研究對人口學特征、疾病因素及抗癲癇藥物(AEDs)依從性進行校正后，父母及家庭總體和健康相關壓力對新發癲癇兒童的縱向通用和癲癇特異性健康相關生活質量(Health-related quality of life, HRQOL)的影響。此項前瞻性縱向研究納入了124例新發癲癇兒童患者(平均年齡7.2歲， 標準差2.9歲)。患兒父母分別在診斷后1、13、25個月時完成關于父母壓力、羞恥感、恐懼和擔心以及HRQOL的調查問卷。AEDs的依從性應用電子監測裝置進行評估。每次就診均進行醫療過程回顧以獲得發作和藥物副作用的數據。高水平的總體及癲癇特異性父母及家庭壓力、恐懼和擔心以及羞恥感對兒童通用及癲癇特異性HRQOL存在負面影響，大于疾病及人口學因素。總體父母及家庭壓力在疾病管理第1年對兒童通用及癲癇特異性HRQOL的影響大于疾病診斷2年后的影響。更大的恐懼和擔心對于診斷后13個月更高的癲癇特異性HRQOL有預測作用，而在診斷后2年，更大的恐懼和擔心則預示更低的癲癇特異性HRQOL。多個人口學(如年齡)及疾病相關變量(如副作用和AED依從性)影響兒童通用及癲癇特異性HRQOL。盡管一些發現在各項通用及癲癇特異性HRQOL指標中一致，但其它的都是獨有的。可改進的父母因素(如總體及疾病特異性父母及家庭壓力、羞恥感)對小兒新發癲癇患者診斷后前2年中的HRQOL的影響是不同的。在診斷后第1年內用以改善HRQOL的心理社會干預應當解決父母和家庭壓力、總體應對和癲癇管理的預期指導。針對依從性、羞恥感、恐懼和擔心的干預措施可改善HRQOL。推動壓力、恐懼/擔心和羞恥感的父母管理可改善兒童HRQOL結局。
引用本文： 楊華俊, 王群. 父母及家庭壓力因素預測小兒新發癲癇患者的健康相關生活質量. 癲癇雜志, 2016, 2(2): 170-181. doi: 10.7507/2096-0247.20160033 復制
健康相關生活質量(Health-related quality of life,HRQOL)是一個重要的患者報告結局，有多重定義方式。例如，一項最近在兒科文獻中應用的HRQOL回顧表明所謂的評估HRQOL的指標(如定義為“兒童關于健康及健康相關領域的目標、期望、標準或擔心”)也可評估其它相關內容的成分，如患者功能、殘疾和健康及總體生活質量。在目前的稿件中，HRQOL定義為健康情況對患者各方面(如學校、情感、社會)功能的影響。
在小兒癲癇中，臨床指南推薦治療目標不僅包括達到控制發作，而且包括達到良好的HRQOL。患者可能經歷顯著的心理社會合并癥以及影響HRQOL的家庭壓力因素，尤其是在學校、情感和社會方面。這些方面的功能可能并不一定隨著單獨的藥物治療而改善，即使是達到了無發作。事實上，作為癲癇的主要治療手段，AEDs的副作用可能參與HRQOL的損害。用以改善HRQOL的有效的心理社會干預措施的發展是必要的；然而，第一步是要識別可改進的對兒童HRQOL有負面影響的家庭因素。
研究一致證明小兒癲癇的HRQOL較差。而最近更多的研究發現了HRQOL的生物學和心理社會預測因素，包括癲癇發作、AEDs副作用、母親抑郁癥狀以及兒童心理社會功能。這與目前描述癲癇患兒HRQOL生物學(如不可改進的)和心理社會(如可改進的)預測因素之間復雜相互作用的概念性框架是一致的。盡管此前研究的生物學和心理社會變量預測了小兒癲癇HRQOL結局的一些變量，但仍有一些重要的可改進的父母相關變量有待研究，包括父母壓力、羞恥感以及父母癲癇相關焦慮和擔心。這些父母相關變量對HRQOL有即時和同時發生的影響。
父母因素對HRQOL結局尤其重要，特別是對于年齡較小的兒童。文獻顯示照料者的適應(如父母壓力、抑郁癥狀)影響其它慢性情況的患兒HRQOL；然而，目前對于小兒癲癇知之甚少。總體父母壓力和癲癇特異的壓力如何對小兒HRQOL造成不同影響目前也未知。此外，鑒于對癲癇的羞恥感和恐懼對成人的影響，這些因素同樣可影響小兒HRQOL結局。了解父母因素(如總體父母壓力和癲癇特異性壓力)、對癲癇的羞恥感、恐懼和擔心的獨特作用，可得知基于家庭的改善小兒HRQOL的干預措施，這些因素對于HRQOL心理社會方面的影響大于疾病管理因素。
研究者將通用的，即可進行疾病間對比的，以及更為敏感和特異的疾病特異性HRQOL指標應用于小兒癲癇。然而，很少有研究同時應用這兩個指標，盡管他們均能提供有助于了解患者結局的獨有信息。總而言之，識別影響通用及疾病特異性HRQOL的可改進的心理社會因素是必要的，這能夠讓我們知道改善HRQOL結局的干預措施的發展和時機。
目前的前瞻性縱向研究考察了在對人口學特征、疾病變量以及AEDs依從性進行校正后，可改進的父母心理社會因素(總體及癲癇相關壓力)在診斷后3個關鍵時間點(如診斷后1個月，在AEDs滴定和并根據診斷和治療進行初始調整；診斷后13個月，治療維持；診斷后25個月，可能停用AEDs的最早時間點)對HRQOL的預測作用。主要目標是確定父母因素(如父母的恐懼和擔心，總體及癲癇特異性父母壓力、羞恥感)對小兒通用及癲癇特異性HRQOL心理社會方面的橫斷面和即刻影響。二次分析中對在其它HRQOL方面的癲癇特異性HRQOL進行了探索。我們假設父母報告總體和癲癇特異性壓力的增加以及父母恐懼/擔心和羞恥感可預測更差的通用及癲癇特異性HRQOL，該作用在這些關鍵時間點大于人口學、疾病和依從性變量。
