引用本文： 周攀, 陳陽美. 老年性癲癇的臨床分析. 癲癇雜志, 2016, 2(6): 494-498. doi: 10.7507/2096-0247.20160087 復制
隨著人類平均壽命的延長，人口結構發生改變，老年人(≥65歲)成為增長最快的人群[1]。近幾十年，癲癇患者各年齡組人數逐漸發生變化，老年癲癇患者的數量越來越多，甚至出現比小兒癲癇人數更多的逆轉[2]。老年人癲癇發作包括老年期首次發作癲癇(老年性癲癇)和致癇疾病延續至老年期(高齡癲癇)[3]。老年性癲癇在病因、臨床表現以及治療反應等方面與青年癲癇不同，臨床醫師治療老年性癲癇時應該意識到這些重要特征。本研究回顧性分析92例老年性癲癇患者的臨床資料，探討其發作類型、常見病因、腦電圖(EEG)檢查、治療及預后。
資料與方法
1 研究對象
選取重慶醫科大學附屬第二醫院2012年1月-2015年9月住院的老年性癲癇患者進行臨床資料回顧性研究。
2 入選標準和方法
入組標準：① 首次癲癇發作時年齡≥65歲；② 根據臨床表現、EEG檢查及影像學結果確診癲癇，診斷符合1981年國際抗癲癇聯盟頒布的診斷標準[4]。
排除標準：① 首次癲癇發作時年齡＜65歲；② 排除假性發作、暈厥、偏頭痛、過度換氣綜合征、短暫性腦缺血發作、熱性驚厥以及不能確定為癲癇的發作性事件；③ 病例資料不完整者。
收集老年性癲癇患者的臨床資料，包括性別、首次發作癲癇的年齡、病因、發作類型、頭顱CT或腦部磁共振(MRI)資料、EEG結果、共患疾病、有無家族史、治療以及是否死亡等。
3 療效評價標準
① 有效：抗癲癇藥物(AEDs)治療后患者發作次數減少≥50%，臨床癥狀減輕；② 無效：AEDs治療后患者發作次數減少＜50%，臨床癥狀與用藥前無明顯差別[5]。
4 統計學方法
采取SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示；計數資料以率表示，采取χ2檢驗，用Spearman相關分析法比較年齡與病死率的相關性，P值＜0.05為差異有統計學意義。
結果
1 一般資料
92例患者，首次發作年齡為65～90歲，平均(74.7±6.65)歲。其中男50例，癲癇首次發作平均年齡(73.6±6.65)歲；女42例，癲癇首次發作平均年齡(76.0±6.50)歲；男女比例為1.2∶1。癲癇病程為6個月～16年。臨床特點通常有肢體抽搐、突然跌倒、反應淡漠、動作突然停止、面色蒼白、錯覺及情感異常等，精神癥狀、發作性行為異常、短暫失憶等癥狀，表現復雜且不典型。發作時持續時間長短不一，短則數秒，長則1 h左右，故病情輕重緩急不一。
2 發作類型
92例患者中15例(16.3%)為單純部分性發作(SPS)，其中有1例癲癇持續狀態，2例Jackson癲癇，1例精神癥狀性發作；22例(23.9%)為復雜部分性發作(CPS)；40例(43.5%)為全身強直-陣攣性發作(GTCS)，其中12例癲癇持續狀態；4例(4.3%)為部分性繼發全身性發作；兩種形式及以上都有發作者11例(12.0%)，其中6例CPS合并GTCS，4例SPS合并GTCS，1例SPS、CPS合并GTCS。
3 發病原因
本研究中92例老年性癲癇患者均無癲癇家族史。患者病因中為腦血管疾病(Cerebrovascular disease,CVD)者53例(57.6%)，其中腦梗死35例，腦出血9例，蛛網膜下腔出血3例，硬膜下血腫3例，腦出血合并腦梗死者2例，腦出血合并蛛網膜下腔出血者1例。腦梗死患者中4例為大面積腦梗死，2例伴有出血轉化。腦出血患者中有3例出現2次或以上出血。3例蛛網膜下腔出血患者均為顱內動脈瘤自發性破裂所致。硬膜下血腫有2例為慢性血腫，1例為亞急性血腫。腦卒中后癲癇(Post-stroke epilepsy,PSE)分為早發型癲癇和遲發型癲癇兩型，在本研究中PSE發作與腦卒中發生時間關系見表 1。頭顱CT或腦MRI提示：CVD累及腦葉者37例，主要累及顳葉(18例)和額葉(13例)；累及基底節區11例、腦干2例、小腦2例以及丘腦1例。其余主要為顱內腫瘤10例(10.9%)，4例為顱外腫瘤腦轉移(肺癌3例，胃腸道腫瘤1例)，3例為膠質瘤(2例位于顳葉，1例位于額葉)，3例為腦膜瘤。腦退行性病變7例，包括腦萎縮3例，腦白質疏松2例，阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)和帕金森病各1例。腦外傷3例，感染中毒性腦病3例，腦膿腫1例。其他原因10例，包括糖尿病低血糖2例，尿毒癥3例，糖尿病高滲狀態、腹瀉伴電解質紊亂、酒精中毒性腦病、肺性腦病各1例，以及轉子間骨折行髖關節置換術后1例。僅5例原因不明者。
表1
卒中后癲癇發作與腦卒中發病時間關系(例)
Table1.
