引用本文： 吳依然, 袁雪濤, 張晶, 于曉赟, 張華文, 李鑫鑫, 劉松巖. 表現為語言性發作的非驚厥持續狀態一例. 癲癇雜志, 2017, 3(2): 179-182. doi: 10.7507/2096-0247.20170026 復制
發作性、短暫性、重復性、刻板性是癲癇發作的共性特征，而具有以上特征的并非都是癲癇發作，還可見于其他發作性疾病，需結合其發作時的臨床表現及腦電圖 (EEG) 特征等進行鑒別診斷。語言障礙可見于多種疾病，只表現為語言障礙的癲癇發作報道較少，而表現為語言性發作的非驚厥持續狀態 (Nonconvulsive status epilepticus, NCSE) 國內尚未見報道，是此種發作形式少見？還是容易被忽視誤診？現報道1例以語言性發作為表現形式的NCSF，結合影像及動態腦電圖 (AEEG) 活動分析鑒別診斷及治療意義。
病例介紹?患者女, 67歲。因間斷性言語不能3 d，抽搐1次于2015年11月26日入院。患者3 d前無誘因出現言語不能，表現為找詞困難，表達不清，可理解家人言語，持續5 min至2 h不等，間斷發生數次；病程中意識清楚，精神狀態良好，無頭痛、頭暈、肢體運動障礙及感覺異常，緩解后可回憶當時情景。入院前1 d夜里睡眠中出現抽搐發作，被發現時，雙眼球上視、四肢強直陣攣伴舌咬傷，1~2 min后癥狀緩解。病程中無尿便障礙，飲食及睡眠良好，體重無明顯變化。既往8年前高熱后出現發作性抽搐，伴意識障礙，持續數天，當時診斷不詳，以后每年抽搐發作2~3次，多于夜間睡眠時發生，曾診斷為癲癇。3年前開始口服丙戊酸鈉緩釋片，早晚各0.5 g治療，發作控制良好。5個月前自行減量至丙戊酸鈉緩釋片0.25 g/d。否認高血壓、糖尿病及冠心病病史，否認吸煙飲酒史，否認外傷史及特殊疾病家族史。
入院查體：血壓：130/80 mmHg，神清語明，反應正常，對答切題，近記憶力減退，計算力及時間、地點定時定向力正常，余神經系統查體未見明顯異常。輔助檢查：丙戊酸鈉血藥濃度低：37.00 μg/mL。常規血、尿、生化檢查及甲功、免疫常規未見明顯異常。MocA量表：15分，視空間及執行能力、記憶力能力減退。卒中危險分層-ESSEN評分：1分。頭部MRI平掃+彌散：雙側額葉缺血灶 (圖 1)。DWI未見異常高信號影 (圖 2)。頭部MRA：雙側胚胎型大腦后動脈，雙側椎動脈顱內段及基底動脈較纖細 (圖 3)。頭部核磁1 mm薄掃：右側顳極、左側額葉輕度萎縮 (圖 4)。腦灌注成像正常 (圖 5)。頸部血管彩超：頸動脈硬化、少量斑塊形成，右側椎動脈顱外段管徑細。AEEG：17:30~20:00出現言語不能，同期記錄到間斷爆發的電活動，表現從左額開始的快波節律，迅速演變為同步高波幅慢波活動，并向對側額區和中后顳區擴散，期間混雜棘慢波。此外還見持續的左側周期性癲癇樣放電 (PLEDs)(圖 6)；非癥狀期 (背景波)：左側為著的持續性周期性慢波 (圖 7)；睡眠期記錄到左額、左中央頂、左前中顳區尖波 (圖 8)；睡眠中爆發快波節律，波幅漸高，以左額區為著，無臨床發作 (圖 9)。
圖1
Flair：雙側額葉缺血灶
圖2
DWI：未見異常高信號
圖3
頭部MRA：雙側胚胎型大腦后動脈，雙側椎動脈顱內段及基底動脈較纖細
圖4
頭部核磁1 mm薄掃：右側顳極、左側額葉輕度萎縮
圖5
腦灌注成像：未見異常
圖6
癥狀期EEG：3 s電壓衰減，從左額極開始的快波節律，迅速演變為同步高波幅慢波活動，并向對側額區和中后顳區擴散，期間混雜棘慢波
圖7
