引用本文： 馬元施, 裴玉春, 楊梅華, 蔡方成, 劉仕勇. 頂枕葉皮質發育障礙伴癡笑發作一例. 癲癇雜志, 2016, 2(5): 465-468. doi: 10.7507/2096-0247.20160083 復制
癡笑發作(Gelastic seizures, GS)是癲癇發作類型中的特殊類型，屬于部分性發作[1]，多由下丘腦錯構瘤引起，而非下丘腦錯構瘤引起的癡笑發作在臨床上較為少見。此前報道的非下丘腦錯構瘤性GS多由額葉、顳葉病變引起，現就我院收治診斷1例兒童左頂枕葉局灶性皮質發育障礙(Focal cortical dysplasia, FCD)Ⅱa型伴GS報告如下。
病例介紹
患兒??男，4歲10個月。因“發作性頭眼偏斜4年、癡笑2年”入院。4年前(2個月大時)無誘因出現頭左側偏轉，眼球向左凝視，意識不清，發作幾秒停止，當日發作3次，此后1年未再發作。3年前，上述癥狀反復發作，行腦電圖(EEG)檢查顯示“左頂枕癇樣放電”，核磁共振成像(MRI)“左頂枕皮質發育障礙”，先后予以丙戊酸鈉、左乙拉西坦、氯硝西泮治療無效，每日發作20～100余次，予“生酮飲食”并加用拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平后逐漸控制。2年前出現發作性癡笑，繼之頭左側轉動，眼球向左凝視，幾秒后發作停止，夜間發作較多，左上肢肌力逐漸減弱，加用唑尼沙胺和卡馬西平后發作減少。1個月前發作頻繁，主要表現為發作性癡笑，數秒后頭眼左偏，可伴左面部抽搐，繼之神游、尋物，發作時部分意識存在，10～20次/ d。亦有單純表現為發作性癡笑或無癡笑的發作性頭眼左歪。目前服用左乙拉西坦(0.375 g，2次/d)、拉莫三嗪(50 mg, 2次/d)、唑尼沙胺(25 mg/早，50 mg/晚)、氯硝西泮(1 mg/早，2 mg/晚)、卡馬西平(0.1 g/早，0.2 g/晚)。患兒系第4胎第4產，孕39周，足月順產，出生體重3.2 kg。產時無產傷、窒息史、外傷史；生后母乳喂養，6個月添加輔食，10個月能說詞組，1歲可站立，1歲8個月行走。病后發育較同齡兒緩慢，現就讀于幼兒園中班，成績差。
入院查體：身高105 cm，體重17.1 kg，能說簡單語句，但吐詞欠清晰。頸軟，四肢肌張力不高，左側肢體肌力Ⅳ級，余神經系統查體陰性。第二性征未發育。韋氏智力34分，言語40分，操作29分。MRI檢查示左側頂下小葉和鄰近枕區局部腦溝加深、腦回變淺，灰質顯著增厚，灰白質分界局部不清(圖 1a~f)，而下丘腦未見明顯異常信號影。正電子發射斷層顯像(Positron emission tomography/computed tomography, PET/CT)見左頂枕葉氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglu-cose，FDG)代謝減低(圖 2a~d)。頭皮EEG間歇期背景不對稱，左側α節律減弱，左頂枕及對應中線放電為主；清醒期左頂枕癇樣放電，睡眠期呈電持續狀態；發作期起始以左頂枕的低快活動發放明顯，之后仍以左枕放電明顯。由于患兒發作期癥狀學和病灶位置矛盾(左側癥狀學表現和左頂病灶矛盾)，且病灶鄰近感覺運動區、感覺性語言區和視覺區，為進一步確定癲癇發作起始區，并保護功能，行立體腦電圖(Stereoelectro-encephalogram, SEEG)，在病灶和病灶周圍及鄰近功能區放置深部電極，同時在雙側經額葉到下丘腦鄰近區域放置深部電極。術后EEG監測提示：間歇期以病灶前內方電極(頂上小葉a、f電極)放電為主，發作期呈現尖樣節律改變，起始于內上方的a電極，向內前方的電極傳導(f電極)；電刺激(1 mA)病灶內電極(d 3-4)即可誘發慣常發作(包括癡笑發作)，其余電極未誘發出慣常發作(圖 3a~d)。患兒在影像導航下行左頂枕葉局部皮質切除，術中行皮層腦電圖(EcoG)再次確認左頂異常放電明顯，術中及術后病理均證實為FCDⅡa型(圖 4a~c)。術后口服奧卡西平片(0.3 g, 2次/ d)，術后已隨訪3個月無癲癇樣發作，言語、智力及四肢活動較術前均有改善。術后1個月動態腦電圖監測提示左側生理波稍減弱，左額可見少量棘/尖-慢波陣性發放(圖 4d)。
