引用本文： 金麗日, 吳立文. 非驚厥性癲癇持續狀態一例. 癲癇雜志, 2016, 2(1): 89-91. doi: 10.7507/2096-0247.20160016 復制
病歷摘要
患者??女，14歲。因“反復發作性頭腦反應慢、記憶力下降2.5年”入院。據患者母親回憶，自入院前2年半起，常發現患者在白天清醒狀態時，不明原因出現“頭腦反應慢，雙眼無神”，呈發作性，每次約持續10 min～1.5 h；發作起始及結束均較隱襲，其母親基本不能判斷出何時出現及結束發作(不能準確到數分鐘之內)。在發作期間，患者或對問話不做答，或可進行簡單對答，但發應較平時慢，回答切題或不切題；可聽懂并執行簡單命令。例如，在聽到“到里屋去拿自己的杯子”后，能自己走到屋內，但進屋后卻想不起來要做什么。事后患者基本不能回憶發作過程，偶有零散且基本符合事實的記憶。從未出現過面部、肢體抽搐，否認肌陣攣樣動作。發病初期發作最多時達每天10～20次，在服用丙戊酸鈉(1 g/d)后，發作減少至3～4次/d，后曾經添加托吡酯(100 mg/d)無明顯效果。1年前始學習成績下降。患者出生史無特殊。既往精神智能發育正常。4歲時發現雙眼內斜視，11歲時行校正術。發病前學習成績可。體檢：內科及神經系統正常。入院后仍反復發作，發作時進行簡易精神狀態檢查表測定為7分，發作間期測定為30分。血尿便常規(－)，肝腎功能及肌酶譜正常。免疫篩查、ECG、超聲心動、腹部B超均無異常。頭顱CT及MRI+ MRA均正常，染色體篩查未見異常
入院后，行長程視頻腦電圖監測共抓到2次發作，其中一次腦電圖(EEG)發作過程(圖 1)：a發作前清醒閉目時所見正常; b為發作起始時，可見雙側前部導聯(雙額著)見高幅慢波節律；c、d為發作期，可見雙側半球基本對稱同步、彌漫性高波幅θ慢波節律活動，波幅及波形會出現波動性變化，發作呈長時程持續狀態(在靜脈推注安定終止發作前已持續近1 h)。
圖1
一次NCSE發作起始及演變的EEG所見(紅色箭頭示發作起始)
對比EEG異常所見，我們經過測試發現患者有相應的臨床表現，主要表現為高級皮層認知功能的減退、意識水平下降，未見任何形式的抽搐表現及明顯的植物神經癥狀和體征，并且臨床癥狀的出現和EEG異常在時間上有較好的對應一致性。靜脈推注地西泮后EEG和臨床由異常轉為正常的過程見圖 2。診斷明確后，對患者藥物進行調整，在丙戊酸鈉(1 g/d)的基礎上，逐漸加用氯硝西泮至2 mg/d維持。3個月后隨訪顯示患者仍有發作，但發作頻率減少，最多時每天發作1次，每次發作持續時間也較前明顯縮短(約10 min)。
圖2
靜脈推注地西泮后EEG由異常轉為正常
討論
結合臨床表現、EEG以及兩者對靜脈注射地西泮的反應情況看，本例患者診斷為癲癇，發作類型為非驚厥性持續狀態(Nonconvulsive status epilepticus, NCSE)。在癲癇病學領域，驚厥泛指身體肌肉出現的不自主抽搐，例如，臨床常見的強直/陣攣/肌陣攣，都是驚厥的表現，由于驚厥發作的外在表現較明顯，因而臨床上相對不易漏診。NCSE是指EEG出現持續性異常放電活動，而臨床表現出相應的非驚厥性發作的一種癲癇持續狀態。如果符合如下標準，就可以考慮NCSE:明確、持續的臨床行為改變(主要為情感、意識、認知、記憶、視覺等層面)，臨床及神經心理測試證實確有上述改變。EEG顯示持續性或近乎持續性的腦電活動。臨床沒有持續性的、明顯的驚厥樣發作。如應用抗癲癇藥物后，臨床和EEG改善則支持NCSE診斷；反之卻不能排除[1]。