癲癇和偏頭痛有很多相同的臨床表現，偏頭痛可出現在癲癇發作間期、發作前、發作時和發作后，使癲癇和偏頭痛在有時難以鑒別。部分抗癲癇藥物可應用于偏頭痛治療。這些均表明癲癇和偏頭痛之間的共病關系。癲癇和偏頭痛的基礎研究也表明皮質擴散抑制可能是兩者之間共病的基礎。目前關于癲癇伴偏頭痛有不同的國際分類，由于偏頭痛可以是癲癇的唯一癥狀，有學者建議設立一種新的分類，命名為發作性癲癇性頭痛。現將從流行病學、發病機制、臨床特征、國際分類，以及治療等方面對癲癇共患偏頭痛作一綜述。
引用本文： 陳蕾, 邱湘苗, 朱曦, 何時旭, 周東. 癲癇共患偏頭痛的研究進展. 癲癇雜志, 2016, 2(2): 128-132. doi: 10.7507/2096-0247.20160024 復制
癲癇和偏頭痛都是神經科常見的慢性疾病，兩種疾病常常共患，本文將從流行病學、發病機制、臨床特征、國際分類、診斷、治療和預后方面對癲癇和偏頭痛的共同點和不同點進行綜述，展示最新進展，同時也對目前頗受爭議的國際分類進行總結。
1 流行病學
據流行病學調查，癲癇年患病率為0.5%～0.7%[1]，無明顯性別差異。偏頭痛年患病率女性為3.3%～32.6%，男性為0.7%～16.1%[2]。年齡分布上，癲癇在老年人中發病率較高[3]，偏頭痛則在年輕人中有較高患病率[4]。
癲癇與偏頭痛共病關系早在100多年前就已被提出，最近發表的一項系統性回顧和Meta分析[5]結果也表明二者常常共同存在、共同發生，共病關系越來越受到廣泛關注。癲癇患者中偏頭痛的終生患病率波動在1.7%~33.6%，比未患癲癇人群高52%，而偏頭痛人群中癲癇的終生患病率波動在0.7%~2.3%，比非偏頭痛人群高79%；我國一癲癇門診的流行病學調查[6]顯示，60.14%的癲癇患者同時患有頭痛，12.53%的患者有發作間期偏頭痛，高于我國一般人群的偏頭痛患病率9.3%[4]。
2 發病機制
2.1 病理生理機制
皮質擴散抑制(Cortical spreading depression，CSD) 半個多世紀來一直被認為是癲癇和偏頭痛共病的重要機制。CSD的生理基礎有鉀離子學說[7]、神經元同步化和場振蕩學說[8]等。鉀離子學說認為CSD促使神經元內外離子重新分布，神經元去極化，并向周圍組織擴散。CSD可活化三叉神經血管系統(Trigeminovascular system，TVS)，使相關血管血流量波動[9]，中樞和外周產生免疫應答，相關炎癥因子釋放[10]，從而引起頭痛。CSD啟動的閾值比癲癇放電閾值低，兩者也可互相促進，但癲癇放電對CSD的促進作用比CSD對癲癇放電的促進作用要大，這是癲癇發作后頭痛比偏頭痛誘發癇性發作多的原因[11]。CSD可起始于皮質各個區域，若癲癇局部放電起于腦功能啞區，并促進CSD，活化TVS，即可引起無先兆偏頭痛發作，而不伴癲癇的其他表現[12-14]。近年來，功能磁共振(fMRI)研究顯示癲癇的神經元網絡異常[15]，偏頭痛也存在廣泛的神經元功能障礙[16]，可能是癲癇和偏頭痛共病機制的新線索。
2.2 基因
家族型偏癱型偏頭痛(Familial hemiplegic migraine,FHM)是與遺傳相關的罕見的偏頭痛亞型，是癲癇和偏頭痛共病的很好例子。Haglund等[17]通過動物實驗發現鈉鉀泵通過調節鉀離子的細胞外濃度同時啟動CSD和癲癇發作，證實了離子通道在癲癇和偏頭痛共病中的關鍵作用。各型FHM的相關基因CACN1A(1型)、ATP1A2(2型)、SCN1A(3型)均與離子通道相關，且各型FHM也被證實與癲癇共病[18-21]。2013年癲癇的表型組/基因組計劃研究也表明癲癇和偏頭痛有共同的遺傳易感性[22]，但癲癇和偏頭痛常見亞型之間在基因層面上更確切的聯系仍需更多的研究。
