神經元細胞表面抗體在自身免疫性腦炎的發病中起著明確的作用；早期診斷和治療的患者預后更好。在不伴腦炎的兒童癲癇中也見神經元抗體陽性的報道。文章旨在評估神經元抗體對兒童癲癇患者遠期預后是否有影響。該前瞻性研究患者來自荷蘭兒童癲癇研究(Dutch Study of Epilepsy, DSEC)的4個中心，于1988年-1992年期間招募患者(n=178)，均未接受免疫治療。以健康且年齡匹配的骨髓捐贈者作為正常對照(n=112)。所有受試者均使用標準方法，檢測血清N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate, NMDAR)、α氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體、富含亮氨酸膠質瘤失活1蛋白，接觸蛋白相關蛋白2(Contactin associated protein like 2, CASPR2)、contactin-2、谷氨酸脫羧酶和電壓門控鉀通道(Voltage gated potassium channel, VGKC)-復合物抗體。均未使用腦脊液(Cerebrospinal fluid, CSF)樣本檢測。并將抗體檢測結果與隨訪15年以上的臨床資料進行相關性分析。17例患者(9.5%)神經元抗體檢測為陽性，分別為VGKC復合物(n=3)，NMDAR(n=7)，CASPR2(n=4) 和contactin-2(n=3)，同時有3名(3/112，2.6%)健康對照者神經元抗體檢測為陽性，VGKC復合物(n=1)，NMDAR (n=2)(P=0.03)。雖然抗體滴度相對較低(細胞表面抗體≤ 1：100)，但17例陽性樣本中有8例(47%)可與活性海馬神經元表面結合，提示具有潛在的致病性。在抗體陽性患者中更多見預先存在的認知障礙(9/17vs.33/161, P=0.01)。14例抗體陽性患者接受了規范的抗癲癇藥物(AEDs)治療。其中3例(17%)為耐藥性癲癇，但與161例抗體陰性的患者中16例為耐藥性癲癇(16人，10%)相比，不存在統計學差異。在6和/或12個月有隨訪樣本的96例患者中，7例之前抗體陽性患者中6例抗體轉陰，相反，另有7例患者在隨訪時第一次出現了抗體陽性。在9.5%的兒童新發癲癇患者中發現低水平的神經元抗體陽性，雖然抗體不一定會持續存在，但在隨訪中可見神經元抗體由陰性轉為陽性，這表明抗體可能是由于神經元的損傷或炎癥的繼發反應所產生的。此外，由于抗體陽性的兒童癲癇患者對規范AEDs的反應和遠期預后與抗體陰性患者沒有差異，提示在兒童癲癇中常規進行神經元抗體檢測意義不大。抗體陽性組中預先存在的認知障礙的發生率較高，17例患者中7例患者CASPR2和contactin-2抗體陽性，以及17例血清樣品中8例與活性海馬神經元的結合表明，即使是繼發反應，神經元抗體也可能參與到兒童癲癇的共病發生中。
引用本文： SukhvirWright, AdaT Geerts, CorneliaMaria, Jol-van derZijde, 熊維希, 慕潔. 兒童癲癇中的神經元抗體：臨床特征和未經免疫治療的歷史隊列遠期預后. 癲癇雜志, 2017, 3(4): 340-347. doi: 10.7507/2096-0247.20170054 復制
要點
●低水平的神經元抗體濃度存在于約10%的兒童新發癲癇患者中，但與遠期療效不佳或耐藥性無關
●抗體可在癲癇病程中任何時間段出現，但不太可能是兒童癲癇的唯一原因
●如果臨床表現提示自身免疫性腦炎，這種“繼發性炎癥”可能同其他抗體介導的疾病一樣對免疫治療有效