NCSE本質上是一種特殊的癲癇發作類型，是癥狀學層面的診斷，而不是癲癇(綜合征)層面上的診斷，就如同一側上肢陣攣性抽動一樣，可以為Rolandic癲癇的表現，也可以為病毒性腦炎的表現，還可以為低血糖的表現。同理，NCSE既可以發生于急性器質性腦病，也可以出現在特定的癲癇綜合征中[2, 3]，如Lennox-Gastaut綜合征、Panayiotopoulos綜合征、Ring chromosome 20綜合征等。NCSE的預后取決于潛在病因。本例患者的病因尚不明確。
NCSE的臨床表現具有多樣性和多變性特點，可有如下多層面的表現形式[3]：①運動層面：共濟失調、肌張力障礙、構音障礙、多動、靜坐不能、運動失用等；②情感層面：少語、社交障礙、較少目光接觸、緘默狀等；③意識層面：覺醒度減低(嗜睡/昏睡/昏迷)；④認知層面：假性癡呆、語言障礙、學習能力下降等；⑤記憶層面：遠/近期記憶障礙；⑥視聽覺層面：幻覺/錯覺等。可以看出，由于沒有明顯的驚厥樣表現，如果不仔細觀察，僅從臨床表現上則很容易漏診NCSE。并且如前所述，NCSE的確診需要EEG的證實，也造成了診斷上的困難。這點也可從對NCSE的認識史反映出來：以復雜部分性NCSE為例，盡管100多年前H. Jackson最先描述了一例，但直到1956年，才由H.Gastaut通過EEG和臨床觀察確診了第一例[3]。近二三十年來，人們對NCSE進一步關注和研究，這主要受益于VEEG監測技術在臨床上的廣泛應用。本例患者的診療過程提示，對于表現上述癥狀的患者，要考慮NCSE可能并及時行EEG檢查。
目前，對于NCSE的治療尚缺乏RCT研究，還沒有高級別循證醫學證據的指導[1]。以復雜部分性NCSE和失神性NCSE為例，以往的文獻及臨床應用經驗顯示苯二氮卓類藥物最常用(相對而言最有效)[4]，這提示對于NCSE，可能并不能被簡單地認為是復雜部分發作或失神發作時間上的延長，而可能有著不同的病理生理機制。因而，套用傳統選藥原則，如選用“卡馬西平治療部分性發作/丙戊酸治療全面性發作”，可能對于NCSE并不完全合適。本例患者在使用兩種廣譜抗癲癇藥物后發作有明顯減輕。
另外，采用傳統沿用的發作分類法(即“雙兩分法”)，是否能夠將本患者的NCSE進一步分類(是復雜部分性抑或失神性)？我們認為目前較困難。單從發作期的EEG看，不能判斷本例NCSE是部分性還是全面性發作。患者發作起始和發作中均以前部導聯尤其雙額葉基本對稱同步受累為主，是額葉起源還是丘腦等中線結構起源目前無法明確。該患者臨床僅表現為NCSE，從未發生頭眼偏轉/肢體抽搐/過度運動性發作，這與傳統意義上的額葉癲癇發作不甚符合，因此考慮額葉癲癇的證據也不充分。按照傳統的做法，由于本例患者的發作類型(部分性vs全面性)尚不清楚，具體的癲癇(綜合征)層面上的診斷則更難以確定。
鑒于上述分析，由本例患者引發的有關發作分類方面的進一步思考：是否有必要或者能夠按照傳統做法對所有癲癇發作都可以進行細化分類？傳統分類法中的部分性發作和全面性發作之間是否有一條明確的界限？這條界限如果在理論上存在，在臨床實際中是否也都能夠對某一具體病人進行兩分法的劃分？目前，以NCSE作為本例患者的發作類型可能更為確切。將來對于各種類型癲癇發作產生的病生機制深入研究有可能幫助我們進一步認識，也有可能促使更合理、更全面的發作分類法的產生。本病例并不能否認現有的兩分法在臨床和科研中巨大作用。經過多年臨床實踐，目前采用的兩分法對于大多數患者還是有效可行的。本例患者的臨床表征和EEG提示，癲癇持續狀態尤其是NCSE可能要比我們現有認識更復雜。