3 臨床特征
偏頭痛與癲癇都是反復、突發、劇烈、刻板的慢性發作性疾病，兩者有很多共同的臨床表現，如惡心、嘔吐、頭痛及視覺障礙等，常伴有前驅癥狀或先兆。兩者引起的社會心理障礙如抑郁等也具有相似性[23]。癲癇、偏頭痛、抑郁三者可能存在更復雜的共病關系。偏頭痛常由精神壓力誘發，而癲癇常由睡眠不足或光刺激誘發。兩者均常有顯著的疲勞、惡心、面色蒼白等前驅癥狀，但偏頭痛更加顯著[24, 25]。癲癇的視覺先兆多為閃亮多彩的[26]，偏頭痛則常為色彩單調的視覺缺損癥狀。癲癇患者的其他先兆癥狀(如feelings of déjà vu)也較常見[27]。Russell 等[28]發現偏頭痛視覺先兆常以視野中央出現閃爍的、沒有顏色的鋸齒狀線開始，向一側視野的周邊進展4～30 min，然后出現暗點，總持續時間≤60 min。 而枕葉癲癇的視幻覺癥狀則常為有顏色的、環狀的，從顳側視野的周邊水平向對側邊移動，發作過程中多可變大，數秒內快速進展，持續時間僅為2～3 min。癲癇伴頭痛時，頭痛可出現在發作前，且多為無先兆偏頭痛，女性多于男性，同時，發作間期偏頭痛也是發作前頭痛的危險因素[29]。
發作時，癲癇發作時程較偏頭痛短暫，多出現一系列刻板的運動、感覺、視覺和情感癥狀，常伴有意識改變。偏頭痛則以疼痛及其他伴隨癥狀為主，常見自主神經癥狀，陰性癥狀常在先兆期出現，幾乎沒有意識障礙[30]。癲癇伴偏頭痛時，偏頭痛也可出現在癲癇發作過程中，但很少見，可能與頭痛易被癲癇癥狀掩蓋有關。發作后階段，兩種疾病均可出現乏力、嗜睡。癲癇發作后頭痛較常見，且較嚴重，超過半數的患者沒有得到止痛治療，癲癇首次發病年齡小，多藥治療和全面大發作可能更易出現癲癇共病偏頭痛[31]。此外，既往腦電圖(EEG)有癲癇樣改變的患者腦部手術后也可出現偏頭痛[32]。
4 國際分類
目前，癲癇共患偏頭痛的相關國際分類主要包括以下兩種：國際抗癲癇聯盟(ILAE)在癲癇的癥狀學術語中對頭痛的分類和國際頭痛協會(International Headache Society,IHS)在國際分類第三版(International classification of headache disorders-3,ICHD-3)中的分類。
4.1 ILAE對頭痛的分類
① 頭部感覺：頭暈目眩、頭部發麻或頭痛；② 自主神經： 累及自主神經系統而引起的感覺，包括心血管、胃腸道、血管舒縮和體溫調節等功能異常。
在癲癇癥狀學術語中，頭痛被歸于頭部感覺里，在自主神經癥狀里，卻沒有頭痛。許多人對這種分類提出異議，多數人認為，頭痛與血管舒縮關系密切，應當歸入自主神經分類里[33]，將頭痛歸為自主神經癥狀將利于更好地理解頭痛作為癲癇的唯一表現[14]。中樞自主神經網絡(皮質或皮質下均可)在刺激下被活化的閾值低于產生感覺運動等癲癇癥狀的區域[34, 35]，起源于自主神經區域的癲癇樣放電可促進CSD，活化TVS，從而引起頭痛，但其本質仍是癲癇。此外，IHS在頭痛疾患ICHD-3中將偏頭痛誘發的癇性發作列為偏頭痛并發癥，而在ILAE分類中卻沒有偏頭痛誘發的癇性發作和偏頭痛型癲癇的分類。
4.2 IHS ICHD-3中與癲癇相關的分類
