引用本文： 王煥明, 胡飛, 陳俊, 熊玉波, 陳陽. 磁共振波譜結合長程視頻腦電圖在顳葉癲癇手術中的臨床應用. 癲癇雜志, 2015, 1(3): 212-216. doi: 10.7507/2096-0247.20150034 復制
自2009年7月-2012年12月，我院采用磁共振波譜(MRS)和長程視頻腦電圖(VEEG)對51例顳葉癲癇(TLE)患者進行定位診斷，并行前顳葉切除(包括大部分海馬和杏仁核)，術后取得了較滿意的效果，現報道如下。
資料與方法
1 一般資料
本組51例患者中男31例，女20例；年齡4~62歲，平均35.1歲。病程4~10年，平均6.4年。可能病因：腦炎腦膜炎13例，高熱15例，顱腦外傷5例，余18例未發現明確病因。所有患者均經過2年以上正規內科抗癲癇藥物治療，癲癇控制效果不佳，每月癲癇發作均在4次以上，且嚴重影響患者的生活和學習。
2 臨床表現
51例患者中臨床表現為復雜部分性發作10例，包括幻聽4例，恐懼感2例，發作時自言自語、手不自主摸索4例；部分性繼發全身性發作12例；全身強直-陣攣性發作29例。7例患者發作前有先兆，表現為頭痛、頭暈或胃氣上升感。
3 磁共振波譜分析
所有患者均行MRI檢查，除進行常規的T1WI和T2WI序列掃描外，加行FLAIR序列掃描。同時全部患者均行雙側海馬MRS，觀察海馬區域各物質所代表的曲線，氮-乙酰天門冬氨酸(NAA)的化學移位峰位于2.02 ppm，肌酸(Cr)化學移位峰位于3.03 ppm，膽堿(Cho)化學移位峰位于3.22 ppm。應用計算機分析軟件自動識別并計算，對NAA、Cr、Cho波峰進行積分并計算峰下面積，所得數值代表各物質的濃度，并計算出雙側海馬NAA／(Cho+Cr)比值，MRS顯示NAA峰明顯下降和(或)NAA/(Cho+Cr)比值＜0.72確診海馬硬化(Hippocampus sclerosis, HS)。MRS檢查提示HS左側為26例，右側為25例。
4 視頻腦電圖監測
采用美國Biologic公司128導VEEG系統，按國際10-20系統安放電極，于兩側顴弓中點下緣2 cm乙狀切跡處垂直進針插入兩根蝶骨針達卵圓孔，進行VEEG監測，盡可能多的捕捉發作期腦電圖變化(至少2～3次)。24 h的VEEG監測提示異常放電左顳26例，右顳25例。
5 手術方法
結合患者臨床表現、MRS和VEEG檢查結果，對所有患者行前顳葉切除術(包括大部分海馬和杏仁核)，手術在全麻下進行。采用改良翼點入路切口，咬除部分顳鱗及蝶骨嵴外1/3達中顱窩底，使骨窗下緣低至中顱窩底，以蝶骨嵴為中心瓣狀剪開硬膜，臨時將硬膜懸吊于骨緣的骨膜上后，先行顳葉皮層(顳上、中、下回)腦電圖監測和深部電極(海馬、杏仁核)腦電圖監測，然后切除前顳葉(左側4.5~5.0 cm，右側5.0~6.0 cm)，最后切除大部分海馬和杏仁核，切除完畢后再復查術中皮層腦電圖，若發現仍有異常放電，則輔以皮層熱灼術，直至監測無明顯異常放電為止。術腔止血徹底后嚴密縫合硬膜，骨瓣還納固定，逐層縫合頭皮各層，置硬膜外引流一根。術畢標本送組織病理學檢查。
結果
1 術中情況
所有患者術中皮層電極腦電圖和深部電極腦電圖均發現顳葉皮層和海馬、杏仁核有異常放電，在行前顳葉切除(包括大部分海馬和杏仁核)術后，有27例復查皮層電極腦電圖提示仍有少許異常放電，予手術側術腔周圍皮層熱灼后，異常放電消失，波幅明顯下降，僅見部分慢波發放。
2 術后結果
