國際抗癲癇聯盟(ILAE)癲癇指南工作小組創立于2011年，由14名國際成員組成，以系統評價的方式，鑒定和評估國際癲癇臨床指南的質量，并確定仍需要發展方面的缺口。使用廣泛的搜索方式，在6個電子數據庫(如Medline和Embase)進行搜索，不包含任何語言及研究設計的限制。之后以系統評價的方式評價文獻(1985-2014)。同時也檢索了6個灰色文獻數據庫(如美國神經病學學會及ILAE)以最小化發表偏倚。2名評審者獨立篩選摘要，回顧全文，并且進行數據提取。進行描述性統計及Meta分析。共計查找出10 926篇摘要。其中410篇文獻被選出進行全文回顧，63篇滿足指南的合格標準。在這些納入的文獻中，英文54篇，其他語言9篇(法語、西班牙語和意大利語)。所有指南中，29%并未明確其適應的年齡群體，27%針對成年人，22%僅針對兒童，還有6%特殊指出針對癲癇女性患者。評價納入的指南主要針對癲癇持續狀態的臨床實踐(n=7)、第一次癇性發作(n=6)、耐藥性癲癇(n=5)和熱性驚厥(n=4), 以及其他。大多數指南為治療相關(n=35)或者診斷相關(n=16)。使用1~7分評分表(最高為7分)來評估指南的質量，整體來看質量為中等(4.99±1.05)。發現在一些主題中存在缺口(如老年癲癇)，并且發現方法學質量方面存在相當的異質性。此項研究的發現為健康從業者關懷癲癇患者提供了有價值的資源，有助于指引優先制定、發展和傳播未來的癲癇相關指南。
引用本文： SauroKM, WiebeS, DunkleyC, 高慧, 慕潔. 癲癇指南的目前狀態：一項系統評價. 癲癇雜志, 2017, 3(6): 525-533. doi: 10.7507/2096-0247.20170086 復制
要點
●文章共確定出63篇臨床實踐指南，涉及19種人群/條件，基本覆蓋所有年齡段
●指南的關注點最多為治療方面，其次為診斷和癲癇的管理
●指南發展委員會代表了28個國家，包含4種語言
●指南的總體質量評價為中等，在指南之間質量存在顯著異質性
●研究為癲癇關懷的急需優先發展方面提供了指引未來指南發展的基礎
與癲癇患者臨床關懷相關的證據和知識正呈指數增長。因此，健康從業者很難保持及時更新知識并以證據為依據指導治療癲癇患者。臨床實踐指南(Clinical practice guidelines, CPG)以最佳可獲得證據和專家的臨床判斷為依據，幫助臨床健康從業者在特定情況下以最優化方式關懷患者。CPG的推薦不僅僅是對獲得證據的綜合評估，更是一個專家組對現有干預措施或者治療方案的風險-獲益的臨床判斷評估。一個完整的CPG需要包含發展現狀、研究方法、文獻檢索結果，以及將推薦應用于實踐的建議。
CPG以證據為基礎，且為臨床關懷提供推薦，因此常作為制定政策和質量評判的依據，并且也能影響健康服務的補償。在多個學科內，常規應用CPG均可優化關懷流程和改善患者結局。比如，一項心臟關懷研究發現當依照CPG推薦時，患者心衰率更低，心房纖顫和住院率均更低。然而在癲癇中不一定是這樣，主要原因可能是將CPG推薦應用于臨床實踐的效果不佳。
雖然CPG對健康從業者很有用，并且能在多個臨床情景中有廣泛應用，它們仍存在一些界限。與一般醫學文獻一樣，CPG的數量也正呈指數增長，就使決定使用和依據哪一個CPG變得困難。同時，針對CPG的發展和匯報并無統一廣泛接受的標準。缺乏標準會導致CPG質量存在異質性，還有對同一臨床情景的推薦不一致。對癲癇患者關懷的CPG并未脫離這些限制，因此檢驗針對癲癇患者的可用CPG是有必要的。
本研究使用系統性方法評價目前現有針對關懷癲癇患者的CPG質量，并鑒定了這些CPG的可行性及質量缺口，為指引發展本領域未來CPG提供更好的知識基礎。
1 方法
1.1 搜索策略
