癲癇患者的精神障礙患病率高于普通人群。目前尚無診斷標準，其診斷需要結合國際抗癲癇聯盟推薦的癲癇診斷標準和精神疾病診斷與統計手冊。癲癇患者出現精神障礙，根據精神障礙與癲癇的關系，可以分為以下三種類型：癲癇合并精神分裂癥、癲癇特有的精神障礙以及抗癲癇藥物誘發精神障礙。三種類別的精神障礙臨床表現、病程、治療原則以及預后均各有迥異，需要在臨床診治過程中進行鑒別。但是至今相關的研究報道仍然不多，相關的臨床問題尚未引起注意得到關注，期待更多的臨床研究，提供更多的循證醫學證據。
引用本文： 陳子怡, 倪冠中, 秦家明, 周列民. 癲癇與精神障礙. 癲癇雜志, 2016, 2(2): 133-135. doi: 10.7507/2096-0247.20160025 復制
癲癇是神經病學常見疾病，所帶來的疾病負擔尤為明顯。世界衛生組織全球疾病負擔研究機構對21個區域291種疾病進行殘障調整生存年(Disability -adjusted life years,DALYs)開展系統性分析，報告了癲癇的DALYs在神經系統疾病中排列第二位[1]。癲癇患者中，精神障礙患病率是1.5%，高于普通人群的3倍，其中精神分裂癥的患病率是0.8%，高于普通人群2.5倍[2]。癲癇合并或者并發精神障礙，將進一步增加癲癇患者的疾病負擔。本文就此進行綜述。
1 癲癇患者精神障礙的診斷
癲癇患者的精神障礙診斷，需要結合神經病學和精神病學的診斷標準。在依據國際抗癲癇聯盟(ILAE)推薦的癲癇診斷標準做出癲癇診斷后，還需要作出精神病學中精神分裂癥疾病譜的診斷。依據美國精神協會第五版的精神疾病診斷與統計手冊(Diagnostic and statistical manual of mental disorders,Fifth Edition,DSM-5)，精神障礙的診斷必須包括幻覺或妄想兩個核心癥狀之一，以及異常的思維或語言、行為紊亂以及陰性癥狀[3]。根據病程的不同，精神異常持續時間1d~ 1個月，可以考慮為短暫性精神障礙；持續時間1～6個月之間，可以考慮為精神分裂癥樣障礙；持續時間＞6個月則可考慮為精神分裂癥。這些診斷均需要排除伴精神障礙的抑郁或雙向情感障礙等。
2 癲癇患者精神障礙的類型
癲癇患者出現精神障礙，根據精神障礙與癲癇的關系，可以分為以下三種類型：癲癇合并精神分裂癥、癲癇特有的精神障礙以及抗癲癇藥物(AEDs)誘發精神障礙。三種類別的精神障礙臨床表現、病程、治療原則以及預后均各有迥異，需要在臨床診治過程中進行鑒別。
2.1 癲癇合并精神分裂癥
癲癇合并精神分裂癥，診斷需要符合DSM-5。既往研究發現，與普通人群相比，癲癇患者的精神分裂癥樣精神障礙的發病率明顯增高。進一步的研究發現癲癇的家族史以及精神疾病的家族史均是癲癇患者合并精神分裂癥的危險因素，此外，癲癇起病年齡大，因癲癇住院的次數增多，均增加合并精神分裂癥的可能性。但是不同的癲癇發作類型之間，合并精神分裂癥的發病率并無差別[4]。加拿大、芬蘭、英國、挪威、以色列等國家，以及中國臺灣省分別報告了以人口為基礎的研究，結果顯示癲癇人群合并精神分裂癥或精神分裂癥樣精神障礙的風險高于普通人群[5-10]。復習以上文獻，可以發現上述研究僅對癲癇患者進行精神病學評估，判斷有無精神分裂癥或精神分裂癥樣精神障礙，但是未能明確精神障礙與癲癇的關系。除非精神障礙出現在癲癇之前，否則無法確定精神障礙是否獨立于癲癇，難以和后文闡述的發作間期精神障礙截然分開。