圖1
患兒左頂枕區MRI影像學改變??a~c為2012年左頂區局部腦回腦溝加深，灰質增厚，灰白質分界不清，T2 Flair信號稍高；d~f為2016年，較前無明顯變化，枕葉亦受累及
圖2
患兒PET和鞍區影像檢查a、b為2015年PET/CT，示左頂枕葉FDG代謝減低；c、d為鞍區MRI未見下丘腦錯構瘤
圖3
患兒的EEG a.顱內電極埋藏設計路徑和序號；b.顱內電極CT重建位置和序號；c.顯示左枕發作期(O1電極)尖節律發放；d. SEEG顯示發作期尖樣節律改變，起源于a電極，向f電極傳導
圖4
患兒術后病理和隨訪EEG a、b.術中標本見左頂葉局部腦溝加深、灰質增厚，局部灰白質分界不清；c. HE染色見大量異形神經元，顯示為FCDⅡa型；d.術后1個月EEG顯示左側生理波稍減弱，左額(F3電極)可見棘/尖-慢波發放
討論
GS屬于部分性發作，主要表現為無誘因的、不合時宜的、不能控制的刻板樣反復性發笑，在所有癲癇病人中占0.8%。診斷GS應具備以下特點：①具有癲癇發作的特點，即發作性、刻板性及反復性；②發作無誘因；③無任何感情色彩的不合場景的發笑；④可伴有其他類型的癇樣發作；⑤ EEG記錄到癇樣放電[2]。單純性GS多見于5歲以內的兒童，多伴有下丘腦錯構瘤，發作時多無情緒變化及意識改變，幾乎不伴其他癲癇癥狀，但發作頻繁，藥物反應差，預后不佳。非單純性GS主要見于5歲以上患者，多為下丘腦錯構瘤以外的病損所致，GS僅是癲癇發作的一部分，常伴有其他癲癇癥狀及不同程度的意識改變。本患兒發作初期為非癡笑發作，發作時伴有意識障礙及其他癲癇癥狀，無下丘腦錯構瘤的影像學改變和臨床癥狀，經顱內電極監測提示GS發作起源左頂枕病灶，病理證實為FCDⅡa型，手術切除后癲癇發作完全控制，顯示該患兒為由左頂枕FCD所致的GS發作，為非下丘腦錯構瘤性GS，其癡笑發作起病于5歲以前，較為少見[3]。
在非下丘腦錯構瘤性GS中，目前報道幾乎都是顳葉或是額葉病灶所致。靠近中線的額葉結構，如額上回、前扣帶回、眶額回病灶是GS發作的常見起源部位，顳葉、腦島和鄰近的島蓋區也是非丘腦錯構瘤性GS的較常見部位。在功能研究中發現電刺激額葉內側、前扣帶回、輔助運動區、運動前區和顳葉區域可刺激出GS發作。這些結果顯示非下丘腦錯構瘤性GS主要起源于額葉中線結構和顳葉，而來自后半球的頂葉結構極為罕見。Tran[4]總結了2014年之前報道的93例非下丘腦錯構瘤性GS中，能夠確定GS起源的病人中僅有2例來自頂葉，其中1例來自頂葉島蓋[5]，1例來自頂上小葉[6]。而該患兒經SEEG證實GS病灶位于頂下小葉和鄰近枕區，較前述的頂葉位置更靠后。且低強度電刺激頂下小葉病灶直接誘發GS發作，這是首次報道電刺激頂下小葉病灶誘發的GS發作。
笑、哭等情緒變化由額葉、顳葉、邊緣系統及腦干多部位聯合支配，Lauterbach[7]研究證實額頂葉的一些結構，如輔助運動區、扣帶回、運動區、運動前區、甚至感覺區參與了笑的情感控制。Arroyo[8]認為前扣帶回及額葉中線結構參與了GS發作的運動癥狀，而顳區則與GS的情緒變化有關。這可解釋此前報道的位于頂上小葉的病灶所引起GS發作，是由于其鄰近額葉內側結構或傳導所致。在本病例中，盡管病灶位于頂下小葉和枕葉，但SEEG證實其起始和傳導的方向仍位于頂上小葉和額葉方向，間接支持額頂葉中線結構參與笑的情感控制，同時解釋患兒出現的矛盾性發作期癥狀，是由于其傳導至中線結構后進一步到達對側，因而癥狀學表現為同側頭眼偏斜和肢體肌力減弱。
