引用本文： 馬元施, 石先俊, 李維, 侯智, 安寧, 劉立紅, 楊梅華, 楊輝, 張東, 劉仕勇. 立體腦電圖與硬膜下皮層電極監測在癲癇評估中的比較——立體腦電圖具有更少的出血和感染并發癥. 癲癇雜志, 2015, 1(3): 203-208. doi: 10.7507/2096-0247.20150032 復制
侵入性顱內腦電圖(Intracranial electroence-phalography, iEEG)是癲癇致癇灶評估的重要手段，尤其是對經過頭皮腦電圖及其它無創性評估手段仍不能確定致癇灶位置的病人[1, 2]。經過iEEG評估，77%~96%的病人能夠進行手術，術后34%~63%的難治性癲癇患者獲得Seizure-free結果[1-3]。顱內電極可分為硬膜外電極、硬膜下皮層電極(包括條狀和柵狀電極)和深部電極，其中以硬膜下皮層電極為主的顱內電極記錄方式我國及北美等許多國家得到廣泛應用，在致癇灶評估中發揮非常重要的作用。
上個世紀50年代，來自法國巴黎Saint-Anne醫院的TalaIirach和Bancaud提出新的致癇區概念，并設計以多根深部電極為主的立體腦電圖(SEEG)進行顱內電極監測。SEEG已在法國及其他國家開展，與目前廣泛開展的硬膜下皮層電極比較具有以下特點[3-6]：①SEEG記錄的是顱內立體三維腦電結果，可以顯示癲癇發作起始、傳導和擴散的動態過程；②SEEG記錄了大量深部結構和皮質下的復雜腦電圖信息；③SEEG可以進行雙側大腦半球和多個部位的顱內電極監測；④SEEG電極的去除比較簡單，不需要進入手術室。與硬膜下皮層電極比較，SEEG在功能區定位等方面仍存在不足。SEEG與硬膜下皮層電極在術前評估中可能各有優勢，但目前尚無兩種顱內電極記錄在癲癇評估、手術結果和并發癥等方面的比較。本研究選取本中心在2011年到2015年間同期進行的硬膜下皮層電極和SEEG病人，對手術結果進行比較，以期待對顱內電極記錄方式的選擇提供幫助。
資料與方法
1 一般資料
選取2011年6月-2015年6月顱內電極置入患者(排除深部電極與皮層電極混合置入者)，分為硬膜下皮層電極組和SEEG組。硬膜下皮層電極組52例，其中男28例，女24例，年齡3~41歲，平均18.1歲；病程1~21年，平均8.6年。主要發作類型為單純部分性發作者18例，復雜部分性發作8例，強直性發作6例，部分性發作繼發全面性發作20例。SEEG組48例，其中男25例，女23例，年齡4~47歲，平均21.4歲；病程1~29年，平均9.5年。主要發作類型為單純部分性發作者10例，復雜部分性發作16例，強直性發作4例，部分性發作繼發全面性發作18例。
顱內電極置入的適應證包括[3, 6]：①藥物難治性癲癇；②患者的術前無創性評估不能明確致癇灶位置；③無創性評估檢查結果之間相互矛盾，如影像學、電生理和發作期癥狀學之間不吻合；④致癇灶與功能區位置靠近，需要精確確定兩者之間的關系；⑤家屬知情并同意。
根據術前無創性評估，致癇灶主要位于一側大腦半球凸面，或與重要功能區鄰近時采用硬膜下皮層電極。而在致癇灶涉及大腦深部結構、腦內側面和底面時主要采用SEEG，當致癇灶在雙側大腦半球不能區分時亦采用SEEG。
2 無創性評估檢測