我們的搜索策略建立在咨詢一名在健康搜索和系統評價方面經驗豐富的圖書管理員的基礎上。策略包括與癲癇或癇性發作相關的術語和指南(附錄S1參見原文鏈接)。采用包含所有目標詞相關的可能同義詞和縮寫的廣泛搜索方法，并且對照詞匯/主題詞(包括MeSH, EmTree)。該搜索策略于2014年12月8日在6個最大的醫學數據庫中進行，包括Medline、Embase、Cochrane Central、Cochrane systematic review、PsycINFO和CINAHL。為了最小化發表偏倚，我們以同樣的術語進行灰色文獻源搜索，包括National Guideline Clearinghouse、Guideline International Network、the American Academy of Neurology、the American Epilepsy Society、the International League Against Epilepsy, the Scottish Intercollegiate Guideline Network、the National Institute for Health以及Care Excellence。本搜索策略限定為人類，并且為1985年后發表的研究。
1.2 研究選擇和合格標準
由兩名獨立的審評者(NJ和KS)篩查文獻的題目和摘要，以篩選出需要進行全文回顧的文獻，并決定最終是否納入。兩名獨立審評者一起篩選前100篇文獻以確保提取一致。若審評者之間的納入觀點不一致，則該文獻進入全文篩查階段。
進入全文階段的文獻也至少由兩名獨立審評者進行篩查，以確定文獻是否滿足納入標準(KS為第一審評者，其他作者均為第二審評者)。我們建立了一個針對全文回顧的標準數據庫，其中包括了排除原因和基本研究特點等。全文回顧過程(包括標準化的數據提取表)在研究正式開始前就使用3個納入的CPG進行測試，以確定所有審評者的一致性。若存在不一致，則第三名審評者(NJ)的意見會被納入考慮。
若研究滿足CPG的定義則會被納入，也就是說，若包含針對癲癇患者的推薦，由一組人員開發，以證據為基礎，且證據的質量和級別以及推薦均被說明文獻則會被納入。文獻最先不會因語言而被排除。
1.3 數據提取和臨床實踐指南質量
數據提取由兩名獨立審評者(KS為第一審評者，其他作者為第二審評者)使用標準的數據提取表進行重復提取。若兩名審評者在數據提取中存在矛盾，兩名審評者則會討論矛盾，并且若有必要，則會納入第三名審評者的意見。
提取的研究特點包括：發表年份、編寫CPG的小組成員人數、支持該CPG的官方組織、指導推薦意見的證據級別，以及關于臨床關懷推薦的數目。CPG的目標人群特點同時也被提取，提取內容包括年齡、性別、目標人群或者條件，以及CPG的關注點(如診斷、治療或者處理)。針對臨床關懷的推薦也同時被提取。
我們使用AGREE Ⅱ工具進行CPG質量評估，該工具在6個象限上進行質量評估：范圍和目的、是否涉及利益相關團體、開發嚴謹性、清晰度、應用性和編輯獨立性，并且使用7分的Liket量表評估應用性。整體質量也使用7分Liket表進行評估，每一象限的評估均獨立。AGREE Ⅱ工具是在缺乏評估CPG質量的標準和方法的情況上發展而來，以國際CPG專家的文獻回顧和現場測試為基礎。已經進行了AGREE Ⅱ的可靠性和信度測試，并且也根據測試回饋進行了改動。AGREE Ⅱ并不提供能夠幫助使用者決定是否CPG為高或低質量的界限值。基于本研究的目的，我們定義質量評價≥5分(71%)為高質量CPG，＜5分則為質量相對降低。使用這個標準，高質量CPG的比例則同時被確定。
1.4 數據產生和分析
研究特點的描述性統計學和頻率均被列出，包括目標人群和CPG質量。
由于數據提取的本質，Meta分析僅能針對CPG質量進行。為檢測AGREE Ⅱ總分體現的CPG質量異質性，我們使用針對STATA 12.0的Metaprop程序包進行隨機效應模型計算。
我們使用線性回歸測試之前的假設，即CPG特點(委員會成員數目、推薦數目、發表年份)可預測CPG的質量，正如AGREE Ⅱ測量的一樣。同時還使用多變量線性回歸確定AGREE Ⅱ工具的不同象限與整體AGREE Ⅱ評分的關系。我們使用STATA的Pcorr2程序包進行部分校正和其相關的R2計算，以檢測確定由6個象限中每個AGREE Ⅱ象限可解釋的變異度，同時其他象限均被包括在該模型中。
所有數據分析由STATA 12.0進行計算，P值＜0.05為差異有統計學意義。該研究由卡爾加里大學Conjoint健康研究倫理委員會審批通過。
2 結果