51例患者術后均出現發熱，經過抗炎、腰椎穿刺及支持治療后漸好轉。所有患者術后第一天均行CT復查，均提示前顳葉切除術后改變；術后1周均行常規腦電圖復查，均見手術側有慢波改變。術后病理學檢查發現，顳葉皮層、海馬和杏仁核神經元顯著減少、廣泛萎縮、嗜酸性改變，膠質細胞彌漫增生，有衛星現象，見圖 1。
圖1
患者?男，43歲。因發作性四肢抽搐伴意識不清10年入院，曾系統服用卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物治療，效果不佳，每月發作1~2次，入院診斷難治性癲癇?a? MRS檢查示左側HS; b?VEEG監測示左顳葉有異常放電；c?術后病理學檢查證實為左側HS`
3 隨訪結果
51例患者均經過1~3年的門診隨訪，平均隨訪期1.67年。36例癲癇發作完全消失，但均長期服用抗癲癇藥物如卡馬西平、丙戊酸鈉、奧卡西平或(和)苯巴比妥鈉等治療，且抗癲癇藥物的種類及劑量較術前明顯減少(EngleⅠ級)；11例術后較術前顯著改善，僅偶有癲癇發作，且發作頻率和發作程度均較術前明顯減輕，一直堅持繼續服用抗癲癇藥物，且抗癲癇藥物的種類及劑量與術前基本相同(EngleⅡ級)；4例效果不佳，發作頻率及程度與術前基本相同，且抗癲癇藥物的劑量及種類較術前有增加(EngleⅣ級)，手術總有效率92.16%。
討論
顳葉癲癇(TLE)占藥物難治性癲癇的60%～80%，其中60%～90%可通過手術治療。TLE的臨床癥狀學有特征性的表現：發作的起始和結束均較緩慢，持續時間常＞1 min，常常有植物神經或精神先兆(胃氣上升感、恐懼、心慌、面部發紅等)，發作時常表現為行動停頓、凝視、口消化道自動癥等；與額葉癲癇的突發突止和過度運動自動癥形成鮮明的對比，對致癇灶的定位有較大的參考價值[1]。
HS是難治性TLE最常見的病理學類型，又稱顳葉內側硬化。典型病理所見為海馬結構的神經細胞脫失和膠質細胞增生，往往同時伴有顳葉萎縮。其可能的原因與嬰幼兒童時期的各種損傷(外傷、驚厥、高熱等)有關。嬰幼兒時期海馬等結構處于生長成熟時期，同時由于海馬結構的易損性，各種外傷容易造成海馬神經元死亡丟失，而神經細胞的丟失刺激了剩余神經元的生長和異常神經元突觸的重組，這些重組的網絡引起異常放電，從而誘發癲癇[2]。
MRS可以敏感地測定局部腦區重要的代謝物濃度；通過細胞的代謝變化反映病灶的病理改變，如神經元損傷和神經膠質細胞增生等。MRS常測物質是NAA、Cr和Cho。NAA峰值降低提示神經元數目減少，Cr和Cho峰值升高提示膠質增生。由于Cr和Cho峰在譜線有部分重疊。故綜合計算它們的信號強度，以消除Cr和Cho峰部分融合導致的峰下面積測量不準確的影響，使定量更加準確。由于測量方法不同，NAA/(Cr+Cho)的最低正常值也不完全相同；常采用0.72作為最低值，低于此值0.72為異常，提示海馬硬化[3]。本組51例患者MRS檢查提示HS左側為26例，右側為25例。
MRS能早期診斷HS，可以對輕度的HS進行早期診斷，提高其診斷的敏感性。在HS早期，雖然有神經元變性、缺失及膠質細胞增生，但形態學改變可能不明顯；海馬神經元缺失后，膠質細胞增生也會使海馬體積縮小不明顯；此時常規MRI上無形態學改變。MRS探測腦內代謝產物的異常，只要存在神經元缺失的代謝改變，就可通過代謝物比值反映出病理變化。Connelly等[4]對7例海馬和杏仁核常規表現正常的患者進行MRS研究。發現5例NAA/(Cr+Cho)明顯減低，表明神經元減少或者膠質增生。