所有患者均進行發作期癥狀學評估，術前動態腦電(AEEG)和視頻腦電監測(VEEG)(部分包括密集電極、蝶骨電極、眶電極、誘發試驗)。患者均進行MRI薄層檢查，54例(皮層電極組31例，SEEG組23例)同時進行CT檢查。根據患者前期檢查結果選擇進行磁共振質子波譜分析(Magnetic resonance spectroscopy, MRS)、正電子發射計算機斷層顯像(Positron emission tomography, PET)、發作間期和發作期的單光子發射計算機斷層成像術(Single-photon emission computed tomogra-phy，SPECT)、血氧水平依賴的功能性磁共振(blood oxygenation level-dependent functional MRI, BOLD-fMRI)檢查。所有患者均進行智力評估(智力測試與PET檢查間隔的最長時間為1周，測試前3 d患者無驚厥發作，患者于獨立、安靜的心理測驗室，嚴格按照中國韋氏智力量表進行測試)，9例患者進行了Wada測試。
3 電極置入方法
SEEG電極置入方法：在Medtronic S7型神經導航系統引導下置入。具體方法如下：術前MRI薄層平掃(1.25 mm)，推注造影劑行動靜脈成像，部分患者行fMRI、DTI。將上述影像學資料傳入導航系統，重建3D顱骨模型、大腦模型、血管模型，之后進行融合，顯示血管、大腦皮層、深部結構和白質纖維束的位置關系，設計穿刺路徑，包括靶點、入顱點(避開血管及重要功能區)。全麻后C型頭架固定患者頭部，導航的參考架固定C型頭架上，之后按導航程序注冊，選擇標志點驗證導航精確度。導航指引下找到患者頭皮對應的術前計劃的入顱點，結合Navigus工具確定電極置入路徑的方向，皮膚小切口(3 mm左右)，用2.5 mm微型電鉆順著路徑方向鉆孔，電凝穿破硬膜，置入導向螺釘，深部電極在此導向螺釘幫助下置入靶點(電極直徑0.8 mm)。固定電極。
硬膜下皮層電極置入方法：常規開顱，根據術前評估，于硬膜下置入柵狀電極和條狀電極。
4 電極置入術后的處理
電極置入后隨即行CT薄層掃描，利用神經導航將CT影像數據與術前MRI融合重建電極位置。術后第2天開始顱內腦電圖監測，3 d后患者進行電刺激測試。術后均加壓包扎，術后第1天進行抗生素治療預防感染。SEEG組顱內腦電圖監測完畢后在換藥室拔除電極，硬膜下皮層電極均在手術室去除。
5 術后隨訪
術后抗癲癇藥的使用根據臨床癥狀及血藥濃度監測結果而調整。術后每3~6個月隨訪1次，癲癇控制結果按改良的Engel分級分為：完全控制；存在稀少發作；術后發作明顯減少(減少＞75%)；改善不顯著(減少＜75%)，并同時進行腦電圖和神經心理隨訪。
6 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件對數據進行分析處理。計數資料采用均數±標準差表示，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗。P值＜0.05為差異有統計學意義。
結果
1 無創性評估
兩組患者間在年齡、性別、起病年齡、智力方面無明顯差異(表 1)。SEEG組48例MRI薄層掃描顯示28例存在結構性異常，包括海馬硬化12例(其中雙側海馬硬化2例)，皮質發育障礙8例，軟化病灶4例，其它異常信號4例，其中多發異常病灶4例。MRS(18例)顯示一側顳葉代謝減低14例，4例正常。PET(35例)顯示低代謝病灶29例，6例正常。SPECT 16例，10例顯示有一個或多個發作期高灌注區(與發作間期比較)，6例正常。根據發作期癥狀學、結構性和功能性影像學檢測以及頭皮EEG檢測，初步評估可能的致癇區域，其中可能累及單腦葉患者14例，雙腦葉18例，三個腦葉8例，三個腦葉以上8例。初步評估的受累腦葉包括顳葉26例，額葉33例，頂葉17例，枕葉12例。硬膜下皮層電極組的無創性評估結果見表 2，與SEEG組比較，初步評估累及的腦葉更少(P＜0.05)。
表1
兩組電極置入無創評估結果(例，%)
2 電極置入
SEEG組48例，其中單側大腦半球置入28例，雙側大腦半球置入20例。共置入深部電極509根，6~18根/例，平均(10.6±3.4)根，其中額葉216根，顳葉128根，頂葉104根，枕葉61根。根據術后CT與術前MRI融合重建電極位置，電極靶點平均精度為(1.96±0.94) mm。
