引用本文： 高在芬, 羅俊霞, 陳葉紅, 胡萬冬, 陳傳美, 亓芳, 孫若鵬. 兒童眼瞼肌陣攣持續狀態的臨床和腦電圖特點. 癲癇雜志, 2017, 3(3): 199-203. doi: 10.7507/2096-0247.20170030 復制
眼瞼肌陣攣(Eyelid myoclonia，EM)，是Jeavons于1977年首次詳細描述的一種發作類型，國際抗癲癇聯盟(ILAE)于2001年在癲癇發作分類建議中將其認定為一種新的癲癇發作類型，其突出癥狀為雙側眼瞼局部的節律性肌陣攣樣抽搐，常伴有輕微的眼球上視及頭后仰等強直成分。發作短暫者一般僅有單純的眼瞼肌陣攣而無意識障礙。隨著發作時間的延長，常出現輕-中度的意識障礙，即眼瞼肌陣攣伴失神。多數學者認為這種伴有或不伴有失神的眼瞼肌陣攣是一種反射性特發性全面性癲癇，認為其具有獨特明確的臨床和腦電圖(EEG)特點，并將其命名為眼瞼肌陣攣失神綜合征(Eyelid myoclonia and absences，EMA)或Jeavons綜合征[1]。
癲癇持續狀態(Status epilepticus，SE)，傳統定義為1次癲癇發作持續30 min以上，或反復多次發作持續30 min以上，且發作間期意識不恢復至發作前的基線狀態。ILAE在2001年提出臨床上更為實用的定義為：1次癲癇發作(包括各種類型癲癇發作)持續時間大大超過了該型癲癇發作大多數患者發作的時間，或反復發作，在發作間期患者的意識狀態不能恢復到基線狀態。非驚厥性癲癇持續狀態(Non-convulsive SE，NCSE)則是指持續性腦電發作導致的非驚厥性臨床癥狀，通常定義為＞30 min，患者常出現煩躁、輕微抽動等認知、行為及意識狀態的改變，而無明顯驚厥性發作，抗癲癇藥物(AEDs)可明顯改善臨床和EEG癥狀[2]。由于NCSE臨床表現復雜多樣，多無明顯抽搐等特征性表現，且診斷主要依靠EEG監測，因此很難及時發現。近年來隨著臨床認識提高和EEG的廣泛應用，關于NCSE的報道越來越多，而國內外對EM-NCSE卻鮮有報道，現將我院于2015年1月-2016年8月診斷的3例EM-NCSE患兒的臨床和EEG特點報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集于2015年1月-2016年8月在我院神經科診治的EM-NCSE患兒3例，男1例，女2例；發病年齡6~10歲，平均8.67歲。所有患兒均有光敏感性癲癇特點即閃光刺激誘發EM伴或不伴失神表現，3例患兒均無家族史，2例既往已診斷為癲癇，病例1為發作性肢體抽搐，并有1次全面性發作，病例2為EM癲癇，口服藥物治療，病例3既往有熱驚厥史。詳細臨床特點總結見表 1。
表1
眼瞼肌陣攣非驚厥性癲癇持續狀態患兒臨床特點
Table1.
