引用本文： 傅夏菲, 韓蘊麗. 兒童特發性癲癇藥物治療停藥后一年復發的因素分析. 癲癇雜志, 2016, 2(1): 24-29. doi: 10.7507/2096-0247.20160005 復制
癲癇是一種發作性疾病，是多種原因導致的大腦神經元反復異常放電引起相應的突發性和一過性腦功能障礙，是兒科神經系統最常見的疾病之一。小兒的發病率為成年人的10～15倍[1]，18歲以下兒童占全部癲癇患者的60%以上，其中以1～10歲發病率最高[2]；在< 15歲的癲癇患兒中，大部分為特發性癲癇。癲癇是慢性腦疾病，其對患兒的生活、學習以及將來的工作、婚育等方面可產生巨大的不良影響，更是給家庭、社會帶來了持久沉重的精神、經濟負擔，停藥對減少抗癲癇藥物(AEDs)產生的不良反應、改善癲癇患兒的生活質量具有重要意義。癲癇病人停藥之后面臨的最大的風險是癲癇復發的問題。而對于何時可撤藥、如何撤藥、撤藥后復發的危險因素等問題目前尚無一致的結論。目前關于特發性癲癇患兒予AEDs治療后控制撤藥后的復發情況，以及對可能影響復發因素的研究國內尚少有報道。針對這一問題，我們在臨床工作中對已診斷為特發性癲癇并予AEDs治療達完全控制、停藥滿1年的患兒進行了調查隨訪，研究其撤藥后的復發風險以及復發的影響因素，以更好地在臨床中指導特發性癲癇患兒的撤藥。
資料與方法
1 一般資料
本研究收集從2011年1月-2014年1月于廣西醫科大學第一附屬醫院兒科門診及住院部診斷為特發性癲癇，并予AEDs治療后完全緩解并撤藥，至觀察截止前停藥已滿1年的患兒125例，進行病歷整理和隨訪。詳細記錄每個入組患兒的性別、癲癇發病年齡、治療前病程、癲癇發作類型、開始AEDs治療至最后一次發作之間的發作次數(達控前發作次數)、服用AEDs的種類、開始AEDs治療至完全控制的時間(達控時間)、最后一次發作至開始撤藥之間的間歇時間(撤藥時機)、開始撤藥至完全停藥的時間(撤藥速度)、首次腦電圖(EEG)、撤藥前、撤藥后EEG情況、復發情況等。多藥治療的患兒的撤藥方法為：先減治療效果稍差的AED，一種AED完全減停后，至少觀察1個月，如無特殊情況，再開始減第二種，最后減起主要療效的AED。每例患兒在確診前皆完善了EEG、頭顱MRI或頭顱CT檢查，確診及用藥后定期進行EEG檢查，每6個月復查一次，撤藥前皆復查EEG，撤藥后每3個月復查1次，停藥后6~12個月復查一次。
2 納入標準
①診斷：根據癲癇臨床表現(符合2次或2次以上的無誘因的抽搐，2次發生間隔時間> 24 h)，伴或不伴發作間期EEG異常表現(局限或各導出現尖波、尖慢波、多棘慢波等癇樣放電波形)，生長發育正常，無特殊外貌，神經系統查體無異常，頭顱CT或MRI未見異常，診斷為特發性癲癇的患兒；②發病年齡< 15歲；③規范予AEDs治療控制后撤藥的患兒，至觀察截止前停藥至少滿1年；④患兒監護人同意撤藥。
3 排除標準
①癥狀性癲癇、隱源性癲癇；②精神運動發育遲滯或倒退，神經系統體格檢查異常；③患兒及監護人拒絕撤藥，或擅自突然停藥；④失訪者。
4 主要儀器
本組患兒皆在廣西醫科大學第一附屬醫院兒科腦電圖室完善EEG檢查，所采用的儀器為加拿大維迪公司生產的(Stellate, version 5.3)全數字化腦電圖儀。
5 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對所收集數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗；危險因素采用多元逐步COX回歸模型分析方法，對復發風險的潛在預測進行單變量和多變量分析，首先進行單變量分析，取P值< 0.05的變量進行進一步多變量分析。
結果
1 撤藥后至停藥第1年內的復發情況
符合入組共125例患兒，有16例(12.8%)復發，其中10例為減停過程中發生，6例為完全停藥之后發生。復發的患兒予繼續或重新服用AEDs治療。
2 各危險因素復發率的情況
研究中發現，患兒的性別、發病年齡、AEDs治療前病程、達控時間、達控前的發作次數、撤藥速度以及首次EEG是否正常在AEDs撤藥后復發率差異無統計學意義。癲癇發作類型、AEDs種類、撤藥時機、撤藥前后EEG在AEDs撤藥后復發率的差異有統計學意義(P < 0.05)，見表 1。
表1
癲癇復發中影響復發率的可能危險因素(例，%)
Table1.