硬膜下皮層電極組52例，均為單側置入。共置入柵狀電極142片，條狀電極174片，其中額葉134片，顳葉66片，頂葉72片，枕葉44片。見表 2。
表2
電極置入情況
3 顱內電極監測
SEEG組顱內腦電圖監測時間5~28 d，平均15.1 d。電刺激出慣常發作或先兆14例，非慣常發作34例。在具備高頻檢測條件(2013年后)的21例中8例檢測到高頻振蕩，其中6例與發作期放電高度吻合。25例進行了功能區相關的電刺激，其中21例出現確定性的功能反應，包括運動反應16例，感覺反應14例，語言10例，視覺反應6例。根據SEEG能夠確定致癇灶位置者47例(97.9%)，致癇灶數目在1~5個，具體分布和數量見表 3。SEEG組42例進行手術，不能手術的原因包括雙側或多灶性致癇灶4例、與功能區高度吻合1例。
表3
顱內電極監測結果(例，%)
硬膜下電極組腦電圖監測時間在5~17 d，平均12.4 d。電刺激出慣常發作或先兆28例(與SEEG組比較P＜0.05)，非慣常發作24例。在具備高頻檢測條件(2013年后)的29例中，13例檢測到高頻振蕩，其中9例與發作期放電高度吻合。27例進行了功能區相關的電刺激，其中26例出現確定性的功能反應，包括運動反應14例，感覺反應13例，語言12例，視覺反應4例。根據皮層電極能夠確定致癇灶位置者48例(92.3%)，致癇灶數目在1~3個，具體分布和數量見表 3。硬膜下皮層電極組46例進行手術，不能手術的原因包括多灶性致癇灶1例，與功能區高度吻合1例。
4 手術結果
綜合有創和無創性評估結果確定致癇灶，并據此進行手術。SEEG組48例患者中6例不能確定致癇灶或存在疑問而放棄手術，此外，有2例因對側存在致癇灶或頻繁跌倒發作在切除性手術基礎上聯合了胼胝體切開術。硬膜下皮層電極組52例患者中有5例不能確定致癇灶而放棄手術。其余SEEG組和硬膜下皮層電極組患者均為切除性手術，手術部位和類型見表 4，兩者之間無統計學差異。
表4
手術部位和類型(例)
SEEG組術后隨訪6~29月，癲癇完全控制25例，術后存在稀少發作6例，術后發作明顯減少(減少＞75%)4例，改善不顯著7例。硬膜下皮層電極組術后隨訪7~36個月，癲癇完全控制24例，術后存在稀少發作8例，發作明顯減少5例，改善不顯著9例，與SEEG組比較無差異(P＜0.05)。兩組術后平均智力較術前均稍有改善，但無統計學差異。兩組手術和病理檢測結果見表 5。
表5
手術結果和病理
5 并發癥
SEEG組電極置入后出現硬膜下血腫1例，腦脊液漏1例(縫扎及加壓包扎后消失，拔除電極后未發現腦脊液漏)。置入后出現暫時性精神異常2例，電極拔出困難1例。硬膜下皮層電極組出現硬膜下血腫3例，腦脊液漏3例(其中1例感染)，精神異常2例。SEEG組癲癇灶切除后出現顱內感染1例，無出血和死亡，永久性神經功能障礙3例(癱瘓1例，視野缺損2例)。硬膜下皮層電極組癲癇灶切除后出現血腫2例，頭皮感染2例，顱內感染1例，無死亡，永久性神經功能障礙2例(癱瘓1例，部分性失語1例)。SEEG組與硬膜下皮層電極在電極置入和手術后的并發癥比較，SEEG組出血和感染的幾率更低(P＜0.05)，而在神經并發癥方面則相當(表 6)。
表6
兩組并發癥比較(例，%)
討論
侵入性顱內腦電圖(iEEG)是癲癇致癇灶評估的重要手段，硬膜下皮層電極是目前廣泛采用的顱內電極記錄方式。與此相對應的是在一些國家和癲癇中心以立體腦電圖(SEEG)作為主要的記錄方式。兩種電極記錄方式各有優缺點，因此在如何選擇應用時存在爭議[5, 7-9]。硬膜下皮層電極由于其廣泛和密集的電極點而受推崇[2, 10]，而SEEG則由于其能記錄深部結構和立體三維性能受到關注[11-13]，但目前尚無兩者之間在應用范圍、療效和并發癥方面的比較。本組對同期進行的SEEG和硬膜下皮層電極的比較結果顯示，SEEG和硬膜下皮層電極記錄方式在二次手術后的癲癇控制結果方面并無統計學差異，但SEEG具有更少的并發癥和更廣泛的應用范圍。