4.2.1??偏頭痛誘發的癇性發作(Migraine aura-triggered seizure)是偏頭痛并發癥之一，指癇性發作由有先兆的偏頭痛誘發。診斷標準(表 1)中強調見于有先兆偏頭痛，且癇性發作由偏頭痛所誘發。偏頭痛誘發的癇性發作，即migralepsy，近年有很多爭議。“Migralepsy”是1960年首次由Lennox和Lennox 提出，用來描述“先出現有視覺先兆的偏頭痛，可伴惡心和嘔吐，隨后出現癲癇發作”。1990年 Panayiotopoulos[36]提出，已被報道的很多“Migralepsy” 其實是枕葉癲癇發作，先表現為發作性頭痛，隨后出現癲癇的部分或全面大發作。2009年Sances等[37]通過對以往約50例疑似Migralepsy的病例進行分析，發現其中僅2例符合ICHD-2診斷標準，所以Sances等提出Migralepsy是一種極為罕見的疾病，建議在沒有較多病例報道之前，先將該診斷放在ICHD分類標準的附錄里面。
表1
偏頭痛誘發的癇性發作診斷標準
4.2.2??偏頭痛型癲癇(Hemicrania epileptica)指頭痛出現在癲癇部分性發作過程中，部位為癲癇放電同側，癇性發作停止后立即或很快緩解。診斷需滿足患者正處在癲癇部分性發作過程中(表 2)。Isler等[38]報道了5例可能是偏頭痛型癲癇的病例，而之后的25年內未見類似報道，所以符合標準的偏頭痛型癲癇也極為少見[39]。2007年，Parisi等[12]報道了一例非典型兒童枕葉癲癇(Gastaut Type)，提出頭痛可以是癲癇發作的唯一癥狀，同時也提倡對抗偏頭痛藥物治療無效的偏頭痛患者進行EEG檢查以協助鑒別癲癇和偏頭痛。Parisi[34]建議將發作性癲癇樣頭痛(Ictal epileptic headache,IEH)加入ILAE“植物神經性癲癇”分類里面。IEH雖然本質上是癲癇，但只有頭痛癥狀的癲癇和出現感覺運動等發作性癥狀的癲癇預后有顯著差別。Parisi等[40]提出IEH新診斷標準(表 3)，該診斷標準并不要求有其他癲癇發作的表現，同時也強調了EEG的重要性。
表2
偏頭痛型癲癇診斷標準
表3
發作性癲癇樣頭痛(IEH)的診斷標準
4.2.3??癲癇發作后頭痛(Post-ictal headache,PIH)指頭痛出現在癇性發作后3 h內或由癇性發作引起，并在癇性發作終止后72 h內有所緩解，診斷標準見表 4。PIH在癲癇患者中比較普遍。全面大發作和枕葉癲癇更容易發生PIH[41]。這種頭痛的本質是偏頭痛還只是癲癇的一種癥狀，或是癲癇誘發的偏頭痛，應該用抗癲癇藥物(AEDs)還是用抗偏頭痛藥物？Jacob等[42]報道了2例PIH患者均在口服100 mg舒馬曲坦后癥狀有所緩解；Evans 等[43]詳細敘述了一例復雜部分性發作后出現偏頭痛的病例，該患者服用苯巴比妥后頭痛癥狀無緩解；因此，PIH診斷中滿足C標準的頭痛也可能并不是癲癇引起的。
表4
癲癇發作后頭痛的診斷標準
5 診斷
調查顯示，在癲癇患者中，頭痛常被神經科醫師忽視[44]。同時，目前國際上對于癲癇伴偏頭痛的分類爭議頗多，沒有形成統一的專家共識或診療指南，所以臨床上多采用經驗性診療。在這兩個疾病的診斷方面，要盡可能從患者及家屬、目擊者等搜集最詳盡的病史，也可讓家庭成員將發作錄相，或者應用VEEG，以幫助鑒別診斷[45]，必要時EEG監測過程中可采用閃光刺激幫助鑒別光刺激誘發的癲癇和偏頭痛[46]。腦部CT、CT血管造影(CTA)、MRI、MRA檢查可用于排除顱內動脈瘤和占位性病變、腦血管疾病等顱內器質性疾病，也可幫助癲癇和癲癇綜合征的診斷和分類。功能影像學檢查通過反映腦局部代謝變化，可輔助定位癲癇灶。通過上述檢查仍然難以明確診斷時，也可采用診斷性治療。在EEG方面，Gronseth等[47]通過分析以往報道的一些頭痛患者的EEG資料，得出EEG在診斷和鑒別診斷頭痛上并非一個有效的手段，雖然偏頭痛患者EEG可能會出現異常的表現如局灶性慢波，甚至是偶然發生的不相關的癲癇樣放電。但是這些表現在癲癇患者，尤其是良性局灶性癲癇綜合征的患者中也會出現，而這些患者很可能并不發作或很少癇性發作[45]。