在成人中，重要神經元蛋白諸如N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate, NMDAR)、電壓門控鉀通道(Voltage gated potassium channel, VGKC)-復合物抗原、富含亮氨酸的膠質瘤失活1蛋白(Leucine rich glioma inactivated 1, LGI1) 的自身抗體，是目前公認的重要的腦炎可治性病因。LGI1抗體陽性患者主要表現為記憶力下降、意識混亂與癲癇發作的邊緣性腦炎，NMDAR抗體腦炎患者表現為神經精神、運動和自主神經的癥狀。然而，最近對面-臂肌張力樣發作(Faciobrachial dystonic seizures, FBDS)的詳細描述擴大了除癲癇發作為主以外的LGI1抗體患者的臨床表型。因其對免疫治療有效，故能及時鑒別診斷至關重要。
在不伴腦炎的成人和兒童癲癇或癇性發作患者中，約9% ~ 13%存在自身抗體。這些患者更有可能被歸類為“未知原因的局灶性癲癇”以及表現出對抗癲癇藥物(AEDs)的耐藥性。但前期的研究隨訪時間較短，在未檢測抗體前就經驗性試用了免疫治療。隨著對抗體在癲癇病因學中的作用關注越來越多，以及愈發意識到早期診斷和免疫治療可改善自身免疫性腦炎的預后，對臨床醫生而言，能夠做出對哪類患者進行抗體檢測的明智決策及不同結果是否影響患者管理和癲癇預后的評估很重要。
我們研究了患者的歸檔樣本，此部分患者樣本首次轉診至神經內科專科醫師的中位數時間為69 d，并進行了多年隨訪。無患者經過免疫治療，并且部分患者在6和/或12個月有隨訪樣本。將所得檢測結果與年齡和性別匹配的健康對照相比。
1 方法
1.1 患者隊列
患兒(1個月~16歲)來自1988年-1992年間到參與荷蘭兒童癲癇研究(DSEC)的4個中心的就診患者。排除和納入標準在之前的文章中已詳細敘述。排除考慮病因為“急性癥狀性”的癲癇患者(定義為僅存在于急性神經功能損害起病后1周內的癇性發作，例如中風、顱腦外傷或中樞神經系統感染，或同時具有急性系統性代謝紊亂，例如尿毒癥、低鈉血癥或低血糖，或兩者均有)。
僅有178例入組患者(選擇自881例納入并考慮的患者)具有足夠檢測體積的血清。首次發作至首次血液取樣的中位時間為69 d(范圍為0 d~6.4年)。所有血清樣本收集后均儲存于-20℃。DSEC前期研究發現，有無血清樣本的兩組患者間的性別、病因或癲癇綜合征無顯著性差異。96例患者在隨訪6個月時(n=30)、12個月時(n=34)、或6個月及12個月時(n=32) 采集了可供檢測的隨訪樣本。同時采集112名年齡和性別匹配骨髓移植的同胞供體(Bone marrow transplantations, BMTs)的對照樣本，該部分樣本收集自1985年-1995年間，并存儲在與患者樣本相同的條件下。
1.2 倫理
DSEC研究已經獲得所有參與醫院的倫理委員會通過，患者入組前已簽署知情同意書。
1.3 癲癇分類和定義
在入組時，3名兒科神經內科專科醫師根據1989年國際抗癲癇聯盟(ILAE)標準討論并制定了癇性發作和癲癇綜合征的分類標準。因為其中部分患者發現患有神經系統相關的共病，此標準在2年后及最近一次耐藥性研究結束時再次修訂。鑒于最近重新修訂的ILAE癇性發作和癲癇分類中發表的新術語，以及為便于利用既往臨床資料解釋新的血清學數據，我們使用了表 1中的術語及定義。
表1
荷蘭兒童癲癇研究既往臨床資料庫所使用術語的定義
1.4 血清樣本的抗體檢測
抗VGKC復合物和細胞內酶谷氨酸脫羧酶(Glutamic acid decarboxylase, GAD)的抗體通過放射免疫測定。為避免低特異性的結果，VGKC復合體抗體陽性為＞400 pM，GAD陽性為＞100 U/mL。基于細胞的測定(Cell-based assays, CBA)用于檢測抗體NMDAR，α氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(alpha amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor, AMPAR)，LGI1，CASPR2和contactin-2。檢測通過前述的目測法評分：0，無結合；1，低但特異性結合；到4，由2名獨立的觀察者判定的強結合到所有轉染的細胞，并將評定結果用于臨床診斷。按照抗體檢測常規流程，所有陽性樣本，經證實并由LW在不知曉原先結果情況下再次測定，包含稀釋樣本測定滴度。陽性樣本也檢測了與自Sprague-Dawley大鼠幼仔制備并培養的活性海馬神經元的表面結合力，具體方法見前述。