SEEG能夠記錄深部結構，如腦溝、島葉、內側結構和腦葉底面等，更由于其立體三維記錄方式，從理論上講相對于硬膜皮層電極可能具有更優的療效。但此前多個單純采用硬膜下皮層電極或SEEG記錄的結果卻未能體現這種優勢，本組比較兩種記錄方式的結果同樣也未能發現兩組之間在療效方面有統計學差異，這可能與SEEG的電極監測點尚無法達到硬膜下皮層電極點密度有關[9, 12]。同時，本組中兩種記錄方式具有不同適應證，硬膜下皮層電極多在大腦凸面，而SEEG的電極則主要在深部結構，病例選擇上的差異改變了監測結果并進一步影響了療效。在本組中，SEEG組中出現更多的雙致癇灶、多致癇灶和雙側致癇灶，這也可能是影響SEEG療效的重要原因。盡管本組未能體現兩組之間在療效上的差異，但從應用的范圍來看，SEEG具有更廣的適應范圍，可以應用到多腦葉、多致癇灶以及雙側病灶的評估之中[14-16]。
手術并發癥是iEEG應用最受關注的問題。硬膜下皮層電極通過較大的顱骨孔或骨瓣將條狀或柵狀電極置入腦表面，有腦脊液漏、感染、出血等風險，不同的文獻報道其出現率在6%~25%[17-21]。SEEG由于其大量深部電極的“盲插”并可能導致出血等并發癥而受爭議，早期文獻報道SEEG深部電極并發癥的幾率較高，但隨著影像學和外科技術的發展，電極置入更加微創精準，近來MNI的大宗病例結果顯示，SEEG的總體出血幾率已低于2%，在額葉置入多根電極稍高[22]。其他癲癇中心的結果也與此相類似，但一直無SEEG和硬膜下皮層電極并發癥比較的直接報道[3, 23]。本組結果顯示，與硬膜下皮層電極比較，SEEG具有更少的并發癥，尤其是出血和感染，其總體出血和感染率已經下降到4%，這顯示SEEG技術已取得明顯進展，已經能夠滿足癲癇術前評估的技術需要。
在早期的SEEG中，腦血管造影曾被普遍使用，而現代MRI技術的發展，如MRI薄層掃描、MRI血管增強和3D靜脈技術等推廣和應用，已能夠無創性地構建數字化標準腦，充分顯示血管、神經核團等重要結構。同時，影像導航技術的發展，無框架定位系統的精確度已經達到1 mm，甚至更低程度，術中實時顯示更加精確，這可能是本組中SEEG出血降低的主要原因，也是我們及一些癲癇中心不再將腦血管造影作為SEEG必需技術的理由[4, 9, 24-26]。與SEEG相比，硬膜下皮層電極被放置于腦表面和大腦靜脈上，由于硬膜下間隙和液體的存在，電極固定不確實，可能導致電極移位而損傷靜脈致出血，而在癲癇發作可加大出血的幾率[17]。在本組中，SEEG的感染幾率低于硬膜下皮層電極，這可能與電極通道有關，SEEG的皮膚和腦內通道小，放置在顱內的電極異物小，減少了感染的風險。同時，SEEG不需要大骨瓣開顱，創傷小，進一步降低顱內感染幾率。在本組中，SEEG監測的時間較硬膜下皮層電極組更長，這也與感染風險下降，評估團隊對避免可能的感染并發癥更具有信心有關。
硬膜下電極由于其更多的皮層電極點可能在功能評估中具有優勢，并減少持久性神經功能障礙的發生[1]。此前一直沒有兩者之間持久性神經功能障礙的報道，在本組結果中SEEG較硬膜下電極略高，但統計學上并無差異，可能需要更大宗病例的總結。增加SEEG的電極數量可能能夠提高SEEG的功能學評估結果，同時深部電極和皮層電極的聯合應用也是解決功能評估的方法[1, 27, 28]。由于SEEG的深部電極價格昂貴，在發展中國家，電極置入的數量受到制約，這也是目前制約SEEG在發展中國家得到廣泛開展的重要因素[29]。