2.2 癲癇特有的精神障礙
癲癇特有的精神障礙，不同于癲癇的精神疾病合并癥。這些臨床現象與癲癇密切相關，具有固有的臨床和電生理特點，不能納入DSM-5的神經分裂癥疾病譜或者器質性精神障礙的分類之中，但是目前ILAE提出的診斷分類缺乏實用性的診斷標準[11, 12]，因此需要結合臨床經驗和循證醫學證據，結合病史仔細鑒別，給予不同的治療方案[13]。
2.2.1 癲癇發作期精神障礙
癲癇發作本身可以表現為陽性精神癥狀。例如不伴意識障礙的局灶性發作，可以表現為焦慮、恐慌、各種形式的幻覺，甚至短暫的不正常觀念[14]。額葉或者顳葉起源的局灶性發作，可以出現一些不正常的行為。局灶性發作因為時程較短、表現刻板重復，臨床往往易于和短暫性精神障礙鑒別，后者持續時間必須＞1 d。但是在局灶性發作持續狀態時，若缺乏同步腦電的輔助，患者持續數小時到數天的精神、行為異常，常難以和短暫性精神障礙相互鑒別。更罕見的是失神發作持續狀態，患兒表現為持續的反應遲鈍，也難以區分。
因此，推薦癲癇患者一旦出現精神癥狀，無論原來是何種癲癇發作類型，均需要盡快進行腦電監測[15]。與既往腦電背景對比，若是出現顯著的腦電背景改變，需要警惕表現為發作性精神障礙的癲癇持續狀態，按照持續狀態的原則給予苯二氮卓類藥物中斷發作，同時調整AEDs治療方案，并且排查持續狀態的發生原因。這種類型的精神障礙，不建議給予抗精神病藥物治療。
2.2.2 癲癇發作間期精神障礙
發作間期精神障礙符合短暫性精神障礙的表現，臨床上以第三人稱聽幻覺或指令性幻覺為顯著特征，妄想內容通常具有宗教色彩，患者伴隨情感波動比較明顯，少見情感淡漠。與其他精神障礙相比，發作間期精神障礙患者的人格保存相對完整。精神癥狀的出現與癲癇發作沒有明確的時續關系，多見于發作較少的時期[16]，但是未達到后文羅列的交替性精神障礙的標準。這一類型的精神障礙需要慎重加用抗精神病藥對癥處理，隨機對照研究和Meta分析報告10 mg/d的奧氮平療效優于12 mg/d的氟哌啶醇[17]。通常預后不良，需要長期用藥[18]。
2.2.3 癲癇發作后精神障礙
這一現象在臨床上比較常見，其診斷和治療基本達到共識[19]。發作后精神障礙通常見于叢集性發作之后，罕見于單次發作之后，而且多與不規則服藥后的發作增多相關。患者連續出現數次嚴重的癲癇發作，通常經歷一個相對平靜的時期，一般持續24～48 h，不超過7 d[20]。 患者的精神障礙表現為妄想和視、聽幻覺，持續數天到數周，通常是1~2周[21]。患者還可以出現意識朦朧以及順行性遺忘。但隨著研究的深入，發作后精神障礙的診斷，有時難與原發性精神障礙加重相鑒別，因為既往精神障礙病史恰恰是癲癇發作后精神障礙的危險因素[22]。發作后精神障礙可以短期應用低劑量的抗精神病藥物對癥治療，一般可以完全緩解，預后良好。
2.2.4 交替性精神障礙