1.5 統計分析方法
描述性統計用于總結患者數據。Fisher精確檢驗用于比較分類數據。使用GraphPad Prism 6.0分析數據。
2 結果
2.1 自身抗體檢測
17例患者(17/178, 9.5%)檢得一種抗體陽性，VGKC復合物(n=3)，NMDAR(n=7)，CASPR2(n=4) 和contactin-2(n=3)，而112名健康對照者中3名神經元抗體檢測陽性(3/112，2.6%)，VGKC復合物(n=1)，NMDAR (n=2)(P=0.03)，見圖 1、表 2。患者及對照組均未檢出LGI1、AMPAR或GAD抗體。雖然抗體與細胞表面抗原結合力不高(5倍稀釋1: 20，9倍稀釋1: 100，評分1分)，17例樣本中有8例可結合到活性海馬神經元的表面(表 2)，表明有潛在的臨床相關性。
圖1
癲癇和健康對照組的自身抗體檢測結果
轉染的CASPR2-EGFP標記轉染的HEK細胞(綠色)如(a)所示；來自病例16的血清結合到用抗人IgG標記的CASPR2轉染細胞的表面(紅色，b)，轉染細胞(a)和抗人免疫球蛋白(IgG)標記細胞(b)共定位，表明該患者為陽性結果為(c)散點圖顯示癲癇組與健康對照組，在入組時檢測的每種抗原陽性的滴度和CBA得分；VGKC復合物(d)，NMDAR(e)，CASPR2(f)和contactin-2(g)紅色虛線表示每一檢測使用的陽性臨界值；綠點高亮顯示在體外海馬細胞表面染色呈陽性的血清樣本，如果有可用隨訪樣本，均進行測試；5例NMDAR抗體陽性患者中4例和2例VGKC復合體抗體陽性患者在隨訪6或12個月時，轉為陰性(h，i)，病例4顯示抗體水平在疾病初期降低然后隨時間推移而增加, 這些抗體水平的波動與發育倒退或癲癇發作不具相關性
表2
抗體陽性癲癇患者人口學、臨床表型、相關臨床特征及遠期預后
2.2 抗體陽性患者的臨床特征
抗體陽性患者的臨床和臨床相關特征、治療反應、預后見表 2。3例VGKC復合物抗體陽性患者均有認知障礙/學習困難(而這在VGKC復合體抗體陽性的健康對照者中不存在)。2例患者(病例1和2，表 2)滴度最高(712、480 pM)，并有耐藥的局灶性癲癇，在起始用藥時即需要3種AEDs以控制發作。盡管沒有檢測到VGKC復合物相關蛋白如LGI1和CASPR2，但可見LGI1和CASPR2均與海馬神經元表面結合，提示潛在的臨床相關性。
7例NMDAR抗體陽性患者中有3例在癲癇發病前即存在學習困難(病例6、7、8)，其中1例受損嚴重(病例7) 并且在隨訪結束時仍需服用AEDs。另有3例(病例4、5、9) 表現為腦電圖(EEG)廣泛導聯3 Hz棘波放電的兒童失神癲癇。3例患者contactin-2抗體陽性(病例11、13)，其中2例診斷為自閉癥譜系病，1例考慮為需要3種AEDs治療的耐藥性良性癲癇伴中央顳區棘波(Benign epilepsy with centrotemporal spikes, BECTS)。CASPR2抗體陽性4例，其中2例(病例16、17) 為階段性的耐藥性局灶性癲癇。
2.3 抗體陽性和抗體陰性患者臨床特征與遠期預后比較
抗體陽性和抗體陰性患者組間性別分布、年齡無統計學差異，癲癇癥狀學和發作頻率遠期也未見差異，同時計算機斷層掃描(CT)和EEG比較無特殊(表 3)。在抗體陽性患者組卻存在顯著較高的認知障礙/發育遲緩率(9/17 vs. 33/161, P=0.01)。該特征均出現于癲癇起病前(并因此進行抗體測試)，包括具有腦結構異常、輕度自閉癥、嚴重全腦發育遲滯的患者。
表3
新發癲癇伴抗體陽性及陰性患者臨床及預后比較