綜上所述，硬膜下皮層電極和SEEG監測各自具有優勢，需要在個性化評估的基礎上選擇適合的電極監測方式。同時，由于技術的發展和經驗的豐富，SEEG將成為顱內電極監測的重要方式。
侵入性顱內腦電圖(Intracranial electroence-phalography, iEEG)是癲癇致癇灶評估的重要手段，尤其是對經過頭皮腦電圖及其它無創性評估手段仍不能確定致癇灶位置的病人[1, 2]。經過iEEG評估，77%~96%的病人能夠進行手術，術后34%~63%的難治性癲癇患者獲得Seizure-free結果[1-3]。顱內電極可分為硬膜外電極、硬膜下皮層電極(包括條狀和柵狀電極)和深部電極，其中以硬膜下皮層電極為主的顱內電極記錄方式我國及北美等許多國家得到廣泛應用，在致癇灶評估中發揮非常重要的作用。
上個世紀50年代，來自法國巴黎Saint-Anne醫院的TalaIirach和Bancaud提出新的致癇區概念，并設計以多根深部電極為主的立體腦電圖(SEEG)進行顱內電極監測。SEEG已在法國及其他國家開展，與目前廣泛開展的硬膜下皮層電極比較具有以下特點[3-6]：①SEEG記錄的是顱內立體三維腦電結果，可以顯示癲癇發作起始、傳導和擴散的動態過程；②SEEG記錄了大量深部結構和皮質下的復雜腦電圖信息；③SEEG可以進行雙側大腦半球和多個部位的顱內電極監測；④SEEG電極的去除比較簡單，不需要進入手術室。與硬膜下皮層電極比較，SEEG在功能區定位等方面仍存在不足。SEEG與硬膜下皮層電極在術前評估中可能各有優勢，但目前尚無兩種顱內電極記錄在癲癇評估、手術結果和并發癥等方面的比較。本研究選取本中心在2011年到2015年間同期進行的硬膜下皮層電極和SEEG病人，對手術結果進行比較，以期待對顱內電極記錄方式的選擇提供幫助。
資料與方法
1 一般資料
選取2011年6月-2015年6月顱內電極置入患者(排除深部電極與皮層電極混合置入者)，分為硬膜下皮層電極組和SEEG組。硬膜下皮層電極組52例，其中男28例，女24例，年齡3~41歲，平均18.1歲；病程1~21年，平均8.6年。主要發作類型為單純部分性發作者18例，復雜部分性發作8例，強直性發作6例，部分性發作繼發全面性發作20例。SEEG組48例，其中男25例，女23例，年齡4~47歲，平均21.4歲；病程1~29年，平均9.5年。主要發作類型為單純部分性發作者10例，復雜部分性發作16例，強直性發作4例，部分性發作繼發全面性發作18例。
顱內電極置入的適應證包括[3, 6]：①藥物難治性癲癇；②患者的術前無創性評估不能明確致癇灶位置；③無創性評估檢查結果之間相互矛盾，如影像學、電生理和發作期癥狀學之間不吻合；④致癇灶與功能區位置靠近，需要精確確定兩者之間的關系；⑤家屬知情并同意。
根據術前無創性評估，致癇灶主要位于一側大腦半球凸面，或與重要功能區鄰近時采用硬膜下皮層電極。而在致癇灶涉及大腦深部結構、腦內側面和底面時主要采用SEEG，當致癇灶在雙側大腦半球不能區分時亦采用SEEG。
2 無創性評估檢測
所有患者均進行發作期癥狀學評估，術前動態腦電(AEEG)和視頻腦電監測(VEEG)(部分包括密集電極、蝶骨電極、眶電極、誘發試驗)。患者均進行MRI薄層檢查，54例(皮層電極組31例，SEEG組23例)同時進行CT檢查。根據患者前期檢查結果選擇進行磁共振質子波譜分析(Magnetic resonance spectroscopy, MRS)、正電子發射計算機斷層顯像(Positron emission tomography, PET)、發作間期和發作期的單光子發射計算機斷層成像術(Single-photon emission computed tomogra-phy，SPECT)、血氧水平依賴的功能性磁共振(blood oxygenation level-dependent functional MRI, BOLD-fMRI)檢查。所有患者均進行智力評估(智力測試與PET檢查間隔的最長時間為1周，測試前3 d患者無驚厥發作，患者于獨立、安靜的心理測驗室，嚴格按照中國韋氏智力量表進行測試)，9例患者進行了Wada測試。