2.1 研究選擇
搜索策略在排除重復后產生出10 926篇文獻，其中選擇出410篇進行全文回顧(圖 1)。在410篇文獻中，63篇CPG滿足數據提取的所有合格標準。剩下347篇被排除，是因為：①不是CPG(文獻綜述，專家意見和共識聲明)；②是CPG，但是無證據評估；③技術上的CPG，不牽扯臨床關懷；④重復CPG(發表在多個雜志上)；⑤不是專門針對癲癇或者EEG的CPG；⑥無法找到能夠流暢應用CPG所用語言的評審者(芬蘭語，n=4); ⑦或者無法定位的CPG(圖 1)。對于有更新的CPG，我們選擇最新近的CPG，并且排除該被除重的版本。
圖1
系統評價的信息流流程圖
*非指南, 包括文獻綜述、專家意見和共識聲明
2.2 臨床實踐指南特點
63篇CPG滿足納入標準，并且被納入到系統評價中(附錄S2參見原文鏈接)。每篇CPG的特點均列在表 1—高質量的CPG以*進行標識(分數≥5，滿分7分)。
表1
指南特點
納入CPG代表的ILAE地區發展委員會最常見的為北美(n=33, 52.4%)和歐洲(n=33, 52.4%)。其他代表的ILAE地區包括拉丁美洲(n=4, 6.3%)，亞洲和大洋洲(n=3, 4.8%), 以及非洲(n=1, 1.6%)。按地區的CPG數量超過了納入的CPG數量，這是因為CPG發展委員會常常代表不止一個ILAE地區，CPG發展委員會委員3~40名不等，平均(12.8±8.3)。
不同CPG推薦意見的數量不一，平均(17.0±37.4)，中位數為8(1~285)。發表年份的平均數和中位數均為2007(SD=4.47年)。
2.3 目標人群/條件的特點
目標人群或者條件最常劃分為廣義上的所有癲癇(n=16, 25.4%), 包括所有性別(n=59, 93.7%)和關注點在臨床關懷的治療方面(n=35, 55.6%)，見表 2。納入CPG的目標人群的年齡最常為非特異(n=18, 28.6%); 其次為成年人(n=17, 27.0%)，兒童(n=14, 22.2%), 所有年齡(n=13, 20.6%)和嬰兒(n=1, 1.6%)。沒有CPG針對老年癲癇。
表2
目標人群/條件和CPG的關注點
2.4 研究質量
總分為7分，本研究中CPG平均質量評分為4.99(71.29%±1.05%)。以5分(71%)為界限值，46篇(73%)CPG被評價為高質量，17篇(27%)被評價為低質量。6個AGREEII象限中每個象限的平均比例見圖 2。象限中評價最高的是范圍和目的，然后是清晰度，過程的嚴謹性和編寫獨立性以及涉及的利益團體，應用性評價最低。
圖2
AGREEⅡ評估納入的CPG在6個質量象限中的平均比例
Meta分析AGREE Ⅱ工具的總分，顯示出匯總估計質量為總可能分數的63%[95 % CI(0.60, 0.66)]。該過程中發現CPG的質量存在顯著異質性(I2= 90.70%, P < 0.000 1)(附錄S1參見原文鏈接)。
AGREE Ⅱ工具中與總體質量分數正向相關的象限為開發的嚴謹性(t=5.97, P < 0.001)和描述的清晰度(t=4.56, P < 0.001)。然而在多因素分析中，范圍和目的卻與AGREE Ⅱ工具中與總體質量分數呈現逆相關傾向(t=1.87, P=0.07)。多因素分析模型，包含所有6個象限，解釋了AGREE Ⅱ工具整體質量分數的77.36%變異。進行部分相關分析揭示了僅有2個象限在加入模型時會導致變異的顯著改變。當其余象限被控制不變，開發的嚴謹性象限能夠解釋38.92%的變異(P < 0.001)；同時，當其余象限被控制不變，清晰度能解釋27.10%的變異(P < 0.001)。單變量回歸顯示，在使用AGREE Ⅱ工具測量整體分數和總AGREE Ⅱ分數的前提下，沒有任何一個研究特點(委員會成員人數、推薦意見數目和發表年份)與CPG的質量相關。
3 討論
本研究確定出63篇針對癲癇患者的CPG，它們涵蓋大多數年齡群體和許多人群/條件。納入的CPG存在相當的異質性，尤其在CPG方法學、報告以及質量方面。