在第5年的隨訪中，65%(11/17) 的抗體陽性患者和78%(125/161) 的抗體陰性患者已經超過12個月無癲癇發作(無統計學差異)。末次隨訪時，57%(8/14) 的抗體陽性患者仍在服用AEDs，而抗體陰性患者為31%(44/140)(P=0.07)，見表 3，但耐藥率在兩組間無統計學差異(P=0.18)。
2.4 隨訪樣本的檢測
17例入組時抗體檢測為陽性的患者中，有7例具有在6、12個月后的隨訪樣本(圖 1h、i)。這些抗體水平短期的變化(圖 1h、i)與癲癇發作頻率或認知發育變化無關(表 2)。此外，161例入組時抗體陰性的血清中有89例(7.7%)同樣測定了隨訪樣本，發現7例轉為陽性，NMDAR抗體(n=3)，CASPR2抗體(n=2)，NMDAR抗體(n=1) 和contactin-2抗體(n=1)。其中2例患者表現為長期的耐藥性(病例27、64)。這些患者的抗體和臨床特征請參加原文鏈接S1。
3 討論
攻擊神經元表面抗原的自身抗體在成人和兒童癲癇中已經報道，并明顯提示有進行干預的免疫基礎。然而，這些研究由于已經免疫治療而變得難以解釋，未經免疫治療的抗體陽性患者的遠期治療及預后數據尚未見報道。本研究建立了一個大型的兒童癲癇的歷史隊列，并通過檢測相關神經元抗體，將抗體結果與癲癇病程進行相關分析。本研究中，抗體的陽性率類似于前人報道，但抗體的存在以暫時性及偶發性為主，盡管缺乏免疫治療，大多數自身抗體陽性患者具有良好預后，并對規范AEDs治療起反應。這一結果表明，常規的抗體檢測對兒童癲癇并不一定有幫助，應僅限于具有神經炎癥性疾病證據的患者。然而，CASPR2或者contactin-2的抗體陽性或曾經陽性的患者與遺傳性癲癇或神經發育障礙疾病的相關性(n=11)，是一個有趣并值得進一步研究的發現。
本研究隊列中抗體陽性率(患者9.5%，對照組2.6%)與前人報道的成人和兒童癲癇的研究數據近似(10%~16%的患者和＜5%的對照)。本研究已除外急性癥狀性癲癇患者，且重要的是納入患者在采集樣本時沒有任何腦炎相關的臨床特征(例如意識混亂、記憶喪失)，也均未接受免疫治療。在起病時獲得的CBA法陽性樣本抗體滴度雖相對較低，但8/14在體外實驗中可結合到海馬神經元的表面，并且可獲取的隨訪樣本大多數在隨訪12個月后抗體檢測陰性，然而亦有7例患者在隨訪中第一次發現抗體陽性。雖然本研究盡可能在首次癇性發作后立即采樣，69 d的中位采樣時間意味著部分樣本是在癲癇確診后采集的，故而考慮抗體檢測結果可能更多反映了癲癇病程的結果而不是原發因素。
實際上，在部分沒有自身免疫性神經系統疾病的患者中也發現了低滴度的VGKC復合物及NMDAR陽性抗體，同時在一些患有全面性失神癲癇的兒童中也發現NMDAR抗體陽性，提示自身抗體在這些病例中不應是致病原因。然而，17例患者血清中有8例可結合到活性海馬神經元的表面，表明抗體如果進入腦實質亦有可能致病。正如最近所討論的，其余抗體既不結合神經元也不結合LGI1的VGKC復合物抗體陽性患者，VGKC復合物抗體陽性可能僅為神經炎癥過程的標志物，而非提示為抗體介導的綜合征。令人驚訝的是，其它的VGKC復合物的已知成分，CASPR2或contactin-2在11例兒童癲癇患者中為陽性(7例在起病時，4例在隨訪期間)，而在對照組中為陰性。這一發現引起了對兒科神經系統疾病中自身抗體與遺傳因素之間的共同靶點和部分重疊表型的不斷關注。
盡管存在回顧性研究的局限性，且沒有使用CSF樣本進行檢測，這一觀察性研究仍使我們能夠探討未經免疫治療的抗體陽性兒童癲癇患者的遠期預后。因為大多數患者對規范AEDs的反應良好，并且具有良好的遠期預后，低陽性抗體的病理學相關性值得質疑，特別是，在大多數情況下，抗體存在是短暫的，并且在6或12個月的隨訪中消失。抗體產生很可能是對尚未控制的癇性發作對神經元損害的繼發反應，而非原發因素。不過，這在皰疹病毒性腦炎后出現的高水平NMDAR抗體陽性中已有先例，其伴隨有神經功能惡化(運動障礙、行為改變、癲癇發作和磁共振成像可見的顱內病灶惡化)，而這些神經功能惡化并無證據表明是單純皰疹病毒的重新激活所致，另外臨床癥狀對免疫治療的反應，證明了“繼發性炎癥”仍然可以是致病的，并對免疫治療有反應。