The relation between post-stroke epilepsy and time of onset of stroke (n)
4 腦電圖檢查
研究中共行EEG檢查55例(次)，正常6例，界限性4例，輕度異常16例，中度異常 22例，重度異常 7例。其中31例常規EEG(Regular electroence-phalogram,REEG)檢查，27例異常(87.1%)，表現為：彌漫或局限性慢波活動20例，散在或陣發性棘波、尖波、棘慢復合波、尖慢復合波7例。24例行動態腦電圖(Ambulatory electroencephalogram,AEEG)檢查，22例異常(91.7%)，表現為：彌漫或局限性慢波活動5例，散在或陣發性棘波、尖波、棘慢復合波、尖慢復合波17例，見表 2(χ2=13.2，P=0.001)。REEG與AEEG的構成比有差別，REEG癲癇檢出率低，AEEG診斷老年性癲癇顯著優于REEG。
表2
常規腦電圖和動態腦電圖檢查結果組成(例)
Table2.
The result of REEG and AEEG examination (n)
5 治療和預后
5.1 針對病因治療
低血糖患者及時升高血糖，糖尿病高滲狀態者及時給予糾正血糖、大量補液以及補鉀，尿毒癥性腦病者可給予透析治療、糾正電解質紊亂，腫瘤患者行手術治療、放化療，感染中毒性腦病者給予敏感抗生素控制感染等對癥治療以有效減少或消除癲癇發作。
5.2 抗癲癇藥物治療
給予AEDs治療患者有82例(89.1%)。癲癇持續狀態患者一般先給予10～20 mg地西泮緩慢靜脈注射，苯巴比妥(PB)0.1g 每隔6～8 h肌肉注射一次或注射用丙戊酸鈉(VPA)0.8 g+50 mL生理鹽水微量泵入[0.7～1 mg/(kg·h)]，癥狀控制后可給予口服AEDs。長期口服AEDs的患者有69例，其中單藥治療者57例，2種AEDs聯合使用者11例，3種AEDs聯合治療者1例。應用VPA者59例，卡馬西平(CBZ)5例，拉莫三嗪(LTG)5例，托吡酯(TPM)5例，PB 2例，左乙拉西坦(LEV)2例，氯硝西泮(CZP)2例，奧卡西平(OXC)2例，加巴噴丁(GBP)1例，苯妥英鈉(PHT)1例;故單藥治療主要以VPA為主。7例患者口服VPA后出現不良反應，其中6例出現嗜睡、反應遲鈍，1例出現睡眠倒置。2例患者口服CBZ后出現頭昏不良反應。藥物不良反應在藥物減量或停藥后消失，余患者藥物耐受性好，未出現不良反應。
5.3 預后
82例患者接受AEDs治療，其中隨訪73例患者6～12個月，9例患者當次入院治療無效死亡。55例有效，11例無效，16例死亡。AEDs無效和病死患者的原發病主要為CVD 13例，其中腦梗死6例，腦出血5例，硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血各1例；其余原發病還包括顱內腫瘤、尿毒癥性腦病、感染中毒性腦病。對不同年齡段的存活者和病死者人數進行統計見表 3，對年齡與病死率進行相關分析(Spearman相關系數為0.314，P＝0.002)。老年性癲癇患者年齡與病死率呈正相關，高齡是老年性癲癇患者死亡的重要原因。
表3
不同年齡段的存活者和病死者例數
Table3.
