后的重要因素。因此我們對IHS和HS伴其他病變(FCD Ⅲa或DP)的手術結局進行討論。IHS和HS伴FCD Ⅲa在本組患者占比是相同的，均占44%~45%，剩下11%則是DP患者。
HS的分布類型(1型74%，2型25%，3型僅1例)與其他研究有輕度差別，但同Savitr Sastri教授最近的研究是一致的，即1型是最常見的，而主要累及CA4區的3型則最少出現，在一些研究中僅占4%，甚至在另一些研究中并不存在。僅有一項最近的研究發現較高比例的3型HS(24%)，很可能是對癲癇手術患者有選擇性的原因，就像其報道累及CA4區的HS是另外一種主要病變。
當區分IHS、HS合并FCD Ⅲ，以及DP三個亞組時強調比較1型和2型HS的比例，主要排除其他相關病變的干擾。然而當對DP組進一步分類時，2型HS主要存在于腫瘤患者，1型則與其他主要病變相關。但須注意的是，亞組分析減少了統計學意義，因而難以下確定的結論。
作為整體時，1型和2型HS在任何癲癇前因上(包括高熱驚厥)、首次發作年齡、月發作頻率、手術切除左右側上沒有統計學差異，但1型HS患者顯著有較長的癲癇病史和較大的手術年齡。兩者在高熱驚厥的比例是一致的(略高于50%)，說明高熱驚厥不是HS分型依據。
在2年的短期隨訪中，89%的1型HS和85%的2型HS預后均處于Engel Ⅰ級，這個比例(只有11%~15%的患者未達到Engel Ⅰ級)與其他病灶的術后預后比例相比是很高的，雖然兩組在Engel Ⅰa級上的比較不盡如人意(66% vs.76%，差異無統計學意義)。本研究與以前發表的研究很難相互比較，因為兩者在患者招募、分類和預后隨訪規模等方面有較大差異，但研究結果同Blumckeet教授、Lanerolle教授and Savitr Sastri教授的結果相似，這些研究均發現在短期隨訪時間內兩種類型HS在Engel Ⅰ級的分布上無差異，這或許與2型HS人數較少有關。
與Tellez-Zenteno的數據一致，2型在長、短期預后上無差別，KM生存曲線則表明患者的手術結果一直不錯且無明顯差異，但伴有FCD Ⅲa的患者稍差。在Engel Ⅰa級患者中2型HS長期預后較1型更好，此差異僅存在于IHS中。我們的結果與Na等最近的研究結果相悖，這很可能是因為對手術患者選擇標準不同。
有趣的是，IHS組和DP組中的2型HS患者在短期內即出現術后復發，而1型HS則在術后5~7年復發，而超過這個時間未復發者則不再復發。HS合并FCD Ⅲa組中的患者則不同，不管HS為何種類型均可能復發，即表明FCD的病變較HS更占主導且更易導致較差的預后。
進一步研究需要探討IHS和DP中2型HS比1型術后效果更好的原因，除了癲癇病程更短以外，另一個可能的解釋則是其海馬病變區域更為局限(僅影響到CA1)使得顳葉中的致癇區更小，而其他部分相對穩定。1型HS患者海馬網絡受到更廣泛的損害，這可能受一個遙遠癲癇網絡感應和重組的影響，而在術后復發則是由于除了切除的顳葉之外存在之前尚未發現或低于閾值的致癇灶。已有數據能證明這一假說，即一些難治性TLE或HS的患者中MRI中模糊的顳極與組織學上發現的變性神經纖維有關。此神經病理學特點還可能引起遠處皮質區結構和功能重組退化，這可能引起在切除區外新的致癇區形成。
評估術后預后的目的之一是確定可能預測因素，來提高對那些有手術適應證并更容易從手術中獲益患者的選擇性，在此之前則更多依賴于術前臨床電生理數據。Tellez-Zenteno所做的系統評價和Meta分析結果顯示，平均66%顳葉切除患者在術后>5年的時間里未出現發作；這和更長時間未發作的患者比例類似，但此分析主要針對所有難治性TLE的患者，而并未專門針對HS。Janszky等在對TLE和HS患者隨訪中發現預后預測因子發生改變，癲癇病程在5年后的隨訪中是影響預后最重要的因素。
本研究隊列中多因素分析并未找到HS類型與手術預后之間存在有意義的聯系，但KM曲線顯示不同組織學類型的HS在術后預后中存在不同的時間相關變量。這些表明HS類型是術后預后中一個潛在影響因素。
譯自：Deleo F, Garbelli R, Milesi G, et al. Short-and long-term surgical outcomes of temporal lobe epilepsy associated with hippocampal sclerosis: Relationships with neuropathology. Epilepsia, 2016, 57(2): 306-315.
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