對于經過嚴格篩選的兒童耐藥性局灶性癲癇病例, 外科手術是取得無癇性發作的成功手段。醫學技術的發展使癲癇患者可以獲得更精準的術前評估, 同時患者獲得癲癇外科手術治療的機會也有所增加。如今已在臨床應用的癲癇灶評估方法不僅耗費資源而且在特定病例中不起作用, 抑或是副作用大。因此有必要及時制定標準化的術前評估流程。各項檢查在特定臨床病理類型的病例中的作用尚缺乏1級或2級證據支持。基于這一現狀, 國際抗癲癇聯盟(ILAE)的診斷與兒科學組的兒童癲癇外科協作組將各成員間的共識總結為專家建議發表。旨在減少將各項檢查的利用不足, 同時促進臨床更靈活地運用各項檢查, 使現有的兒童癲癇中心盡可能標準化地進行癲癇的術前評估。
引用本文： 郭佳南, 安東梅. 國際抗癲癇聯盟診斷方法委員會兒科手術治療協作組報告——診斷性檢查在可外科治療的兒童癲癇中的應用. 癲癇雜志, 2015, 1(2): 161-172. doi: 10.7507/2096-0247.20150026 復制
外科手術目前是治療經嚴格篩選的兒童耐藥性局灶性癲癇病例廣為接受的手段。考慮到大腦發育和可塑性，2006年發表的專家推薦已將兒童與成人癲癇手術區分開來。兒童癲癇譜較廣和兒童特殊的癲癇綜合征使兒童癲癇外科領域的問題更為復雜，這些推薦強調兒童癲癇外科更需要專家來關注。當時的數據沒有納入關于更為復雜的檢查手段。而隨著時間推移，技術革新與臨床實踐的發展必然使得可接受癲癇外科治療的患者人群更為廣泛。目前癲癇外科術前檢查的大部分數據是有關成人患者的，而且這些檢查不僅耗費資源而且導致不良反應的風險高。因此，建立一個適用于兒童癲癇患者標準化的檢查指南十分必要。國際抗癲癇聯盟(ILAE)的診斷與兒科學組的兒童癲癇外科協作組承擔了撰寫兒童癲癇灶定位與關鍵腦區定位中各項檢查的診斷價值的專家建議任務。由于統一的最佳評估策略難適用于各兒童癲癇中心，本建議盡量避免對各檢查價值的低估與高估，特別是那些可能給患者帶來損害的檢查。
方??法
由ILAE工作組及委員會成立的座談小組(表 1)于2011年9月開始籌劃這一專家建議的撰寫。在羅馬召開的第29屆ILAE年會討論之后，在意大利弗洛倫薩又召開了為期兩天的兒童癲癇外科組研討會。來自6大洲、16個國家、26個癲癇中心的30名成員參加了這次研討會。
表1
ILAE工作組及研討組成員
座談小組回顧了探討癲癇術前評估檢查的文獻，這些文獻納入了不同臨床病理表型的患者，包括兒童特異性癲癇類型。均采納美國神經病學年會關于癲癇術前評估檢查有效性標準(http://tools.aan.com/globals/axon/assets/9023.pdf)。這些文獻均說明沒有關于兒童癲癇術前評估檢查的1類證據，僅有極少的2類證據。數據的表達因為多方面因素的干擾而混雜。大部分研究將成人與兒童年齡組的數據合并呈現。檢查敏感性與特異性的指標往往不按癲癇病因學分類進行測量，而在一個異質性較大的分組中測量。檢查的選取與應用在不同中心之間差異巨大。不同檢查的效用對比也是問題重重：因為特定技術在不同中心之間的操作偏倚必然存在。另外，非醫學因素如家庭動力學與財政激勵等，也必然會使檢查效用的評估結果受到干擾。
由于缺乏1類或2類臨床證據，由全球專家組成座談小組共同商議來達成共識的方式要優于系統評價得出的結果。研討小組關注了不同檢查的優勢與局限性、風險、臨床獲益及效價分析、可操作性。在評價不同的臨床隊列時，研討組假定每個癲癇中心都是具有多學科人才，業務熟練程度達到標準，診斷僅耗費最小的診斷效能。同時，研討小組也認識到，世界上一些醫療資源匱乏的地區會面臨特別的挑戰：因為這些區域難以獲得昂貴的技術支持與專家的指導。因此，提供適當的風險評估能使各個地區的醫療團隊更好地為適宜的病人提供手術治療，同時使患者獲得實際的益處。