在癲癇發作早期和發作間期，通過MRS測量NAA/(Cr+Cho)比值，可確定神經元及軸突的最大損害部位，進行術前定側和癇灶定位。癲癇活動引起無氧糖酵解增加，癲癇發作后病灶區乳酸含量增高；因此測定TLE局灶的乳酸值可確定致癇灶。在發作間期頭皮EEG顯示有20％的癲癇患者是雙側顳葉起源；發作間期顱內電極記錄顯示約80％以上的患者存在雙側顳葉內側棘波。MRS能敏感的反映出兩側顳葉代謝產物濃度的變化，準確判斷病理改變嚴重的一側，為外科手術提供精確定位。Ende等[5]研究發現16例患者中有15例癲癇灶對側NAA下降，12例對側NAA/(Cr+Cho)比值下降。Vennathen等[6]對l0例TLE患者進行MRS研究，發現術前癲癇灶對側海馬NAA減少，術后對側海馬代謝水平恢復，說明癲癇灶反復發作可影響對側海馬，但不造成雙側內側顳葉硬化。造成雙側NAA值下降和(或)NAA/(Cr+Cho)值低于正常值，其原因可能是由于患側海馬放電經過海馬聯合或后聯合傳遞到對側海馬形成鏡影病灶，長時間的發作導致對側腦組織出現相應的生物化學改變、神經遞質失衡、細胞丟失，因此對側也會出現代謝功能的異常，但代謝異常的程度較患側輕。單側顳葉NAA濃度降低以及NAA/(Cr+Cho)比值低的患者，術后預后良好，而雙側顳葉NAA濃度均低的患者，預后不佳。
如果MRS提示有一側HS，同時VEEG又發現有同側顳葉癇樣放電，則強烈提示該側顳葉為致癇灶，若在顯微鏡下行該側前顳葉切除，就能使癲癇發作得到滿意控制。本組51例患者行MRS均診斷為HS，同時24hVEEG監測也提示放電在HS的同側顳葉，故我們對患者進行了前顳葉切除術(包括大部分海馬和杏仁核)，術中皮層電極和深部電極腦電圖監測也證實異常放電的存在，術后組織病理學檢查也提示為HS。本組51例均獲得1~3年門診隨訪，結果36例癲癇發作完全消失(EngleⅠ級)，11例術后較術前顯著改善(EngleⅡ級)，4例效果不佳(EngleⅣ級)，手術總有效率92.16%。這與其他各研究者結論基本類似，高翔等[7]對15例TLE并考慮HS的患者實施選擇性海馬杏仁核切除，結果全部患者術中在皮層EEG及深部EEG均發現顳葉內側癇樣放電，手術切除硬化海馬后癲癇得到有效控制，術后患者神經心理檢查正常。Garcia等[8]報道采用MRI對HS的診斷來進行術前定位，結果術后96%患者的癲癇發作得到滿意控制。Kilpatrick等[9]采用MRI對海馬掃描與EEG結合對34例患者進行定位，術后85%患者癲癇發作消失。Jack等[10]報道術前MRI發現HS的病例中，術后癲癇發作控制率達97%；術前MRI未發現HS的病例，術后只有42%的癲癇發作得到控制。周健等[11]對MRI為陰性的32例TLE患者行前顳葉切除術，結果術后EngelⅠ級為21例，占66％；EngelⅡ級為4例，占12％，EngelⅢ～Ⅳ級為7例，占22%，其中頭皮視頻腦電圖癇波位于一側顳葉的手術效果較好，86％可達到EngelⅠ級；他們認為對MRI陰性的TLE患者術前評估要更加全面，如檢查結果趨于一致，手術效果良好，特別是癲癇樣放電起源于一側顳葉的手術效果。許尚臣等[12]對106例頑固性TLE伴HS的患者行手術治療，其中23例行經皮層入路選擇性海馬杏仁核切除術；23例行經側裂選擇性海馬杏仁核切除術；30例行前內側顳葉切除術；30例行選擇性海馬杏仁核切除術。隨訪6個月~9年。采用Engel分級表評價癲癇治療效果，并比較并發癥發生率。結果四種術式在對癲癇發作的治療效果比較上差異無統計學意義，無手術死亡；在并發癥發生率方面差異無統計學意義。說明對于經嚴格篩選的TLE伴HS，四種手術方式在療效和安全性方面相當，可根據醫生手術經驗加以選擇。