6 治療和預后
偏頭痛的預防性治療目標是降低發作頻率、減輕發作程度、減少功能損害、增加急性發作期治療的療效[2]，癲癇治療則為控制發作和最大限度減少發作次數。偏頭痛治療符合指征者需行預防性治療，而癲癇一般不予預防性治療，外傷后癲癇的干預時機及方法等仍不明確[48]。目前在臨床用藥方面，AEDs可用于偏頭痛的預防性治療(表 5)，且多推薦單藥小劑量開始，觀察期為4~8周[2]。丙戊酸鈉和托吡酯已被雙盲試驗證實有抗偏頭痛作用[49]。此外，抗抑郁藥中，唯一在所有研究中均被證實預防性治療偏頭痛有效的是阿米替林，其他預防性治療藥物有β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、非甾體類消炎藥(NSAIDs)等[2]。在其他治療方法上，有學者認為生酮飲食是治療難治性癲癇的最佳手段[50]，而低碳水化合物飲食也有小部分例子證實對難治性偏頭痛有效[51]。經皮迷走神經和或眶上神經刺激用于偏頭痛的急性和預防性治療有一定的效果，但仍需更多的研究證實[52]。經顱磁刺激治療偏頭痛有一定的效果，同時也是耐藥性癲癇潛在的治療方法[53, 54]。
表5
偏頭痛預防性治療的常用抗癲癇藥物
關于癲癇伴偏頭痛的治療，有研究表明，丙戊酸鈉用于癲癇患兒預防偏頭痛也是有效的[55]。但目前仍缺乏同時治療兩種疾病的前瞻性試驗[45]，AEDs用于兩者共病時的具體治療劑量及療程，治療難治性癲癇伴偏頭痛是否應同時應用抗抑郁藥，這些都需要進一步的研究。
癲癇可威脅生命，然而無證據顯示偏頭痛可減少壽命。癲癇伴偏頭痛時，難治性癲癇的發病率更高，對治療的早期反應較差，病程(即第一次發作和最后一次發作之間的時間)更長，發作得到控制的比例更低，預后更差[56-59]。
7 小結
癲癇和偏頭痛之間的共病關系雖為大多數人所認可，但由于選擇的目標人群、劃定的年齡范圍、數據收集、診斷標準、研究方法等的不同，其關系仍備受爭議[29]，癲癇共患偏頭痛及其治療仍需更多的臨床及基礎研究來進一步揭示，以明確兩者是否互為危險因素。臨床上當癲癇伴偏頭痛出現時，需注意明確頭痛是否為癲癇本身的表現，EEG和診斷性治療也許可以提供一些線索。
癲癇和偏頭痛都是神經科常見的慢性疾病，兩種疾病常常共患，本文將從流行病學、發病機制、臨床特征、國際分類、診斷、治療和預后方面對癲癇和偏頭痛的共同點和不同點進行綜述，展示最新進展，同時也對目前頗受爭議的國際分類進行總結。
1 流行病學
據流行病學調查，癲癇年患病率為0.5%～0.7%[1]，無明顯性別差異。偏頭痛年患病率女性為3.3%～32.6%，男性為0.7%～16.1%[2]。年齡分布上，癲癇在老年人中發病率較高[3]，偏頭痛則在年輕人中有較高患病率[4]。
癲癇與偏頭痛共病關系早在100多年前就已被提出，最近發表的一項系統性回顧和Meta分析[5]結果也表明二者常常共同存在、共同發生，共病關系越來越受到廣泛關注。癲癇患者中偏頭痛的終生患病率波動在1.7%~33.6%，比未患癲癇人群高52%，而偏頭痛人群中癲癇的終生患病率波動在0.7%~2.3%，比非偏頭痛人群高79%；我國一癲癇門診的流行病學調查[6]顯示，60.14%的癲癇患者同時患有頭痛，12.53%的患者有發作間期偏頭痛，高于我國一般人群的偏頭痛患病率9.3%[4]。
2 發病機制
2.1 病理生理機制