基于現有的術前評估的框架，研討小組選擇了幾乎所有中心都開展的頭皮腦電圖(EEG)與核磁共振(MRI)檢查，另外還選擇了包括三維腦磁圖(3D-MEG)、腦電圖源定位(EEG source imaging)、氟脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層掃描(FDG-PET)、六甲基丙二基胺肟(HMPAO)/雙半胱乙酯(ECD)單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)、皮層腦電圖(Electrocorticography, ECoG)，以及侵襲性腦電檢測(Extraoperative，IEM)。研討小組未納入其他一些可能有價值但缺乏在兒童患者中應用數據和經驗的檢查。這些檢查包括：MRI波譜分析(MRI spectroscopy)、腦電誘發功能MRI(EEG triggered fMRI)、MRI后處理技術(MRI post-processing techniques)、新型PET配體、示蹤彌散加權成像(Diffusion-weighted imaging with tractography)、經顱磁刺激(Transcranial magnetic stimulation)及術中超聲。上述檢查的價值未在本文探討范圍之內。
經過文獻回顧與討論，研討組確定了每種檢查的價值基于下述假設：所有被納入的病案都可代表同類癲癇臨床分型病例。不同檢查的價值將分述如下：
1 必備檢查
必備試驗指所有癲癇中心為不同類型患者術前評估均要求的檢查。這些檢查是推薦的，但來自偏遠地區的患者手術機會不能僅因缺少某項必備檢查被否決，如果這些患者的醫療團隊足夠熟練且可以承擔所有風險，也可以考慮手術。
2 高度推薦檢查
這些檢查是對定位癲癇灶十分重要或對決定患者是否可行手術，包括確定基線發作頻率、預后因素等十分重要的檢查。
3 選擇性檢查
這些輔助檢查可在癲癇灶定位中幫助確立數據的指向性或進一步確認定位結果。既然如此，對于這些檢查的選擇由檢查的可行性和各個中心積累的經驗而定。如果兩項檢查的效用和可行性均相近，應優先選擇性價比較高的檢查。
4 無用檢查
這些檢查是不會為術前評估獲取有效信息或不影響手術方案的檢查。
5 無根據的檢查
這些檢查指結果可能干擾術前評估，或指向偏離正確方案，或使患者承擔不必要的費用或風險的檢查。
上述分類標準被應用到下文的框架與流程圖中，用于評價不同檢查在不同類型患者術前評估中的效用。但在實際運用中應注意保持選擇的靈活性來應對真實的病例。
癲癇灶定位檢查回顧
各項試驗的診斷價值已在大量3級或4級臨床試驗中有詳細記載，由于本文范圍不包括逐一列出這些臨床試驗，因此不再贅述。
下文每處標題下方都列出了每項檢查的不足，這些不足缺往往刺激使用過度的其余不必要的檢查，有時也會使患者冒風險。
1 發作間期腦電圖
頭皮EEG的空間分辨率較低，但相對低成本和較高的可行性使得它應用廣泛，特別是對于那些有單個明確病灶的患者。網帽式/密集陣列EEG被認為較傳統安置電極的EEG更具更高的定位價值。
總體上，發作間期EEG對顱頂病灶的定位價值要大于對顱底、顳葉中央或半球之間病灶的定位價值，因為后幾處部分的病灶往往有假定位或假側別現象。存在假側別定位就需要特別考慮半球綜合征，特別是腦軟化和Sturge-Weber綜合征。在這些疾病中，病側半球的腦電活動波幅可能較健側半球低，但這種腦電現象也可以出現在伴較大病灶的顳葉癲癇或是顯著的單側海馬硬化的患者中。
在某些少見情況下，有局限性病灶的患者也可能表現出遠離病灶或病灶同側、對側或雙側性的多灶發作間期放電，或是明顯地表現為全面性放電，但就病灶本身來看這不該阻礙患者獲得手術切除病灶的機會以及切除的范圍。另外一些特征可以幫助提高對患者癲癇灶定位的敏感性和可信度，例如腦電信號降低或快波活動爆發，分析導聯間細微的時間差，以及偶極子分析。兒童發作間期的特異性腦電改變應予注意，其中一些發作間期異常放電是與腦發育相關的(所謂“良性棘波”)，如不辨別這些就可能產生多灶性放電的假象。
2 發作期視頻腦電圖
發作期腦電圖與描記發作間期腦放電具有類似的局限性。發作起始或來源于深部病灶的低幅快播活動在頭皮腦電并不明顯，隨著異常放電的傳播頭皮腦電顯示為非局灶性放電。
盡管對于兒童患者，發作期的視頻腦電檢測并不總能提供病灶的定位信息，但它可以幫助確認發作期癥狀。同時，由于很多家長提供的病史并不可靠，它也可以幫助識別多種癇性發作類型及非癲癇性發作。某些兒童特有的發作形式：如非對稱性痙攣或睡眠期電持續狀態，也可幫助定義癲癇灶。
3 核磁共振成像
一般說來，腦皮質的局灶性病變是癲癇灶的可靠標志，但癲癇灶可能與病變大小不一致。病變范圍可以比癲癇灶小，在少數情況下也可以比癲癇灶大。另外，在報道的病案中，盡管很少見，也有發現的病灶與癲癇灶不相關。當出現多個病灶時(如結節性硬化、結節性灰質異位癥)也不一定說明癇性發作是多灶性起始的。