交替性精神障礙是癲癇患者特有的少見臨床轉換過程，診斷的確立需要結合病史、腦電和影像檢查結果。患者表現為頻繁癲癇發作和行為紊亂交替出現：有些時段患者出現頻繁的癲癇發作，發作間期行為正常；另一些時段癲癇發作完全緩解，隨之而來的是行為紊亂，可見幻覺、妄想和思維異常，可伴隨抑郁、躁狂或焦慮。兩種時段交替出現，伴隨特征性的腦電變化。與癲癇發作時段相比，行為紊亂時段連續60 min的清醒腦電記錄顯示癲癇放電總數下降50%以上[23]。這一臨床表現合并腦電圖特點，被命名為強迫正常化(Forced normalization)。該類型的精神障礙常見于病程較長的藥物性抗癲癇患者，需要抗精神病藥干預，通常預后不良。
2.3 抗癲癇藥物誘發的精神障礙
AEDs誘發的情緒障礙研究較多，而精神障礙方面目前研究較少。目前尚無明確的AEDs誘發精神障礙的診斷標準。參考DSM-5，可以認為如果患者出現幻覺或者妄想，而在近期開始使用、增加劑量或者停用某些藥物或者物質，這些藥物或者物質又能引起此類臨床表現，則可以考慮為藥物或物質誘導的精神障礙。AEDs可以誘導精神障礙，但顯然其作用位點、藥代學特點等均不同于成癮性藥物或者物質，因此有必要探求AEDs誘導精神障礙的診斷標準[24]。ILAE推薦的AEDs誘導的精神病學疾病中，建議對于治療過程中出現的所有精神病學癥狀均進行藥物相關性分析，包括是否在癥狀前30 d開始用藥或者前7 d開始撤藥。遺憾的是，AEDs誘導的精神障礙顯然不同于情感障礙或其他精神病學障礙。因此仍需要更詳細的循證醫學證據。AEDs誘導的精神障礙一般預后良好，再去除誘發因素之后多可自行緩解[25]。值得注意的是，在未考慮到精神障礙為藥物誘導而持續用藥，精神癥狀將持續存在。如果因此加用抗精神病藥物治療，患者將面臨雙重損害：抗精神病藥物可能誘發癲癇發作加重；AEDs持續誘發精神障礙。因此，建議在臨床診療過程中，癲癇患者一旦出現精神癥狀，首要排除AEDs誘導，避免醫源性的預后不良。
綜上所述，癲癇的精神障礙是古老的話題，在西方醫學史早期已經引起關注。 但至今相關的研究報道仍然不多，相關的臨床問題尚未引起注意得到關注，期待更多的臨床研究，提供更多的循證醫學證據。
癲癇是神經病學常見疾病，所帶來的疾病負擔尤為明顯。世界衛生組織全球疾病負擔研究機構對21個區域291種疾病進行殘障調整生存年(Disability -adjusted life years,DALYs)開展系統性分析，報告了癲癇的DALYs在神經系統疾病中排列第二位[1]。癲癇患者中，精神障礙患病率是1.5%，高于普通人群的3倍，其中精神分裂癥的患病率是0.8%，高于普通人群2.5倍[2]。癲癇合并或者并發精神障礙，將進一步增加癲癇患者的疾病負擔。本文就此進行綜述。
1 癲癇患者精神障礙的診斷
癲癇患者的精神障礙診斷，需要結合神經病學和精神病學的診斷標準。在依據國際抗癲癇聯盟(ILAE)推薦的癲癇診斷標準做出癲癇診斷后，還需要作出精神病學中精神分裂癥疾病譜的診斷。依據美國精神協會第五版的精神疾病診斷與統計手冊(Diagnostic and statistical manual of mental disorders,Fifth Edition,DSM-5)，精神障礙的診斷必須包括幻覺或妄想兩個核心癥狀之一，以及異常的思維或語言、行為紊亂以及陰性癥狀[3]。根據病程的不同，精神異常持續時間1d~ 1個月，可以考慮為短暫性精神障礙；持續時間1～6個月之間，可以考慮為精神分裂癥樣障礙；持續時間＞6個月則可考慮為精神分裂癥。這些診斷均需要排除伴精神障礙的抑郁或雙向情感障礙等。