Possible risk factors of recurrence rate in epilepsy relapse
3 各危險因素對患兒復發情況的影響
單變量COX分析發現達控前發作次數、服藥種類、發作類型、撤藥速度、撤藥時機、撤藥前EEG、撤藥后EEG與癲癇的復發有關(P < 0.05)，經多變量分析后顯示，發作類型、撤藥時機和撤藥后EEG對撤藥后復發的影響有統計學意義(P < 0.05)。局灶性發作患兒的復發風險高于全面性發作的患兒(圖 1)。從變量撤藥時機分析其對應的危險度是9.61，撤藥時機< 3年的復發風險較高(圖 2)。從變量撤藥后EEG分析其對應的危險度是20.53，撤藥后EEG有異常的患兒癲癇復發的風險是無異常4.8%(圖 3)。其他因素未發現具有統計學意義，結果見表 2。
圖1
癲癇發作類型與復發的關系
Figure1.
Relationship between seizure type and recurrence
圖2
撤藥時機與復發關系
Figure2.
Relationship between AED withdrawal and recurrence
圖3
撤藥后腦電圖與復發情況
Figure3.
Relationship between EEG after AED withdrawal and recurrence
表2
復發風險可能的多變量分析
Table2.
Multivariate analysis of possible risk factors of recurrence
討論
近年來，已有許多對癲癇患兒AEDs撤藥后復發的風險因素的研究，但對AEDs撤藥后的復發情況以及影響復發的危險因素尚無一致的結論。
本研究125例患兒中，在逐漸減量階段和停藥后1年內復發共有16例，復發率為12.8%；其中62.5%(10/16例)的復發是在撤藥過程中發生。本研究的復發率較其他兒童研究報道相對偏低。Specchio等[3]對包含了4 571例患者(其中半數以上為兒童患者)的28篇研究進行系統評價分析得出，癲癇患者予藥物治療緩解期≥2年后撤藥的復發率波動在12%~66%；Verrotti等[4]在對168例緩解期≥2年后撤藥的癲癇患兒(已除外預后較差的癥狀性癲癇及預后較好的良性癲癇)的前瞻性研究中得出，撤藥后的復發率為28.6%。本研究的復發率相對偏低，可能原因有：本研究的患兒癲癇類型為特發性癲癇，相對癥狀性癲癇有著較低的復發風險；這與國外其他研究結果一致[5-7]；本研究的復發率觀察時間僅限于撤藥后至停藥第1年的復發情況，而停藥第2年以后的復發情況未包含在內。
在本研究中性別對撤藥后復發率的影響未發現有統計學意義。之前的一些研究[4]顯示不同性別對AEDs復發的影響差異也無統計學意義。如Verrotti等[4]對168例癲癇兒童(男74例，女94例)撤藥的研究結果，顯示性別對撤藥后復發無影響。而在一些文獻中報道[5, 8, 9]，女性是一個重要的復發危險因素，Olmez等[9]對200例已撤藥的癲癇患兒進行研究結果，顯示女性患兒復發率是男性患兒的1.5倍。這可能跟癲癇發病年齡或撤藥年齡相關的生理激素變化的干擾有關。必須指出的是，在各種研究中，患兒的選擇標準變化很大，研究的癲癇人群和類型不同，所得出的結論亦不同。這些研究的結果差異亦可能與不同研究中其他復發危險因素如人群起病年齡、癲癇類型、AEDs撤藥時EEG等組成因素不同有關。
近年來，很多研究將癲癇的發病年齡作為一個危險因素，但研究結果具有爭議。本研究結果顯示發病年齡對復發的影響沒有統計學意義。其他一些研究[10-12]提示，發病年齡小是一個預后較差的預測因素，而在另一些研究中[8, 13, 14]則相反。在Altunbasak等[8]的研究中發現，發病年齡< 2歲是一個好的預測因素。然而，他們所研究的患者中沒有包括一些預后差的癲癇類型的患兒，比如嬰兒痙攣或嬰兒期嚴重肌陣攣性癲癇。2歲前發病的兒童通常合并遺傳代謝病、皮質發育障礙等，這些因素很大程度增加了癲癇發作的風險，故2歲前起病的患兒更易復發。此外，癲癇達控前的發作次數與AEDs撤藥后的復發無相關性。