與其他類型發表文獻相比，不一致、不標準的術語成為CPG的主要問題，因為這樣有可能會嚴重誤導讀者。有些作者稱之為專家意見，文獻綜述(系統性的或者不是)，或者專家共識(來自于共識方法或者不是)，但是這些以規范定義標準都不能被稱為CPG。這點在本研究中需特別強調，因為在410篇全文回顧的文獻中，213篇(52%)被排除，就是因為在檢查過程中發現它們為文獻綜述、共識聲明或者專家意見等。另外59篇(14%)CPG被排除是因為它們雖然是CPG(證據產生和關于臨床實踐的推薦，由一組人員開發)但不滿足評價標準或者推薦建立的證據等級未被標出。CPG使用術語的不一致也許與缺乏發展和報告的標準方法學有關，而這些均反過來導致本研究中發現的CPG質量異質性。
CPG的質量僅為中等(71.29%)，且27%為質量差，這樣的結果還是在我們僅納入有嚴謹方法學CPG(如證據分級)的前提下。納入更嚴謹的CPG很可能會導致虛報本領域發表文章的總體質量，事實上開發的嚴謹性是CPG質量的最強預測因素。
導致CPG之間異質性的可能原因是AGREE Ⅱ工具不同象限的分數存在變異。比如，雖然范圍和目的常被評為較高，CPG的應用性卻被評為低。一致的低應用性評價是AGREE Ⅱ工具的一個突出問題。雖然CPG存在于不同臨床情景中，以增進服務質量，然而這些改進只有在將CPG應用于臨床實踐中時才能實現。實際中應用CPG仍是一個挑戰，尤其是在癲癇管理中，CPG缺乏實用性常被評價為臨床中有限采用CPG的一個原因。其他不在日常實踐中采用CPG原因還包括缺乏知曉、熟悉度、認同、結果預期、自我效能、動力及指南因素(CPG的特點，相矛盾的推薦)和環境因素。檢驗應用CPG于癲癇患者管理的阻礙和促進因素的研究需要發展出更有效的目標應用策略。并且，產生CPG的方法需要有清晰描述，這些方法必須將目標用戶放在CPG開發的核心，這樣應該能增進提出的CPG的應用性。因此，為維持CPG的可信性和可及性，ILAE組織在癲癇CPG發展過程中起到了關鍵作用。一個最近由ILAE癲癇指南工作小組發表的CPG發展工具包和手冊是提升未來癲癇CPG的重要一步。
本系統評價中的CPG平均已有7年。最近一項分析發現西班牙國家衛生系統自2008年發表的CPG內的推薦中，有＞20%推薦3年內就過時，并且4年內數字增至22.2%。以這樣的標準，現有71.43%針對癲癇患者的CPG可被認為有過時的風險，當然這也取決于指南涉及的特定領域和主題。
納入本研究的CPG涵蓋了19個人群和/或條件，以及絕大多數的年齡群體。盡管存在這樣的多樣性，針對一些重要臨床情景的癲癇患者關懷方面仍存在明顯的CPG缺口。考慮到癲癇的異質性，還有許多群體和癲癇綜合征未被本次納入的CPG研究。需要強調的是，我們僅確定了一篇針對嬰兒的CPG，沒有針對老齡的CPG。該研究的結果可指導未來研究檢驗癲癇CPG的缺口。針對癲癇CPG的全面缺口分析(針對臨床領域過時的、質量差的和缺失CPG)應被進行，并且還需要包含癲癇專家共識。
本研究存在一定限制，如上所述，CPG的術語和定義存在相當的異質性。我們的納入標準建立在最常應用的標準CPG定義之上，因此可能遺漏一些CPG。盡管如此，我們還是盡全力使用廣泛搜索策略、手工搜索，并向本領域專家尋求意見來確保納入所有滿足標準的CPG。類似地，許多在區域級別開發和使用的指南有可能由于存在發表偏倚被忽略掉。我們調查ILAE癲癇指南工作組的成員和ILAE委員會及工作組以確定在他們所在ILAE地區開發的CPG，因為我們的搜索策略可能遺漏了這些CPG。這些由ILAE成員補充的當地“指南”均未滿足我們的納入標準。同時本系統評價的范圍是在癲癇患者管理和臨床關懷方面，而不是診斷測試(如腦電圖)等技術層面。
總的來說，該研究提供了表達癲癇患者醫療關懷的CPG綜合名單，這可成為針對癲癇患者的健康從業者的有用資源。我們的結果也為未來研究提供了奠基工作：①確定急需CPG的領域；②創造標準和嚴謹的CPG發展方法學；③開發有效的應用策略。未來這些相關研究有可能大大改善針對癲癇患者的關懷質量。
譯自：Sauro KM, Wiebe S, Dunkley C, et al. The current state of epilepsy guidelines: a systematic review. Epilepsia, 2016, 57(1): 13-23.