無癥狀期EEG (背景波)：左側為著的周期性慢波??圖 8?睡眠期記錄到左額、左中央頂、左前中顳區尖波??圖 9?睡眠中爆發快波節律，波幅漸高，以左額區為著 (無臨床發作)
診斷、治療及轉歸：入院初期不除外短暫性腦缺血發作，給予抗血小板聚集及改善腦循環治療，語言障礙仍頻繁發生，完善各項輔助檢查后，排除腦血管病及其他，臨床診斷：癲癇-單純部分性發作、部分繼發全面發作、單純部分性發作持續狀態、腦局限性萎縮、認知功能障礙。給予奧卡西平300 mg，2次/d口服，停用丙戊酸鈉緩釋片及抗血小板聚集和改善循環藥物，治療7 d后出院。2個月后復診，未有抽搐發作，無語言障礙，記憶力明顯改善，MOCA量表得分26分。復查AEEG：基本正常背景波活動，陣發性尖樣慢波，雙側不對稱 (圖 10)。
圖10
睡眠中爆發快波節律，波幅漸高，以左額區為著 (無臨床發作)
討論?NCSE是指EEG出現持續性異常放電活動，而臨床表現出相應的非驚厥性發作[1]，表現為無明顯運動征象的長時程癲癇活動，約占所有癲癇持續狀態 (SE) 的1/3[2]，因其臨床發作時癥狀、體征復雜多樣，不具有一定的特征性表現，易誤診為其他疾病，如抑郁癥、精神疾病、癔癥、腦炎及代謝性腦病、癲癇后狀態等，使患者得不到及時的正確治療，以致病情惡化。
本病例中患者為老年女性，反復出現刻板的語言障礙，特征為不完全運動性失語，首先考慮為腦血管疾病，其頭部MRI未見缺血的病理性損害，初步診斷為短暫性腦缺血發作 (TIA)。但該患者無明顯的腦血管病危險因素，卒中危險評分提示，其為腦卒中低危人群，結合既往及病程中抽搐病史，進行AEEG檢測，期間出現語言障礙臨床癥狀，同期檢測到反復爆發的癇性電活動，證實為語言障礙是癲癇發作[3]，其臨床癥狀和EEG改變均超過同類患者發作時間，可以診斷為語言性發作的NCSE。問題是NCSE病因是什么？是單純的癲癇患者減藥過程中出現的NCSE，還是另有原因，尤其AEEG顯示的癥狀期和非癥狀期左側為著的持續性周期性慢波，為了明確病因及后續治療，進一步腦MRI灌注成像，結果為左右側腦血流灌注正常，可除外腦缺血導致的癲癇發作及NCSE，同時根據病史、輔助檢查，也可排除腦炎、非酮癥高血糖等疾病誘發NCSE的可能。病因為抗癲癇藥物 (AEDs) 血藥濃度過低誘發NCSE，左側持續性周期性慢波當時考慮為既往腦炎遺留的腦損傷，同時患者的認知功能障礙也可能是腦炎后遺癥。但AEDs治療2個月后復查EEG否定了左側持續性周期性慢波和認知功能障礙的分析，治療后基本正常的EEG背景波和明顯改善的認知功能說明，當時的NCSE持續時間更長，除了語言障礙外，還表現出認知功能下降，NCSE的EEG活動不但表現出反復爆發的快波節律和棘慢波，還表現出持續的周期性慢波。抗癲癇治療后結果也進一步證實了以上分析。2007年Kaplan提出成人NCSE患者EEG診斷標準中[4]，除了反復的廣泛性或局灶性棘波、多棘波、尖波、棘-慢復合波或尖-慢復合波外，還特別提到:節律波 (θ~δ波) 頻率≥0.50 Hz，伴波幅增加和 (或) 頻率增快或減慢、模式改變頻率增加或降低>1 Hz或位置改變 (僅有異常放電，但波幅或形態改變不充分)、頻率減慢或波幅降低、周期性放電 (PDs) 后背景波頻率減慢或波幅降低，也是NCSE的EEG特征。按照Kaplan診斷標準，不論患者既往癲癇診斷是否明確，該患者EEG結果均符合NSCE診斷標準，且AEDs治療有效。由于早期沒有正確抗癲癇治療，以致出現全面強直陣攣發作后果。