在之前的一些研究中[15-19]，局灶性癲癇發作比全面性癲癇發作的復發風險高，本研究中，多變量COX分析結果顯示局灶性發作較全面性發作有更高的復發風險(P=0.02)。但有的研究[12, 20, 21]結果則否定了這一說法。這些研究結果之所以不同，可能是因為不同的分類標準及不同的癲癇類型的分組等。如全面性發作中，全身性強直陣攣發作、肌陣攣發作的患者復發率高，而失神發作預后則較好。Ramos-Lizana等[16]及Verrotti等[4]研究顯示，發作類型的數量與撤藥后的復發有關，多種發作類型的患兒復發風險高。
本組患兒中，AED單藥治療的復發率低于多藥治療的復發率，有統計學差異；但多變量COX分析結果顯示服藥種數對撤藥的復發無影響。多數研究顯示，多藥治療相比單藥治療其撤藥后的預后較差。Overweg等[22]統計結果顯示只接受一種AED治療的成年患者有較好的預后。英國的AEDs撤藥研究組亦發現，使用兩種以上的AEDs控制發作者，復發風險高[23]。亦有少數的相關研究[5, 11, 24]未得出以上結論。
本研究與其他的多數研究結果不一致，其原因可能與樣本量小有關系；其次，不同的研究其觀察的癲癇類型不同，也可能導致結果的差異，我們研究的對象為特發性癲癇患兒，治療過程相對癥狀性癲癇的患兒較為順利，服藥控制的效果較好，其多藥治療的患者人數較少，且多藥治療中多為兩種AEDs，3種及以上的患兒極少。
近年來已有許多關于癲癇撤藥時機的研究，多數研究支持完全緩解期≥2年，且EEG無癲癇樣波異常者考慮撤停AEDs[25-27]。亦有研究支持緩解期≥3年后撤藥[23]。在本研究中，服藥后完全控制時間< 3年撤藥的共有30例，其中9例復發；≥3年撤藥的共95例，其中7例復發，分析結果顯示撤藥時機< 3年者有較高的復發風險(P=0.001)。蘇凌瓔等[27]對癲癇患者撤藥時機的研究中顯示，2~3年與> 3年緩解期癲癇患者比較，撤藥后復發率及撤藥至復發的間隔時間差異均無統計學意義。故研究對象、研究方法不同，癲癇患兒AEDs撤藥的最佳時機的研究結果亦不同。一般認為，緩解期越長，撤藥后復發風險越低。
對于癲癇患兒AEDs撤藥速度的研究目前尚無一致的定論和標準。本研究結果顯示撤藥速度對撤藥后復發的影響無統計學意義。相關研究也表明[9, 13, 28-30]，癲癇患兒的撤藥速度對撤藥后復發的影響沒有統計學意義。雖然最佳撤藥速度尚無循證醫學依據，但一般不主張快速撤藥，多主張撤藥期至少在6個月以上[31]，對有撤藥后復發危險的患兒撤藥速度應較慢，如多藥聯合治療，每種藥物撤藥過程至少為4~8周。
EEG在AEDs撤藥中的作用仍有爭議。本研究多變量COX結果顯示，撤藥前EEG表現對撤藥后復發的影響無統計學意義，而撤藥后EEG的異常提示較高的復發風險(P=0.01)。有研究表明[6, 9, 32]，AEDs撤藥過程中和停藥后出現的EEG異常與撤藥后高復發率有關，并強調了撤藥后定期復查EEG的重要性。
對于藥物治療已達完全緩解的癲癇患兒，決定是否撤藥時需要個體化地衡量，權衡利弊，既要考慮到撤藥后的有利影響，更要考慮到可能的復發危險因素。另外，要結合患兒的自身情況，避開精神壓力過度緊張的時期(如考試等)、容易過度興奮疲憊的時期(如重大節假日)，以及情緒、內分泌變化波動較大的青春期等時期開始停藥，以減低復發的風險。