The number of survivors and death in different age paragraph
討論
老年性癲癇是指患者首次發生癲癇的年齡是65歲及以上[6]。在此類人群中，癲癇發病率約為0.134%[7]，患病率約為1.5%，是青年癲癇患病率的2倍[8]。隨著人口老齡化，老年性癲癇患者越來越多，且老年人具有各項生理功能降低、共患疾病多、多種藥物相互作用等特征，故正確診斷與治療老年性癲癇非常重要。因此，研究老年性癲癇的發作類型、病因及治療對臨床醫生和患者意義重大。
1 發作類型
本研究中87例(94.6%)為癥狀性癲癇，5例(5.4%)為隱源性癲癇，未見特發性癲癇，可能與患者數量少有關。文獻報道，CPS(40%～43.2%)是老年性癲癇最常見的發作類型[1, 9]，因為大多數老年性癲癇是由大腦的部分區域被損害所引起的，其發作類型以部位相關性癲癇最常見。但在本研究中最常見的發作類型是GTCS 40例(43.5%)，其次才是CPS 22例(23.9%)。其原因可能是由于本次入選患者均為住院患者。局灶性癲癇對患者身體健康損害不明顯，患者對癲癇的認識程度不夠或考慮經濟原因，不就診或僅就診于門診，只有癲癇發作頻繁或病情加重時才會住院就診。也有可能是臨床醫生對癲癇了解不深入，沒有詳細詢問患者有無先灶癥狀、發作時臨床表現及發作后的遺留癥狀，這對鑒別診斷癲癇發作類型有重要作用。因此全面而準確的病史采集對正確診斷癲癇及分型至關重要。已有文獻強調能夠被大多數觀察者發現的癲癇類型為GTCS，但在老年人中僅占26%，遠遠少于年輕人(65%)[10]。
2 發病原因
老年性癲癇最常見的病因為CVD，約占老年性癲癇的30%～44%[11]。在本研究中CVD占53例(57.6%)，高于文獻數據。這可能與患者主要來源于本院神經內科和神經外科有關，大部分神經內、外科住院病人均因CVD收治入院。同時也可能與近幾年CVD發病率越來越高有關。卒中后癲癇發作與腦卒中類型有關，研究表明3%腦梗死患者、6%～10%腦出血患者以及9%蛛網膜下腔出血患者會出現癲癇[12-14]。根據癲癇發作與卒中發病的時間關系可分為兩型：卒中發病后2周內發生的癲癇為早發型癲癇；卒中發病2周以后發生的癲癇為遲發性癲癇[15]。本研究中腦卒中后發生遲發型癲癇與早發型癲癇的比例為3.3∶1(36∶11)。遲發型癲癇的發生率明顯高于早發型癲癇，提示PSE的發生多數在腦卒中的后遺癥期，主要是因為腦卒中病灶軟化、膠質細胞增生，增生的膠質細胞不具備正常功能，形成致癇灶。絕大部分早發型癲癇會隨著原發病的緩解而自動緩解，而大多數遲發型癲癇會反復發作且需使用AEDs的長期干預，但腦卒中后未發生癲癇者不應該預防性服用AEDs。從本研究中53例腦血管疾病頭顱影像學檢查分析，病變部位多位于腦葉，其中以顳葉和額葉受累為主，少數累及腦干、丘腦、小腦。
本研究中有10例(10.9%)為顱內腫瘤，僅次于CVD。顱內原發性腫瘤包括膠質瘤和腦膜瘤，腦轉移性腫瘤來源于肺癌和胃腸道腫瘤。中樞神經系統轉移性腫瘤大多數來源于肺、胃、乳腺、泌尿生殖系統等[16]。10例腦腫瘤患者中3例以癲癇發作為首發癥狀，1例以癲癇發作為唯一癥狀。致癇灶不僅可以位于腫瘤及其附近，還可以出現在遠離腫瘤的部位[17]。由于很多老年人都患有腦退行性疾病，故腦退行性病變在老年性癲癇的病因中所占比例有升高趨勢，在本回顧性分析中腦退行性病變患者占7例(7.6%)。有研究者認為腦萎縮和腦白質疏松誘發癲癇可能與其導致了某些大腦皮質區域血流量減少和耗氧量降低有關。雖然目前AD引起癲癇發作的確切機制尚不明確，但其發生癲癇的獨立危險因素有低齡化、認知功能障礙的程度及抗精神病藥物用藥史。Amatniek等報道8% AD患者會出現癲癇發作[18]，癡呆患者發生癲癇的風險是普通老年患者的5～10倍[19]。