This edition is published by arrangement with John Wiley & Sons Limited，a company of John Wiley & Sons Inc.Translated by China Association Against Epilepsy from the original English language version.Responsibility for the accuracy of the Translation rests solely with China Association Against Epilepsy and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited.
To cite any of the material contained in this translation，in English or in translation，please use the full English reference at the beginning of each article.To resuse any of the material，please contact John Wiley & Sons (E-mail to: permissionsuk@wiley.com).
本文版權歸屬于John Wiley & Sons有限公司，授權中國抗癲癇協會翻譯。文章翻譯的準確性由中國抗癲癇協會負責，John Wiley & Sons有限公司概不負責。
引用譯文中任一部分(英文原文或者翻譯版本)，敬請在文中使用完整的英文參考文獻，再引用本文任一部分，敬請聯系John Wiley & Sons有限公司(E-mail: permissionsuk@wiley.com)。
要點
●文章共確定出63篇臨床實踐指南，涉及19種人群/條件，基本覆蓋所有年齡段
●指南的關注點最多為治療方面，其次為診斷和癲癇的管理
●指南發展委員會代表了28個國家，包含4種語言
●指南的總體質量評價為中等，在指南之間質量存在顯著異質性
●研究為癲癇關懷的急需優先發展方面提供了指引未來指南發展的基礎
與癲癇患者臨床關懷相關的證據和知識正呈指數增長。因此，健康從業者很難保持及時更新知識并以證據為依據指導治療癲癇患者。臨床實踐指南(Clinical practice guidelines, CPG)以最佳可獲得證據和專家的臨床判斷為依據，幫助臨床健康從業者在特定情況下以最優化方式關懷患者。CPG的推薦不僅僅是對獲得證據的綜合評估，更是一個專家組對現有干預措施或者治療方案的風險-獲益的臨床判斷評估。一個完整的CPG需要包含發展現狀、研究方法、文獻檢索結果，以及將推薦應用于實踐的建議。
CPG以證據為基礎，且為臨床關懷提供推薦，因此常作為制定政策和質量評判的依據，并且也能影響健康服務的補償。在多個學科內，常規應用CPG均可優化關懷流程和改善患者結局。比如，一項心臟關懷研究發現當依照CPG推薦時，患者心衰率更低，心房纖顫和住院率均更低。然而在癲癇中不一定是這樣，主要原因可能是將CPG推薦應用于臨床實踐的效果不佳。
雖然CPG對健康從業者很有用，并且能在多個臨床情景中有廣泛應用，它們仍存在一些界限。與一般醫學文獻一樣，CPG的數量也正呈指數增長，就使決定使用和依據哪一個CPG變得困難。同時，針對CPG的發展和匯報并無統一廣泛接受的標準。缺乏標準會導致CPG質量存在異質性，還有對同一臨床情景的推薦不一致。對癲癇患者關懷的CPG并未脫離這些限制，因此檢驗針對癲癇患者的可用CPG是有必要的。
本研究使用系統性方法評價目前現有針對關懷癲癇患者的CPG質量，并鑒定了這些CPG的可行性及質量缺口，為指引發展本領域未來CPG提供更好的知識基礎。
1 方法
1.1 搜索策略
我們的搜索策略建立在咨詢一名在健康搜索和系統評價方面經驗豐富的圖書管理員的基礎上。策略包括與癲癇或癇性發作相關的術語和指南(附錄S1參見原文鏈接)。采用包含所有目標詞相關的可能同義詞和縮寫的廣泛搜索方法，并且對照詞匯/主題詞(包括MeSH, EmTree)。該搜索策略于2014年12月8日在6個最大的醫學數據庫中進行，包括Medline、Embase、Cochrane Central、Cochrane systematic review、PsycINFO和CINAHL。為了最小化發表偏倚，我們以同樣的術語進行灰色文獻源搜索，包括National Guideline Clearinghouse、Guideline International Network、the American Academy of Neurology、the American Epilepsy Society、the International League Against Epilepsy, the Scottish Intercollegiate Guideline Network、the National Institute for Health以及Care Excellence。本搜索策略限定為人類，并且為1985年后發表的研究。