皮質擴散抑制(Cortical spreading depression，CSD) 半個多世紀來一直被認為是癲癇和偏頭痛共病的重要機制。CSD的生理基礎有鉀離子學說[7]、神經元同步化和場振蕩學說[8]等。鉀離子學說認為CSD促使神經元內外離子重新分布，神經元去極化，并向周圍組織擴散。CSD可活化三叉神經血管系統(Trigeminovascular system，TVS)，使相關血管血流量波動[9]，中樞和外周產生免疫應答，相關炎癥因子釋放[10]，從而引起頭痛。CSD啟動的閾值比癲癇放電閾值低，兩者也可互相促進，但癲癇放電對CSD的促進作用比CSD對癲癇放電的促進作用要大，這是癲癇發作后頭痛比偏頭痛誘發癇性發作多的原因[11]。CSD可起始于皮質各個區域，若癲癇局部放電起于腦功能啞區，并促進CSD，活化TVS，即可引起無先兆偏頭痛發作，而不伴癲癇的其他表現[12-14]。近年來，功能磁共振(fMRI)研究顯示癲癇的神經元網絡異常[15]，偏頭痛也存在廣泛的神經元功能障礙[16]，可能是癲癇和偏頭痛共病機制的新線索。
2.2 基因
家族型偏癱型偏頭痛(Familial hemiplegic migraine,FHM)是與遺傳相關的罕見的偏頭痛亞型，是癲癇和偏頭痛共病的很好例子。Haglund等[17]通過動物實驗發現鈉鉀泵通過調節鉀離子的細胞外濃度同時啟動CSD和癲癇發作，證實了離子通道在癲癇和偏頭痛共病中的關鍵作用。各型FHM的相關基因CACN1A(1型)、ATP1A2(2型)、SCN1A(3型)均與離子通道相關，且各型FHM也被證實與癲癇共病[18-21]。2013年癲癇的表型組/基因組計劃研究也表明癲癇和偏頭痛有共同的遺傳易感性[22]，但癲癇和偏頭痛常見亞型之間在基因層面上更確切的聯系仍需更多的研究。
3 臨床特征
偏頭痛與癲癇都是反復、突發、劇烈、刻板的慢性發作性疾病，兩者有很多共同的臨床表現，如惡心、嘔吐、頭痛及視覺障礙等，常伴有前驅癥狀或先兆。兩者引起的社會心理障礙如抑郁等也具有相似性[23]。癲癇、偏頭痛、抑郁三者可能存在更復雜的共病關系。偏頭痛常由精神壓力誘發，而癲癇常由睡眠不足或光刺激誘發。兩者均常有顯著的疲勞、惡心、面色蒼白等前驅癥狀，但偏頭痛更加顯著[24, 25]。癲癇的視覺先兆多為閃亮多彩的[26]，偏頭痛則常為色彩單調的視覺缺損癥狀。癲癇患者的其他先兆癥狀(如feelings of déjà vu)也較常見[27]。Russell 等[28]發現偏頭痛視覺先兆常以視野中央出現閃爍的、沒有顏色的鋸齒狀線開始，向一側視野的周邊進展4～30 min，然后出現暗點，總持續時間≤60 min。 而枕葉癲癇的視幻覺癥狀則常為有顏色的、環狀的，從顳側視野的周邊水平向對側邊移動，發作過程中多可變大，數秒內快速進展，持續時間僅為2～3 min。癲癇伴頭痛時，頭痛可出現在發作前，且多為無先兆偏頭痛，女性多于男性，同時，發作間期偏頭痛也是發作前頭痛的危險因素[29]。
發作時，癲癇發作時程較偏頭痛短暫，多出現一系列刻板的運動、感覺、視覺和情感癥狀，常伴有意識改變。偏頭痛則以疼痛及其他伴隨癥狀為主，常見自主神經癥狀，陰性癥狀常在先兆期出現，幾乎沒有意識障礙[30]。癲癇伴偏頭痛時，偏頭痛也可出現在癲癇發作過程中，但很少見，可能與頭痛易被癲癇癥狀掩蓋有關。發作后階段，兩種疾病均可出現乏力、嗜睡。癲癇發作后頭痛較常見，且較嚴重，超過半數的患者沒有得到止痛治療，癲癇首次發病年齡小，多藥治療和全面大發作可能更易出現癲癇共病偏頭痛[31]。此外，既往腦電圖(EEG)有癲癇樣改變的患者腦部手術后也可出現偏頭痛[32]。
4 國際分類
目前，癲癇共患偏頭痛的相關國際分類主要包括以下兩種：國際抗癲癇聯盟(ILAE)在癲癇的癥狀學術語中對頭痛的分類和國際頭痛協會(International Headache Society,IHS)在國際分類第三版(International classification of headache disorders-3,ICHD-3)中的分類。