語言障礙可見于多種疾病，凡是影響到語言中樞及其傳出纖維的病變均可表現出語言障礙，最常見于腦血管病，中樞神經系統炎癥、變性疾病及脫髓鞘疾病等。大腦皮層異常電活動影響到語言中樞也可表現為語言障礙的癲癇發作，可表現單純部分性發作、復雜部分性發作，也可為一次癲癇發作的部分癥狀，如：較低的前Rolando區受累可能有言語中斷、喉部發聲或不自主重復單音或單詞，該患者表現不完全運動性失語，也與此區域受累有關，主要是影響到語言運動中樞；顳葉外側面受累也可表現不完全性失語或重復語言，此區域受累應該更多表現為不完全感覺性失語[5]。此外癲癇語言性發作還可表現為詞語性自動癥，如喃喃自語、背誦，伴叫聲或笑聲，重復詞組或語句。語言性發作作為癲癇發作的一部分容易被識別，僅表現為語言障礙的癲癇發作，尤其是語言障礙NCSE容易被誤診，按照我國癲癇專家共識[2]，NCSE分為失神發作持續狀態 (absence status epilepticus，ASE)、單純部分發作持續狀態 (simple partial status epilepticus，SPSE)、復雜部分發作持續狀態 (Complex partial status epilepticus，CPSE) 與輕微發作的癲癇持續狀態 (Subtle status epilepticus，SSE)。起源于語言區的NCSE表現為語言障礙或失語[6]。早在1996年Kaplan總結了NCSE主要臨床發作形式[7]，多表現為刺激性癥狀，如持續言語、精神癥狀、興奮、自動癥、錯覺等，或抑制性癥狀，如厭食、失語、混亂、健忘等。可見表現為語言障礙的NCSE并不少見。
NCSE病因和誘發因素復雜多樣，可見于中樞神經系統疾病、代謝障礙、系統性疾病、藥物酒精戒斷等，但最多見于癲癇患者不適當停用AEDs和不規范治療[8]，本病例為不適當停用AEDs所致，提醒廣大臨床醫生正確指導患者治療，同時重視語言障礙NCSE的鑒別診斷，及時診斷、正確治療避免病情惡化。
發作性、短暫性、重復性、刻板性是癲癇發作的共性特征，而具有以上特征的并非都是癲癇發作，還可見于其他發作性疾病，需結合其發作時的臨床表現及腦電圖 (EEG) 特征等進行鑒別診斷。語言障礙可見于多種疾病，只表現為語言障礙的癲癇發作報道較少，而表現為語言性發作的非驚厥持續狀態 (Nonconvulsive status epilepticus, NCSE) 國內尚未見報道，是此種發作形式少見？還是容易被忽視誤診？現報道1例以語言性發作為表現形式的NCSF，結合影像及動態腦電圖 (AEEG) 活動分析鑒別診斷及治療意義。
病例介紹?患者女, 67歲。因間斷性言語不能3 d，抽搐1次于2015年11月26日入院。患者3 d前無誘因出現言語不能，表現為找詞困難，表達不清，可理解家人言語，持續5 min至2 h不等，間斷發生數次；病程中意識清楚，精神狀態良好，無頭痛、頭暈、肢體運動障礙及感覺異常，緩解后可回憶當時情景。入院前1 d夜里睡眠中出現抽搐發作，被發現時，雙眼球上視、四肢強直陣攣伴舌咬傷，1~2 min后癥狀緩解。病程中無尿便障礙，飲食及睡眠良好，體重無明顯變化。既往8年前高熱后出現發作性抽搐，伴意識障礙，持續數天，當時診斷不詳，以后每年抽搐發作2~3次，多于夜間睡眠時發生，曾診斷為癲癇。3年前開始口服丙戊酸鈉緩釋片，早晚各0.5 g治療，發作控制良好。5個月前自行減量至丙戊酸鈉緩釋片0.25 g/d。否認高血壓、糖尿病及冠心病病史，否認吸煙飲酒史，否認外傷史及特殊疾病家族史。