1.2 研究選擇和合格標準
由兩名獨立的審評者(NJ和KS)篩查文獻的題目和摘要，以篩選出需要進行全文回顧的文獻，并決定最終是否納入。兩名獨立審評者一起篩選前100篇文獻以確保提取一致。若審評者之間的納入觀點不一致，則該文獻進入全文篩查階段。
進入全文階段的文獻也至少由兩名獨立審評者進行篩查，以確定文獻是否滿足納入標準(KS為第一審評者，其他作者均為第二審評者)。我們建立了一個針對全文回顧的標準數據庫，其中包括了排除原因和基本研究特點等。全文回顧過程(包括標準化的數據提取表)在研究正式開始前就使用3個納入的CPG進行測試，以確定所有審評者的一致性。若存在不一致，則第三名審評者(NJ)的意見會被納入考慮。
若研究滿足CPG的定義則會被納入，也就是說，若包含針對癲癇患者的推薦，由一組人員開發，以證據為基礎，且證據的質量和級別以及推薦均被說明文獻則會被納入。文獻最先不會因語言而被排除。
1.3 數據提取和臨床實踐指南質量
數據提取由兩名獨立審評者(KS為第一審評者，其他作者為第二審評者)使用標準的數據提取表進行重復提取。若兩名審評者在數據提取中存在矛盾，兩名審評者則會討論矛盾，并且若有必要，則會納入第三名審評者的意見。
提取的研究特點包括：發表年份、編寫CPG的小組成員人數、支持該CPG的官方組織、指導推薦意見的證據級別，以及關于臨床關懷推薦的數目。CPG的目標人群特點同時也被提取，提取內容包括年齡、性別、目標人群或者條件，以及CPG的關注點(如診斷、治療或者處理)。針對臨床關懷的推薦也同時被提取。
我們使用AGREE Ⅱ工具進行CPG質量評估，該工具在6個象限上進行質量評估：范圍和目的、是否涉及利益相關團體、開發嚴謹性、清晰度、應用性和編輯獨立性，并且使用7分的Liket量表評估應用性。整體質量也使用7分Liket表進行評估，每一象限的評估均獨立。AGREE Ⅱ工具是在缺乏評估CPG質量的標準和方法的情況上發展而來，以國際CPG專家的文獻回顧和現場測試為基礎。已經進行了AGREE Ⅱ的可靠性和信度測試，并且也根據測試回饋進行了改動。AGREE Ⅱ并不提供能夠幫助使用者決定是否CPG為高或低質量的界限值。基于本研究的目的，我們定義質量評價≥5分(71%)為高質量CPG，＜5分則為質量相對降低。使用這個標準，高質量CPG的比例則同時被確定。
1.4 數據產生和分析
研究特點的描述性統計學和頻率均被列出，包括目標人群和CPG質量。
由于數據提取的本質，Meta分析僅能針對CPG質量進行。為檢測AGREE Ⅱ總分體現的CPG質量異質性，我們使用針對STATA 12.0的Metaprop程序包進行隨機效應模型計算。
我們使用線性回歸測試之前的假設，即CPG特點(委員會成員數目、推薦數目、發表年份)可預測CPG的質量，正如AGREE Ⅱ測量的一樣。同時還使用多變量線性回歸確定AGREE Ⅱ工具的不同象限與整體AGREE Ⅱ評分的關系。我們使用STATA的Pcorr2程序包進行部分校正和其相關的R2計算，以檢測確定由6個象限中每個AGREE Ⅱ象限可解釋的變異度，同時其他象限均被包括在該模型中。
所有數據分析由STATA 12.0進行計算，P值＜0.05為差異有統計學意義。該研究由卡爾加里大學Conjoint健康研究倫理委員會審批通過。
2 結果
2.1 研究選擇
搜索策略在排除重復后產生出10 926篇文獻，其中選擇出410篇進行全文回顧(圖 1)。在410篇文獻中，63篇CPG滿足數據提取的所有合格標準。剩下347篇被排除，是因為：①不是CPG(文獻綜述，專家意見和共識聲明)；②是CPG，但是無證據評估；③技術上的CPG，不牽扯臨床關懷；④重復CPG(發表在多個雜志上)；⑤不是專門針對癲癇或者EEG的CPG；⑥無法找到能夠流暢應用CPG所用語言的評審者(芬蘭語，n=4); ⑦或者無法定位的CPG(圖 1)。對于有更新的CPG，我們選擇最新近的CPG，并且排除該被除重的版本。
圖1
系統評價的信息流流程圖
*非指南, 包括文獻綜述、專家意見和共識聲明
2.2 臨床實踐指南特點
63篇CPG滿足納入標準，并且被納入到系統評價中(附錄S2參見原文鏈接)。每篇CPG的特點均列在表 1—高質量的CPG以*進行標識(分數≥5，滿分7分)。