自2009年7月-2012年12月，我院采用磁共振波譜(MRS)和長程視頻腦電圖(VEEG)對51例顳葉癲癇(TLE)患者進行定位診斷，并行前顳葉切除(包括大部分海馬和杏仁核)，術后取得了較滿意的效果，現報道如下。
資料與方法
1 一般資料
本組51例患者中男31例，女20例；年齡4~62歲，平均35.1歲。病程4~10年，平均6.4年。可能病因：腦炎腦膜炎13例，高熱15例，顱腦外傷5例，余18例未發現明確病因。所有患者均經過2年以上正規內科抗癲癇藥物治療，癲癇控制效果不佳，每月癲癇發作均在4次以上，且嚴重影響患者的生活和學習。
2 臨床表現
51例患者中臨床表現為復雜部分性發作10例，包括幻聽4例，恐懼感2例，發作時自言自語、手不自主摸索4例；部分性繼發全身性發作12例；全身強直-陣攣性發作29例。7例患者發作前有先兆，表現為頭痛、頭暈或胃氣上升感。
3 磁共振波譜分析
所有患者均行MRI檢查，除進行常規的T1WI和T2WI序列掃描外，加行FLAIR序列掃描。同時全部患者均行雙側海馬MRS，觀察海馬區域各物質所代表的曲線，氮-乙酰天門冬氨酸(NAA)的化學移位峰位于2.02 ppm，肌酸(Cr)化學移位峰位于3.03 ppm，膽堿(Cho)化學移位峰位于3.22 ppm。應用計算機分析軟件自動識別并計算，對NAA、Cr、Cho波峰進行積分并計算峰下面積，所得數值代表各物質的濃度，并計算出雙側海馬NAA／(Cho+Cr)比值，MRS顯示NAA峰明顯下降和(或)NAA/(Cho+Cr)比值＜0.72確診海馬硬化(Hippocampus sclerosis, HS)。MRS檢查提示HS左側為26例，右側為25例。
4 視頻腦電圖監測
采用美國Biologic公司128導VEEG系統，按國際10-20系統安放電極，于兩側顴弓中點下緣2 cm乙狀切跡處垂直進針插入兩根蝶骨針達卵圓孔，進行VEEG監測，盡可能多的捕捉發作期腦電圖變化(至少2～3次)。24 h的VEEG監測提示異常放電左顳26例，右顳25例。
5 手術方法
結合患者臨床表現、MRS和VEEG檢查結果，對所有患者行前顳葉切除術(包括大部分海馬和杏仁核)，手術在全麻下進行。采用改良翼點入路切口，咬除部分顳鱗及蝶骨嵴外1/3達中顱窩底，使骨窗下緣低至中顱窩底，以蝶骨嵴為中心瓣狀剪開硬膜，臨時將硬膜懸吊于骨緣的骨膜上后，先行顳葉皮層(顳上、中、下回)腦電圖監測和深部電極(海馬、杏仁核)腦電圖監測，然后切除前顳葉(左側4.5~5.0 cm，右側5.0~6.0 cm)，最后切除大部分海馬和杏仁核，切除完畢后再復查術中皮層腦電圖，若發現仍有異常放電，則輔以皮層熱灼術，直至監測無明顯異常放電為止。術腔止血徹底后嚴密縫合硬膜，骨瓣還納固定，逐層縫合頭皮各層，置硬膜外引流一根。術畢標本送組織病理學檢查。
結果
1 術中情況
所有患者術中皮層電極腦電圖和深部電極腦電圖均發現顳葉皮層和海馬、杏仁核有異常放電，在行前顳葉切除(包括大部分海馬和杏仁核)術后，有27例復查皮層電極腦電圖提示仍有少許異常放電，予手術側術腔周圍皮層熱灼后，異常放電消失，波幅明顯下降，僅見部分慢波發放。
2 術后結果
51例患者術后均出現發熱，經過抗炎、腰椎穿刺及支持治療后漸好轉。所有患者術后第一天均行CT復查，均提示前顳葉切除術后改變；術后1周均行常規腦電圖復查，均見手術側有慢波改變。術后病理學檢查發現，顳葉皮層、海馬和杏仁核神經元顯著減少、廣泛萎縮、嗜酸性改變，膠質細胞彌漫增生，有衛星現象，見圖 1。