方 法
1 受試者和步驟
受試者來自一所中西部兒童醫院的新發癲癇診所，從一項研究AEDs依從性、AEDs依從性的預測因素以及健康結局的縱向研究中招募。該前瞻性縱向研究的納入/排除標準如下：① 新診斷的癲癇(如患者此前未診斷癲癇并在招募當天確診)；② 年齡2~12歲；③ 無合并的需要常規治療的慢性疾病；④ 無顯著的父母報告的發育障礙(如自閉癥、嚴重智能障礙)；⑤ 此前未接受AEDs治療。由一名經過訓練的研究助手獲得父母及本人(8歲及8歲以上患兒)簽署的知情同意書。
在進入研究時，受試者完成人口學表格填寫并接受AEDs依從性的電子監測裝置評估，該裝置為一個藥物事件監測系統(Medication Event Monitoring Systems,MEMS)TrackCap(AARDEX公司，里士滿，弗尼吉亞，美國)。指導受試者將他們的AEDs放在帶有MEMS TrackCap的藥瓶中。患者在診斷后1個月以及在這之后每3個月(如診斷后4個月和7個月)回來進行常規治療，在2年的過程中研究性訪視與這些臨床訪視同時進行。在每次研究性訪視時，對MEMS TrackCap進行下載，父母完成一系列調查問卷。每次研究性訪視中進行醫療過程回顧以獲得疾病信息及AEDs副作用。該研究由醫院研究評審委員會批準。
2 指標
2.1 小兒生活質量量表
小兒生活質量量表(PedsQL)是一個為2～18歲患兒的父母設計的23項通用HRQOL指標。高評分提示更好的HRQOL。總體、情感、社會和學校評分均包括在當前的分析中。當前樣本的克朗巴哈系數值范圍是0.78～0.90。
2.2 小兒癲癇生活質量問卷
小兒癲癇生活質量問卷(QOLICE)是一個針對4～18歲患兒HRQOL的79項父母監護人報告。該指標評估15方面功能并得出一個總體HRQOL評分。高評分提示更好的HRQOL。為了與PedsQL指標一致，將以下分量表作為主要結局：能量與疲勞、抑郁、焦慮、社會活動、社會互動以及總體QOL。注意力、記憶力、語言、其它認知功能、控制/幫助、自尊、行為和心理限制作為探索性結局進行研究。當前樣本的克朗巴哈系數值范圍是0.44～0.90。
2.3 背景信息表格
父母完成一份關于患兒年齡、性別、人種/種族和社會經濟狀況信息的表格。社會經濟狀況應用修訂版Duncan評分進行評估，范圍15～97，高評分表明高社會經濟狀況。
2.4 心理社會照料的父母報告
心理社會照料的父母報告衡量新發癲癇患兒父母感知的擔心、對照料的需求以及對照料的滿意度。恐懼和擔心分量表應用于該研究，評估父母擔心和恐懼的程度。這種擔心和恐懼包括患兒癲癇發作會導致智力缺陷、腦損傷或死亡的程度；癲癇發作由腦腫瘤引起；或者治療癲癇發作的藥物會引起成癮。高評分表明更多的恐懼和擔心。當前樣本的克朗巴哈系數值為0.85。
2.5 父母壓力指數
父母壓力指數(Parents pressure index,PSI)是一個20項父母自我報告指標，評估壓力與父母功能相關的程度，患兒行為和性格質量，以及1個月～12歲患兒的親子關系。總體壓力量表用于該研究。高評分表明總體高壓力水平。當前樣本的克朗巴哈系數值為0.93。
2.6 羞恥感量表
羞恥感應用一個5項評分量表進行評價，評估父母對癲癇患兒的羞恥感的感知。高評分意味著更大的羞恥感。當前樣本的克朗巴哈系數值為0.72。
2.7 家庭壓力量表-癲癇版
家庭壓力量表-癲癇版(FSS-Seizure)是一個14項癲癇特異性父母壓力量表，具有可接受的克朗巴哈系數值(0.71)。總評分用于該研究。高評分提示更高水平的疾病相關壓力。當前樣本的克朗巴哈系數值為0.86。
2.8 癲癇發作
在每次研究性訪視時，父母對自上次訪視起患兒是否出現發作進行報告。該信息同時也通過醫療記錄中醫療服務提供者的記錄進行確定。
2.9 小兒癲癇副作用問卷
小兒癲癇副作用問卷(PESQ)是一個評價2～18歲癲癇患兒AED副作用的19項指標。項目涵蓋了神經系統、行為、胃腸道、皮膚和運動方面副作用。總評分用于該研究，當前樣本的克朗巴哈系數值為0.96。
2.10 MEMS 6 TrackCap
由AARDEX公司制作的藥物事件監測系統(MEMS)TrackCap用于評價AEDs的每日依從性。TrackCap在每次藥瓶打開時進行記錄，在每次臨床訪視時將TrackCap數據進行下載。對于13個月和25個月這兩個時間點，在訪視前3個月計算百分比依從性(如處方劑量除以服藥次數)。例如，每90次處方服藥中有70次實際服藥，則百分比依從性為0.78或78%。3個月依從性數據在診斷后1個月訪視前不可用。
3 分析計劃