4.1 ILAE對頭痛的分類
① 頭部感覺：頭暈目眩、頭部發麻或頭痛；② 自主神經： 累及自主神經系統而引起的感覺，包括心血管、胃腸道、血管舒縮和體溫調節等功能異常。
在癲癇癥狀學術語中，頭痛被歸于頭部感覺里，在自主神經癥狀里，卻沒有頭痛。許多人對這種分類提出異議，多數人認為，頭痛與血管舒縮關系密切，應當歸入自主神經分類里[33]，將頭痛歸為自主神經癥狀將利于更好地理解頭痛作為癲癇的唯一表現[14]。中樞自主神經網絡(皮質或皮質下均可)在刺激下被活化的閾值低于產生感覺運動等癲癇癥狀的區域[34, 35]，起源于自主神經區域的癲癇樣放電可促進CSD，活化TVS，從而引起頭痛，但其本質仍是癲癇。此外，IHS在頭痛疾患ICHD-3中將偏頭痛誘發的癇性發作列為偏頭痛并發癥，而在ILAE分類中卻沒有偏頭痛誘發的癇性發作和偏頭痛型癲癇的分類。
4.2 IHS ICHD-3中與癲癇相關的分類
4.2.1??偏頭痛誘發的癇性發作(Migraine aura-triggered seizure)是偏頭痛并發癥之一，指癇性發作由有先兆的偏頭痛誘發。診斷標準(表 1)中強調見于有先兆偏頭痛，且癇性發作由偏頭痛所誘發。偏頭痛誘發的癇性發作，即migralepsy，近年有很多爭議。“Migralepsy”是1960年首次由Lennox和Lennox 提出，用來描述“先出現有視覺先兆的偏頭痛，可伴惡心和嘔吐，隨后出現癲癇發作”。1990年 Panayiotopoulos[36]提出，已被報道的很多“Migralepsy” 其實是枕葉癲癇發作，先表現為發作性頭痛，隨后出現癲癇的部分或全面大發作。2009年Sances等[37]通過對以往約50例疑似Migralepsy的病例進行分析，發現其中僅2例符合ICHD-2診斷標準，所以Sances等提出Migralepsy是一種極為罕見的疾病，建議在沒有較多病例報道之前，先將該診斷放在ICHD分類標準的附錄里面。
表1
偏頭痛誘發的癇性發作診斷標準
4.2.2??偏頭痛型癲癇(Hemicrania epileptica)指頭痛出現在癲癇部分性發作過程中，部位為癲癇放電同側，癇性發作停止后立即或很快緩解。診斷需滿足患者正處在癲癇部分性發作過程中(表 2)。Isler等[38]報道了5例可能是偏頭痛型癲癇的病例，而之后的25年內未見類似報道，所以符合標準的偏頭痛型癲癇也極為少見[39]。2007年，Parisi等[12]報道了一例非典型兒童枕葉癲癇(Gastaut Type)，提出頭痛可以是癲癇發作的唯一癥狀，同時也提倡對抗偏頭痛藥物治療無效的偏頭痛患者進行EEG檢查以協助鑒別癲癇和偏頭痛。Parisi[34]建議將發作性癲癇樣頭痛(Ictal epileptic headache,IEH)加入ILAE“植物神經性癲癇”分類里面。IEH雖然本質上是癲癇，但只有頭痛癥狀的癲癇和出現感覺運動等發作性癥狀的癲癇預后有顯著差別。Parisi等[40]提出IEH新診斷標準(表 3)，該診斷標準并不要求有其他癲癇發作的表現，同時也強調了EEG的重要性。
表2
偏頭痛型癲癇診斷標準
表3
發作性癲癇樣頭痛(IEH)的診斷標準
4.2.3??癲癇發作后頭痛(Post-ictal headache,PIH)指頭痛出現在癇性發作后3 h內或由癇性發作引起，并在癇性發作終止后72 h內有所緩解，診斷標準見表 4。PIH在癲癇患者中比較普遍。全面大發作和枕葉癲癇更容易發生PIH[41]。這種頭痛的本質是偏頭痛還只是癲癇的一種癥狀，或是癲癇誘發的偏頭痛，應該用抗癲癇藥物(AEDs)還是用抗偏頭痛藥物？Jacob等[42]報道了2例PIH患者均在口服100 mg舒馬曲坦后癥狀有所緩解；Evans 等[43]詳細敘述了一例復雜部分性發作后出現偏頭痛的病例，該患者服用苯巴比妥后頭痛癥狀無緩解；因此，PIH診斷中滿足C標準的頭痛也可能并不是癲癇引起的。