病歷摘要
患者??女，14歲。因“反復發作性頭腦反應慢、記憶力下降2.5年”入院。據患者母親回憶，自入院前2年半起，常發現患者在白天清醒狀態時，不明原因出現“頭腦反應慢，雙眼無神”，呈發作性，每次約持續10 min～1.5 h；發作起始及結束均較隱襲，其母親基本不能判斷出何時出現及結束發作(不能準確到數分鐘之內)。在發作期間，患者或對問話不做答，或可進行簡單對答，但發應較平時慢，回答切題或不切題；可聽懂并執行簡單命令。例如，在聽到“到里屋去拿自己的杯子”后，能自己走到屋內，但進屋后卻想不起來要做什么。事后患者基本不能回憶發作過程，偶有零散且基本符合事實的記憶。從未出現過面部、肢體抽搐，否認肌陣攣樣動作。發病初期發作最多時達每天10～20次，在服用丙戊酸鈉(1 g/d)后，發作減少至3～4次/d，后曾經添加托吡酯(100 mg/d)無明顯效果。1年前始學習成績下降。患者出生史無特殊。既往精神智能發育正常。4歲時發現雙眼內斜視，11歲時行校正術。發病前學習成績可。體檢：內科及神經系統正常。入院后仍反復發作，發作時進行簡易精神狀態檢查表測定為7分，發作間期測定為30分。血尿便常規(－)，肝腎功能及肌酶譜正常。免疫篩查、ECG、超聲心動、腹部B超均無異常。頭顱CT及MRI+ MRA均正常，染色體篩查未見異常
入院后，行長程視頻腦電圖監測共抓到2次發作，其中一次腦電圖(EEG)發作過程(圖 1)：a發作前清醒閉目時所見正常; b為發作起始時，可見雙側前部導聯(雙額著)見高幅慢波節律；c、d為發作期，可見雙側半球基本對稱同步、彌漫性高波幅θ慢波節律活動，波幅及波形會出現波動性變化，發作呈長時程持續狀態(在靜脈推注安定終止發作前已持續近1 h)。
圖1
一次NCSE發作起始及演變的EEG所見(紅色箭頭示發作起始)
對比EEG異常所見，我們經過測試發現患者有相應的臨床表現，主要表現為高級皮層認知功能的減退、意識水平下降，未見任何形式的抽搐表現及明顯的植物神經癥狀和體征，并且臨床癥狀的出現和EEG異常在時間上有較好的對應一致性。靜脈推注地西泮后EEG和臨床由異常轉為正常的過程見圖 2。診斷明確后，對患者藥物進行調整，在丙戊酸鈉(1 g/d)的基礎上，逐漸加用氯硝西泮至2 mg/d維持。3個月后隨訪顯示患者仍有發作，但發作頻率減少，最多時每天發作1次，每次發作持續時間也較前明顯縮短(約10 min)。
圖2
靜脈推注地西泮后EEG由異常轉為正常
討論
結合臨床表現、EEG以及兩者對靜脈注射地西泮的反應情況看，本例患者診斷為癲癇，發作類型為非驚厥性持續狀態(Nonconvulsive status epilepticus, NCSE)。在癲癇病學領域，驚厥泛指身體肌肉出現的不自主抽搐，例如，臨床常見的強直/陣攣/肌陣攣，都是驚厥的表現，由于驚厥發作的外在表現較明顯，因而臨床上相對不易漏診。NCSE是指EEG出現持續性異常放電活動，而臨床表現出相應的非驚厥性發作的一種癲癇持續狀態。如果符合如下標準，就可以考慮NCSE:明確、持續的臨床行為改變(主要為情感、意識、認知、記憶、視覺等層面)，臨床及神經心理測試證實確有上述改變。EEG顯示持續性或近乎持續性的腦電活動。臨床沒有持續性的、明顯的驚厥樣發作。如應用抗癲癇藥物后，臨床和EEG改善則支持NCSE診斷；反之卻不能排除[1]。NCSE本質上是一種特殊的癲癇發作類型，是癥狀學層面的診斷，而不是癲癇(綜合征)層面上的診斷，就如同一側上肢陣攣性抽動一樣，可以為Rolandic癲癇的表現，也可以為病毒性腦炎的表現，還可以為低血糖的表現。同理，NCSE既可以發生于急性器質性腦病，也可以出現在特定的癲癇綜合征中[2, 3]，如Lennox-Gastaut綜合征、Panayiotopoulos綜合征、Ring chromosome 20綜合征等。NCSE的預后取決于潛在病因。本例患者的病因尚不明確。
