引用本文： 余慧, 刀慶, 蔣雯, 王學峰, 韓雁冰. 成年起病的Rasmussen腦炎一例. 癲癇雜志, 2016, 2(5): 461-464. doi: 10.7507/2096-0247.20160082 復制
Rasmussen腦炎(Rasmussen’s encephalitis，RE)是一種少見的慢性神經系統疾病, 常自幼年發病，偶見報道成年后起病的病例。本文報道一例追蹤多年的成年才起病的Rasmussen腦炎(Adult-onset RE，A-RE)，結合近年來發表的相關文獻，進行討論分析。
病例介紹
1 一般情況
患者??男，39歲。自6年前患者漸感左上肢活動笨拙，系鞋帶和紐扣不靈活。1年后突感左手指尖發麻，隨即沿上肢擴展至同側口角，繼之倒地、呼之不應，口吐白沫、口角和四肢抽搐，約3 min后自行緩解。半年后再發，在數小時內發作近十次，開始服卡馬西平片0.1 g，3次/d，但間隔數日即發作一次，遂改服奧卡西平片0.3 g，2次/d。此后發作間期延長，但偶出現幾小時內發作數十次，奧卡西平片加至0.6 g，2次/d，又聯合左乙拉西坦0.5 g，2次/d口服。2014年及2015年分別靜脈輸注免疫球蛋白后，僅每年有短暫左手發麻感0～2次。今年3月來出現楞神發作2次，左乙拉西坦加量至早0.5 g，晚0.75 g。
既往有“頭痛”病史，24歲曾患“甲亢”，已治愈。個人史、家族史無特殊。神經系統查體僅有左側上下肢肌力Ⅴ-級，左側偏身痛覺減退和圖形覺減退。
2 檢查
多次行血液、腦脊液細胞學、生化、自身免疫相關抗體等各項檢測，除甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺球蛋白抗體稍微升高，余指標均正常。患者病后多次行頭顱斷層掃描(CT)或核磁共振(MRI)檢查顯示進行性右側大腦半球萎縮，后期同側腦干及對側半球輕度萎縮(圖 1)。單光子發射計算機斷層成像術(SPECT)示右側額、頂、顳葉及基底節區腦實質萎縮，血流灌注低于左側，以右側額葉上后份明顯(圖 2)。長程視頻腦電圖(VEEG)監測示左右腦電背景不完全對稱，右側前頭部慢波增多，清醒及睡眠期右側顳區散發出現尖-慢復合波和慢波活動(圖 3)。
圖1
患者頭顱部影像學檢查a~e為TW1I, f為TW2I Flair, a、b分別為2006年和2012年頭顱CT，c~f分別為2012年-2014年頭顱MRI。從a-f可顯示出右側大腦半球進行性萎縮，b-f均可見左側半球萎縮，且逐漸加重，d-f可見右側腦干萎縮，f中雙側顳葉呈高信號改變
圖2
2012年7月6日頭顱SPECT示右側額、頂、顳葉及基底節區腦實質萎縮，血流灌注低于左側，以右側額葉上后份明顯
圖3
2014年5月27日VEEG示右腦電背景不完全對稱，右側前頭部慢波增多，清醒及睡眠期右側顳區出現散發尖-慢復合波和慢波活動
討論
Rasmussen腦炎由Rasmussen等[1]于1958年首次報道，是一種原因不明的慢性進展性中樞神經系統疾病，以難治性部分性癲癇、進行性偏癱、認知功能減退和一側大腦半球萎縮為特征，其癲癇發作具有形式多樣、發作頻繁和藥物治療療效不佳等特點[2]。
本病多數在10歲前起病，典型的RE病程分為3個期[2]：①前驅期；此期患者癲癇發作不頻繁和偏癱輕，平均持續7.1個月(0～8年)；②急性期：表現為癲癇頻繁發作，常為單純部分性運動發作，50%～92%可有部分性癲癇持續發作(Epilepsiapartialis continua，EPC)，并出現進行性偏癱、偏盲、認知障礙或失語等，抗癲癇藥物(AEDs)療效差，此期平均持續8個月(4～8個月)；③后遺癥期：此期癲癇發作次數減少，神經功能障礙可持續存在。