綜上，該患兒為FCDⅡa型所致的GS發作，由頂葉病變所致GS較少見，尤其是病變位于頂下小葉和鄰近枕區，目前尚未見相關報道。
癡笑發作(Gelastic seizures, GS)是癲癇發作類型中的特殊類型，屬于部分性發作[1]，多由下丘腦錯構瘤引起，而非下丘腦錯構瘤引起的癡笑發作在臨床上較為少見。此前報道的非下丘腦錯構瘤性GS多由額葉、顳葉病變引起，現就我院收治診斷1例兒童左頂枕葉局灶性皮質發育障礙(Focal cortical dysplasia, FCD)Ⅱa型伴GS報告如下。
病例介紹
患兒??男，4歲10個月。因“發作性頭眼偏斜4年、癡笑2年”入院。4年前(2個月大時)無誘因出現頭左側偏轉，眼球向左凝視，意識不清，發作幾秒停止，當日發作3次，此后1年未再發作。3年前，上述癥狀反復發作，行腦電圖(EEG)檢查顯示“左頂枕癇樣放電”，核磁共振成像(MRI)“左頂枕皮質發育障礙”，先后予以丙戊酸鈉、左乙拉西坦、氯硝西泮治療無效，每日發作20～100余次，予“生酮飲食”并加用拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平后逐漸控制。2年前出現發作性癡笑，繼之頭左側轉動，眼球向左凝視，幾秒后發作停止，夜間發作較多，左上肢肌力逐漸減弱，加用唑尼沙胺和卡馬西平后發作減少。1個月前發作頻繁，主要表現為發作性癡笑，數秒后頭眼左偏，可伴左面部抽搐，繼之神游、尋物，發作時部分意識存在，10～20次/ d。亦有單純表現為發作性癡笑或無癡笑的發作性頭眼左歪。目前服用左乙拉西坦(0.375 g，2次/d)、拉莫三嗪(50 mg, 2次/d)、唑尼沙胺(25 mg/早，50 mg/晚)、氯硝西泮(1 mg/早，2 mg/晚)、卡馬西平(0.1 g/早，0.2 g/晚)。患兒系第4胎第4產，孕39周，足月順產，出生體重3.2 kg。產時無產傷、窒息史、外傷史；生后母乳喂養，6個月添加輔食，10個月能說詞組，1歲可站立，1歲8個月行走。病后發育較同齡兒緩慢，現就讀于幼兒園中班，成績差。
入院查體：身高105 cm，體重17.1 kg，能說簡單語句，但吐詞欠清晰。頸軟，四肢肌張力不高，左側肢體肌力Ⅳ級，余神經系統查體陰性。第二性征未發育。韋氏智力34分，言語40分，操作29分。MRI檢查示左側頂下小葉和鄰近枕區局部腦溝加深、腦回變淺，灰質顯著增厚，灰白質分界局部不清(圖 1a~f)，而下丘腦未見明顯異常信號影。正電子發射斷層顯像(Positron emission tomography/computed tomography, PET/CT)見左頂枕葉氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglu-cose，FDG)代謝減低(圖 2a~d)。頭皮EEG間歇期背景不對稱，左側α節律減弱，左頂枕及對應中線放電為主；清醒期左頂枕癇樣放電，睡眠期呈電持續狀態；發作期起始以左頂枕的低快活動發放明顯，之后仍以左枕放電明顯。由于患兒發作期癥狀學和病灶位置矛盾(左側癥狀學表現和左頂病灶矛盾)，且病灶鄰近感覺運動區、感覺性語言區和視覺區，為進一步確定癲癇發作起始區，并保護功能，行立體腦電圖(Stereoelectro-encephalogram, SEEG)，在病灶和病灶周圍及鄰近功能區放置深部電極，同時在雙側經額葉到下丘腦鄰近區域放置深部電極。術后EEG監測提示：間歇期以病灶前內方電極(頂上小葉a、f電極)放電為主，發作期呈現尖樣節律改變，起始于內上方的a電極，向內前方的電極傳導(f電極)；電刺激(1 mA)病灶內電極(d 3-4)即可誘發慣常發作(包括癡笑發作)，其余電極未誘發出慣常發作(圖 3a~d)。患兒在影像導航下行左頂枕葉局部皮質切除，術中行皮層腦電圖(EcoG)再次確認左頂異常放電明顯，術中及術后病理均證實為FCDⅡa型(圖 4a~c)。術后口服奧卡西平片(0.3 g, 2次/ d)，術后已隨訪3個月無癲癇樣發作，言語、智力及四肢活動較術前均有改善。術后1個月動態腦電圖監測提示左側生理波稍減弱，左額可見少量棘/尖-慢波陣性發放(圖 4d)。
