引用本文： 徐燕, 楊娜, 渠雪峰, 任仙, 劉婧伊, 李學斌, 郭繼紅, 高旭光, 劉獻增. 癲癇與暈厥誤診病例分析. 癲癇雜志, 2016, 2(2): 123-127. doi: 10.7507/2096-0247.20160023 復制
腦部神經元異常放電導致癲癇發作，全腦血流灌注不足可引起暈厥，這兩種情況均為發作性意識喪失的常見病因。由于兩者具有相似的臨床特征，特別是部分暈厥患者出現抽搐等癲癇樣癥狀，而部分癲癇患者在癲癇發作時也可出現心律失常和意識障礙，從而導致臨床上對癲癇發作與暈厥的鑒別困難，容易誤診。近年來有多人進行了癲癇與暈厥的誤診率統計，如Josephson等[1]對1 506例加拿大新斯科舍的癲癇臨床確診患者進行的連續性隨訪，發現其中13%的“癲癇”患者最終被診斷為迷走神經性昏厥； Smith 等[2]報道的184例臨床確診為難治性癲癇患者中有26%為誤診，其中7%(占總人數)實際上為暈厥患者； Chowdhury等[3]通過對1998～2007年間6本雜志中癲癇誤診率的薈萃分析發現臨床確診癲癇的誤診率為20%；楊倩等對恩施市中心醫院2011年1-12月間所有外院確診為癲癇的225例患兒進行回顧性分析，僅5例(3.5%)進行癲癇綜合征分類;46例(32.4%)誤漏診,其中22例癲癇誤診為其他疾病,24例非癲癇誤診為癲癇[4]。雖然腦電圖(EEG)、心臟Holter或直立傾斜試驗等是診斷癲癇與暈厥的主要檢查方法，但部分高度疑似患者即使行上述檢查也無陽性發現，進一步增加了診斷難度。但癲癇和暈厥的發病機制畢竟不同，臨床表現雖然相似，卻各具特點，故仔細分析患者臨床特征并結合相關檢查，仍然是癲癇與暈厥鑒別診斷的重要原則。本文回顧性分析6例誤診為癲癇或暈厥的臨床資料，探討兩者的診斷與鑒別診斷。
資料與方法
1 研究對象
收集2008年4月-2012年9月收住我院神經內科和心內科6例誤診病例，2例來自神經內科，4例來自心內科。本組男5例，女1例；發病年齡 11～74歲(平均37歲)，病程1～28年(平均6.5年)。 5例表現有發作性意識喪失(除病例1)，4例持續時間＜2 min，1例持續時間15 min；表現為抽搐樣發作5例(除病例4)，失張力樣發作1例(病例4)；植物神經樣癥狀如心慌、胸悶等3例(病例1、2、5)。入院時診斷為心源性暈厥者3例(病例1、2、5)，癲癇者3例(病例3、4、6)，見表 1。
2 觀察及檢查方法
6例均由神經內科或心內科專科醫師詢問病史并記錄患者的發病情況。 入院后均行心臟Holter及視頻腦電圖(VEEG)檢查，2例患者行直立傾斜試驗。本組均檢查血生化全套、甲狀腺功能、血鈣和血磷。
結 果
所有患者一般內科查體和神經科查體未見異常，甲狀腺功能、血鈣和血磷正常。入院后經VEEG和心臟Holter等檢查后，3例于入院時診斷為心源性暈厥者最后被確診為癲癇，其中診斷為顳葉癲癇者2例(病例2、5)，診斷為特發性局灶性癲癇者1例(病例1)，且其中2例患者在確診癲癇前曾分別采用射頻消融術和植入性Holter檢查。入院時診斷為癲癇者3例，最后分別被確診為特發性室速(病例3)、病態竇房結綜合征(病例4，圖 1)和Q-T間期延長綜合癥、癲癇不除外(病例6)，見表 1。
圖1
病例4 出現意識喪失時EEG顯示波型頻率變慢，波形低平，ECG有長達3.2 s的竇性停博
Figure1.
EEG showed slowing and flatting when consciousness lost,and ECG marked sinus arrest lasting 3.2 seconds in case 4
表1
6例誤診病例的臨床資料
Table1.