NCSE的臨床表現具有多樣性和多變性特點，可有如下多層面的表現形式[3]：①運動層面：共濟失調、肌張力障礙、構音障礙、多動、靜坐不能、運動失用等；②情感層面：少語、社交障礙、較少目光接觸、緘默狀等；③意識層面：覺醒度減低(嗜睡/昏睡/昏迷)；④認知層面：假性癡呆、語言障礙、學習能力下降等；⑤記憶層面：遠/近期記憶障礙；⑥視聽覺層面：幻覺/錯覺等。可以看出，由于沒有明顯的驚厥樣表現，如果不仔細觀察，僅從臨床表現上則很容易漏診NCSE。并且如前所述，NCSE的確診需要EEG的證實，也造成了診斷上的困難。這點也可從對NCSE的認識史反映出來：以復雜部分性NCSE為例，盡管100多年前H. Jackson最先描述了一例，但直到1956年，才由H.Gastaut通過EEG和臨床觀察確診了第一例[3]。近二三十年來，人們對NCSE進一步關注和研究，這主要受益于VEEG監測技術在臨床上的廣泛應用。本例患者的診療過程提示，對于表現上述癥狀的患者，要考慮NCSE可能并及時行EEG檢查。
目前，對于NCSE的治療尚缺乏RCT研究，還沒有高級別循證醫學證據的指導[1]。以復雜部分性NCSE和失神性NCSE為例，以往的文獻及臨床應用經驗顯示苯二氮卓類藥物最常用(相對而言最有效)[4]，這提示對于NCSE，可能并不能被簡單地認為是復雜部分發作或失神發作時間上的延長，而可能有著不同的病理生理機制。因而，套用傳統選藥原則，如選用“卡馬西平治療部分性發作/丙戊酸治療全面性發作”，可能對于NCSE并不完全合適。本例患者在使用兩種廣譜抗癲癇藥物后發作有明顯減輕。
另外，采用傳統沿用的發作分類法(即“雙兩分法”)，是否能夠將本患者的NCSE進一步分類(是復雜部分性抑或失神性)？我們認為目前較困難。單從發作期的EEG看，不能判斷本例NCSE是部分性還是全面性發作。患者發作起始和發作中均以前部導聯尤其雙額葉基本對稱同步受累為主，是額葉起源還是丘腦等中線結構起源目前無法明確。該患者臨床僅表現為NCSE，從未發生頭眼偏轉/肢體抽搐/過度運動性發作，這與傳統意義上的額葉癲癇發作不甚符合，因此考慮額葉癲癇的證據也不充分。按照傳統的做法，由于本例患者的發作類型(部分性vs全面性)尚不清楚，具體的癲癇(綜合征)層面上的診斷則更難以確定。
鑒于上述分析，由本例患者引發的有關發作分類方面的進一步思考：是否有必要或者能夠按照傳統做法對所有癲癇發作都可以進行細化分類？傳統分類法中的部分性發作和全面性發作之間是否有一條明確的界限？這條界限如果在理論上存在，在臨床實際中是否也都能夠對某一具體病人進行兩分法的劃分？目前，以NCSE作為本例患者的發作類型可能更為確切。將來對于各種類型癲癇發作產生的病生機制深入研究有可能幫助我們進一步認識，也有可能促使更合理、更全面的發作分類法的產生。本病例并不能否認現有的兩分法在臨床和科研中巨大作用。經過多年臨床實踐，目前采用的兩分法對于大多數患者還是有效可行的。本例患者的臨床表征和EEG提示，癲癇持續狀態尤其是NCSE可能要比我們現有認識更復雜。