Clinical characteristics of the 3 EM-NCSE children
1.2 觀察方法
行視頻腦電圖(VEEG)監測，監測發現患兒存在NCSE后，立即給予緩慢靜脈推注地西泮10mg(病例1因患兒情緒過于煩躁，不能配合，未給予地西泮)，觀察臨床和VEEG表現，病情控制后定期門診隨診。
2 結果
2.1 腦電圖表現
3例患兒發作間期VEEG表現為各導聯大量彌漫性3~6 Hz、高至極高波幅棘波、棘慢綜合波，以前頭部為著，大量異常放電掩蓋，完全失去正常背景節律和睡眠周期。發作期VEEG表現為彌漫性高波幅棘波、棘慢綜合波持續發放，并伴有輕微頻繁眨眼，合眼或閃光刺激誘發陽性(圖 1a、b)。結合患兒VEEG及臨床表現，提示患兒有NCSE，給予地西泮靜脈推注后患兒VEEG逐漸恢復正常，背景節律和睡眠周期恢復(圖 2 a、b)。
圖1
病例2 ??女，10歲。間斷性意識不清、眼球滾動1d入院，行VEEG監測
(a.監測記錄中持續性彌漫性3-6Hz、高波幅棘波、棘慢綜合波，疑似非驚厥性癲癇持續狀態；b.為閃光刺激合眼誘發臨床發作表現為：眼瞼節律性眨動，同期EEG表現為：彌漫性3~6Hz、高波幅棘波、棘慢綜合波持續發放，提示EM發作)
Figure1. A ten years old girl, episodic unconsciousness and eye roll for one day.(a.Episodes of EEG characterized by diffuse comprehensive spike wave spine and slow wave continuous distribution in the duration of VEEG, which may indicate NCSE; b.IPS with eyes closed induced both eyes rhythmic blinking, while the EEG characterized by diffuse comprehensive spike wave spine and slow wave continuous distribution)
圖2
病例2 ??患兒入院后行VEEG疑似EM-NCSE，給予地西泮靜脈推注后腦電圖逐漸恢復正常
(a.清醒閉眼狀態下后頭部出現低幅α活動; b.睡眠Ⅱ期出現的紡錘波)
Figure2. EEG gradually returned to normal, background rhythm and sleep cycle recovery after Diazepam administration.(a.Alpha rhythm in the occipital regions was found when she closed her eyes; b.Sleep spindle appeared when she was sleeping.)
2.2 治療及控制情況
患兒口服丙戊酸，其中2例病情控制良好，見表 2，1例仍然發作頻繁，復診時閃光刺激誘發發作(圖 3)，加用左乙拉西坦，隨診病情發作次數較前減少。
表2
患兒治療及控制情況
Table2.
Treatment and control situation of the 3 children
圖3
患兒??女，10歲。EM-NCSE治療1個月后復查VEEG，監測記錄中閃光刺激合眼誘發眼瞼肌陣攣發作
Figure3.
A ten years old girl, diagnosed EM-NCSE.In the VEEG examination after one month of therapy, intermittent photic stimulation induced EM.
3 討論
NCSE是指持續性腦電異常放電活動，相應的臨床表現為非驚厥性發作的一種SE[3]。2013年ILAE推薦使用的診斷標準為:① 不伴癲癇性腦病:癇性放電波(棘波、多棘波、尖波、尖慢復合波)＞2.5Hz或＜2.5Hz，或節律性/電活動(＞0.5Hz)并伴以下情況之一:a.靜脈使用AEDs后EEG和臨床癥狀好轉; b.上述EEG改變伴微小發作; c.典型的演變過程，發作次數增加(電壓增加及頻率改變)，或發作類型演變(頻率改變＞1Hz/放電部位改變)，或終末遞減(電壓/頻率)；② 伴癲癇性腦病:與基礎情況相比，臨床癥狀改變，上述EEG表現顯著增多或頻率增加，靜脈使用AEDs后臨床癥狀及EEG改善。上述兩種情況，若靜脈使用AEDs后，EEG改善而臨床癥狀無好轉，或波動無明確演變過程，則為疑診NCSE。但有學者認為AEDs治療后臨床癥狀及EEG無明顯改善，亦不能除外NCSE[4]。本組3例患兒均明確診斷為NCSE。