3 腦電圖檢查
在本研究中老年性癲癇患者行REEG檢查異常率87.1%，其中64.5%表現為局限性或彌漫性慢波活動,主要表現為非特異性異常；行AEEG檢查異常率為91.7%，70.8%表現為典型癲癇樣放電，表現有特異性。因此，AEEG檢查在敏感性和特異性上均優于REEG檢查。有文獻報道在正常老年人群中有12%～38%也會出現背景和節律異常的改變[20, 21]，因此為了提高老年性癲癇的檢出率，在懷疑老年人患癲癇時不推薦做REEG，應常規行AEEG檢查。但也有文獻報道，EEG診斷的特異性和敏感性對老年性癲癇和青年癲癇的差異無統計學意義[22]。
4 治療和預后
本研究中87例(94.6%)患者為繼發性癲癇。因為老年性癲癇大多數為繼發性，所以對于首次出現癲癇發作的老年患者，若能明確發病原因，一般只需要針對病因治療，無需AEDs治療。因此在本研究中有10例患者未給予AEDs，且隨訪≥6個月期間未再次發作。老年人具有高齡、基礎疾病多、全身狀況差、服用藥物種類多等特征，針對患者發作類型及發作嚴重程度，進行風險-效益評價后決定是否用AEDs。綜合考慮患者上述多種因素，本研究中有69例給予長期口服AEDs。大多數老年性癲癇患者行單藥治療均能有效控制癲癇發作，相關文獻[23]和《中國抗癲癇藥物治療專家共識(2011)》均推薦老年性癲癇患者首選LTG和LEV，但本研究中最常用的單藥治療為VPA。這可能是由于本研究中大多數患者為GTCS，VPA價格較LTG和LEV低，且副作用少、獲取途徑多，患者依從性高，避免自行停藥問題。全面性大發作一般首選VPA，且VAP為廣譜AEDs，對部分性發作也有效，同時它能減少蛋白結合率、減少藥物分布容積以及降低肝腎藥物清除率。但用于老年性癲癇患者時應密切關注有無腦病、顫動以及與抗凝藥的相互作用，提示老年患者治療中應注意其增加癡呆和帕金森病的風險[24]。正確分類癲癇發作的類型對選擇合適的AEDs是必不可少的。老年性癲癇患者對AEDs治療的反應良好，緩解率高,治療結局佳。有研究表明80%以上的老年性癲癇患者通過AEDs治療可以控制發作[25]，77.8%的老年性癲癇患者通過單藥治療可達到無發作[8]。本組患者在≥6個月的隨訪研究中，AEDs治療后67.1%有效，明顯低于文獻數據。其原因可能是本組患者多數癲癇發作為GTCS，發作時癥狀重，對腦損害程度重，且患者平均年齡高，機體代償能力和恢復能力差，預后欠佳。
本研究中我們明確年齡越大，老年性癲癇患者病死率越高，高齡是老年性癲癇患者死亡的重要原因。但是在老年性癲癇的治療過程中對AEDs的選擇沒有明顯的年齡差異。在整個治療過程中應密切隨訪患者肝腎功能、血常規、凝血功能以及AEDs血藥濃度，減少用藥過程中的盲目性等。
5 不足與展望
本研究的病例收集范圍僅限于重慶醫科大學附屬第二醫院，單中心研究(分析)，病例數較少，代表性不足。同時本研究中部分病史來自于患者及家屬回憶，故可能存在偏倚。因此，研究結果尚不能完全表現出老年性癲癇的總體特征。希望在未來，對老年性癲癇的流行病學調查、發病原因、臨床表現和臨床一線用藥等有更多、更深、更全面的研究。
隨著人類平均壽命的延長，人口結構發生改變，老年人(≥65歲)成為增長最快的人群[1]。近幾十年，癲癇患者各年齡組人數逐漸發生變化，老年癲癇患者的數量越來越多，甚至出現比小兒癲癇人數更多的逆轉[2]。老年人癲癇發作包括老年期首次發作癲癇(老年性癲癇)和致癇疾病延續至老年期(高齡癲癇)[3]。老年性癲癇在病因、臨床表現以及治療反應等方面與青年癲癇不同，臨床醫師治療老年性癲癇時應該意識到這些重要特征。本研究回顧性分析92例老年性癲癇患者的臨床資料，探討其發作類型、常見病因、腦電圖(EEG)檢查、治療及預后。
資料與方法
1 研究對象
選取重慶醫科大學附屬第二醫院2012年1月-2015年9月住院的老年性癲癇患者進行臨床資料回顧性研究。