對受試者的人口學特征和獨立變量進行描述性數據的計算(如HRQOL)。計算得出一個藥物依從性的二次值，并用于研究在依從性的兩個極端潛在HRQOL的差異。將HRQOL作為獨立變量在診斷后1、13、25個月3個時間點進行分層線性回歸。對每個PedsQL和QOLICE量表分別進行回歸。回歸對HRQOL基線水平和人口學特征(如SES、患兒年齡)進行校正。在對13個月和25個月進行回歸時，1個月的總體父母壓力、恐懼和擔心、羞恥感和家庭 壓力均在下一步中被包括進去。對于所有的回歸，癲癇發作、總體副作用、百分比藥物依從性以及二次依從性均進入下一步。對于所有的回歸，最后一步包括了總體父母壓力、恐懼和擔心、總體羞恥感和家庭壓力。所有回歸分析均應用成對刪除，這就意味著受試者對任何擁有他們數據的分析提供信息(例如，如果他們的相關數據缺失，則可從該回歸分析中剔除，但如果他們在其它分析中有數據，則仍可納入其它分析當中)。由于要進行多重分析，因此將P＜0.01作為有統計學意義的標準。當二次依從性有顯著意義時，為了幫助解讀結果，將以預測因子為中心。所有分析均應用SPSS 21.0版(IBM，阿蒙克，紐約，美國)進行。
結 果
130例新發癲癇患兒及他們的父母作為研究受試者。5個家庭因為忙碌和缺乏興趣拒絕參加研究。1個家庭提供了書面知情同意，但后來發現不符合研究納入標準而被排除。因此，最終樣本包括124例患兒。每項分析的樣本量因缺失數據而各不相同。總體來說，樣本保留率為64.5%(17.7%患者失訪，5.6%退出，3.2%搬遷，2.4%停用AEDs，2.4%沒有返回評估，2.4%沒有啟動或中斷了AEDs，還有1.6%更換了健康護理提供者)。
基線受試者人口學和醫療特征見表 1。對克朗巴哈系數的初步研究顯示一些癲癇特異性分量表(如社會互動、抑郁以及能量/疲勞)的內部一致性較差(α≤0.5)，因此從分析中排除。平均通用及癲癇特異性跨時間HRQOL見圖 1。
表1
受試者和癲癇特異性描述性數據(n=124)
圖1
診斷后2年中通用和疾病特異性生活質量。PedsQL，兒童生活質量量表；QOLICE，小兒癲癇生活質量問卷。
疾病因素(如副作用)和父母心理社會功能因素(如父母壓力)均可預測診斷后1個月HRQOL(表 2)。HRQOL中預測因素所占的比例總體差異范圍為19%～43%。在診斷后13個月(表 3)，疾病(如癲癇發作和二次依從性)和心理社會因素(如恐懼和擔心、父母壓力、羞恥感和家庭壓力)是總體癲癇特異性HRQOL中最具預測意義的因素，占HRQOL差異的80%(F14,47=13.38，P＜0.01)。心理社會因素(如家庭壓力和羞恥感)也可預測13個月時癲癇特異性HRQOL分量表(如焦慮、社會活動)和通用HRQOL的社會分量表。在診斷后25個月(表 4)，副作用是通用和癲癇特異性HRQOL的主要預測因素，HRQOL的總體差異范圍為37%～73%。特別提到的是，高水平的副作用預示著更低的HRQOL。
表2
診斷后1個月隨訪時健康相關生活質量的預測因素
表3
診斷后13個月隨訪時健康相關生活質量的預測因素
表4
診斷后25個月隨訪時健康相關生活質量的預測因素
探索性分析用以研究以下癲癇特異性HRQOL分量表的預測：注意力/集中、記憶力、語言、其它認知功能、控制/無助、自尊和行為。父母壓力是1個月和13個月時僅有的顯著行為預測因素(分別為b=-0.17，P＜0.001；b=-0.23，P＜0.001)，并且是13個月時注意力/集中的預測因素(b=-0.35，P=0.001)。13個月時記憶力的預測因素是年齡和父母壓力(分別為b=-0.30，P＜0.001；b=-0.38，P＜0.001)，而在25個月時更大的副作用預示著更差的記憶力(b=-1.54，P＜0.001)。13個月時語言的顯著預測因素為父母壓力(b=-1.53，P=0.006)，25個月時為副作用(b=-1.30，P=0.002)。在13個月時，父母壓力(b=-0.31，P=0.005)和家庭壓力(b=-1.44，P=0.009)也是其它認知功能的顯著預測因素。副作用是25個月時控制/無助的顯著預測因素(b=-0.89，P=0.007)。年齡(b=-0.17，P＜0.001)和父母壓力(b=-0.29，P＜0.001)是13個月時自尊的顯著預測因素。
討 論
我們的研究確定了可改進的父母心理社會因素，這些因素可在小兒癲癇診斷后的關鍵時間點預測患兒HRQOL這樣一個重要的患者報告結局。特別提出的是，父母/家庭壓力、恐懼和擔心以及羞恥感均對患兒HRQOL具有負面影響，大于疾病和人口學因素的影響。當家庭在應對新的癲癇診斷、治療方案和潛在發展的癲癇發作時，通用及癲癇特異性父母和家庭壓力在疾病管理的第1年非常重要。然而，2年之后，通用及癲癇特異性父母及家庭壓力對患兒HRQOL的影響則相對較小。后面這個發現可能歸因于家庭/患兒對疾病適應的增強以及潛在的發作控制。我們的結果總體上與先前的研究一致，表明父母功能影響橫斷面和縱向患兒結局，包括HRQOL。例如，Ferro等發現一個父母功能的指標(如母親抑郁癥狀)可預測患兒HRQOL的改變。此外，Austin等提出在診斷后24個月，父母對信息和支持的高需求對患兒內化問題有預測作用。我們的結果也與此前的工作一致，提示父母對與患兒癲癇相關的信息和支持的需求在診斷后早期(如3個月)是最大的，并且隨著時間逐漸減小(如直到診斷后24個月)。