NCSE的臨床表現有復雜多變性特點[5]，可有如下多種表現形式：① 運動:可表現為共濟失調、肌張力障礙、構音障礙、多動、靜坐不能、運動失用等；② 認知:可表現為假性癡呆、精神錯亂、語言障礙、學習能力下降等；③ 情感:可表現為寡言少語、溝通障礙、緘默、躁狂等；④ 意識:可表現為精神恍惚、嗜睡、昏睡或昏迷等覺醒度降低癥狀；⑤ 記憶:表現為遠期或近期記憶障礙；⑥ 視聽覺:表現為視幻覺或錯覺等。由于NCSE沒有明顯的驚厥樣表現，臨床上很易漏診或誤診，如病例1易被誤診為精神性疾病，病例3易被誤診為抽動障礙，因此NCSE的確診主要依靠EEG監測。
對于EM-NCSE國內外鮮有報道。2015年，Martina等[6]報告1例EM-NCSE：該患者有14年的EMA病史，有偏頭痛家族史，發作時表現為發作性癲癇性頭痛，行VEEG發現持續性多棘慢綜合波發放，合眼時伴有雙眼瞼節律性眨動，證實患者存在EM-NCSE，給予地西泮靜推患者臨床和VEEG明顯改善，進一步證實了EM-NCSE的診斷。由此可見，在EEG監測過程中，EM的誘發因素值得關注，光照環境下合眼進行閃光刺激多數能夠誘發雙眼瞼節律性眨動。EM被認為是診斷為EMA的首要條件，當EM和光敏感性二者同時存在時診斷的可能行更大，尤其是合眼誘發的特點更具有特征性[7]。本組3例患兒均存在EM、光敏感性以及合眼誘發的特點。
對于EM-NCSE的治療缺乏相關報道。對本組患兒的治療參考的是NCSE和EMA的治療選定的。全身性NCSE以往文獻和臨床應用經驗建議選用苯二氮卓類(Benzodiazepines，BDZs)藥物，靜脈給予地西泮10mg或勞拉西泮4mg或0.05~0.1mg/kg[8]。本組2例患兒靜脈應用地西泮均有效的改善臨床和VEEG表現。EMA需要長期服用AEDs，首選是丙戊酸鈉，次選乙琥胺、拉莫三嗪。新型AEDs可選擇左乙拉西坦及拉莫三嗪。Sevgi等[9]報道，給予患者聯合應用丙戊酸鈉、乙琥胺及拉莫三嗪，隨訪顯示患者1年后癥狀基本控制。本組3例患兒首選丙戊酸鈉，其中2例獲得較好效果，1例加用左乙拉西坦后發作明顯減少，但仍需長期服藥治療。考慮其為光敏性癲癇，囑患兒避免強光照射，特別是閃光及強光下眨眼，以減少誘發因素。
綜上所述，EM-NCSE臨床表現多樣，發病率較低，易誤診和漏診。詳細詢問病史及時行VEEG檢查是診斷的關鍵。由于本組病例數較少，若要更深入地了解EM-NCSE有待進一步的大量臨床研究。我們會進一步收集和分析病例，為臨床提供更多的診斷和治療支持。
眼瞼肌陣攣(Eyelid myoclonia，EM)，是Jeavons于1977年首次詳細描述的一種發作類型，國際抗癲癇聯盟(ILAE)于2001年在癲癇發作分類建議中將其認定為一種新的癲癇發作類型，其突出癥狀為雙側眼瞼局部的節律性肌陣攣樣抽搐，常伴有輕微的眼球上視及頭后仰等強直成分。發作短暫者一般僅有單純的眼瞼肌陣攣而無意識障礙。隨著發作時間的延長，常出現輕-中度的意識障礙，即眼瞼肌陣攣伴失神。多數學者認為這種伴有或不伴有失神的眼瞼肌陣攣是一種反射性特發性全面性癲癇，認為其具有獨特明確的臨床和腦電圖(EEG)特點，并將其命名為眼瞼肌陣攣失神綜合征(Eyelid myoclonia and absences，EMA)或Jeavons綜合征[1]。
癲癇持續狀態(Status epilepticus，SE)，傳統定義為1次癲癇發作持續30 min以上，或反復多次發作持續30 min以上，且發作間期意識不恢復至發作前的基線狀態。ILAE在2001年提出臨床上更為實用的定義為：1次癲癇發作(包括各種類型癲癇發作)持續時間大大超過了該型癲癇發作大多數患者發作的時間，或反復發作，在發作間期患者的意識狀態不能恢復到基線狀態。非驚厥性癲癇持續狀態(Non-convulsive SE，NCSE)則是指持續性腦電發作導致的非驚厥性臨床癥狀，通常定義為＞30 min，患者常出現煩躁、輕微抽動等認知、行為及意識狀態的改變，而無明顯驚厥性發作，抗癲癇藥物(AEDs)可明顯改善臨床和EEG癥狀[2]。由于NCSE臨床表現復雜多樣，多無明顯抽搐等特征性表現，且診斷主要依靠EEG監測，因此很難及時發現。近年來隨著臨床認識提高和EEG的廣泛應用，關于NCSE的報道越來越多，而國內外對EM-NCSE卻鮮有報道，現將我院于2015年1月-2016年8月診斷的3例EM-NCSE患兒的臨床和EEG特點報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集于2015年1月-2016年8月在我院神經科診治的EM-NCSE患兒3例，男1例，女2例；發病年齡6~10歲，平均8.67歲。所有患兒均有光敏感性癲癇特點即閃光刺激誘發EM伴或不伴失神表現，3例患兒均無家族史，2例既往已診斷為癲癇，病例1為發作性肢體抽搐，并有1次全面性發作，病例2為EM癲癇，口服藥物治療，病例3既往有熱驚厥史。詳細臨床特點總結見表 1。
表1
眼瞼肌陣攣非驚厥性癲癇持續狀態患兒臨床特點
Table1.