入院查體：血壓：130/80 mmHg，神清語明，反應正常，對答切題，近記憶力減退，計算力及時間、地點定時定向力正常，余神經系統查體未見明顯異常。輔助檢查：丙戊酸鈉血藥濃度低：37.00 μg/mL。常規血、尿、生化檢查及甲功、免疫常規未見明顯異常。MocA量表：15分，視空間及執行能力、記憶力能力減退。卒中危險分層-ESSEN評分：1分。頭部MRI平掃+彌散：雙側額葉缺血灶 (圖 1)。DWI未見異常高信號影 (圖 2)。頭部MRA：雙側胚胎型大腦后動脈，雙側椎動脈顱內段及基底動脈較纖細 (圖 3)。頭部核磁1 mm薄掃：右側顳極、左側額葉輕度萎縮 (圖 4)。腦灌注成像正常 (圖 5)。頸部血管彩超：頸動脈硬化、少量斑塊形成，右側椎動脈顱外段管徑細。AEEG：17:30~20:00出現言語不能，同期記錄到間斷爆發的電活動，表現從左額開始的快波節律，迅速演變為同步高波幅慢波活動，并向對側額區和中后顳區擴散，期間混雜棘慢波。此外還見持續的左側周期性癲癇樣放電 (PLEDs)(圖 6)；非癥狀期 (背景波)：左側為著的持續性周期性慢波 (圖 7)；睡眠期記錄到左額、左中央頂、左前中顳區尖波 (圖 8)；睡眠中爆發快波節律，波幅漸高，以左額區為著，無臨床發作 (圖 9)。
圖1
Flair：雙側額葉缺血灶
圖2
DWI：未見異常高信號
圖3
頭部MRA：雙側胚胎型大腦后動脈，雙側椎動脈顱內段及基底動脈較纖細
圖4
頭部核磁1 mm薄掃：右側顳極、左側額葉輕度萎縮
圖5
腦灌注成像：未見異常
圖6
癥狀期EEG：3 s電壓衰減，從左額極開始的快波節律，迅速演變為同步高波幅慢波活動，并向對側額區和中后顳區擴散，期間混雜棘慢波
圖7
無癥狀期EEG (背景波)：左側為著的周期性慢波??圖 8?睡眠期記錄到左額、左中央頂、左前中顳區尖波??圖 9?睡眠中爆發快波節律，波幅漸高，以左額區為著 (無臨床發作)
診斷、治療及轉歸：入院初期不除外短暫性腦缺血發作，給予抗血小板聚集及改善腦循環治療，語言障礙仍頻繁發生，完善各項輔助檢查后，排除腦血管病及其他，臨床診斷：癲癇-單純部分性發作、部分繼發全面發作、單純部分性發作持續狀態、腦局限性萎縮、認知功能障礙。給予奧卡西平300 mg，2次/d口服，停用丙戊酸鈉緩釋片及抗血小板聚集和改善循環藥物，治療7 d后出院。2個月后復診，未有抽搐發作，無語言障礙，記憶力明顯改善，MOCA量表得分26分。復查AEEG：基本正常背景波活動，陣發性尖樣慢波，雙側不對稱 (圖 10)。
圖10
睡眠中爆發快波節律，波幅漸高，以左額區為著 (無臨床發作)
討論?NCSE是指EEG出現持續性異常放電活動，而臨床表現出相應的非驚厥性發作[1]，表現為無明顯運動征象的長時程癲癇活動，約占所有癲癇持續狀態 (SE) 的1/3[2]，因其臨床發作時癥狀、體征復雜多樣，不具有一定的特征性表現，易誤診為其他疾病，如抑郁癥、精神疾病、癔癥、腦炎及代謝性腦病、癲癇后狀態等，使患者得不到及時的正確治療，以致病情惡化。
本病例中患者為老年女性，反復出現刻板的語言障礙，特征為不完全運動性失語，首先考慮為腦血管疾病，其頭部MRI未見缺血的病理性損害，初步診斷為短暫性腦缺血發作 (TIA)。但該患者無明顯的腦血管病危險因素，卒中危險評分提示，其為腦卒中低危人群，結合既往及病程中抽搐病史，進行AEEG檢測，期間出現語言障礙臨床癥狀，同期檢測到反復爆發的癇性電活動，證實為語言障礙是癲癇發作[3]，其臨床癥狀和EEG改變均超過同類患者發作時間，可以診斷為語言性發作的NCSE。問題是NCSE病因是什么？