圖1
患兒左頂枕區MRI影像學改變??a~c為2012年左頂區局部腦回腦溝加深，灰質增厚，灰白質分界不清，T2 Flair信號稍高；d~f為2016年，較前無明顯變化，枕葉亦受累及
圖2
患兒PET和鞍區影像檢查a、b為2015年PET/CT，示左頂枕葉FDG代謝減低；c、d為鞍區MRI未見下丘腦錯構瘤
圖3
患兒的EEG a.顱內電極埋藏設計路徑和序號；b.顱內電極CT重建位置和序號；c.顯示左枕發作期(O1電極)尖節律發放；d. SEEG顯示發作期尖樣節律改變，起源于a電極，向f電極傳導
圖4
患兒術后病理和隨訪EEG a、b.術中標本見左頂葉局部腦溝加深、灰質增厚，局部灰白質分界不清；c. HE染色見大量異形神經元，顯示為FCDⅡa型；d.術后1個月EEG顯示左側生理波稍減弱，左額(F3電極)可見棘/尖-慢波發放
討論
GS屬于部分性發作，主要表現為無誘因的、不合時宜的、不能控制的刻板樣反復性發笑，在所有癲癇病人中占0.8%。診斷GS應具備以下特點：①具有癲癇發作的特點，即發作性、刻板性及反復性；②發作無誘因；③無任何感情色彩的不合場景的發笑；④可伴有其他類型的癇樣發作；⑤ EEG記錄到癇樣放電[2]。單純性GS多見于5歲以內的兒童，多伴有下丘腦錯構瘤，發作時多無情緒變化及意識改變，幾乎不伴其他癲癇癥狀，但發作頻繁，藥物反應差，預后不佳。非單純性GS主要見于5歲以上患者，多為下丘腦錯構瘤以外的病損所致，GS僅是癲癇發作的一部分，常伴有其他癲癇癥狀及不同程度的意識改變。本患兒發作初期為非癡笑發作，發作時伴有意識障礙及其他癲癇癥狀，無下丘腦錯構瘤的影像學改變和臨床癥狀，經顱內電極監測提示GS發作起源左頂枕病灶，病理證實為FCDⅡa型，手術切除后癲癇發作完全控制，顯示該患兒為由左頂枕FCD所致的GS發作，為非下丘腦錯構瘤性GS，其癡笑發作起病于5歲以前，較為少見[3]。
在非下丘腦錯構瘤性GS中，目前報道幾乎都是顳葉或是額葉病灶所致。靠近中線的額葉結構，如額上回、前扣帶回、眶額回病灶是GS發作的常見起源部位，顳葉、腦島和鄰近的島蓋區也是非丘腦錯構瘤性GS的較常見部位。在功能研究中發現電刺激額葉內側、前扣帶回、輔助運動區、運動前區和顳葉區域可刺激出GS發作。這些結果顯示非下丘腦錯構瘤性GS主要起源于額葉中線結構和顳葉，而來自后半球的頂葉結構極為罕見。Tran[4]總結了2014年之前報道的93例非下丘腦錯構瘤性GS中，能夠確定GS起源的病人中僅有2例來自頂葉，其中1例來自頂葉島蓋[5]，1例來自頂上小葉[6]。而該患兒經SEEG證實GS病灶位于頂下小葉和鄰近枕區，較前述的頂葉位置更靠后。且低強度電刺激頂下小葉病灶直接誘發GS發作，這是首次報道電刺激頂下小葉病灶誘發的GS發作。
笑、哭等情緒變化由額葉、顳葉、邊緣系統及腦干多部位聯合支配，Lauterbach[7]研究證實額頂葉的一些結構，如輔助運動區、扣帶回、運動區、運動前區、甚至感覺區參與了笑的情感控制。Arroyo[8]認為前扣帶回及額葉中線結構參與了GS發作的運動癥狀，而顳區則與GS的情緒變化有關。這可解釋此前報道的位于頂上小葉的病灶所引起GS發作，是由于其鄰近額葉內側結構或傳導所致。在本病例中，盡管病灶位于頂下小葉和枕葉，但SEEG證實其起始和傳導的方向仍位于頂上小葉和額葉方向，間接支持額頂葉中線結構參與笑的情感控制，同時解釋患兒出現的矛盾性發作期癥狀，是由于其傳導至中線結構后進一步到達對側，因而癥狀學表現為同側頭眼偏斜和肢體肌力減弱。
綜上，該患兒為FCDⅡa型所致的GS發作，由頂葉病變所致GS較少見，尤其是病變位于頂下小葉和鄰近枕區，目前尚未見相關報道。