Clinical characteristics of the 3 EM-NCSE children
1.2 觀察方法
行視頻腦電圖(VEEG)監測，監測發現患兒存在NCSE后，立即給予緩慢靜脈推注地西泮10mg(病例1因患兒情緒過于煩躁，不能配合，未給予地西泮)，觀察臨床和VEEG表現，病情控制后定期門診隨診。
2 結果
2.1 腦電圖表現
3例患兒發作間期VEEG表現為各導聯大量彌漫性3~6 Hz、高至極高波幅棘波、棘慢綜合波，以前頭部為著，大量異常放電掩蓋，完全失去正常背景節律和睡眠周期。發作期VEEG表現為彌漫性高波幅棘波、棘慢綜合波持續發放，并伴有輕微頻繁眨眼，合眼或閃光刺激誘發陽性(圖 1a、b)。結合患兒VEEG及臨床表現，提示患兒有NCSE，給予地西泮靜脈推注后患兒VEEG逐漸恢復正常，背景節律和睡眠周期恢復(圖 2 a、b)。
圖1
病例2 ??女，10歲。間斷性意識不清、眼球滾動1d入院，行VEEG監測
(a.監測記錄中持續性彌漫性3-6Hz、高波幅棘波、棘慢綜合波，疑似非驚厥性癲癇持續狀態；b.為閃光刺激合眼誘發臨床發作表現為：眼瞼節律性眨動，同期EEG表現為：彌漫性3~6Hz、高波幅棘波、棘慢綜合波持續發放，提示EM發作)
Figure1. A ten years old girl, episodic unconsciousness and eye roll for one day.(a.Episodes of EEG characterized by diffuse comprehensive spike wave spine and slow wave continuous distribution in the duration of VEEG, which may indicate NCSE; b.IPS with eyes closed induced both eyes rhythmic blinking, while the EEG characterized by diffuse comprehensive spike wave spine and slow wave continuous distribution)
圖2
病例2 ??患兒入院后行VEEG疑似EM-NCSE，給予地西泮靜脈推注后腦電圖逐漸恢復正常
(a.清醒閉眼狀態下后頭部出現低幅α活動; b.睡眠Ⅱ期出現的紡錘波)
Figure2. EEG gradually returned to normal, background rhythm and sleep cycle recovery after Diazepam administration.(a.Alpha rhythm in the occipital regions was found when she closed her eyes; b.Sleep spindle appeared when she was sleeping.)
2.2 治療及控制情況
患兒口服丙戊酸，其中2例病情控制良好，見表 2，1例仍然發作頻繁，復診時閃光刺激誘發發作(圖 3)，加用左乙拉西坦，隨診病情發作次數較前減少。
表2
患兒治療及控制情況
Table2.
Treatment and control situation of the 3 children
圖3
患兒??女，10歲。EM-NCSE治療1個月后復查VEEG，監測記錄中閃光刺激合眼誘發眼瞼肌陣攣發作
Figure3.
A ten years old girl, diagnosed EM-NCSE.In the VEEG examination after one month of therapy, intermittent photic stimulation induced EM.