3 電極置入方法
SEEG電極置入方法：在Medtronic S7型神經導航系統引導下置入。具體方法如下：術前MRI薄層平掃(1.25 mm)，推注造影劑行動靜脈成像，部分患者行fMRI、DTI。將上述影像學資料傳入導航系統，重建3D顱骨模型、大腦模型、血管模型，之后進行融合，顯示血管、大腦皮層、深部結構和白質纖維束的位置關系，設計穿刺路徑，包括靶點、入顱點(避開血管及重要功能區)。全麻后C型頭架固定患者頭部，導航的參考架固定C型頭架上，之后按導航程序注冊，選擇標志點驗證導航精確度。導航指引下找到患者頭皮對應的術前計劃的入顱點，結合Navigus工具確定電極置入路徑的方向，皮膚小切口(3 mm左右)，用2.5 mm微型電鉆順著路徑方向鉆孔，電凝穿破硬膜，置入導向螺釘，深部電極在此導向螺釘幫助下置入靶點(電極直徑0.8 mm)。固定電極。
硬膜下皮層電極置入方法：常規開顱，根據術前評估，于硬膜下置入柵狀電極和條狀電極。
4 電極置入術后的處理
電極置入后隨即行CT薄層掃描，利用神經導航將CT影像數據與術前MRI融合重建電極位置。術后第2天開始顱內腦電圖監測，3 d后患者進行電刺激測試。術后均加壓包扎，術后第1天進行抗生素治療預防感染。SEEG組顱內腦電圖監測完畢后在換藥室拔除電極，硬膜下皮層電極均在手術室去除。
5 術后隨訪
術后抗癲癇藥的使用根據臨床癥狀及血藥濃度監測結果而調整。術后每3~6個月隨訪1次，癲癇控制結果按改良的Engel分級分為：完全控制；存在稀少發作；術后發作明顯減少(減少＞75%)；改善不顯著(減少＜75%)，并同時進行腦電圖和神經心理隨訪。
6 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件對數據進行分析處理。計數資料采用均數±標準差表示，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗。P值＜0.05為差異有統計學意義。
結果
1 無創性評估
兩組患者間在年齡、性別、起病年齡、智力方面無明顯差異(表 1)。SEEG組48例MRI薄層掃描顯示28例存在結構性異常，包括海馬硬化12例(其中雙側海馬硬化2例)，皮質發育障礙8例，軟化病灶4例，其它異常信號4例，其中多發異常病灶4例。MRS(18例)顯示一側顳葉代謝減低14例，4例正常。PET(35例)顯示低代謝病灶29例，6例正常。SPECT 16例，10例顯示有一個或多個發作期高灌注區(與發作間期比較)，6例正常。根據發作期癥狀學、結構性和功能性影像學檢測以及頭皮EEG檢測，初步評估可能的致癇區域，其中可能累及單腦葉患者14例，雙腦葉18例，三個腦葉8例，三個腦葉以上8例。初步評估的受累腦葉包括顳葉26例，額葉33例，頂葉17例，枕葉12例。硬膜下皮層電極組的無創性評估結果見表 2，與SEEG組比較，初步評估累及的腦葉更少(P＜0.05)。
表1
兩組電極置入無創評估結果(例，%)
2 電極置入
SEEG組48例，其中單側大腦半球置入28例，雙側大腦半球置入20例。共置入深部電極509根，6~18根/例，平均(10.6±3.4)根，其中額葉216根，顳葉128根，頂葉104根，枕葉61根。根據術后CT與術前MRI融合重建電極位置，電極靶點平均精度為(1.96±0.94) mm。