表1
指南特點
納入CPG代表的ILAE地區發展委員會最常見的為北美(n=33, 52.4%)和歐洲(n=33, 52.4%)。其他代表的ILAE地區包括拉丁美洲(n=4, 6.3%)，亞洲和大洋洲(n=3, 4.8%), 以及非洲(n=1, 1.6%)。按地區的CPG數量超過了納入的CPG數量，這是因為CPG發展委員會常常代表不止一個ILAE地區，CPG發展委員會委員3~40名不等，平均(12.8±8.3)。
不同CPG推薦意見的數量不一，平均(17.0±37.4)，中位數為8(1~285)。發表年份的平均數和中位數均為2007(SD=4.47年)。
2.3 目標人群/條件的特點
目標人群或者條件最常劃分為廣義上的所有癲癇(n=16, 25.4%), 包括所有性別(n=59, 93.7%)和關注點在臨床關懷的治療方面(n=35, 55.6%)，見表 2。納入CPG的目標人群的年齡最常為非特異(n=18, 28.6%); 其次為成年人(n=17, 27.0%)，兒童(n=14, 22.2%), 所有年齡(n=13, 20.6%)和嬰兒(n=1, 1.6%)。沒有CPG針對老年癲癇。
表2
目標人群/條件和CPG的關注點
2.4 研究質量
總分為7分，本研究中CPG平均質量評分為4.99(71.29%±1.05%)。以5分(71%)為界限值，46篇(73%)CPG被評價為高質量，17篇(27%)被評價為低質量。6個AGREEII象限中每個象限的平均比例見圖 2。象限中評價最高的是范圍和目的，然后是清晰度，過程的嚴謹性和編寫獨立性以及涉及的利益團體，應用性評價最低。
圖2
AGREEⅡ評估納入的CPG在6個質量象限中的平均比例
Meta分析AGREE Ⅱ工具的總分，顯示出匯總估計質量為總可能分數的63%[95 % CI(0.60, 0.66)]。該過程中發現CPG的質量存在顯著異質性(I2= 90.70%, P < 0.000 1)(附錄S1參見原文鏈接)。
AGREE Ⅱ工具中與總體質量分數正向相關的象限為開發的嚴謹性(t=5.97, P < 0.001)和描述的清晰度(t=4.56, P < 0.001)。然而在多因素分析中，范圍和目的卻與AGREE Ⅱ工具中與總體質量分數呈現逆相關傾向(t=1.87, P=0.07)。多因素分析模型，包含所有6個象限，解釋了AGREE Ⅱ工具整體質量分數的77.36%變異。進行部分相關分析揭示了僅有2個象限在加入模型時會導致變異的顯著改變。當其余象限被控制不變，開發的嚴謹性象限能夠解釋38.92%的變異(P < 0.001)；同時，當其余象限被控制不變，清晰度能解釋27.10%的變異(P < 0.001)。單變量回歸顯示，在使用AGREE Ⅱ工具測量整體分數和總AGREE Ⅱ分數的前提下，沒有任何一個研究特點(委員會成員人數、推薦意見數目和發表年份)與CPG的質量相關。
3 討論
本研究確定出63篇針對癲癇患者的CPG，它們涵蓋大多數年齡群體和許多人群/條件。納入的CPG存在相當的異質性，尤其在CPG方法學、報告以及質量方面。
與其他類型發表文獻相比，不一致、不標準的術語成為CPG的主要問題，因為這樣有可能會嚴重誤導讀者。有些作者稱之為專家意見，文獻綜述(系統性的或者不是)，或者專家共識(來自于共識方法或者不是)，但是這些以規范定義標準都不能被稱為CPG。這點在本研究中需特別強調，因為在410篇全文回顧的文獻中，213篇(52%)被排除，就是因為在檢查過程中發現它們為文獻綜述、共識聲明或者專家意見等。另外59篇(14%)CPG被排除是因為它們雖然是CPG(證據產生和關于臨床實踐的推薦，由一組人員開發)但不滿足評價標準或者推薦建立的證據等級未被標出。CPG使用術語的不一致也許與缺乏發展和報告的標準方法學有關，而這些均反過來導致本研究中發現的CPG質量異質性。
CPG的質量僅為中等(71.29%)，且27%為質量差，這樣的結果還是在我們僅納入有嚴謹方法學CPG(如證據分級)的前提下。納入更嚴謹的CPG很可能會導致虛報本領域發表文章的總體質量，事實上開發的嚴謹性是CPG質量的最強預測因素。