相反，癲癇相關的恐懼和擔心在疾病病程中對HRQOL的預測作用不同。在診斷后13個月，更大的恐懼和擔心預示更高的HRQOL，而診斷后2年，更大的恐懼和擔心則預示更低的HRQOL。這個發現提示對于患兒疾病一定水平的恐懼和擔心可能是適應性的。然而，父母如果在病程后期持續高水平的恐懼和擔心，則可能對患兒出現過度保護，過度限制他們的活動，從而導致低水平的患兒HRQOL。如假設的那樣，高水平的羞恥感預示更差的HRQOL，包括社會HRQOL。這個發現提示解決照料者羞恥感的干預措施可對患兒社會HRQOL具有積極影響。
我們的結果確定了文獻中評估通用及疾病特異性HRQOL的推薦。一些HRQOL的發現在通用及癲癇特異性指標(如PedsQL和QOLICE，總體父母壓力預測1個月時總體HRQOL以及癲癇特異性家庭壓力預測13個月時社會HRQOL)中是一致的。然而，在通用及癲癇特異性HRQOL中也有一些各自獨有的發現。例如，總體父母壓力在1個月時僅在PedsQL(如通用性指標)中對情感及社會HRQOL有預測作用，而總體及癲癇特異性父母壓力、恐懼和擔心及羞恥感在13個月時僅在QOLICE(如癲癇特異性指標)中對社會、焦慮和總體HRQOL具有預測作用。并不奇怪的是，疾病相關因素，包括癲癇相關羞恥感以及恐懼和擔心對于癲癇特異性HRQOL指標是更強的預測因素。對于治療癲癇患兒的臨床醫師及患兒家庭而言，多個因素可能影響執行通用性或癲癇特異性HRQOL措施的決定，如果無法同時執行這兩個措施的話。疾病特異性指標讓我們集中在對癲癇患兒尤其重要的方面，并且這些方面對于針對癲癇特異性父母壓力、父母恐懼/擔心和羞恥感的家庭注重干預措施來說可能是重要的結局指標。然而，如果評估患者報告結局的總體目標是在不同的小兒人群中進行比較，那么通用性工具可能是有用的。
我們的研究結果也強調了多個影響HRQOL的人口學(如年齡)和疾病相關變量(如副作用、AEDs依從性)的重要性。與此前研究一致的是，更多的副作用預示更差的HRQOL，尤其是在診斷后1個月和25個月時。有趣的是，高水平的副作用與癲癇發作相比，對HRQOL的預測作用更強。這強調了在臨床訪視以及在訪視之間與家庭的持續交流中解決副作用的重要性。當前研究的一個新發現是在診斷后13個月，AEDs依從性在預測癲癇特異性HRQOL中有顯著二次作用。一個潛在的解釋是低水平的AED依從性導致癲癇發作的增加，因而降低HRQOL，而高水平的依從性與更大的家庭治療負擔或可導致低HRQOL的持續發作有關。需要重點指出的是，這些發現并不說明低水平的依從性更優。相反，未來的工作可研究這些因素，包括影響家庭是否決定依從處方AEDs的AEDs副作用、家庭組織能力及患兒行為。臨床上，這些發現建議家庭獨立作出關于依從性的決定；不過，我們作為健康醫療提供者的角色，應當邀請家庭討論這些決定，使這些決定是在他們知情的情況下作出的，以促進最好的結局。
盡管本研究的幾個優點非常顯著(如縱向設計以及客觀依從性數據的應用)，但我們的研究納入的患兒對年齡范圍有限制，這限制了普遍性。此外，在HRQOL有其它概念的情況下，我們的研究應用了一個特異的HRQOL定義。因此讀者在將該研究HRQOL發現與其它應用其它HRQOL概念(如對目前身體功能的滿意度)的研究結果進行比較時應當謹慎對待。在目前這個研究中，僅應用了父母報告HRQOL，未來的一個重要方向是擴展到患兒報告HRQOL，比如青少年人群。除此之外，我們是應用橫斷面方法研究關鍵時間點變量之間的關系，因此在我們的結局指標中沒有對變量隨時間的變化進行研究。未來的研究可以考察來自早期時間點疾病和心理社會因素的HRQOL的縱向預測。此外，未來的工作可以進一步考察當前涉及藥物治療方案、父母和家庭因素之間復雜關系的研究。某些因素可能是HRQOL結局的近端決定因素而非遠端決定因素。例如，羞恥感可能增加父母壓力，從而直接影響患兒的HRQOL。確定此類因素的時間順序可以得知改善癲癇患兒HRQOL的干預措施的內容和時機。
我們的結果對于旨在改善小兒癲癇患者報告結局，包括HRQOL的干預措施有多種含義。應當對干預措施進行調整以解決在患兒治療關鍵時間點最可能影響患者報告結局的特定因素。在診斷后第1年內，心理社會干預可能同時解決總體和癲癇特異性父母及家庭壓力和總體應對。家庭可能受益于癲癇管理中挑戰的預期指導、對于平衡患兒癲癇治療與家庭其它責任和活動的討論以及對于其它可能影響處方治療方案實施的其它家庭壓力因素的評估。此外，促進依從性的干預措施和診斷羞恥感以及恐懼和擔心的干預措施可能改善HRQOL結局。目前的結果也提示在整個治療過程中，家庭可獲益于與他們的健康醫療提供者關于藥物副作用以及他們對于患兒日常功能影響的討論。在診斷后的第2年，解決父母恐懼和羞恥感(如過度限制患兒的活動)可能促進理想的HRQOL。總而言之，父母心理社會因素似乎影響小兒新發癲癇患者的HRQOL結局。促進壓力、恐懼/擔心和羞恥感的父母管理可能改善患兒HRQOL結局。
譯自：Wu YP,Follansbee-Junger K,Rausch J,Modi A. Parent and family stress factors predict health-related quality in pediatric patients with new-onset epilepsy. Epilepsia,2014,55(6): 866-877.