綜上所述，“單一免疫原性”病因所致兒童癲癇可能性不大，神經元抗體可能僅構成包括炎癥、結構異常和遺傳易感性在內的復雜病因學框架的一部分，類似的不同因素可能共同解釋最終的預后。未來針對預測性生物標志物的研究需要包括所有這些因素，方可闡述疾病的可能進展和治療反應。這對患者和臨床醫師都是至關重要的，特別是針對兒童癲癇常見的共病且藥物難治的耐藥性患者。這組患者可能從進一步針對抗體檢測、抗原性靶標、相關性和免疫治療試驗的研究中獲益最多。
譯自：Sukhvir Wright, Ada T Geerts, Cornelia Maria Jol-van der Zijde, et al. Neuronal antibodies in pediatric epilepsy: Clinical features and long-term outcomes of ahistorical cohort not treated with immunotherapy. Epilepsia, 2016, 57(5): 823-831.
This edition is published by arrangement with John Wiley & Sons Limited, a company of John Wiley & Sons Inc. Translated by China Association Against Epilepsy from the original English language version. Responsibility for the accuracy of the Translation rests solely with China Association Against Epilepsy and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited.
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要點
●低水平的神經元抗體濃度存在于約10%的兒童新發癲癇患者中，但與遠期療效不佳或耐藥性無關
●抗體可在癲癇病程中任何時間段出現，但不太可能是兒童癲癇的唯一原因
●如果臨床表現提示自身免疫性腦炎，這種“繼發性炎癥”可能同其他抗體介導的疾病一樣對免疫治療有效
在成人中，重要神經元蛋白諸如N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate, NMDAR)、電壓門控鉀通道(Voltage gated potassium channel, VGKC)-復合物抗原、富含亮氨酸的膠質瘤失活1蛋白(Leucine rich glioma inactivated 1, LGI1) 的自身抗體，是目前公認的重要的腦炎可治性病因。LGI1抗體陽性患者主要表現為記憶力下降、意識混亂與癲癇發作的邊緣性腦炎，NMDAR抗體腦炎患者表現為神經精神、運動和自主神經的癥狀。然而，最近對面-臂肌張力樣發作(Faciobrachial dystonic seizures, FBDS)的詳細描述擴大了除癲癇發作為主以外的LGI1抗體患者的臨床表型。因其對免疫治療有效，故能及時鑒別診斷至關重要。
在不伴腦炎的成人和兒童癲癇或癇性發作患者中，約9% ~ 13%存在自身抗體。這些患者更有可能被歸類為“未知原因的局灶性癲癇”以及表現出對抗癲癇藥物(AEDs)的耐藥性。但前期的研究隨訪時間較短，在未檢測抗體前就經驗性試用了免疫治療。隨著對抗體在癲癇病因學中的作用關注越來越多，以及愈發意識到早期診斷和免疫治療可改善自身免疫性腦炎的預后，對臨床醫生而言，能夠做出對哪類患者進行抗體檢測的明智決策及不同結果是否影響患者管理和癲癇預后的評估很重要。
我們研究了患者的歸檔樣本，此部分患者樣本首次轉診至神經內科專科醫師的中位數時間為69 d，并進行了多年隨訪。無患者經過免疫治療，并且部分患者在6和/或12個月有隨訪樣本。將所得檢測結果與年齡和性別匹配的健康對照相比。