2 入選標準和方法
入組標準：① 首次癲癇發作時年齡≥65歲；② 根據臨床表現、EEG檢查及影像學結果確診癲癇，診斷符合1981年國際抗癲癇聯盟頒布的診斷標準[4]。
排除標準：① 首次癲癇發作時年齡＜65歲；② 排除假性發作、暈厥、偏頭痛、過度換氣綜合征、短暫性腦缺血發作、熱性驚厥以及不能確定為癲癇的發作性事件；③ 病例資料不完整者。
收集老年性癲癇患者的臨床資料，包括性別、首次發作癲癇的年齡、病因、發作類型、頭顱CT或腦部磁共振(MRI)資料、EEG結果、共患疾病、有無家族史、治療以及是否死亡等。
3 療效評價標準
① 有效：抗癲癇藥物(AEDs)治療后患者發作次數減少≥50%，臨床癥狀減輕；② 無效：AEDs治療后患者發作次數減少＜50%，臨床癥狀與用藥前無明顯差別[5]。
4 統計學方法
采取SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示；計數資料以率表示，采取χ2檢驗，用Spearman相關分析法比較年齡與病死率的相關性，P值＜0.05為差異有統計學意義。
結果
1 一般資料
92例患者，首次發作年齡為65～90歲，平均(74.7±6.65)歲。其中男50例，癲癇首次發作平均年齡(73.6±6.65)歲；女42例，癲癇首次發作平均年齡(76.0±6.50)歲；男女比例為1.2∶1。癲癇病程為6個月～16年。臨床特點通常有肢體抽搐、突然跌倒、反應淡漠、動作突然停止、面色蒼白、錯覺及情感異常等，精神癥狀、發作性行為異常、短暫失憶等癥狀，表現復雜且不典型。發作時持續時間長短不一，短則數秒，長則1 h左右，故病情輕重緩急不一。
2 發作類型
92例患者中15例(16.3%)為單純部分性發作(SPS)，其中有1例癲癇持續狀態，2例Jackson癲癇，1例精神癥狀性發作；22例(23.9%)為復雜部分性發作(CPS)；40例(43.5%)為全身強直-陣攣性發作(GTCS)，其中12例癲癇持續狀態；4例(4.3%)為部分性繼發全身性發作；兩種形式及以上都有發作者11例(12.0%)，其中6例CPS合并GTCS，4例SPS合并GTCS，1例SPS、CPS合并GTCS。
3 發病原因
本研究中92例老年性癲癇患者均無癲癇家族史。患者病因中為腦血管疾病(Cerebrovascular disease,CVD)者53例(57.6%)，其中腦梗死35例，腦出血9例，蛛網膜下腔出血3例，硬膜下血腫3例，腦出血合并腦梗死者2例，腦出血合并蛛網膜下腔出血者1例。腦梗死患者中4例為大面積腦梗死，2例伴有出血轉化。腦出血患者中有3例出現2次或以上出血。3例蛛網膜下腔出血患者均為顱內動脈瘤自發性破裂所致。硬膜下血腫有2例為慢性血腫，1例為亞急性血腫。腦卒中后癲癇(Post-stroke epilepsy,PSE)分為早發型癲癇和遲發型癲癇兩型，在本研究中PSE發作與腦卒中發生時間關系見表 1。頭顱CT或腦MRI提示：CVD累及腦葉者37例，主要累及顳葉(18例)和額葉(13例)；累及基底節區11例、腦干2例、小腦2例以及丘腦1例。其余主要為顱內腫瘤10例(10.9%)，4例為顱外腫瘤腦轉移(肺癌3例，胃腸道腫瘤1例)，3例為膠質瘤(2例位于顳葉，1例位于額葉)，3例為腦膜瘤。腦退行性病變7例，包括腦萎縮3例，腦白質疏松2例，阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)和帕金森病各1例。腦外傷3例，感染中毒性腦病3例，腦膿腫1例。其他原因10例，包括糖尿病低血糖2例，尿毒癥3例，糖尿病高滲狀態、腹瀉伴電解質紊亂、酒精中毒性腦病、肺性腦病各1例，以及轉子間骨折行髖關節置換術后1例。僅5例原因不明者。
表1
卒中后癲癇發作與腦卒中發病時間關系(例)
Table1.