表4
癲癇發作后頭痛的診斷標準
5 診斷
調查顯示，在癲癇患者中，頭痛常被神經科醫師忽視[44]。同時，目前國際上對于癲癇伴偏頭痛的分類爭議頗多，沒有形成統一的專家共識或診療指南，所以臨床上多采用經驗性診療。在這兩個疾病的診斷方面，要盡可能從患者及家屬、目擊者等搜集最詳盡的病史，也可讓家庭成員將發作錄相，或者應用VEEG，以幫助鑒別診斷[45]，必要時EEG監測過程中可采用閃光刺激幫助鑒別光刺激誘發的癲癇和偏頭痛[46]。腦部CT、CT血管造影(CTA)、MRI、MRA檢查可用于排除顱內動脈瘤和占位性病變、腦血管疾病等顱內器質性疾病，也可幫助癲癇和癲癇綜合征的診斷和分類。功能影像學檢查通過反映腦局部代謝變化，可輔助定位癲癇灶。通過上述檢查仍然難以明確診斷時，也可采用診斷性治療。在EEG方面，Gronseth等[47]通過分析以往報道的一些頭痛患者的EEG資料，得出EEG在診斷和鑒別診斷頭痛上并非一個有效的手段，雖然偏頭痛患者EEG可能會出現異常的表現如局灶性慢波，甚至是偶然發生的不相關的癲癇樣放電。但是這些表現在癲癇患者，尤其是良性局灶性癲癇綜合征的患者中也會出現，而這些患者很可能并不發作或很少癇性發作[45]。
6 治療和預后
偏頭痛的預防性治療目標是降低發作頻率、減輕發作程度、減少功能損害、增加急性發作期治療的療效[2]，癲癇治療則為控制發作和最大限度減少發作次數。偏頭痛治療符合指征者需行預防性治療，而癲癇一般不予預防性治療，外傷后癲癇的干預時機及方法等仍不明確[48]。目前在臨床用藥方面，AEDs可用于偏頭痛的預防性治療(表 5)，且多推薦單藥小劑量開始，觀察期為4~8周[2]。丙戊酸鈉和托吡酯已被雙盲試驗證實有抗偏頭痛作用[49]。此外，抗抑郁藥中，唯一在所有研究中均被證實預防性治療偏頭痛有效的是阿米替林，其他預防性治療藥物有β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、非甾體類消炎藥(NSAIDs)等[2]。在其他治療方法上，有學者認為生酮飲食是治療難治性癲癇的最佳手段[50]，而低碳水化合物飲食也有小部分例子證實對難治性偏頭痛有效[51]。經皮迷走神經和或眶上神經刺激用于偏頭痛的急性和預防性治療有一定的效果，但仍需更多的研究證實[52]。經顱磁刺激治療偏頭痛有一定的效果，同時也是耐藥性癲癇潛在的治療方法[53, 54]。
表5
偏頭痛預防性治療的常用抗癲癇藥物
關于癲癇伴偏頭痛的治療，有研究表明，丙戊酸鈉用于癲癇患兒預防偏頭痛也是有效的[55]。但目前仍缺乏同時治療兩種疾病的前瞻性試驗[45]，AEDs用于兩者共病時的具體治療劑量及療程，治療難治性癲癇伴偏頭痛是否應同時應用抗抑郁藥，這些都需要進一步的研究。
癲癇可威脅生命，然而無證據顯示偏頭痛可減少壽命。癲癇伴偏頭痛時，難治性癲癇的發病率更高，對治療的早期反應較差，病程(即第一次發作和最后一次發作之間的時間)更長，發作得到控制的比例更低，預后更差[56-59]。
7 小結
癲癇和偏頭痛之間的共病關系雖為大多數人所認可，但由于選擇的目標人群、劃定的年齡范圍、數據收集、診斷標準、研究方法等的不同，其關系仍備受爭議[29]，癲癇共患偏頭痛及其治療仍需更多的臨床及基礎研究來進一步揭示，以明確兩者是否互為危險因素。臨床上當癲癇伴偏頭痛出現時，需注意明確頭痛是否為癲癇本身的表現，EEG和診斷性治療也許可以提供一些線索。