The clinical data of 6 misdiagnosed cases
討 論
暈厥和癲癇均是臨床常見癥狀。由于兩者均可表現為短暫性意識喪失、肢體抽搐或自主神經樣發作，往往導致臨床上對兩者的鑒別困難。本組6例患者被誤診時間短則1年，長者達28年。其中，在疾病確診前有3例誤診為心源性暈厥的患者曾接受包括心臟電生理學探查、植入性Holter、射頻消融術在內的有創檢查與治療；1例誤診為癲癇的患者接受了抗癲癇藥物治療。故一旦誤診，患者得不到及時和正確的診治，不僅增加患者身心和經濟負擔，而且誤診將使患者反復暴露于暈厥或癲癇的危險中，甚至危及生命。因此，臨床醫師了解暈厥和癲癇某些相似的癥狀學特點及形成機制，結合電生理學表現有助于提高診斷的正確率，減少誤診的發生。
癲癇發作時通常伴隨心血管變化。Leutmezer等報道最常見的心血管變化為心動過速，64%～100%的顳葉癲癇患者可出現心動過速[5]。據一項描述復雜部分性發作和心率變化關系的研究發現，74次癲癇發作記錄中，心動過速發生率超過90%，僅有1次發作伴隨竇性心動過緩，其中心率最快可達201次/min[6]。癲癇發作時出現心率＞120次/min的竇性心動過速發生率各家報道不一，為67% ～89.1% [6, 7]。本文中病例2和病例5最終確診為顳葉癲癇，發作時均伴隨有竇性心動過速。一些研究認為島葉對心血管自主調節具有側向性影響，左后部島葉刺激可能引起心動過緩和低血壓，而右前部島葉刺激可能出現心動過速和高血壓，表明左側島葉側向性為副交感神經活動，而右側島葉側向性為交感神經活動[8]。本文中2例癲癇均為右側顳葉癲癇所致快速心律失常，符合文獻所報道。然而，島葉對心血管自主調節具有側向性的影響尚未定論。有報道顯示導致心率過緩甚至發作性心搏停止的癲癇中，EEG顯示5例源于左顳，5例源于右顳，1例源于雙側顳葉，1例源于右側枕顳[5]。
有些學者報道，在致心率增快的癲癇發作過程中，49%[9]和87%[4, 10]的病人心率增快先于EEG異常放電和臨床抽搐癥狀，時間領先在0.7～49.3 s之間[11]。本文中2例心動過速均發生于癲癇發作之前，分別領先于EEG異常放電3 s和5 s，這種早期的心率變化有可能是中樞自主神經網絡激活所致，并不是抽搐繼發的心率變化。在動物實驗中，電刺激小鼠杏仁核可引起發作性心動過速[12]，這一現象也證實了杏仁核可能為中樞自主神經網絡的一部分。
短暫的意識喪失是暈厥的重要特征，但多灶性肌陣攣、強直性痙攣、扭轉性眼球運動及肌強直均可以出現在暈厥發作過程中。Aminoff 等[13]觀察了15例意識喪失伴有抽搐的患者，發現10例是由心律失常所致。Lempert等[14]報道，56次暈厥發作中肌陣攣和其它不自主異常活動的出現率分別為90%和79%，容易誤導臨床醫生錯誤地將某些病例診斷為癲癇。本組中病例3表現為突發意識喪失伴有肢體抽搐，開始被誤診為癲癇，后經心臟Holter確診為心源性暈厥。實驗室及臨床證據均證實，暈厥后的肢體不自主活動源于脊髓網狀結構的活動。通過動物全腦缺血模型，采用微電極記錄，發現全腦缺血后脊髓網狀結構活動保留，甚至持續增加40 s，而腦皮層電位在10~20 s后幾乎停止，故暈厥時的抽搐癥狀與皮層下網狀結構活動有關。臨床研究也發現，同期記錄暈厥伴肌陣攣發作的EEG，未見大腦皮層有異常放電，而是出現高波幅的慢波或波形低平[13]。