The relation between post-stroke epilepsy and time of onset of stroke (n)
4 腦電圖檢查
研究中共行EEG檢查55例(次)，正常6例，界限性4例，輕度異常16例，中度異常 22例，重度異常 7例。其中31例常規EEG(Regular electroence-phalogram,REEG)檢查，27例異常(87.1%)，表現為：彌漫或局限性慢波活動20例，散在或陣發性棘波、尖波、棘慢復合波、尖慢復合波7例。24例行動態腦電圖(Ambulatory electroencephalogram,AEEG)檢查，22例異常(91.7%)，表現為：彌漫或局限性慢波活動5例，散在或陣發性棘波、尖波、棘慢復合波、尖慢復合波17例，見表 2(χ2=13.2，P=0.001)。REEG與AEEG的構成比有差別，REEG癲癇檢出率低，AEEG診斷老年性癲癇顯著優于REEG。
表2
常規腦電圖和動態腦電圖檢查結果組成(例)
Table2.
The result of REEG and AEEG examination (n)
5 治療和預后
5.1 針對病因治療
低血糖患者及時升高血糖，糖尿病高滲狀態者及時給予糾正血糖、大量補液以及補鉀，尿毒癥性腦病者可給予透析治療、糾正電解質紊亂，腫瘤患者行手術治療、放化療，感染中毒性腦病者給予敏感抗生素控制感染等對癥治療以有效減少或消除癲癇發作。
5.2 抗癲癇藥物治療
給予AEDs治療患者有82例(89.1%)。癲癇持續狀態患者一般先給予10～20 mg地西泮緩慢靜脈注射，苯巴比妥(PB)0.1g 每隔6～8 h肌肉注射一次或注射用丙戊酸鈉(VPA)0.8 g+50 mL生理鹽水微量泵入[0.7～1 mg/(kg·h)]，癥狀控制后可給予口服AEDs。長期口服AEDs的患者有69例，其中單藥治療者57例，2種AEDs聯合使用者11例，3種AEDs聯合治療者1例。應用VPA者59例，卡馬西平(CBZ)5例，拉莫三嗪(LTG)5例，托吡酯(TPM)5例，PB 2例，左乙拉西坦(LEV)2例，氯硝西泮(CZP)2例，奧卡西平(OXC)2例，加巴噴丁(GBP)1例，苯妥英鈉(PHT)1例;故單藥治療主要以VPA為主。7例患者口服VPA后出現不良反應，其中6例出現嗜睡、反應遲鈍，1例出現睡眠倒置。2例患者口服CBZ后出現頭昏不良反應。藥物不良反應在藥物減量或停藥后消失，余患者藥物耐受性好，未出現不良反應。
5.3 預后
82例患者接受AEDs治療，其中隨訪73例患者6～12個月，9例患者當次入院治療無效死亡。55例有效，11例無效，16例死亡。AEDs無效和病死患者的原發病主要為CVD 13例，其中腦梗死6例，腦出血5例，硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血各1例；其余原發病還包括顱內腫瘤、尿毒癥性腦病、感染中毒性腦病。對不同年齡段的存活者和病死者人數進行統計見表 3，對年齡與病死率進行相關分析(Spearman相關系數為0.314，P＝0.002)。老年性癲癇患者年齡與病死率呈正相關，高齡是老年性癲癇患者死亡的重要原因。
表3
不同年齡段的存活者和病死者例數
Table3.