硬膜下皮層電極組52例，均為單側置入。共置入柵狀電極142片，條狀電極174片，其中額葉134片，顳葉66片，頂葉72片，枕葉44片。見表 2。
表2
電極置入情況
3 顱內電極監測
SEEG組顱內腦電圖監測時間5~28 d，平均15.1 d。電刺激出慣常發作或先兆14例，非慣常發作34例。在具備高頻檢測條件(2013年后)的21例中8例檢測到高頻振蕩，其中6例與發作期放電高度吻合。25例進行了功能區相關的電刺激，其中21例出現確定性的功能反應，包括運動反應16例，感覺反應14例，語言10例，視覺反應6例。根據SEEG能夠確定致癇灶位置者47例(97.9%)，致癇灶數目在1~5個，具體分布和數量見表 3。SEEG組42例進行手術，不能手術的原因包括雙側或多灶性致癇灶4例、與功能區高度吻合1例。
表3
顱內電極監測結果(例，%)
硬膜下電極組腦電圖監測時間在5~17 d，平均12.4 d。電刺激出慣常發作或先兆28例(與SEEG組比較P＜0.05)，非慣常發作24例。在具備高頻檢測條件(2013年后)的29例中，13例檢測到高頻振蕩，其中9例與發作期放電高度吻合。27例進行了功能區相關的電刺激，其中26例出現確定性的功能反應，包括運動反應14例，感覺反應13例，語言12例，視覺反應4例。根據皮層電極能夠確定致癇灶位置者48例(92.3%)，致癇灶數目在1~3個，具體分布和數量見表 3。硬膜下皮層電極組46例進行手術，不能手術的原因包括多灶性致癇灶1例，與功能區高度吻合1例。
4 手術結果
綜合有創和無創性評估結果確定致癇灶，并據此進行手術。SEEG組48例患者中6例不能確定致癇灶或存在疑問而放棄手術，此外，有2例因對側存在致癇灶或頻繁跌倒發作在切除性手術基礎上聯合了胼胝體切開術。硬膜下皮層電極組52例患者中有5例不能確定致癇灶而放棄手術。其余SEEG組和硬膜下皮層電極組患者均為切除性手術，手術部位和類型見表 4，兩者之間無統計學差異。
表4
手術部位和類型(例)
SEEG組術后隨訪6~29月，癲癇完全控制25例，術后存在稀少發作6例，術后發作明顯減少(減少＞75%)4例，改善不顯著7例。硬膜下皮層電極組術后隨訪7~36個月，癲癇完全控制24例，術后存在稀少發作8例，發作明顯減少5例，改善不顯著9例，與SEEG組比較無差異(P＜0.05)。兩組術后平均智力較術前均稍有改善，但無統計學差異。兩組手術和病理檢測結果見表 5。
表5
手術結果和病理
5 并發癥
SEEG組電極置入后出現硬膜下血腫1例，腦脊液漏1例(縫扎及加壓包扎后消失，拔除電極后未發現腦脊液漏)。置入后出現暫時性精神異常2例，電極拔出困難1例。硬膜下皮層電極組出現硬膜下血腫3例，腦脊液漏3例(其中1例感染)，精神異常2例。SEEG組癲癇灶切除后出現顱內感染1例，無出血和死亡，永久性神經功能障礙3例(癱瘓1例，視野缺損2例)。硬膜下皮層電極組癲癇灶切除后出現血腫2例，頭皮感染2例，顱內感染1例，無死亡，永久性神經功能障礙2例(癱瘓1例，部分性失語1例)。SEEG組與硬膜下皮層電極在電極置入和手術后的并發癥比較，SEEG組出血和感染的幾率更低(P＜0.05)，而在神經并發癥方面則相當(表 6)。
表6
兩組并發癥比較(例，%)
討論
侵入性顱內腦電圖(iEEG)是癲癇致癇灶評估的重要手段，硬膜下皮層電極是目前廣泛采用的顱內電極記錄方式。與此相對應的是在一些國家和癲癇中心以立體腦電圖(SEEG)作為主要的記錄方式。兩種電極記錄方式各有優缺點，因此在如何選擇應用時存在爭議[5, 7-9]。硬膜下皮層電極由于其廣泛和密集的電極點而受推崇[2, 10]，而SEEG則由于其能記錄深部結構和立體三維性能受到關注[11-13]，但目前尚無兩者之間在應用范圍、療效和并發癥方面的比較。本組對同期進行的SEEG和硬膜下皮層電極的比較結果顯示，SEEG和硬膜下皮層電極記錄方式在二次手術后的癲癇控制結果方面并無統計學差異，但SEEG具有更少的并發癥和更廣泛的應用范圍。