2 癲癇患者精神障礙的類型
癲癇患者出現精神障礙，根據精神障礙與癲癇的關系，可以分為以下三種類型：癲癇合并精神分裂癥、癲癇特有的精神障礙以及抗癲癇藥物(AEDs)誘發精神障礙。三種類別的精神障礙臨床表現、病程、治療原則以及預后均各有迥異，需要在臨床診治過程中進行鑒別。
2.1 癲癇合并精神分裂癥
癲癇合并精神分裂癥，診斷需要符合DSM-5。既往研究發現，與普通人群相比，癲癇患者的精神分裂癥樣精神障礙的發病率明顯增高。進一步的研究發現癲癇的家族史以及精神疾病的家族史均是癲癇患者合并精神分裂癥的危險因素，此外，癲癇起病年齡大，因癲癇住院的次數增多，均增加合并精神分裂癥的可能性。但是不同的癲癇發作類型之間，合并精神分裂癥的發病率并無差別[4]。加拿大、芬蘭、英國、挪威、以色列等國家，以及中國臺灣省分別報告了以人口為基礎的研究，結果顯示癲癇人群合并精神分裂癥或精神分裂癥樣精神障礙的風險高于普通人群[5-10]。復習以上文獻，可以發現上述研究僅對癲癇患者進行精神病學評估，判斷有無精神分裂癥或精神分裂癥樣精神障礙，但是未能明確精神障礙與癲癇的關系。除非精神障礙出現在癲癇之前，否則無法確定精神障礙是否獨立于癲癇，難以和后文闡述的發作間期精神障礙截然分開。
2.2 癲癇特有的精神障礙
癲癇特有的精神障礙，不同于癲癇的精神疾病合并癥。這些臨床現象與癲癇密切相關，具有固有的臨床和電生理特點，不能納入DSM-5的神經分裂癥疾病譜或者器質性精神障礙的分類之中，但是目前ILAE提出的診斷分類缺乏實用性的診斷標準[11, 12]，因此需要結合臨床經驗和循證醫學證據，結合病史仔細鑒別，給予不同的治療方案[13]。
2.2.1 癲癇發作期精神障礙
癲癇發作本身可以表現為陽性精神癥狀。例如不伴意識障礙的局灶性發作，可以表現為焦慮、恐慌、各種形式的幻覺，甚至短暫的不正常觀念[14]。額葉或者顳葉起源的局灶性發作，可以出現一些不正常的行為。局灶性發作因為時程較短、表現刻板重復，臨床往往易于和短暫性精神障礙鑒別，后者持續時間必須＞1 d。但是在局灶性發作持續狀態時，若缺乏同步腦電的輔助，患者持續數小時到數天的精神、行為異常，常難以和短暫性精神障礙相互鑒別。更罕見的是失神發作持續狀態，患兒表現為持續的反應遲鈍，也難以區分。
因此，推薦癲癇患者一旦出現精神癥狀，無論原來是何種癲癇發作類型，均需要盡快進行腦電監測[15]。與既往腦電背景對比，若是出現顯著的腦電背景改變，需要警惕表現為發作性精神障礙的癲癇持續狀態，按照持續狀態的原則給予苯二氮卓類藥物中斷發作，同時調整AEDs治療方案，并且排查持續狀態的發生原因。這種類型的精神障礙，不建議給予抗精神病藥物治療。
2.2.2 癲癇發作間期精神障礙
發作間期精神障礙符合短暫性精神障礙的表現，臨床上以第三人稱聽幻覺或指令性幻覺為顯著特征，妄想內容通常具有宗教色彩，患者伴隨情感波動比較明顯，少見情感淡漠。與其他精神障礙相比，發作間期精神障礙患者的人格保存相對完整。精神癥狀的出現與癲癇發作沒有明確的時續關系，多見于發作較少的時期[16]，但是未達到后文羅列的交替性精神障礙的標準。這一類型的精神障礙需要慎重加用抗精神病藥對癥處理，隨機對照研究和Meta分析報告10 mg/d的奧氮平療效優于12 mg/d的氟哌啶醇[17]。通常預后不良，需要長期用藥[18]。