采用VEEG同步心電監測有利于暈厥和癲癇的 鑒別診斷。研究發現室性心律失常開始后9 ~ 21 s，同時收縮壓改變10～35 mmHg，即可出現意識喪失[13]。Gastaut通過眼球按壓使100例患者出現發作性意識喪失，分析患者心電及腦電的特征變化，研究發現心臟停搏超過14 s即出現1～2次全面性肌陣攣發作，接著出現全面性強直性收縮，類似于去大腦強直。暈厥期間描記的EEG可反映全腦的低灌注程度。暈厥開始時，EEG背景節律可能變慢，接著出現高波幅δ活動，持續腦灌注不足會出現EEG波幅低平，隨著腦缺血改善，EEG逐漸恢復正常[14]。有報道心臟停搏所致的全腦急性缺血后5 s，EEG即可能出現上述改變。病例4經心臟Holter檢查發現竇性停搏，最長R-R間期6.32 s，伴意識喪失。隨后行VEEG同步心電監測，觀察到臨床發作1次意識喪失，心電監測顯示持續3.2 s的竇性停搏，同時EEG呈彌漫性低波幅慢波改變。提示竇性停博開始到出現意識喪失的時間可能更為短暫。研究顯示，暈厥患者意識喪失持續的時間為(12.1±4.4) s[15]。也有報道意識喪失持續的時間為5～150 s不等[16]，發作后意識模糊持續時間＜30s。由此可見暈厥所致意識障礙及發作后意識模糊持續時間均非常短暫，而癲癇所致意識障礙時間相對較長，多數持續為幾分鐘，發作后意識模糊可持續數小時，甚至幾天。此為二者重要的臨床鑒別點。此外，暈厥發生時出現的姿勢性張力喪失對于暈厥診斷很重要[17]，癲癇是腦部神經元高度異常放電所致，癲癇發作時大多不會出現此種變化，僅見于失張力發作。
臨床上暈厥與癲癇的鑒別診斷困難。意識喪失、抽搐和姿勢性肌張力喪失可能由癲癇所致，但也可能由暈厥引發。這就需要我們仔細的詢問患者病史及旁觀者對發作表現的描述，一些特定的檢查如直立傾斜試驗、VEEG檢查、 植入式心電監測對診斷也很有幫助，而心內科與神經科醫師的良好溝通也為最終的正確診斷提供了最好的機會[18]。有研究發現,在直立傾斜實驗的同時進行VEEG監測的診出率高于獨立使用兩者，同時還有助于排除精神心理原因引起的癲癇[19]。其中對于部分鑒別困難者，應首選VEEG同步心電監測。單純的VEEG或心電監測可以解釋部分患者的病因，但分開檢查只能得出孤立結論，無法分析心腦疾病的相關性。對于同時有腦和心臟臨床表現的患者，尤其是伴有心律失常的癲癇或心律失常性暈厥，VEEG同步心電監測，對提高患者的診斷準確率，減少誤診，防止心源性猝死，指導治療具有重要意義。
腦部神經元異常放電導致癲癇發作，全腦血流灌注不足可引起暈厥，這兩種情況均為發作性意識喪失的常見病因。由于兩者具有相似的臨床特征，特別是部分暈厥患者出現抽搐等癲癇樣癥狀，而部分癲癇患者在癲癇發作時也可出現心律失常和意識障礙，從而導致臨床上對癲癇發作與暈厥的鑒別困難，容易誤診。近年來有多人進行了癲癇與暈厥的誤診率統計，如Josephson等[1]對1 506例加拿大新斯科舍的癲癇臨床確診患者進行的連續性隨訪，發現其中13%的“癲癇”患者最終被診斷為迷走神經性昏厥； Smith 等[2]報道的184例臨床確診為難治性癲癇患者中有26%為誤診，其中7%(占總人數)實際上為暈厥患者； Chowdhury等[3]通過對1998～2007年間6本雜志中癲癇誤診率的薈萃分析發現臨床確診癲癇的誤診率為20%；楊倩等對恩施市中心醫院2011年1-12月間所有外院確診為癲癇的225例患兒進行回顧性分析，僅5例(3.5%)進行癲癇綜合征分類;46例(32.4%)誤漏診,其中22例癲癇誤診為其他疾病,24例非癲癇誤診為癲癇[4]。雖然腦電圖(EEG)、心臟Holter或直立傾斜試驗等是診斷癲癇與暈厥的主要檢查方法，但部分高度疑似患者即使行上述檢查也無陽性發現，進一步增加了診斷難度。但癲癇和暈厥的發病機制畢竟不同，臨床表現雖然相似，卻各具特點，故仔細分析患者臨床特征并結合相關檢查，仍然是癲癇與暈厥鑒別診斷的重要原則。本文回顧性分析6例誤診為癲癇或暈厥的臨床資料，探討兩者的診斷與鑒別診斷。
資料與方法
1 研究對象