3 討論
NCSE是指持續性腦電異常放電活動，相應的臨床表現為非驚厥性發作的一種SE[3]。2013年ILAE推薦使用的診斷標準為:① 不伴癲癇性腦病:癇性放電波(棘波、多棘波、尖波、尖慢復合波)＞2.5Hz或＜2.5Hz，或節律性/電活動(＞0.5Hz)并伴以下情況之一:a.靜脈使用AEDs后EEG和臨床癥狀好轉; b.上述EEG改變伴微小發作; c.典型的演變過程，發作次數增加(電壓增加及頻率改變)，或發作類型演變(頻率改變＞1Hz/放電部位改變)，或終末遞減(電壓/頻率)；② 伴癲癇性腦病:與基礎情況相比，臨床癥狀改變，上述EEG表現顯著增多或頻率增加，靜脈使用AEDs后臨床癥狀及EEG改善。上述兩種情況，若靜脈使用AEDs后，EEG改善而臨床癥狀無好轉，或波動無明確演變過程，則為疑診NCSE。但有學者認為AEDs治療后臨床癥狀及EEG無明顯改善，亦不能除外NCSE[4]。本組3例患兒均明確診斷為NCSE。
NCSE的臨床表現有復雜多變性特點[5]，可有如下多種表現形式：① 運動:可表現為共濟失調、肌張力障礙、構音障礙、多動、靜坐不能、運動失用等；② 認知:可表現為假性癡呆、精神錯亂、語言障礙、學習能力下降等；③ 情感:可表現為寡言少語、溝通障礙、緘默、躁狂等；④ 意識:可表現為精神恍惚、嗜睡、昏睡或昏迷等覺醒度降低癥狀；⑤ 記憶:表現為遠期或近期記憶障礙；⑥ 視聽覺:表現為視幻覺或錯覺等。由于NCSE沒有明顯的驚厥樣表現，臨床上很易漏診或誤診，如病例1易被誤診為精神性疾病，病例3易被誤診為抽動障礙，因此NCSE的確診主要依靠EEG監測。
對于EM-NCSE國內外鮮有報道。2015年，Martina等[6]報告1例EM-NCSE：該患者有14年的EMA病史，有偏頭痛家族史，發作時表現為發作性癲癇性頭痛，行VEEG發現持續性多棘慢綜合波發放，合眼時伴有雙眼瞼節律性眨動，證實患者存在EM-NCSE，給予地西泮靜推患者臨床和VEEG明顯改善，進一步證實了EM-NCSE的診斷。由此可見，在EEG監測過程中，EM的誘發因素值得關注，光照環境下合眼進行閃光刺激多數能夠誘發雙眼瞼節律性眨動。EM被認為是診斷為EMA的首要條件，當EM和光敏感性二者同時存在時診斷的可能行更大，尤其是合眼誘發的特點更具有特征性[7]。本組3例患兒均存在EM、光敏感性以及合眼誘發的特點。
對于EM-NCSE的治療缺乏相關報道。對本組患兒的治療參考的是NCSE和EMA的治療選定的。全身性NCSE以往文獻和臨床應用經驗建議選用苯二氮卓類(Benzodiazepines，BDZs)藥物，靜脈給予地西泮10mg或勞拉西泮4mg或0.05~0.1mg/kg[8]。本組2例患兒靜脈應用地西泮均有效的改善臨床和VEEG表現。EMA需要長期服用AEDs，首選是丙戊酸鈉，次選乙琥胺、拉莫三嗪。新型AEDs可選擇左乙拉西坦及拉莫三嗪。Sevgi等[9]報道，給予患者聯合應用丙戊酸鈉、乙琥胺及拉莫三嗪，隨訪顯示患者1年后癥狀基本控制。本組3例患兒首選丙戊酸鈉，其中2例獲得較好效果，1例加用左乙拉西坦后發作明顯減少，但仍需長期服藥治療。考慮其為光敏性癲癇，囑患兒避免強光照射，特別是閃光及強光下眨眼，以減少誘發因素。
綜上所述，EM-NCSE臨床表現多樣，發病率較低，易誤診和漏診。詳細詢問病史及時行VEEG檢查是診斷的關鍵。由于本組病例數較少，若要更深入地了解EM-NCSE有待進一步的大量臨床研究。我們會進一步收集和分析病例，為臨床提供更多的診斷和治療支持。