圖1
患者?男，43歲。因發作性四肢抽搐伴意識不清10年入院，曾系統服用卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物治療，效果不佳，每月發作1~2次，入院診斷難治性癲癇?a? MRS檢查示左側HS; b?VEEG監測示左顳葉有異常放電；c?術后病理學檢查證實為左側HS`
3 隨訪結果
51例患者均經過1~3年的門診隨訪，平均隨訪期1.67年。36例癲癇發作完全消失，但均長期服用抗癲癇藥物如卡馬西平、丙戊酸鈉、奧卡西平或(和)苯巴比妥鈉等治療，且抗癲癇藥物的種類及劑量較術前明顯減少(EngleⅠ級)；11例術后較術前顯著改善，僅偶有癲癇發作，且發作頻率和發作程度均較術前明顯減輕，一直堅持繼續服用抗癲癇藥物，且抗癲癇藥物的種類及劑量與術前基本相同(EngleⅡ級)；4例效果不佳，發作頻率及程度與術前基本相同，且抗癲癇藥物的劑量及種類較術前有增加(EngleⅣ級)，手術總有效率92.16%。
討論
顳葉癲癇(TLE)占藥物難治性癲癇的60%～80%，其中60%～90%可通過手術治療。TLE的臨床癥狀學有特征性的表現：發作的起始和結束均較緩慢，持續時間常＞1 min，常常有植物神經或精神先兆(胃氣上升感、恐懼、心慌、面部發紅等)，發作時常表現為行動停頓、凝視、口消化道自動癥等；與額葉癲癇的突發突止和過度運動自動癥形成鮮明的對比，對致癇灶的定位有較大的參考價值[1]。
HS是難治性TLE最常見的病理學類型，又稱顳葉內側硬化。典型病理所見為海馬結構的神經細胞脫失和膠質細胞增生，往往同時伴有顳葉萎縮。其可能的原因與嬰幼兒童時期的各種損傷(外傷、驚厥、高熱等)有關。嬰幼兒時期海馬等結構處于生長成熟時期，同時由于海馬結構的易損性，各種外傷容易造成海馬神經元死亡丟失，而神經細胞的丟失刺激了剩余神經元的生長和異常神經元突觸的重組，這些重組的網絡引起異常放電，從而誘發癲癇[2]。
MRS可以敏感地測定局部腦區重要的代謝物濃度；通過細胞的代謝變化反映病灶的病理改變，如神經元損傷和神經膠質細胞增生等。MRS常測物質是NAA、Cr和Cho。NAA峰值降低提示神經元數目減少，Cr和Cho峰值升高提示膠質增生。由于Cr和Cho峰在譜線有部分重疊。故綜合計算它們的信號強度，以消除Cr和Cho峰部分融合導致的峰下面積測量不準確的影響，使定量更加準確。由于測量方法不同，NAA/(Cr+Cho)的最低正常值也不完全相同；常采用0.72作為最低值，低于此值0.72為異常，提示海馬硬化[3]。本組51例患者MRS檢查提示HS左側為26例，右側為25例。
MRS能早期診斷HS，可以對輕度的HS進行早期診斷，提高其診斷的敏感性。在HS早期，雖然有神經元變性、缺失及膠質細胞增生，但形態學改變可能不明顯；海馬神經元缺失后，膠質細胞增生也會使海馬體積縮小不明顯；此時常規MRI上無形態學改變。MRS探測腦內代謝產物的異常，只要存在神經元缺失的代謝改變，就可通過代謝物比值反映出病理變化。Connelly等[4]對7例海馬和杏仁核常規表現正常的患者進行MRS研究。發現5例NAA/(Cr+Cho)明顯減低，表明神經元減少或者膠質增生。