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健康相關生活質量(Health-related quality of life,HRQOL)是一個重要的患者報告結局，有多重定義方式。例如，一項最近在兒科文獻中應用的HRQOL回顧表明所謂的評估HRQOL的指標(如定義為“兒童關于健康及健康相關領域的目標、期望、標準或擔心”)也可評估其它相關內容的成分，如患者功能、殘疾和健康及總體生活質量。在目前的稿件中，HRQOL定義為健康情況對患者各方面(如學校、情感、社會)功能的影響。
在小兒癲癇中，臨床指南推薦治療目標不僅包括達到控制發作，而且包括達到良好的HRQOL。患者可能經歷顯著的心理社會合并癥以及影響HRQOL的家庭壓力因素，尤其是在學校、情感和社會方面。這些方面的功能可能并不一定隨著單獨的藥物治療而改善，即使是達到了無發作。事實上，作為癲癇的主要治療手段，AEDs的副作用可能參與HRQOL的損害。用以改善HRQOL的有效的心理社會干預措施的發展是必要的；然而，第一步是要識別可改進的對兒童HRQOL有負面影響的家庭因素。
研究一致證明小兒癲癇的HRQOL較差。而最近更多的研究發現了HRQOL的生物學和心理社會預測因素，包括癲癇發作、AEDs副作用、母親抑郁癥狀以及兒童心理社會功能。這與目前描述癲癇患兒HRQOL生物學(如不可改進的)和心理社會(如可改進的)預測因素之間復雜相互作用的概念性框架是一致的。盡管此前研究的生物學和心理社會變量預測了小兒癲癇HRQOL結局的一些變量，但仍有一些重要的可改進的父母相關變量有待研究，包括父母壓力、羞恥感以及父母癲癇相關焦慮和擔心。這些父母相關變量對HRQOL有即時和同時發生的影響。
父母因素對HRQOL結局尤其重要，特別是對于年齡較小的兒童。文獻顯示照料者的適應(如父母壓力、抑郁癥狀)影響其它慢性情況的患兒HRQOL；然而，目前對于小兒癲癇知之甚少。總體父母壓力和癲癇特異的壓力如何對小兒HRQOL造成不同影響目前也未知。此外，鑒于對癲癇的羞恥感和恐懼對成人的影響，這些因素同樣可影響小兒HRQOL結局。了解父母因素(如總體父母壓力和癲癇特異性壓力)、對癲癇的羞恥感、恐懼和擔心的獨特作用，可得知基于家庭的改善小兒HRQOL的干預措施，這些因素對于HRQOL心理社會方面的影響大于疾病管理因素。
研究者將通用的，即可進行疾病間對比的，以及更為敏感和特異的疾病特異性HRQOL指標應用于小兒癲癇。然而，很少有研究同時應用這兩個指標，盡管他們均能提供有助于了解患者結局的獨有信息。總而言之，識別影響通用及疾病特異性HRQOL的可改進的心理社會因素是必要的，這能夠讓我們知道改善HRQOL結局的干預措施的發展和時機。
目前的前瞻性縱向研究考察了在對人口學特征、疾病變量以及AEDs依從性進行校正后，可改進的父母心理社會因素(總體及癲癇相關壓力)在診斷后3個關鍵時間點(如診斷后1個月，在AEDs滴定和并根據診斷和治療進行初始調整；診斷后13個月，治療維持；診斷后25個月，可能停用AEDs的最早時間點)對HRQOL的預測作用。主要目標是確定父母因素(如父母的恐懼和擔心，總體及癲癇特異性父母壓力、羞恥感)對小兒通用及癲癇特異性HRQOL心理社會方面的橫斷面和即刻影響。二次分析中對在其它HRQOL方面的癲癇特異性HRQOL進行了探索。我們假設父母報告總體和癲癇特異性壓力的增加以及父母恐懼/擔心和羞恥感可預測更差的通用及癲癇特異性HRQOL，該作用在這些關鍵時間點大于人口學、疾病和依從性變量。
方 法
1 受試者和步驟
受試者來自一所中西部兒童醫院的新發癲癇診所，從一項研究AEDs依從性、AEDs依從性的預測因素以及健康結局的縱向研究中招募。該前瞻性縱向研究的納入/排除標準如下：① 新診斷的癲癇(如患者此前未診斷癲癇并在招募當天確診)；② 年齡2~12歲；③ 無合并的需要常規治療的慢性疾病；④ 無顯著的父母報告的發育障礙(如自閉癥、嚴重智能障礙)；⑤ 此前未接受AEDs治療。由一名經過訓練的研究助手獲得父母及本人(8歲及8歲以上患兒)簽署的知情同意書。
在進入研究時，受試者完成人口學表格填寫并接受AEDs依從性的電子監測裝置評估，該裝置為一個藥物事件監測系統(Medication Event Monitoring Systems,MEMS)TrackCap(AARDEX公司，里士滿，弗尼吉亞，美國)。指導受試者將他們的AEDs放在帶有MEMS TrackCap的藥瓶中。患者在診斷后1個月以及在這之后每3個月(如診斷后4個月和7個月)回來進行常規治療，在2年的過程中研究性訪視與這些臨床訪視同時進行。在每次研究性訪視時，對MEMS TrackCap進行下載，父母完成一系列調查問卷。每次研究性訪視中進行醫療過程回顧以獲得疾病信息及AEDs副作用。該研究由醫院研究評審委員會批準。