The number of survivors and death in different age paragraph
討論
老年性癲癇是指患者首次發生癲癇的年齡是65歲及以上[6]。在此類人群中，癲癇發病率約為0.134%[7]，患病率約為1.5%，是青年癲癇患病率的2倍[8]。隨著人口老齡化，老年性癲癇患者越來越多，且老年人具有各項生理功能降低、共患疾病多、多種藥物相互作用等特征，故正確診斷與治療老年性癲癇非常重要。因此，研究老年性癲癇的發作類型、病因及治療對臨床醫生和患者意義重大。
1 發作類型
本研究中87例(94.6%)為癥狀性癲癇，5例(5.4%)為隱源性癲癇，未見特發性癲癇，可能與患者數量少有關。文獻報道，CPS(40%～43.2%)是老年性癲癇最常見的發作類型[1, 9]，因為大多數老年性癲癇是由大腦的部分區域被損害所引起的，其發作類型以部位相關性癲癇最常見。但在本研究中最常見的發作類型是GTCS 40例(43.5%)，其次才是CPS 22例(23.9%)。其原因可能是由于本次入選患者均為住院患者。局灶性癲癇對患者身體健康損害不明顯，患者對癲癇的認識程度不夠或考慮經濟原因，不就診或僅就診于門診，只有癲癇發作頻繁或病情加重時才會住院就診。也有可能是臨床醫生對癲癇了解不深入，沒有詳細詢問患者有無先灶癥狀、發作時臨床表現及發作后的遺留癥狀，這對鑒別診斷癲癇發作類型有重要作用。因此全面而準確的病史采集對正確診斷癲癇及分型至關重要。已有文獻強調能夠被大多數觀察者發現的癲癇類型為GTCS，但在老年人中僅占26%，遠遠少于年輕人(65%)[10]。
2 發病原因
老年性癲癇最常見的病因為CVD，約占老年性癲癇的30%～44%[11]。在本研究中CVD占53例(57.6%)，高于文獻數據。這可能與患者主要來源于本院神經內科和神經外科有關，大部分神經內、外科住院病人均因CVD收治入院。同時也可能與近幾年CVD發病率越來越高有關。卒中后癲癇發作與腦卒中類型有關，研究表明3%腦梗死患者、6%～10%腦出血患者以及9%蛛網膜下腔出血患者會出現癲癇[12-14]。根據癲癇發作與卒中發病的時間關系可分為兩型：卒中發病后2周內發生的癲癇為早發型癲癇；卒中發病2周以后發生的癲癇為遲發性癲癇[15]。本研究中腦卒中后發生遲發型癲癇與早發型癲癇的比例為3.3∶1(36∶11)。遲發型癲癇的發生率明顯高于早發型癲癇，提示PSE的發生多數在腦卒中的后遺癥期，主要是因為腦卒中病灶軟化、膠質細胞增生，增生的膠質細胞不具備正常功能，形成致癇灶。絕大部分早發型癲癇會隨著原發病的緩解而自動緩解，而大多數遲發型癲癇會反復發作且需使用AEDs的長期干預，但腦卒中后未發生癲癇者不應該預防性服用AEDs。從本研究中53例腦血管疾病頭顱影像學檢查分析，病變部位多位于腦葉，其中以顳葉和額葉受累為主，少數累及腦干、丘腦、小腦。
本研究中有10例(10.9%)為顱內腫瘤，僅次于CVD。顱內原發性腫瘤包括膠質瘤和腦膜瘤，腦轉移性腫瘤來源于肺癌和胃腸道腫瘤。中樞神經系統轉移性腫瘤大多數來源于肺、胃、乳腺、泌尿生殖系統等[16]。10例腦腫瘤患者中3例以癲癇發作為首發癥狀，1例以癲癇發作為唯一癥狀。致癇灶不僅可以位于腫瘤及其附近，還可以出現在遠離腫瘤的部位[17]。由于很多老年人都患有腦退行性疾病，故腦退行性病變在老年性癲癇的病因中所占比例有升高趨勢，在本回顧性分析中腦退行性病變患者占7例(7.6%)。有研究者認為腦萎縮和腦白質疏松誘發癲癇可能與其導致了某些大腦皮質區域血流量減少和耗氧量降低有關。雖然目前AD引起癲癇發作的確切機制尚不明確，但其發生癲癇的獨立危險因素有低齡化、認知功能障礙的程度及抗精神病藥物用藥史。Amatniek等報道8% AD患者會出現癲癇發作[18]，癡呆患者發生癲癇的風險是普通老年患者的5～10倍[19]。