1 方法
1.1 患者隊列
患兒(1個月~16歲)來自1988年-1992年間到參與荷蘭兒童癲癇研究(DSEC)的4個中心的就診患者。排除和納入標準在之前的文章中已詳細敘述。排除考慮病因為“急性癥狀性”的癲癇患者(定義為僅存在于急性神經功能損害起病后1周內的癇性發作，例如中風、顱腦外傷或中樞神經系統感染，或同時具有急性系統性代謝紊亂，例如尿毒癥、低鈉血癥或低血糖，或兩者均有)。
僅有178例入組患者(選擇自881例納入并考慮的患者)具有足夠檢測體積的血清。首次發作至首次血液取樣的中位時間為69 d(范圍為0 d~6.4年)。所有血清樣本收集后均儲存于-20℃。DSEC前期研究發現，有無血清樣本的兩組患者間的性別、病因或癲癇綜合征無顯著性差異。96例患者在隨訪6個月時(n=30)、12個月時(n=34)、或6個月及12個月時(n=32) 采集了可供檢測的隨訪樣本。同時采集112名年齡和性別匹配骨髓移植的同胞供體(Bone marrow transplantations, BMTs)的對照樣本，該部分樣本收集自1985年-1995年間，并存儲在與患者樣本相同的條件下。
1.2 倫理
DSEC研究已經獲得所有參與醫院的倫理委員會通過，患者入組前已簽署知情同意書。
1.3 癲癇分類和定義
在入組時，3名兒科神經內科專科醫師根據1989年國際抗癲癇聯盟(ILAE)標準討論并制定了癇性發作和癲癇綜合征的分類標準。因為其中部分患者發現患有神經系統相關的共病，此標準在2年后及最近一次耐藥性研究結束時再次修訂。鑒于最近重新修訂的ILAE癇性發作和癲癇分類中發表的新術語，以及為便于利用既往臨床資料解釋新的血清學數據，我們使用了表 1中的術語及定義。
表1
荷蘭兒童癲癇研究既往臨床資料庫所使用術語的定義
1.4 血清樣本的抗體檢測
抗VGKC復合物和細胞內酶谷氨酸脫羧酶(Glutamic acid decarboxylase, GAD)的抗體通過放射免疫測定。為避免低特異性的結果，VGKC復合體抗體陽性為＞400 pM，GAD陽性為＞100 U/mL。基于細胞的測定(Cell-based assays, CBA)用于檢測抗體NMDAR，α氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(alpha amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor, AMPAR)，LGI1，CASPR2和contactin-2。檢測通過前述的目測法評分：0，無結合；1，低但特異性結合；到4，由2名獨立的觀察者判定的強結合到所有轉染的細胞，并將評定結果用于臨床診斷。按照抗體檢測常規流程，所有陽性樣本，經證實并由LW在不知曉原先結果情況下再次測定，包含稀釋樣本測定滴度。陽性樣本也檢測了與自Sprague-Dawley大鼠幼仔制備并培養的活性海馬神經元的表面結合力，具體方法見前述。
1.5 統計分析方法
描述性統計用于總結患者數據。Fisher精確檢驗用于比較分類數據。使用GraphPad Prism 6.0分析數據。
2 結果
2.1 自身抗體檢測
17例患者(17/178, 9.5%)檢得一種抗體陽性，VGKC復合物(n=3)，NMDAR(n=7)，CASPR2(n=4) 和contactin-2(n=3)，而112名健康對照者中3名神經元抗體檢測陽性(3/112，2.6%)，VGKC復合物(n=1)，NMDAR (n=2)(P=0.03)，見圖 1、表 2。患者及對照組均未檢出LGI1、AMPAR或GAD抗體。雖然抗體與細胞表面抗原結合力不高(5倍稀釋1: 20，9倍稀釋1: 100，評分1分)，17例樣本中有8例可結合到活性海馬神經元的表面(表 2)，表明有潛在的臨床相關性。
圖1
癲癇和健康對照組的自身抗體檢測結果