癲癇是一種發作性疾病，是多種原因導致的大腦神經元反復異常放電引起相應的突發性和一過性腦功能障礙，是兒科神經系統最常見的疾病之一。小兒的發病率為成年人的10～15倍[1]，18歲以下兒童占全部癲癇患者的60%以上，其中以1～10歲發病率最高[2]；在< 15歲的癲癇患兒中，大部分為特發性癲癇。癲癇是慢性腦疾病，其對患兒的生活、學習以及將來的工作、婚育等方面可產生巨大的不良影響，更是給家庭、社會帶來了持久沉重的精神、經濟負擔，停藥對減少抗癲癇藥物(AEDs)產生的不良反應、改善癲癇患兒的生活質量具有重要意義。癲癇病人停藥之后面臨的最大的風險是癲癇復發的問題。而對于何時可撤藥、如何撤藥、撤藥后復發的危險因素等問題目前尚無一致的結論。目前關于特發性癲癇患兒予AEDs治療后控制撤藥后的復發情況，以及對可能影響復發因素的研究國內尚少有報道。針對這一問題，我們在臨床工作中對已診斷為特發性癲癇并予AEDs治療達完全控制、停藥滿1年的患兒進行了調查隨訪，研究其撤藥后的復發風險以及復發的影響因素，以更好地在臨床中指導特發性癲癇患兒的撤藥。
資料與方法
1 一般資料
本研究收集從2011年1月-2014年1月于廣西醫科大學第一附屬醫院兒科門診及住院部診斷為特發性癲癇，并予AEDs治療后完全緩解并撤藥，至觀察截止前停藥已滿1年的患兒125例，進行病歷整理和隨訪。詳細記錄每個入組患兒的性別、癲癇發病年齡、治療前病程、癲癇發作類型、開始AEDs治療至最后一次發作之間的發作次數(達控前發作次數)、服用AEDs的種類、開始AEDs治療至完全控制的時間(達控時間)、最后一次發作至開始撤藥之間的間歇時間(撤藥時機)、開始撤藥至完全停藥的時間(撤藥速度)、首次腦電圖(EEG)、撤藥前、撤藥后EEG情況、復發情況等。多藥治療的患兒的撤藥方法為：先減治療效果稍差的AED，一種AED完全減停后，至少觀察1個月，如無特殊情況，再開始減第二種，最后減起主要療效的AED。每例患兒在確診前皆完善了EEG、頭顱MRI或頭顱CT檢查，確診及用藥后定期進行EEG檢查，每6個月復查一次，撤藥前皆復查EEG，撤藥后每3個月復查1次，停藥后6~12個月復查一次。
2 納入標準
①診斷：根據癲癇臨床表現(符合2次或2次以上的無誘因的抽搐，2次發生間隔時間> 24 h)，伴或不伴發作間期EEG異常表現(局限或各導出現尖波、尖慢波、多棘慢波等癇樣放電波形)，生長發育正常，無特殊外貌，神經系統查體無異常，頭顱CT或MRI未見異常，診斷為特發性癲癇的患兒；②發病年齡< 15歲；③規范予AEDs治療控制后撤藥的患兒，至觀察截止前停藥至少滿1年；④患兒監護人同意撤藥。
3 排除標準
①癥狀性癲癇、隱源性癲癇；②精神運動發育遲滯或倒退，神經系統體格檢查異常；③患兒及監護人拒絕撤藥，或擅自突然停藥；④失訪者。
4 主要儀器
本組患兒皆在廣西醫科大學第一附屬醫院兒科腦電圖室完善EEG檢查，所采用的儀器為加拿大維迪公司生產的(Stellate, version 5.3)全數字化腦電圖儀。
5 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對所收集數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗；危險因素采用多元逐步COX回歸模型分析方法，對復發風險的潛在預測進行單變量和多變量分析，首先進行單變量分析，取P值< 0.05的變量進行進一步多變量分析。
結果
1 撤藥后至停藥第1年內的復發情況
符合入組共125例患兒，有16例(12.8%)復發，其中10例為減停過程中發生，6例為完全停藥之后發生。復發的患兒予繼續或重新服用AEDs治療。
2 各危險因素復發率的情況
研究中發現，患兒的性別、發病年齡、AEDs治療前病程、達控時間、達控前的發作次數、撤藥速度以及首次EEG是否正常在AEDs撤藥后復發率差異無統計學意義。癲癇發作類型、AEDs種類、撤藥時機、撤藥前后EEG在AEDs撤藥后復發率的差異有統計學意義(P < 0.05)，見表 1。
表1
癲癇復發中影響復發率的可能危險因素(例，%)
Table1.