在癲癇發作早期和發作間期，通過MRS測量NAA/(Cr+Cho)比值，可確定神經元及軸突的最大損害部位，進行術前定側和癇灶定位。癲癇活動引起無氧糖酵解增加，癲癇發作后病灶區乳酸含量增高；因此測定TLE局灶的乳酸值可確定致癇灶。在發作間期頭皮EEG顯示有20％的癲癇患者是雙側顳葉起源；發作間期顱內電極記錄顯示約80％以上的患者存在雙側顳葉內側棘波。MRS能敏感的反映出兩側顳葉代謝產物濃度的變化，準確判斷病理改變嚴重的一側，為外科手術提供精確定位。Ende等[5]研究發現16例患者中有15例癲癇灶對側NAA下降，12例對側NAA/(Cr+Cho)比值下降。Vennathen等[6]對l0例TLE患者進行MRS研究，發現術前癲癇灶對側海馬NAA減少，術后對側海馬代謝水平恢復，說明癲癇灶反復發作可影響對側海馬，但不造成雙側內側顳葉硬化。造成雙側NAA值下降和(或)NAA/(Cr+Cho)值低于正常值，其原因可能是由于患側海馬放電經過海馬聯合或后聯合傳遞到對側海馬形成鏡影病灶，長時間的發作導致對側腦組織出現相應的生物化學改變、神經遞質失衡、細胞丟失，因此對側也會出現代謝功能的異常，但代謝異常的程度較患側輕。單側顳葉NAA濃度降低以及NAA/(Cr+Cho)比值低的患者，術后預后良好，而雙側顳葉NAA濃度均低的患者，預后不佳。
如果MRS提示有一側HS，同時VEEG又發現有同側顳葉癇樣放電，則強烈提示該側顳葉為致癇灶，若在顯微鏡下行該側前顳葉切除，就能使癲癇發作得到滿意控制。本組51例患者行MRS均診斷為HS，同時24hVEEG監測也提示放電在HS的同側顳葉，故我們對患者進行了前顳葉切除術(包括大部分海馬和杏仁核)，術中皮層電極和深部電極腦電圖監測也證實異常放電的存在，術后組織病理學檢查也提示為HS。本組51例均獲得1~3年門診隨訪，結果36例癲癇發作完全消失(EngleⅠ級)，11例術后較術前顯著改善(EngleⅡ級)，4例效果不佳(EngleⅣ級)，手術總有效率92.16%。這與其他各研究者結論基本類似，高翔等[7]對15例TLE并考慮HS的患者實施選擇性海馬杏仁核切除，結果全部患者術中在皮層EEG及深部EEG均發現顳葉內側癇樣放電，手術切除硬化海馬后癲癇得到有效控制，術后患者神經心理檢查正常。Garcia等[8]報道采用MRI對HS的診斷來進行術前定位，結果術后96%患者的癲癇發作得到滿意控制。Kilpatrick等[9]采用MRI對海馬掃描與EEG結合對34例患者進行定位，術后85%患者癲癇發作消失。Jack等[10]報道術前MRI發現HS的病例中，術后癲癇發作控制率達97%；術前MRI未發現HS的病例，術后只有42%的癲癇發作得到控制。周健等[11]對MRI為陰性的32例TLE患者行前顳葉切除術，結果術后EngelⅠ級為21例，占66％；EngelⅡ級為4例，占12％，EngelⅢ～Ⅳ級為7例，占22%，其中頭皮視頻腦電圖癇波位于一側顳葉的手術效果較好，86％可達到EngelⅠ級；他們認為對MRI陰性的TLE患者術前評估要更加全面，如檢查結果趨于一致，手術效果良好，特別是癲癇樣放電起源于一側顳葉的手術效果。許尚臣等[12]對106例頑固性TLE伴HS的患者行手術治療，其中23例行經皮層入路選擇性海馬杏仁核切除術；23例行經側裂選擇性海馬杏仁核切除術；30例行前內側顳葉切除術；30例行選擇性海馬杏仁核切除術。隨訪6個月~9年。采用Engel分級表評價癲癇治療效果，并比較并發癥發生率。結果四種術式在對癲癇發作的治療效果比較上差異無統計學意義，無手術死亡；在并發癥發生率方面差異無統計學意義。說明對于經嚴格篩選的TLE伴HS，四種手術方式在療效和安全性方面相當，可根據醫生手術經驗加以選擇。