收集2008年4月-2012年9月收住我院神經內科和心內科6例誤診病例，2例來自神經內科，4例來自心內科。本組男5例，女1例；發病年齡 11～74歲(平均37歲)，病程1～28年(平均6.5年)。 5例表現有發作性意識喪失(除病例1)，4例持續時間＜2 min，1例持續時間15 min；表現為抽搐樣發作5例(除病例4)，失張力樣發作1例(病例4)；植物神經樣癥狀如心慌、胸悶等3例(病例1、2、5)。入院時診斷為心源性暈厥者3例(病例1、2、5)，癲癇者3例(病例3、4、6)，見表 1。
2 觀察及檢查方法
6例均由神經內科或心內科專科醫師詢問病史并記錄患者的發病情況。 入院后均行心臟Holter及視頻腦電圖(VEEG)檢查，2例患者行直立傾斜試驗。本組均檢查血生化全套、甲狀腺功能、血鈣和血磷。
結 果
所有患者一般內科查體和神經科查體未見異常，甲狀腺功能、血鈣和血磷正常。入院后經VEEG和心臟Holter等檢查后，3例于入院時診斷為心源性暈厥者最后被確診為癲癇，其中診斷為顳葉癲癇者2例(病例2、5)，診斷為特發性局灶性癲癇者1例(病例1)，且其中2例患者在確診癲癇前曾分別采用射頻消融術和植入性Holter檢查。入院時診斷為癲癇者3例，最后分別被確診為特發性室速(病例3)、病態竇房結綜合征(病例4，圖 1)和Q-T間期延長綜合癥、癲癇不除外(病例6)，見表 1。
圖1
病例4 出現意識喪失時EEG顯示波型頻率變慢，波形低平，ECG有長達3.2 s的竇性停博
Figure1.
EEG showed slowing and flatting when consciousness lost,and ECG marked sinus arrest lasting 3.2 seconds in case 4
表1
6例誤診病例的臨床資料
Table1.
The clinical data of 6 misdiagnosed cases
討 論
暈厥和癲癇均是臨床常見癥狀。由于兩者均可表現為短暫性意識喪失、肢體抽搐或自主神經樣發作，往往導致臨床上對兩者的鑒別困難。本組6例患者被誤診時間短則1年，長者達28年。其中，在疾病確診前有3例誤診為心源性暈厥的患者曾接受包括心臟電生理學探查、植入性Holter、射頻消融術在內的有創檢查與治療；1例誤診為癲癇的患者接受了抗癲癇藥物治療。故一旦誤診，患者得不到及時和正確的診治，不僅增加患者身心和經濟負擔，而且誤診將使患者反復暴露于暈厥或癲癇的危險中，甚至危及生命。因此，臨床醫師了解暈厥和癲癇某些相似的癥狀學特點及形成機制，結合電生理學表現有助于提高診斷的正確率，減少誤診的發生。
癲癇發作時通常伴隨心血管變化。Leutmezer等報道最常見的心血管變化為心動過速，64%～100%的顳葉癲癇患者可出現心動過速[5]。據一項描述復雜部分性發作和心率變化關系的研究發現，74次癲癇發作記錄中，心動過速發生率超過90%，僅有1次發作伴隨竇性心動過緩，其中心率最快可達201次/min[6]。癲癇發作時出現心率＞120次/min的竇性心動過速發生率各家報道不一，為67% ～89.1% [6, 7]。本文中病例2和病例5最終確診為顳葉癲癇，發作時均伴隨有竇性心動過速。一些研究認為島葉對心血管自主調節具有側向性影響，左后部島葉刺激可能引起心動過緩和低血壓，而右前部島葉刺激可能出現心動過速和高血壓，表明左側島葉側向性為副交感神經活動，而右側島葉側向性為交感神經活動[8]。本文中2例癲癇均為右側顳葉癲癇所致快速心律失常，符合文獻所報道。然而，島葉對心血管自主調節具有側向性的影響尚未定論。有報道顯示導致心率過緩甚至發作性心搏停止的癲癇中，EEG顯示5例源于左顳，5例源于右顳，1例源于雙側顳葉，1例源于右側枕顳[5]。