Possible risk factors of recurrence rate in epilepsy relapse
3 各危險因素對患兒復發情況的影響
單變量COX分析發現達控前發作次數、服藥種類、發作類型、撤藥速度、撤藥時機、撤藥前EEG、撤藥后EEG與癲癇的復發有關(P < 0.05)，經多變量分析后顯示，發作類型、撤藥時機和撤藥后EEG對撤藥后復發的影響有統計學意義(P < 0.05)。局灶性發作患兒的復發風險高于全面性發作的患兒(圖 1)。從變量撤藥時機分析其對應的危險度是9.61，撤藥時機< 3年的復發風險較高(圖 2)。從變量撤藥后EEG分析其對應的危險度是20.53，撤藥后EEG有異常的患兒癲癇復發的風險是無異常4.8%(圖 3)。其他因素未發現具有統計學意義，結果見表 2。
圖1
癲癇發作類型與復發的關系
Figure1.
Relationship between seizure type and recurrence
圖2
撤藥時機與復發關系
Figure2.
Relationship between AED withdrawal and recurrence
圖3
撤藥后腦電圖與復發情況
Figure3.
Relationship between EEG after AED withdrawal and recurrence
表2
復發風險可能的多變量分析
Table2.
Multivariate analysis of possible risk factors of recurrence
討論
近年來，已有許多對癲癇患兒AEDs撤藥后復發的風險因素的研究，但對AEDs撤藥后的復發情況以及影響復發的危險因素尚無一致的結論。
本研究125例患兒中，在逐漸減量階段和停藥后1年內復發共有16例，復發率為12.8%；其中62.5%(10/16例)的復發是在撤藥過程中發生。本研究的復發率較其他兒童研究報道相對偏低。Specchio等[3]對包含了4 571例患者(其中半數以上為兒童患者)的28篇研究進行系統評價分析得出，癲癇患者予藥物治療緩解期≥2年后撤藥的復發率波動在12%~66%；Verrotti等[4]在對168例緩解期≥2年后撤藥的癲癇患兒(已除外預后較差的癥狀性癲癇及預后較好的良性癲癇)的前瞻性研究中得出，撤藥后的復發率為28.6%。本研究的復發率相對偏低，可能原因有：本研究的患兒癲癇類型為特發性癲癇，相對癥狀性癲癇有著較低的復發風險；這與國外其他研究結果一致[5-7]；本研究的復發率觀察時間僅限于撤藥后至停藥第1年的復發情況，而停藥第2年以后的復發情況未包含在內。
在本研究中性別對撤藥后復發率的影響未發現有統計學意義。之前的一些研究[4]顯示不同性別對AEDs復發的影響差異也無統計學意義。如Verrotti等[4]對168例癲癇兒童(男74例，女94例)撤藥的研究結果，顯示性別對撤藥后復發無影響。而在一些文獻中報道[5, 8, 9]，女性是一個重要的復發危險因素，Olmez等[9]對200例已撤藥的癲癇患兒進行研究結果，顯示女性患兒復發率是男性患兒的1.5倍。這可能跟癲癇發病年齡或撤藥年齡相關的生理激素變化的干擾有關。必須指出的是，在各種研究中，患兒的選擇標準變化很大，研究的癲癇人群和類型不同，所得出的結論亦不同。這些研究的結果差異亦可能與不同研究中其他復發危險因素如人群起病年齡、癲癇類型、AEDs撤藥時EEG等組成因素不同有關。