導致CPG之間異質性的可能原因是AGREE Ⅱ工具不同象限的分數存在變異。比如，雖然范圍和目的常被評為較高，CPG的應用性卻被評為低。一致的低應用性評價是AGREE Ⅱ工具的一個突出問題。雖然CPG存在于不同臨床情景中，以增進服務質量，然而這些改進只有在將CPG應用于臨床實踐中時才能實現。實際中應用CPG仍是一個挑戰，尤其是在癲癇管理中，CPG缺乏實用性常被評價為臨床中有限采用CPG的一個原因。其他不在日常實踐中采用CPG原因還包括缺乏知曉、熟悉度、認同、結果預期、自我效能、動力及指南因素(CPG的特點，相矛盾的推薦)和環境因素。檢驗應用CPG于癲癇患者管理的阻礙和促進因素的研究需要發展出更有效的目標應用策略。并且，產生CPG的方法需要有清晰描述，這些方法必須將目標用戶放在CPG開發的核心，這樣應該能增進提出的CPG的應用性。因此，為維持CPG的可信性和可及性，ILAE組織在癲癇CPG發展過程中起到了關鍵作用。一個最近由ILAE癲癇指南工作小組發表的CPG發展工具包和手冊是提升未來癲癇CPG的重要一步。
本系統評價中的CPG平均已有7年。最近一項分析發現西班牙國家衛生系統自2008年發表的CPG內的推薦中，有＞20%推薦3年內就過時，并且4年內數字增至22.2%。以這樣的標準，現有71.43%針對癲癇患者的CPG可被認為有過時的風險，當然這也取決于指南涉及的特定領域和主題。
納入本研究的CPG涵蓋了19個人群和/或條件，以及絕大多數的年齡群體。盡管存在這樣的多樣性，針對一些重要臨床情景的癲癇患者關懷方面仍存在明顯的CPG缺口。考慮到癲癇的異質性，還有許多群體和癲癇綜合征未被本次納入的CPG研究。需要強調的是，我們僅確定了一篇針對嬰兒的CPG，沒有針對老齡的CPG。該研究的結果可指導未來研究檢驗癲癇CPG的缺口。針對癲癇CPG的全面缺口分析(針對臨床領域過時的、質量差的和缺失CPG)應被進行，并且還需要包含癲癇專家共識。
本研究存在一定限制，如上所述，CPG的術語和定義存在相當的異質性。我們的納入標準建立在最常應用的標準CPG定義之上，因此可能遺漏一些CPG。盡管如此，我們還是盡全力使用廣泛搜索策略、手工搜索，并向本領域專家尋求意見來確保納入所有滿足標準的CPG。類似地，許多在區域級別開發和使用的指南有可能由于存在發表偏倚被忽略掉。我們調查ILAE癲癇指南工作組的成員和ILAE委員會及工作組以確定在他們所在ILAE地區開發的CPG，因為我們的搜索策略可能遺漏了這些CPG。這些由ILAE成員補充的當地“指南”均未滿足我們的納入標準。同時本系統評價的范圍是在癲癇患者管理和臨床關懷方面，而不是診斷測試(如腦電圖)等技術層面。
總的來說，該研究提供了表達癲癇患者醫療關懷的CPG綜合名單，這可成為針對癲癇患者的健康從業者的有用資源。我們的結果也為未來研究提供了奠基工作：①確定急需CPG的領域；②創造標準和嚴謹的CPG發展方法學；③開發有效的應用策略。未來這些相關研究有可能大大改善針對癲癇患者的關懷質量。
譯自：Sauro KM, Wiebe S, Dunkley C, et al. The current state of epilepsy guidelines: a systematic review. Epilepsia, 2016, 57(1): 13-23.
This edition is published by arrangement with John Wiley & Sons Limited，a company of John Wiley & Sons Inc.Translated by China Association Against Epilepsy from the original English language version.Responsibility for the accuracy of the Translation rests solely with China Association Against Epilepsy and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited.
To cite any of the material contained in this translation，in English or in translation，please use the full English reference at the beginning of each article.To resuse any of the material，please contact John Wiley & Sons (E-mail to: permissionsuk@wiley.com).
本文版權歸屬于John Wiley & Sons有限公司，授權中國抗癲癇協會翻譯。文章翻譯的準確性由中國抗癲癇協會負責，John Wiley & Sons有限公司概不負責。
引用譯文中任一部分(英文原文或者翻譯版本)，敬請在文中使用完整的英文參考文獻，再引用本文任一部分，敬請聯系John Wiley & Sons有限公司(E-mail: permissionsuk@wiley.com)。