轉染的CASPR2-EGFP標記轉染的HEK細胞(綠色)如(a)所示；來自病例16的血清結合到用抗人IgG標記的CASPR2轉染細胞的表面(紅色，b)，轉染細胞(a)和抗人免疫球蛋白(IgG)標記細胞(b)共定位，表明該患者為陽性結果為(c)散點圖顯示癲癇組與健康對照組，在入組時檢測的每種抗原陽性的滴度和CBA得分；VGKC復合物(d)，NMDAR(e)，CASPR2(f)和contactin-2(g)紅色虛線表示每一檢測使用的陽性臨界值；綠點高亮顯示在體外海馬細胞表面染色呈陽性的血清樣本，如果有可用隨訪樣本，均進行測試；5例NMDAR抗體陽性患者中4例和2例VGKC復合體抗體陽性患者在隨訪6或12個月時，轉為陰性(h，i)，病例4顯示抗體水平在疾病初期降低然后隨時間推移而增加, 這些抗體水平的波動與發育倒退或癲癇發作不具相關性
表2
抗體陽性癲癇患者人口學、臨床表型、相關臨床特征及遠期預后
2.2 抗體陽性患者的臨床特征
抗體陽性患者的臨床和臨床相關特征、治療反應、預后見表 2。3例VGKC復合物抗體陽性患者均有認知障礙/學習困難(而這在VGKC復合體抗體陽性的健康對照者中不存在)。2例患者(病例1和2，表 2)滴度最高(712、480 pM)，并有耐藥的局灶性癲癇，在起始用藥時即需要3種AEDs以控制發作。盡管沒有檢測到VGKC復合物相關蛋白如LGI1和CASPR2，但可見LGI1和CASPR2均與海馬神經元表面結合，提示潛在的臨床相關性。
7例NMDAR抗體陽性患者中有3例在癲癇發病前即存在學習困難(病例6、7、8)，其中1例受損嚴重(病例7) 并且在隨訪結束時仍需服用AEDs。另有3例(病例4、5、9) 表現為腦電圖(EEG)廣泛導聯3 Hz棘波放電的兒童失神癲癇。3例患者contactin-2抗體陽性(病例11、13)，其中2例診斷為自閉癥譜系病，1例考慮為需要3種AEDs治療的耐藥性良性癲癇伴中央顳區棘波(Benign epilepsy with centrotemporal spikes, BECTS)。CASPR2抗體陽性4例，其中2例(病例16、17) 為階段性的耐藥性局灶性癲癇。
2.3 抗體陽性和抗體陰性患者臨床特征與遠期預后比較
抗體陽性和抗體陰性患者組間性別分布、年齡無統計學差異，癲癇癥狀學和發作頻率遠期也未見差異，同時計算機斷層掃描(CT)和EEG比較無特殊(表 3)。在抗體陽性患者組卻存在顯著較高的認知障礙/發育遲緩率(9/17 vs. 33/161, P=0.01)。該特征均出現于癲癇起病前(并因此進行抗體測試)，包括具有腦結構異常、輕度自閉癥、嚴重全腦發育遲滯的患者。
表3
新發癲癇伴抗體陽性及陰性患者臨床及預后比較
在第5年的隨訪中，65%(11/17) 的抗體陽性患者和78%(125/161) 的抗體陰性患者已經超過12個月無癲癇發作(無統計學差異)。末次隨訪時，57%(8/14) 的抗體陽性患者仍在服用AEDs，而抗體陰性患者為31%(44/140)(P=0.07)，見表 3，但耐藥率在兩組間無統計學差異(P=0.18)。
2.4 隨訪樣本的檢測
17例入組時抗體檢測為陽性的患者中，有7例具有在6、12個月后的隨訪樣本(圖 1h、i)。這些抗體水平短期的變化(圖 1h、i)與癲癇發作頻率或認知發育變化無關(表 2)。此外，161例入組時抗體陰性的血清中有89例(7.7%)同樣測定了隨訪樣本，發現7例轉為陽性，NMDAR抗體(n=3)，CASPR2抗體(n=2)，NMDAR抗體(n=1) 和contactin-2抗體(n=1)。其中2例患者表現為長期的耐藥性(病例27、64)。這些患者的抗體和臨床特征請參加原文鏈接S1。
3 討論
攻擊神經元表面抗原的自身抗體在成人和兒童癲癇中已經報道，并明顯提示有進行干預的免疫基礎。然而，這些研究由于已經免疫治療而變得難以解釋，未經免疫治療的抗體陽性患者的遠期治療及預后數據尚未見報道。本研究建立了一個大型的兒童癲癇的歷史隊列，并通過檢測相關神經元抗體，將抗體結果與癲癇病程進行相關分析。本研究中，抗體的陽性率類似于前人報道，但抗體的存在以暫時性及偶發性為主，盡管缺乏免疫治療，大多數自身抗體陽性患者具有良好預后，并對規范AEDs治療起反應。這一結果表明，常規的抗體檢測對兒童癲癇并不一定有幫助，應僅限于具有神經炎癥性疾病證據的患者。然而，CASPR2或者contactin-2的抗體陽性或曾經陽性的患者與遺傳性癲癇或神經發育障礙疾病的相關性(n=11)，是一個有趣并值得進一步研究的發現。