SEEG能夠記錄深部結構，如腦溝、島葉、內側結構和腦葉底面等，更由于其立體三維記錄方式，從理論上講相對于硬膜皮層電極可能具有更優的療效。但此前多個單純采用硬膜下皮層電極或SEEG記錄的結果卻未能體現這種優勢，本組比較兩種記錄方式的結果同樣也未能發現兩組之間在療效方面有統計學差異，這可能與SEEG的電極監測點尚無法達到硬膜下皮層電極點密度有關[9, 12]。同時，本組中兩種記錄方式具有不同適應證，硬膜下皮層電極多在大腦凸面，而SEEG的電極則主要在深部結構，病例選擇上的差異改變了監測結果并進一步影響了療效。在本組中，SEEG組中出現更多的雙致癇灶、多致癇灶和雙側致癇灶，這也可能是影響SEEG療效的重要原因。盡管本組未能體現兩組之間在療效上的差異，但從應用的范圍來看，SEEG具有更廣的適應范圍，可以應用到多腦葉、多致癇灶以及雙側病灶的評估之中[14-16]。
手術并發癥是iEEG應用最受關注的問題。硬膜下皮層電極通過較大的顱骨孔或骨瓣將條狀或柵狀電極置入腦表面，有腦脊液漏、感染、出血等風險，不同的文獻報道其出現率在6%~25%[17-21]。SEEG由于其大量深部電極的“盲插”并可能導致出血等并發癥而受爭議，早期文獻報道SEEG深部電極并發癥的幾率較高，但隨著影像學和外科技術的發展，電極置入更加微創精準，近來MNI的大宗病例結果顯示，SEEG的總體出血幾率已低于2%，在額葉置入多根電極稍高[22]。其他癲癇中心的結果也與此相類似，但一直無SEEG和硬膜下皮層電極并發癥比較的直接報道[3, 23]。本組結果顯示，與硬膜下皮層電極比較，SEEG具有更少的并發癥，尤其是出血和感染，其總體出血和感染率已經下降到4%，這顯示SEEG技術已取得明顯進展，已經能夠滿足癲癇術前評估的技術需要。
在早期的SEEG中，腦血管造影曾被普遍使用，而現代MRI技術的發展，如MRI薄層掃描、MRI血管增強和3D靜脈技術等推廣和應用，已能夠無創性地構建數字化標準腦，充分顯示血管、神經核團等重要結構。同時，影像導航技術的發展，無框架定位系統的精確度已經達到1 mm，甚至更低程度，術中實時顯示更加精確，這可能是本組中SEEG出血降低的主要原因，也是我們及一些癲癇中心不再將腦血管造影作為SEEG必需技術的理由[4, 9, 24-26]。與SEEG相比，硬膜下皮層電極被放置于腦表面和大腦靜脈上，由于硬膜下間隙和液體的存在，電極固定不確實，可能導致電極移位而損傷靜脈致出血，而在癲癇發作可加大出血的幾率[17]。在本組中，SEEG的感染幾率低于硬膜下皮層電極，這可能與電極通道有關，SEEG的皮膚和腦內通道小，放置在顱內的電極異物小，減少了感染的風險。同時，SEEG不需要大骨瓣開顱，創傷小，進一步降低顱內感染幾率。在本組中，SEEG監測的時間較硬膜下皮層電極組更長，這也與感染風險下降，評估團隊對避免可能的感染并發癥更具有信心有關。
硬膜下電極由于其更多的皮層電極點可能在功能評估中具有優勢，并減少持久性神經功能障礙的發生[1]。此前一直沒有兩者之間持久性神經功能障礙的報道，在本組結果中SEEG較硬膜下電極略高，但統計學上并無差異，可能需要更大宗病例的總結。增加SEEG的電極數量可能能夠提高SEEG的功能學評估結果，同時深部電極和皮層電極的聯合應用也是解決功能評估的方法[1, 27, 28]。由于SEEG的深部電極價格昂貴，在發展中國家，電極置入的數量受到制約，這也是目前制約SEEG在發展中國家得到廣泛開展的重要因素[29]。
綜上所述，硬膜下皮層電極和SEEG監測各自具有優勢，需要在個性化評估的基礎上選擇適合的電極監測方式。同時，由于技術的發展和經驗的豐富，SEEG將成為顱內電極監測的重要方式。