2005年歐洲公布RE的診斷治療共識，提出只要符合下列標準A的3條或標準B的2條，即可診斷為RE。標準A：①臨床上有部分性發作(伴或不伴部分連續發作和一側皮質缺損)；②腦電圖(EEG)示一側半球慢波，伴或不伴癇樣電活動和一側癇性發作；③ MRI顯示一側局灶性皮質萎縮，至少是灰質或白質在T2/Flair上有高信號，同側尾狀核頭部高信號或萎縮。標準B：①臨床上有EPC或一側進行性皮質性功能缺失；② MRI可見進行性一側皮質萎縮；③病理：T-細胞為主的腦炎伴激活的膠質細胞和反應性星形細胞增多，或腦實質內有許多巨噬細胞或漿細胞或可除外RE的病毒包涵體[3]。RE治療目的是控制癲癇發作和阻止疾病進展。聯合使用AEDs可能也難以控制癲癇發作；施行患側大腦半球切除手術可以有效減少癲癇發作，并在一定程度上防止病變累及對側大腦半球；大劑量激素沖擊、免疫球蛋白、血漿置換和免疫吸附也可獲得一定療效[1, 3]。
近年來發現，約10%的患者自成年起病，目前報道起病最晚的是58歲[4]。與兒童期開始發病的RE患者相比，成年起病的A-RE患者臨床癥狀相對輕，前驅期持續時間更長，病情進展相對緩慢，常表現為局灶性運動性癲癇、EPC等[1, 3]。這兩類RE的治療預后也不完全相同，小兒有很強的發育代償能力及可塑性，兒童起病的RE患者手術治療效果較好、術后并發癥輕；而A-RE不僅病情較輕，且術后可能會出現嚴重神經功能障礙，因此A-RE患者選擇手術治療時需慎重[5]，但對免疫調節治療的反映相對更好，目前國外有關于長期大劑量口服激素和血漿置換治療A-RE患者后完全控制癲癇發作的病例報道[6-8]。
本例患者起病較晚，34歲開始逐漸出現左上肢活動笨拙(前驅期)，1年后進入急性期出現反復癲癇發作，表現為部分性發作和繼發性強直陣攣性發作，曾有表現為EPC的短時間內頻繁發作，符合RE的臨床演變規律。頭顱影像學檢查顯示進行性腦萎縮，尤以右側大腦半球為甚，且雙側顳葉皮質可見高信號改變，這與2005年公布的歐洲RE診斷治療共識中的診斷標準B相符。僅患者后期的MRI顯示對側半球及腦干也有相對輕的萎縮，但國內外已有報道類似表現的病例，經過病理組織檢查最終證實為累及雙側大腦半球[9]或同側腦干[7]的A-RE。至于該患者近年來口服AEDs后分布明顯減少，我們分析可能原因有：①自2014年后患者可能進入后遺癥期；②屬于A-RE，故病情相對較輕；③免疫球蛋白沖擊治療有效。雖然由于藥物治療療效可，為避免不必要的手術導致神經功能缺損障礙，與患者商量斟酌利弊后，最終未行手術及活檢，故而缺乏組織病理學檢查證據。但結合該患者多次檢查可排除外傷、代謝、血管及其他炎癥等因素所致進行性腦萎縮，最終診斷為A-RE。
Rasmussen腦炎(Rasmussen’s encephalitis，RE)是一種少見的慢性神經系統疾病, 常自幼年發病，偶見報道成年后起病的病例。本文報道一例追蹤多年的成年才起病的Rasmussen腦炎(Adult-onset RE，A-RE)，結合近年來發表的相關文獻，進行討論分析。
病例介紹
1 一般情況
患者??男，39歲。自6年前患者漸感左上肢活動笨拙，系鞋帶和紐扣不靈活。1年后突感左手指尖發麻，隨即沿上肢擴展至同側口角，繼之倒地、呼之不應，口吐白沫、口角和四肢抽搐，約3 min后自行緩解。半年后再發，在數小時內發作近十次，開始服卡馬西平片0.1 g，3次/d，但間隔數日即發作一次，遂改服奧卡西平片0.3 g，2次/d。此后發作間期延長，但偶出現幾小時內發作數十次，奧卡西平片加至0.6 g，2次/d，又聯合左乙拉西坦0.5 g，2次/d口服。2014年及2015年分別靜脈輸注免疫球蛋白后，僅每年有短暫左手發麻感0～2次。今年3月來出現楞神發作2次，左乙拉西坦加量至早0.5 g，晚0.75 g。
既往有“頭痛”病史，24歲曾患“甲亢”，已治愈。個人史、家族史無特殊。神經系統查體僅有左側上下肢肌力Ⅴ-級，左側偏身痛覺減退和圖形覺減退。
2 檢查
多次行血液、腦脊液細胞學、生化、自身免疫相關抗體等各項檢測，除甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺球蛋白抗體稍微升高，余指標均正常。患者病后多次行頭顱斷層掃描(CT)或核磁共振(MRI)檢查顯示進行性右側大腦半球萎縮，后期同側腦干及對側半球輕度萎縮(圖 1)。單光子發射計算機斷層成像術(SPECT)示右側額、頂、顳葉及基底節區腦實質萎縮，血流灌注低于左側，以右側額葉上后份明顯(圖 2)。長程視頻腦電圖(VEEG)監測示左右腦電背景不完全對稱，右側前頭部慢波增多，清醒及睡眠期右側顳區散發出現尖-慢復合波和慢波活動(圖 3)。