本研究隊列中抗體陽性率(患者9.5%，對照組2.6%)與前人報道的成人和兒童癲癇的研究數據近似(10%~16%的患者和＜5%的對照)。本研究已除外急性癥狀性癲癇患者，且重要的是納入患者在采集樣本時沒有任何腦炎相關的臨床特征(例如意識混亂、記憶喪失)，也均未接受免疫治療。在起病時獲得的CBA法陽性樣本抗體滴度雖相對較低，但8/14在體外實驗中可結合到海馬神經元的表面，并且可獲取的隨訪樣本大多數在隨訪12個月后抗體檢測陰性，然而亦有7例患者在隨訪中第一次發現抗體陽性。雖然本研究盡可能在首次癇性發作后立即采樣，69 d的中位采樣時間意味著部分樣本是在癲癇確診后采集的，故而考慮抗體檢測結果可能更多反映了癲癇病程的結果而不是原發因素。
實際上，在部分沒有自身免疫性神經系統疾病的患者中也發現了低滴度的VGKC復合物及NMDAR陽性抗體，同時在一些患有全面性失神癲癇的兒童中也發現NMDAR抗體陽性，提示自身抗體在這些病例中不應是致病原因。然而，17例患者血清中有8例可結合到活性海馬神經元的表面，表明抗體如果進入腦實質亦有可能致病。正如最近所討論的，其余抗體既不結合神經元也不結合LGI1的VGKC復合物抗體陽性患者，VGKC復合物抗體陽性可能僅為神經炎癥過程的標志物，而非提示為抗體介導的綜合征。令人驚訝的是，其它的VGKC復合物的已知成分，CASPR2或contactin-2在11例兒童癲癇患者中為陽性(7例在起病時，4例在隨訪期間)，而在對照組中為陰性。這一發現引起了對兒科神經系統疾病中自身抗體與遺傳因素之間的共同靶點和部分重疊表型的不斷關注。
盡管存在回顧性研究的局限性，且沒有使用CSF樣本進行檢測，這一觀察性研究仍使我們能夠探討未經免疫治療的抗體陽性兒童癲癇患者的遠期預后。因為大多數患者對規范AEDs的反應良好，并且具有良好的遠期預后，低陽性抗體的病理學相關性值得質疑，特別是，在大多數情況下，抗體存在是短暫的，并且在6或12個月的隨訪中消失。抗體產生很可能是對尚未控制的癇性發作對神經元損害的繼發反應，而非原發因素。不過，這在皰疹病毒性腦炎后出現的高水平NMDAR抗體陽性中已有先例，其伴隨有神經功能惡化(運動障礙、行為改變、癲癇發作和磁共振成像可見的顱內病灶惡化)，而這些神經功能惡化并無證據表明是單純皰疹病毒的重新激活所致，另外臨床癥狀對免疫治療的反應，證明了“繼發性炎癥”仍然可以是致病的，并對免疫治療有反應。
綜上所述，“單一免疫原性”病因所致兒童癲癇可能性不大，神經元抗體可能僅構成包括炎癥、結構異常和遺傳易感性在內的復雜病因學框架的一部分，類似的不同因素可能共同解釋最終的預后。未來針對預測性生物標志物的研究需要包括所有這些因素，方可闡述疾病的可能進展和治療反應。這對患者和臨床醫師都是至關重要的，特別是針對兒童癲癇常見的共病且藥物難治的耐藥性患者。這組患者可能從進一步針對抗體檢測、抗原性靶標、相關性和免疫治療試驗的研究中獲益最多。
譯自：Sukhvir Wright, Ada T Geerts, Cornelia Maria Jol-van der Zijde, et al. Neuronal antibodies in pediatric epilepsy: Clinical features and long-term outcomes of ahistorical cohort not treated with immunotherapy. Epilepsia, 2016, 57(5): 823-831.
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