2 指標
2.1 小兒生活質量量表
小兒生活質量量表(PedsQL)是一個為2～18歲患兒的父母設計的23項通用HRQOL指標。高評分提示更好的HRQOL。總體、情感、社會和學校評分均包括在當前的分析中。當前樣本的克朗巴哈系數值范圍是0.78～0.90。
2.2 小兒癲癇生活質量問卷
小兒癲癇生活質量問卷(QOLICE)是一個針對4～18歲患兒HRQOL的79項父母監護人報告。該指標評估15方面功能并得出一個總體HRQOL評分。高評分提示更好的HRQOL。為了與PedsQL指標一致，將以下分量表作為主要結局：能量與疲勞、抑郁、焦慮、社會活動、社會互動以及總體QOL。注意力、記憶力、語言、其它認知功能、控制/幫助、自尊、行為和心理限制作為探索性結局進行研究。當前樣本的克朗巴哈系數值范圍是0.44～0.90。
2.3 背景信息表格
父母完成一份關于患兒年齡、性別、人種/種族和社會經濟狀況信息的表格。社會經濟狀況應用修訂版Duncan評分進行評估，范圍15～97，高評分表明高社會經濟狀況。
2.4 心理社會照料的父母報告
心理社會照料的父母報告衡量新發癲癇患兒父母感知的擔心、對照料的需求以及對照料的滿意度。恐懼和擔心分量表應用于該研究，評估父母擔心和恐懼的程度。這種擔心和恐懼包括患兒癲癇發作會導致智力缺陷、腦損傷或死亡的程度；癲癇發作由腦腫瘤引起；或者治療癲癇發作的藥物會引起成癮。高評分表明更多的恐懼和擔心。當前樣本的克朗巴哈系數值為0.85。
2.5 父母壓力指數
父母壓力指數(Parents pressure index,PSI)是一個20項父母自我報告指標，評估壓力與父母功能相關的程度，患兒行為和性格質量，以及1個月～12歲患兒的親子關系。總體壓力量表用于該研究。高評分表明總體高壓力水平。當前樣本的克朗巴哈系數值為0.93。
2.6 羞恥感量表
羞恥感應用一個5項評分量表進行評價，評估父母對癲癇患兒的羞恥感的感知。高評分意味著更大的羞恥感。當前樣本的克朗巴哈系數值為0.72。
2.7 家庭壓力量表-癲癇版
家庭壓力量表-癲癇版(FSS-Seizure)是一個14項癲癇特異性父母壓力量表，具有可接受的克朗巴哈系數值(0.71)。總評分用于該研究。高評分提示更高水平的疾病相關壓力。當前樣本的克朗巴哈系數值為0.86。
2.8 癲癇發作
在每次研究性訪視時，父母對自上次訪視起患兒是否出現發作進行報告。該信息同時也通過醫療記錄中醫療服務提供者的記錄進行確定。
2.9 小兒癲癇副作用問卷
小兒癲癇副作用問卷(PESQ)是一個評價2～18歲癲癇患兒AED副作用的19項指標。項目涵蓋了神經系統、行為、胃腸道、皮膚和運動方面副作用。總評分用于該研究，當前樣本的克朗巴哈系數值為0.96。
2.10 MEMS 6 TrackCap
由AARDEX公司制作的藥物事件監測系統(MEMS)TrackCap用于評價AEDs的每日依從性。TrackCap在每次藥瓶打開時進行記錄，在每次臨床訪視時將TrackCap數據進行下載。對于13個月和25個月這兩個時間點，在訪視前3個月計算百分比依從性(如處方劑量除以服藥次數)。例如，每90次處方服藥中有70次實際服藥，則百分比依從性為0.78或78%。3個月依從性數據在診斷后1個月訪視前不可用。
3 分析計劃
對受試者的人口學特征和獨立變量進行描述性數據的計算(如HRQOL)。計算得出一個藥物依從性的二次值，并用于研究在依從性的兩個極端潛在HRQOL的差異。將HRQOL作為獨立變量在診斷后1、13、25個月3個時間點進行分層線性回歸。對每個PedsQL和QOLICE量表分別進行回歸。回歸對HRQOL基線水平和人口學特征(如SES、患兒年齡)進行校正。在對13個月和25個月進行回歸時，1個月的總體父母壓力、恐懼和擔心、羞恥感和家庭 壓力均在下一步中被包括進去。對于所有的回歸，癲癇發作、總體副作用、百分比藥物依從性以及二次依從性均進入下一步。對于所有的回歸，最后一步包括了總體父母壓力、恐懼和擔心、總體羞恥感和家庭壓力。所有回歸分析均應用成對刪除，這就意味著受試者對任何擁有他們數據的分析提供信息(例如，如果他們的相關數據缺失，則可從該回歸分析中剔除，但如果他們在其它分析中有數據，則仍可納入其它分析當中)。由于要進行多重分析，因此將P＜0.01作為有統計學意義的標準。當二次依從性有顯著意義時，為了幫助解讀結果，將以預測因子為中心。所有分析均應用SPSS 21.0版(IBM，阿蒙克，紐約，美國)進行。
結 果