圖1
患者頭顱部影像學檢查a~e為TW1I, f為TW2I Flair, a、b分別為2006年和2012年頭顱CT，c~f分別為2012年-2014年頭顱MRI。從a-f可顯示出右側大腦半球進行性萎縮，b-f均可見左側半球萎縮，且逐漸加重，d-f可見右側腦干萎縮，f中雙側顳葉呈高信號改變
圖2
2012年7月6日頭顱SPECT示右側額、頂、顳葉及基底節區腦實質萎縮，血流灌注低于左側，以右側額葉上后份明顯
圖3
2014年5月27日VEEG示右腦電背景不完全對稱，右側前頭部慢波增多，清醒及睡眠期右側顳區出現散發尖-慢復合波和慢波活動
討論
Rasmussen腦炎由Rasmussen等[1]于1958年首次報道，是一種原因不明的慢性進展性中樞神經系統疾病，以難治性部分性癲癇、進行性偏癱、認知功能減退和一側大腦半球萎縮為特征，其癲癇發作具有形式多樣、發作頻繁和藥物治療療效不佳等特點[2]。
本病多數在10歲前起病，典型的RE病程分為3個期[2]：①前驅期；此期患者癲癇發作不頻繁和偏癱輕，平均持續7.1個月(0～8年)；②急性期：表現為癲癇頻繁發作，常為單純部分性運動發作，50%～92%可有部分性癲癇持續發作(Epilepsiapartialis continua，EPC)，并出現進行性偏癱、偏盲、認知障礙或失語等，抗癲癇藥物(AEDs)療效差，此期平均持續8個月(4～8個月)；③后遺癥期：此期癲癇發作次數減少，神經功能障礙可持續存在。
2005年歐洲公布RE的診斷治療共識，提出只要符合下列標準A的3條或標準B的2條，即可診斷為RE。標準A：①臨床上有部分性發作(伴或不伴部分連續發作和一側皮質缺損)；②腦電圖(EEG)示一側半球慢波，伴或不伴癇樣電活動和一側癇性發作；③ MRI顯示一側局灶性皮質萎縮，至少是灰質或白質在T2/Flair上有高信號，同側尾狀核頭部高信號或萎縮。標準B：①臨床上有EPC或一側進行性皮質性功能缺失；② MRI可見進行性一側皮質萎縮；③病理：T-細胞為主的腦炎伴激活的膠質細胞和反應性星形細胞增多，或腦實質內有許多巨噬細胞或漿細胞或可除外RE的病毒包涵體[3]。RE治療目的是控制癲癇發作和阻止疾病進展。聯合使用AEDs可能也難以控制癲癇發作；施行患側大腦半球切除手術可以有效減少癲癇發作，并在一定程度上防止病變累及對側大腦半球；大劑量激素沖擊、免疫球蛋白、血漿置換和免疫吸附也可獲得一定療效[1, 3]。
近年來發現，約10%的患者自成年起病，目前報道起病最晚的是58歲[4]。與兒童期開始發病的RE患者相比，成年起病的A-RE患者臨床癥狀相對輕，前驅期持續時間更長，病情進展相對緩慢，常表現為局灶性運動性癲癇、EPC等[1, 3]。這兩類RE的治療預后也不完全相同，小兒有很強的發育代償能力及可塑性，兒童起病的RE患者手術治療效果較好、術后并發癥輕；而A-RE不僅病情較輕，且術后可能會出現嚴重神經功能障礙，因此A-RE患者選擇手術治療時需慎重[5]，但對免疫調節治療的反映相對更好，目前國外有關于長期大劑量口服激素和血漿置換治療A-RE患者后完全控制癲癇發作的病例報道[6-8]。
本例患者起病較晚，34歲開始逐漸出現左上肢活動笨拙(前驅期)，1年后進入急性期出現反復癲癇發作，表現為部分性發作和繼發性強直陣攣性發作，曾有表現為EPC的短時間內頻繁發作，符合RE的臨床演變規律。頭顱影像學檢查顯示進行性腦萎縮，尤以右側大腦半球為甚，且雙側顳葉皮質可見高信號改變，這與2005年公布的歐洲RE診斷治療共識中的診斷標準B相符。僅患者后期的MRI顯示對側半球及腦干也有相對輕的萎縮，但國內外已有報道類似表現的病例，經過病理組織檢查最終證實為累及雙側大腦半球[9]或同側腦干[7]的A-RE。至于該患者近年來口服AEDs后分布明顯減少，我們分析可能原因有：①自2014年后患者可能進入后遺癥期；②屬于A-RE，故病情相對較輕；③免疫球蛋白沖擊治療有效。雖然由于藥物治療療效可，為避免不必要的手術導致神經功能缺損障礙，與患者商量斟酌利弊后，最終未行手術及活檢，故而缺乏組織病理學檢查證據。但結合該患者多次檢查可排除外傷、代謝、血管及其他炎癥等因素所致進行性腦萎縮，最終診斷為A-RE。