3 腦電圖檢查
在本研究中老年性癲癇患者行REEG檢查異常率87.1%，其中64.5%表現為局限性或彌漫性慢波活動,主要表現為非特異性異常；行AEEG檢查異常率為91.7%，70.8%表現為典型癲癇樣放電，表現有特異性。因此，AEEG檢查在敏感性和特異性上均優于REEG檢查。有文獻報道在正常老年人群中有12%～38%也會出現背景和節律異常的改變[20, 21]，因此為了提高老年性癲癇的檢出率，在懷疑老年人患癲癇時不推薦做REEG，應常規行AEEG檢查。但也有文獻報道，EEG診斷的特異性和敏感性對老年性癲癇和青年癲癇的差異無統計學意義[22]。
4 治療和預后
本研究中87例(94.6%)患者為繼發性癲癇。因為老年性癲癇大多數為繼發性，所以對于首次出現癲癇發作的老年患者，若能明確發病原因，一般只需要針對病因治療，無需AEDs治療。因此在本研究中有10例患者未給予AEDs，且隨訪≥6個月期間未再次發作。老年人具有高齡、基礎疾病多、全身狀況差、服用藥物種類多等特征，針對患者發作類型及發作嚴重程度，進行風險-效益評價后決定是否用AEDs。綜合考慮患者上述多種因素，本研究中有69例給予長期口服AEDs。大多數老年性癲癇患者行單藥治療均能有效控制癲癇發作，相關文獻[23]和《中國抗癲癇藥物治療專家共識(2011)》均推薦老年性癲癇患者首選LTG和LEV，但本研究中最常用的單藥治療為VPA。這可能是由于本研究中大多數患者為GTCS，VPA價格較LTG和LEV低，且副作用少、獲取途徑多，患者依從性高，避免自行停藥問題。全面性大發作一般首選VPA，且VAP為廣譜AEDs，對部分性發作也有效，同時它能減少蛋白結合率、減少藥物分布容積以及降低肝腎藥物清除率。但用于老年性癲癇患者時應密切關注有無腦病、顫動以及與抗凝藥的相互作用，提示老年患者治療中應注意其增加癡呆和帕金森病的風險[24]。正確分類癲癇發作的類型對選擇合適的AEDs是必不可少的。老年性癲癇患者對AEDs治療的反應良好，緩解率高,治療結局佳。有研究表明80%以上的老年性癲癇患者通過AEDs治療可以控制發作[25]，77.8%的老年性癲癇患者通過單藥治療可達到無發作[8]。本組患者在≥6個月的隨訪研究中，AEDs治療后67.1%有效，明顯低于文獻數據。其原因可能是本組患者多數癲癇發作為GTCS，發作時癥狀重，對腦損害程度重，且患者平均年齡高，機體代償能力和恢復能力差，預后欠佳。
本研究中我們明確年齡越大，老年性癲癇患者病死率越高，高齡是老年性癲癇患者死亡的重要原因。但是在老年性癲癇的治療過程中對AEDs的選擇沒有明顯的年齡差異。在整個治療過程中應密切隨訪患者肝腎功能、血常規、凝血功能以及AEDs血藥濃度，減少用藥過程中的盲目性等。
5 不足與展望
本研究的病例收集范圍僅限于重慶醫科大學附屬第二醫院，單中心研究(分析)，病例數較少，代表性不足。同時本研究中部分病史來自于患者及家屬回憶，故可能存在偏倚。因此，研究結果尚不能完全表現出老年性癲癇的總體特征。希望在未來，對老年性癲癇的流行病學調查、發病原因、臨床表現和臨床一線用藥等有更多、更深、更全面的研究。