2.2.3 癲癇發作后精神障礙
這一現象在臨床上比較常見，其診斷和治療基本達到共識[19]。發作后精神障礙通常見于叢集性發作之后，罕見于單次發作之后，而且多與不規則服藥后的發作增多相關。患者連續出現數次嚴重的癲癇發作，通常經歷一個相對平靜的時期，一般持續24～48 h，不超過7 d[20]。 患者的精神障礙表現為妄想和視、聽幻覺，持續數天到數周，通常是1~2周[21]。患者還可以出現意識朦朧以及順行性遺忘。但隨著研究的深入，發作后精神障礙的診斷，有時難與原發性精神障礙加重相鑒別，因為既往精神障礙病史恰恰是癲癇發作后精神障礙的危險因素[22]。發作后精神障礙可以短期應用低劑量的抗精神病藥物對癥治療，一般可以完全緩解，預后良好。
2.2.4 交替性精神障礙
交替性精神障礙是癲癇患者特有的少見臨床轉換過程，診斷的確立需要結合病史、腦電和影像檢查結果。患者表現為頻繁癲癇發作和行為紊亂交替出現：有些時段患者出現頻繁的癲癇發作，發作間期行為正常；另一些時段癲癇發作完全緩解，隨之而來的是行為紊亂，可見幻覺、妄想和思維異常，可伴隨抑郁、躁狂或焦慮。兩種時段交替出現，伴隨特征性的腦電變化。與癲癇發作時段相比，行為紊亂時段連續60 min的清醒腦電記錄顯示癲癇放電總數下降50%以上[23]。這一臨床表現合并腦電圖特點，被命名為強迫正常化(Forced normalization)。該類型的精神障礙常見于病程較長的藥物性抗癲癇患者，需要抗精神病藥干預，通常預后不良。
2.3 抗癲癇藥物誘發的精神障礙
AEDs誘發的情緒障礙研究較多，而精神障礙方面目前研究較少。目前尚無明確的AEDs誘發精神障礙的診斷標準。參考DSM-5，可以認為如果患者出現幻覺或者妄想，而在近期開始使用、增加劑量或者停用某些藥物或者物質，這些藥物或者物質又能引起此類臨床表現，則可以考慮為藥物或物質誘導的精神障礙。AEDs可以誘導精神障礙，但顯然其作用位點、藥代學特點等均不同于成癮性藥物或者物質，因此有必要探求AEDs誘導精神障礙的診斷標準[24]。ILAE推薦的AEDs誘導的精神病學疾病中，建議對于治療過程中出現的所有精神病學癥狀均進行藥物相關性分析，包括是否在癥狀前30 d開始用藥或者前7 d開始撤藥。遺憾的是，AEDs誘導的精神障礙顯然不同于情感障礙或其他精神病學障礙。因此仍需要更詳細的循證醫學證據。AEDs誘導的精神障礙一般預后良好，再去除誘發因素之后多可自行緩解[25]。值得注意的是，在未考慮到精神障礙為藥物誘導而持續用藥，精神癥狀將持續存在。如果因此加用抗精神病藥物治療，患者將面臨雙重損害：抗精神病藥物可能誘發癲癇發作加重；AEDs持續誘發精神障礙。因此，建議在臨床診療過程中，癲癇患者一旦出現精神癥狀，首要排除AEDs誘導，避免醫源性的預后不良。
綜上所述，癲癇的精神障礙是古老的話題，在西方醫學史早期已經引起關注。 但至今相關的研究報道仍然不多，相關的臨床問題尚未引起注意得到關注，期待更多的臨床研究，提供更多的循證醫學證據。