近年來，很多研究將癲癇的發病年齡作為一個危險因素，但研究結果具有爭議。本研究結果顯示發病年齡對復發的影響沒有統計學意義。其他一些研究[10-12]提示，發病年齡小是一個預后較差的預測因素，而在另一些研究中[8, 13, 14]則相反。在Altunbasak等[8]的研究中發現，發病年齡< 2歲是一個好的預測因素。然而，他們所研究的患者中沒有包括一些預后差的癲癇類型的患兒，比如嬰兒痙攣或嬰兒期嚴重肌陣攣性癲癇。2歲前發病的兒童通常合并遺傳代謝病、皮質發育障礙等，這些因素很大程度增加了癲癇發作的風險，故2歲前起病的患兒更易復發。此外，癲癇達控前的發作次數與AEDs撤藥后的復發無相關性。
在之前的一些研究中[15-19]，局灶性癲癇發作比全面性癲癇發作的復發風險高，本研究中，多變量COX分析結果顯示局灶性發作較全面性發作有更高的復發風險(P=0.02)。但有的研究[12, 20, 21]結果則否定了這一說法。這些研究結果之所以不同，可能是因為不同的分類標準及不同的癲癇類型的分組等。如全面性發作中，全身性強直陣攣發作、肌陣攣發作的患者復發率高，而失神發作預后則較好。Ramos-Lizana等[16]及Verrotti等[4]研究顯示，發作類型的數量與撤藥后的復發有關，多種發作類型的患兒復發風險高。
本組患兒中，AED單藥治療的復發率低于多藥治療的復發率，有統計學差異；但多變量COX分析結果顯示服藥種數對撤藥的復發無影響。多數研究顯示，多藥治療相比單藥治療其撤藥后的預后較差。Overweg等[22]統計結果顯示只接受一種AED治療的成年患者有較好的預后。英國的AEDs撤藥研究組亦發現，使用兩種以上的AEDs控制發作者，復發風險高[23]。亦有少數的相關研究[5, 11, 24]未得出以上結論。
本研究與其他的多數研究結果不一致，其原因可能與樣本量小有關系；其次，不同的研究其觀察的癲癇類型不同，也可能導致結果的差異，我們研究的對象為特發性癲癇患兒，治療過程相對癥狀性癲癇的患兒較為順利，服藥控制的效果較好，其多藥治療的患者人數較少，且多藥治療中多為兩種AEDs，3種及以上的患兒極少。
近年來已有許多關于癲癇撤藥時機的研究，多數研究支持完全緩解期≥2年，且EEG無癲癇樣波異常者考慮撤停AEDs[25-27]。亦有研究支持緩解期≥3年后撤藥[23]。在本研究中，服藥后完全控制時間< 3年撤藥的共有30例，其中9例復發；≥3年撤藥的共95例，其中7例復發，分析結果顯示撤藥時機< 3年者有較高的復發風險(P=0.001)。蘇凌瓔等[27]對癲癇患者撤藥時機的研究中顯示，2~3年與> 3年緩解期癲癇患者比較，撤藥后復發率及撤藥至復發的間隔時間差異均無統計學意義。故研究對象、研究方法不同，癲癇患兒AEDs撤藥的最佳時機的研究結果亦不同。一般認為，緩解期越長，撤藥后復發風險越低。
對于癲癇患兒AEDs撤藥速度的研究目前尚無一致的定論和標準。本研究結果顯示撤藥速度對撤藥后復發的影響無統計學意義。相關研究也表明[9, 13, 28-30]，癲癇患兒的撤藥速度對撤藥后復發的影響沒有統計學意義。雖然最佳撤藥速度尚無循證醫學依據，但一般不主張快速撤藥，多主張撤藥期至少在6個月以上[31]，對有撤藥后復發危險的患兒撤藥速度應較慢，如多藥聯合治療，每種藥物撤藥過程至少為4~8周。
EEG在AEDs撤藥中的作用仍有爭議。本研究多變量COX結果顯示，撤藥前EEG表現對撤藥后復發的影響無統計學意義，而撤藥后EEG的異常提示較高的復發風險(P=0.01)。有研究表明[6, 9, 32]，AEDs撤藥過程中和停藥后出現的EEG異常與撤藥后高復發率有關，并強調了撤藥后定期復查EEG的重要性。
對于藥物治療已達完全緩解的癲癇患兒，決定是否撤藥時需要個體化地衡量，權衡利弊，既要考慮到撤藥后的有利影響，更要考慮到可能的復發危險因素。另外，要結合患兒的自身情況，避開精神壓力過度緊張的時期(如考試等)、容易過度興奮疲憊的時期(如重大節假日)，以及情緒、內分泌變化波動較大的青春期等時期開始停藥，以減低復發的風險。