有些學者報道，在致心率增快的癲癇發作過程中，49%[9]和87%[4, 10]的病人心率增快先于EEG異常放電和臨床抽搐癥狀，時間領先在0.7～49.3 s之間[11]。本文中2例心動過速均發生于癲癇發作之前，分別領先于EEG異常放電3 s和5 s，這種早期的心率變化有可能是中樞自主神經網絡激活所致，并不是抽搐繼發的心率變化。在動物實驗中，電刺激小鼠杏仁核可引起發作性心動過速[12]，這一現象也證實了杏仁核可能為中樞自主神經網絡的一部分。
短暫的意識喪失是暈厥的重要特征，但多灶性肌陣攣、強直性痙攣、扭轉性眼球運動及肌強直均可以出現在暈厥發作過程中。Aminoff 等[13]觀察了15例意識喪失伴有抽搐的患者，發現10例是由心律失常所致。Lempert等[14]報道，56次暈厥發作中肌陣攣和其它不自主異常活動的出現率分別為90%和79%，容易誤導臨床醫生錯誤地將某些病例診斷為癲癇。本組中病例3表現為突發意識喪失伴有肢體抽搐，開始被誤診為癲癇，后經心臟Holter確診為心源性暈厥。實驗室及臨床證據均證實，暈厥后的肢體不自主活動源于脊髓網狀結構的活動。通過動物全腦缺血模型，采用微電極記錄，發現全腦缺血后脊髓網狀結構活動保留，甚至持續增加40 s，而腦皮層電位在10~20 s后幾乎停止，故暈厥時的抽搐癥狀與皮層下網狀結構活動有關。臨床研究也發現，同期記錄暈厥伴肌陣攣發作的EEG，未見大腦皮層有異常放電，而是出現高波幅的慢波或波形低平[13]。
采用VEEG同步心電監測有利于暈厥和癲癇的 鑒別診斷。研究發現室性心律失常開始后9 ~ 21 s，同時收縮壓改變10～35 mmHg，即可出現意識喪失[13]。Gastaut通過眼球按壓使100例患者出現發作性意識喪失，分析患者心電及腦電的特征變化，研究發現心臟停搏超過14 s即出現1～2次全面性肌陣攣發作，接著出現全面性強直性收縮，類似于去大腦強直。暈厥期間描記的EEG可反映全腦的低灌注程度。暈厥開始時，EEG背景節律可能變慢，接著出現高波幅δ活動，持續腦灌注不足會出現EEG波幅低平，隨著腦缺血改善，EEG逐漸恢復正常[14]。有報道心臟停搏所致的全腦急性缺血后5 s，EEG即可能出現上述改變。病例4經心臟Holter檢查發現竇性停搏，最長R-R間期6.32 s，伴意識喪失。隨后行VEEG同步心電監測，觀察到臨床發作1次意識喪失，心電監測顯示持續3.2 s的竇性停搏，同時EEG呈彌漫性低波幅慢波改變。提示竇性停博開始到出現意識喪失的時間可能更為短暫。研究顯示，暈厥患者意識喪失持續的時間為(12.1±4.4) s[15]。也有報道意識喪失持續的時間為5～150 s不等[16]，發作后意識模糊持續時間＜30s。由此可見暈厥所致意識障礙及發作后意識模糊持續時間均非常短暫，而癲癇所致意識障礙時間相對較長，多數持續為幾分鐘，發作后意識模糊可持續數小時，甚至幾天。此為二者重要的臨床鑒別點。此外，暈厥發生時出現的姿勢性張力喪失對于暈厥診斷很重要[17]，癲癇是腦部神經元高度異常放電所致，癲癇發作時大多不會出現此種變化，僅見于失張力發作。
臨床上暈厥與癲癇的鑒別診斷困難。意識喪失、抽搐和姿勢性肌張力喪失可能由癲癇所致，但也可能由暈厥引發。這就需要我們仔細的詢問患者病史及旁觀者對發作表現的描述，一些特定的檢查如直立傾斜試驗、VEEG檢查、 植入式心電監測對診斷也很有幫助，而心內科與神經科醫師的良好溝通也為最終的正確診斷提供了最好的機會[18]。有研究發現,在直立傾斜實驗的同時進行VEEG監測的診出率高于獨立使用兩者，同時還有助于排除精神心理原因引起的癲癇[19]。其中對于部分鑒別困難者，應首選VEEG同步心電監測。單純的VEEG或心電監測可以解釋部分患者的病因，但分開檢查只能得出孤立結論，無法分析心腦疾病的相關性。對于同時有腦和心臟臨床表現的患者，尤其是伴有心律失常的癲癇或心律失常性暈厥，VEEG同步心電監測，對提高患者的診斷準確率，減少誤診，防止心源性猝死，指導治療具有重要意義。