130例新發癲癇患兒及他們的父母作為研究受試者。5個家庭因為忙碌和缺乏興趣拒絕參加研究。1個家庭提供了書面知情同意，但后來發現不符合研究納入標準而被排除。因此，最終樣本包括124例患兒。每項分析的樣本量因缺失數據而各不相同。總體來說，樣本保留率為64.5%(17.7%患者失訪，5.6%退出，3.2%搬遷，2.4%停用AEDs，2.4%沒有返回評估，2.4%沒有啟動或中斷了AEDs，還有1.6%更換了健康護理提供者)。
基線受試者人口學和醫療特征見表 1。對克朗巴哈系數的初步研究顯示一些癲癇特異性分量表(如社會互動、抑郁以及能量/疲勞)的內部一致性較差(α≤0.5)，因此從分析中排除。平均通用及癲癇特異性跨時間HRQOL見圖 1。
表1
受試者和癲癇特異性描述性數據(n=124)
圖1
診斷后2年中通用和疾病特異性生活質量。PedsQL，兒童生活質量量表；QOLICE，小兒癲癇生活質量問卷。
疾病因素(如副作用)和父母心理社會功能因素(如父母壓力)均可預測診斷后1個月HRQOL(表 2)。HRQOL中預測因素所占的比例總體差異范圍為19%～43%。在診斷后13個月(表 3)，疾病(如癲癇發作和二次依從性)和心理社會因素(如恐懼和擔心、父母壓力、羞恥感和家庭壓力)是總體癲癇特異性HRQOL中最具預測意義的因素，占HRQOL差異的80%(F14,47=13.38，P＜0.01)。心理社會因素(如家庭壓力和羞恥感)也可預測13個月時癲癇特異性HRQOL分量表(如焦慮、社會活動)和通用HRQOL的社會分量表。在診斷后25個月(表 4)，副作用是通用和癲癇特異性HRQOL的主要預測因素，HRQOL的總體差異范圍為37%～73%。特別提到的是，高水平的副作用預示著更低的HRQOL。
表2
診斷后1個月隨訪時健康相關生活質量的預測因素
表3
診斷后13個月隨訪時健康相關生活質量的預測因素
表4
診斷后25個月隨訪時健康相關生活質量的預測因素
探索性分析用以研究以下癲癇特異性HRQOL分量表的預測：注意力/集中、記憶力、語言、其它認知功能、控制/無助、自尊和行為。父母壓力是1個月和13個月時僅有的顯著行為預測因素(分別為b=-0.17，P＜0.001；b=-0.23，P＜0.001)，并且是13個月時注意力/集中的預測因素(b=-0.35，P=0.001)。13個月時記憶力的預測因素是年齡和父母壓力(分別為b=-0.30，P＜0.001；b=-0.38，P＜0.001)，而在25個月時更大的副作用預示著更差的記憶力(b=-1.54，P＜0.001)。13個月時語言的顯著預測因素為父母壓力(b=-1.53，P=0.006)，25個月時為副作用(b=-1.30，P=0.002)。在13個月時，父母壓力(b=-0.31，P=0.005)和家庭壓力(b=-1.44，P=0.009)也是其它認知功能的顯著預測因素。副作用是25個月時控制/無助的顯著預測因素(b=-0.89，P=0.007)。年齡(b=-0.17，P＜0.001)和父母壓力(b=-0.29，P＜0.001)是13個月時自尊的顯著預測因素。
討 論
我們的研究確定了可改進的父母心理社會因素，這些因素可在小兒癲癇診斷后的關鍵時間點預測患兒HRQOL這樣一個重要的患者報告結局。特別提出的是，父母/家庭壓力、恐懼和擔心以及羞恥感均對患兒HRQOL具有負面影響，大于疾病和人口學因素的影響。當家庭在應對新的癲癇診斷、治療方案和潛在發展的癲癇發作時，通用及癲癇特異性父母和家庭壓力在疾病管理的第1年非常重要。然而，2年之后，通用及癲癇特異性父母及家庭壓力對患兒HRQOL的影響則相對較小。后面這個發現可能歸因于家庭/患兒對疾病適應的增強以及潛在的發作控制。我們的結果總體上與先前的研究一致，表明父母功能影響橫斷面和縱向患兒結局，包括HRQOL。例如，Ferro等發現一個父母功能的指標(如母親抑郁癥狀)可預測患兒HRQOL的改變。此外，Austin等提出在診斷后24個月，父母對信息和支持的高需求對患兒內化問題有預測作用。我們的結果也與此前的工作一致，提示父母對與患兒癲癇相關的信息和支持的需求在診斷后早期(如3個月)是最大的，并且隨著時間逐漸減小(如直到診斷后24個月)。
相反，癲癇相關的恐懼和擔心在疾病病程中對HRQOL的預測作用不同。在診斷后13個月，更大的恐懼和擔心預示更高的HRQOL，而診斷后2年，更大的恐懼和擔心則預示更低的HRQOL。這個發現提示對于患兒疾病一定水平的恐懼和擔心可能是適應性的。然而，父母如果在病程后期持續高水平的恐懼和擔心，則可能對患兒出現過度保護，過度限制他們的活動，從而導致低水平的患兒HRQOL。如假設的那樣，高水平的羞恥感預示更差的HRQOL，包括社會HRQOL。這個發現提示解決照料者羞恥感的干預措施可對患兒社會HRQOL具有積極影響。