是單純的癲癇患者減藥過程中出現的NCSE，還是另有原因，尤其AEEG顯示的癥狀期和非癥狀期左側為著的持續性周期性慢波，為了明確病因及后續治療，進一步腦MRI灌注成像，結果為左右側腦血流灌注正常，可除外腦缺血導致的癲癇發作及NCSE，同時根據病史、輔助檢查，也可排除腦炎、非酮癥高血糖等疾病誘發NCSE的可能。病因為抗癲癇藥物 (AEDs) 血藥濃度過低誘發NCSE，左側持續性周期性慢波當時考慮為既往腦炎遺留的腦損傷，同時患者的認知功能障礙也可能是腦炎后遺癥。但AEDs治療2個月后復查EEG否定了左側持續性周期性慢波和認知功能障礙的分析，治療后基本正常的EEG背景波和明顯改善的認知功能說明，當時的NCSE持續時間更長，除了語言障礙外，還表現出認知功能下降，NCSE的EEG活動不但表現出反復爆發的快波節律和棘慢波，還表現出持續的周期性慢波。抗癲癇治療后結果也進一步證實了以上分析。2007年Kaplan提出成人NCSE患者EEG診斷標準中[4]，除了反復的廣泛性或局灶性棘波、多棘波、尖波、棘-慢復合波或尖-慢復合波外，還特別提到:節律波 (θ~δ波) 頻率≥0.50 Hz，伴波幅增加和 (或) 頻率增快或減慢、模式改變頻率增加或降低>1 Hz或位置改變 (僅有異常放電，但波幅或形態改變不充分)、頻率減慢或波幅降低、周期性放電 (PDs) 后背景波頻率減慢或波幅降低，也是NCSE的EEG特征。按照Kaplan診斷標準，不論患者既往癲癇診斷是否明確，該患者EEG結果均符合NSCE診斷標準，且AEDs治療有效。由于早期沒有正確抗癲癇治療，以致出現全面強直陣攣發作后果。
語言障礙可見于多種疾病，凡是影響到語言中樞及其傳出纖維的病變均可表現出語言障礙，最常見于腦血管病，中樞神經系統炎癥、變性疾病及脫髓鞘疾病等。大腦皮層異常電活動影響到語言中樞也可表現為語言障礙的癲癇發作，可表現單純部分性發作、復雜部分性發作，也可為一次癲癇發作的部分癥狀，如：較低的前Rolando區受累可能有言語中斷、喉部發聲或不自主重復單音或單詞，該患者表現不完全運動性失語，也與此區域受累有關，主要是影響到語言運動中樞；顳葉外側面受累也可表現不完全性失語或重復語言，此區域受累應該更多表現為不完全感覺性失語[5]。此外癲癇語言性發作還可表現為詞語性自動癥，如喃喃自語、背誦，伴叫聲或笑聲，重復詞組或語句。語言性發作作為癲癇發作的一部分容易被識別，僅表現為語言障礙的癲癇發作，尤其是語言障礙NCSE容易被誤診，按照我國癲癇專家共識[2]，NCSE分為失神發作持續狀態 (absence status epilepticus，ASE)、單純部分發作持續狀態 (simple partial status epilepticus，SPSE)、復雜部分發作持續狀態 (Complex partial status epilepticus，CPSE) 與輕微發作的癲癇持續狀態 (Subtle status epilepticus，SSE)。起源于語言區的NCSE表現為語言障礙或失語[6]。早在1996年Kaplan總結了NCSE主要臨床發作形式[7]，多表現為刺激性癥狀，如持續言語、精神癥狀、興奮、自動癥、錯覺等，或抑制性癥狀，如厭食、失語、混亂、健忘等。可見表現為語言障礙的NCSE并不少見。
NCSE病因和誘發因素復雜多樣，可見于中樞神經系統疾病、代謝障礙、系統性疾病、藥物酒精戒斷等，但最多見于癲癇患者不適當停用AEDs和不規范治療[8]，本病例為不適當停用AEDs所致，提醒廣大臨床醫生正確指導患者治療，同時重視語言障礙NCSE的鑒別診斷，及時診斷、正確治療避免病情惡化。