我們的結果確定了文獻中評估通用及疾病特異性HRQOL的推薦。一些HRQOL的發現在通用及癲癇特異性指標(如PedsQL和QOLICE，總體父母壓力預測1個月時總體HRQOL以及癲癇特異性家庭壓力預測13個月時社會HRQOL)中是一致的。然而，在通用及癲癇特異性HRQOL中也有一些各自獨有的發現。例如，總體父母壓力在1個月時僅在PedsQL(如通用性指標)中對情感及社會HRQOL有預測作用，而總體及癲癇特異性父母壓力、恐懼和擔心及羞恥感在13個月時僅在QOLICE(如癲癇特異性指標)中對社會、焦慮和總體HRQOL具有預測作用。并不奇怪的是，疾病相關因素，包括癲癇相關羞恥感以及恐懼和擔心對于癲癇特異性HRQOL指標是更強的預測因素。對于治療癲癇患兒的臨床醫師及患兒家庭而言，多個因素可能影響執行通用性或癲癇特異性HRQOL措施的決定，如果無法同時執行這兩個措施的話。疾病特異性指標讓我們集中在對癲癇患兒尤其重要的方面，并且這些方面對于針對癲癇特異性父母壓力、父母恐懼/擔心和羞恥感的家庭注重干預措施來說可能是重要的結局指標。然而，如果評估患者報告結局的總體目標是在不同的小兒人群中進行比較，那么通用性工具可能是有用的。
我們的研究結果也強調了多個影響HRQOL的人口學(如年齡)和疾病相關變量(如副作用、AEDs依從性)的重要性。與此前研究一致的是，更多的副作用預示更差的HRQOL，尤其是在診斷后1個月和25個月時。有趣的是，高水平的副作用與癲癇發作相比，對HRQOL的預測作用更強。這強調了在臨床訪視以及在訪視之間與家庭的持續交流中解決副作用的重要性。當前研究的一個新發現是在診斷后13個月，AEDs依從性在預測癲癇特異性HRQOL中有顯著二次作用。一個潛在的解釋是低水平的AED依從性導致癲癇發作的增加，因而降低HRQOL，而高水平的依從性與更大的家庭治療負擔或可導致低HRQOL的持續發作有關。需要重點指出的是，這些發現并不說明低水平的依從性更優。相反，未來的工作可研究這些因素，包括影響家庭是否決定依從處方AEDs的AEDs副作用、家庭組織能力及患兒行為。臨床上，這些發現建議家庭獨立作出關于依從性的決定；不過，我們作為健康醫療提供者的角色，應當邀請家庭討論這些決定，使這些決定是在他們知情的情況下作出的，以促進最好的結局。
盡管本研究的幾個優點非常顯著(如縱向設計以及客觀依從性數據的應用)，但我們的研究納入的患兒對年齡范圍有限制，這限制了普遍性。此外，在HRQOL有其它概念的情況下，我們的研究應用了一個特異的HRQOL定義。因此讀者在將該研究HRQOL發現與其它應用其它HRQOL概念(如對目前身體功能的滿意度)的研究結果進行比較時應當謹慎對待。在目前這個研究中，僅應用了父母報告HRQOL，未來的一個重要方向是擴展到患兒報告HRQOL，比如青少年人群。除此之外，我們是應用橫斷面方法研究關鍵時間點變量之間的關系，因此在我們的結局指標中沒有對變量隨時間的變化進行研究。未來的研究可以考察來自早期時間點疾病和心理社會因素的HRQOL的縱向預測。此外，未來的工作可以進一步考察當前涉及藥物治療方案、父母和家庭因素之間復雜關系的研究。某些因素可能是HRQOL結局的近端決定因素而非遠端決定因素。例如，羞恥感可能增加父母壓力，從而直接影響患兒的HRQOL。確定此類因素的時間順序可以得知改善癲癇患兒HRQOL的干預措施的內容和時機。
我們的結果對于旨在改善小兒癲癇患者報告結局，包括HRQOL的干預措施有多種含義。應當對干預措施進行調整以解決在患兒治療關鍵時間點最可能影響患者報告結局的特定因素。在診斷后第1年內，心理社會干預可能同時解決總體和癲癇特異性父母及家庭壓力和總體應對。家庭可能受益于癲癇管理中挑戰的預期指導、對于平衡患兒癲癇治療與家庭其它責任和活動的討論以及對于其它可能影響處方治療方案實施的其它家庭壓力因素的評估。此外，促進依從性的干預措施和診斷羞恥感以及恐懼和擔心的干預措施可能改善HRQOL結局。目前的結果也提示在整個治療過程中，家庭可獲益于與他們的健康醫療提供者關于藥物副作用以及他們對于患兒日常功能影響的討論。在診斷后的第2年，解決父母恐懼和羞恥感(如過度限制患兒的活動)可能促進理想的HRQOL。總而言之，父母心理社會因素似乎影響小兒新發癲癇患者的HRQOL結局。促進壓力、恐懼/擔心和羞恥感的父母管理可能改善患兒HRQOL結局。
譯自：Wu YP,Follansbee-Junger K,Rausch J,Modi A. Parent and family stress factors predict health-related quality in pediatric patients with new-onset epilepsy. Epilepsia,2014,55(6): 866-877.
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