發現病灶的可靠方法是采用標準化的高分辨MRI序列。由于兒童早期腦發育過程的復雜性，兒童癲癇術前評估需要專門的兒童影像學專家來讀片。MRI運用不佳的原因主要有：不合適的時間窗，特別是對于6個月~2歲幼兒的病灶常常被判讀為局灶性皮質發育不良(FCD)，而這可能是由于年齡較小腦白質髓鞘化不全引起。所以推薦這類患者需要每隔3~6個月復查頭部MRI直至2歲以后。MRI對病灶的探查可能減小手術切除范圍。
現在大多數學者認為3T的MRI較1.5T更具優勢，盡管目前沒有臨床研究對二者進行直接對比，更無有關兒童的數據。質子密度序列如核磁轉換在某些情況下有優勢，如伴transmantal征的皮質發育不良，但目前仍然沒有充足的臨床證據將這二者作為標準方案推薦。
4 三維腦電圖/腦磁圖
這兩項技術可以幫助定位發作間期棘波的來源，而發作期癲癇灶的定位僅可通過EEG可行。通常，EEG源定位的結果與MEG的結果往往可以互補。因為MEG對切向來源的放電更敏感而EEG對徑向來源的放電更敏感。EEG源定位可以發現10~15 cm2的病灶，而MEG可以發現4~8 cm2大小的病灶。另外，MEG不受傳導性不均一的影響，這使得源定位更加容易。對于有頭部損傷如顱骨缺損、頭顱不對稱、頭顱畸形等患者，考慮這些頭顱結構改變對放電信號定位的影響對準確定位十分重要。所以對這類患者，MEG要優于EEG。MEG尤其適用于病灶定位在新皮質區切向的患者，如病灶在顱底、雙側大腦半球之間或顱腦術后的患者。然而，與EEG源成像相比，MEG的可操作性與費用是制約其應用的主要因素。
5 氟脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層掃描與單光子發射計算機斷層顯像
發作間期的FDG-PET與發作期的SPECT在效用上相差不多。二者都受癇性放電傳播的干擾，因此據此劃定的異常區域要比真正的癲癇灶廣泛。FDG-PET主要用于癲癇灶的定側，在定位中運用較少，并不一定全面反應癲癇灶的范圍。
注射示蹤劑的時機對發作期SPECT檢查十分重要。對于發作期電活動傳播過程復雜的患者，過晚注射示蹤劑就可能產生假定位甚至假定側信息。由發作期到發作間期信號的衰減也可以幫助定位，但這需要多做一次SPECT，另外也需要專家來進行數據分析。
6 皮質腦電描記
進行ECoG之前需先完成癲癇灶定側，因為定側結果將決定手術入徑和術中探查皮質的范圍。因ECoG會受麻醉的影響且通常只提供發作間期的信息，這制約了它的應用。據報道，ECoG可以跨越解剖學界線定位離散的癲癇灶。
對于部分FCD患者，ECoG可以探測到持續性的局灶發作期或發作間放電。這使癲癇灶的定位更可靠且降低了對非術中IEM進行發作期放電定位的依賴。
7 切除性手術前的侵襲性腦電監測
IEM是癲癇灶定位的金標準，但它仍有局限性和不良事件風險。對于兒童癲癇患者，硬膜下電極的最優選擇、放置電極的深度及電極組合的選擇仍需要進一步的臨床研究。立體定向腦電圖(SEEG)僅適用于3歲以上的兒童。高頻振蕩(High frequency oscillations)因在癲癇灶定位中結果的可靠性越來越受到重視。行IEM后未接受手術切除癲癇灶的患者比例在不同中心不盡相同，IEM為這部分患者帶來了附加的風險和費用，所以在選擇行IEM檢查的患者時更需謹慎，畢竟使用IEM還是一個探索性的檢查過程。
3 重要皮質功能定位檢查回顧
腦功能定位測試(Functional mapping tests)被用于癲癇灶的定側或定位語言功能區，主要有以下兩種分類。
1 非侵入性試驗
功能磁共振(fMRI)或MEG可用于定位功能區，特別適于那些年齡過小導致臨床評估不準確的病例。但對于這種在鎮靜或全麻狀態下獲得的陽性數據的意義目前仍不清楚。
對于年長兒，上述兩種檢查均可被用于語言區的側別定位，盡管有時可能出現部分不一致。目前也有fMRI結果不可靠的情況，如對于發作后狀態、嚴重的頸動脈狹窄、腦血管畸形伴盜血、顱腦病灶較大且伴腦水腫的病例。現有的有限證據表明：fMRI和MEG在兒童運動區定位中的價值相近，但二者均無法評定記憶功能。越來越多的兒童癲癇中心運用fMRI和MEG的實踐經驗表明，皮質功能定位仍需要侵入性檢查，如Wada試驗和皮層刺激試驗。
2 侵入性試驗
Wada試驗(頸動脈注射阿米妥)是可靠的確定語言優勢半球的方法。記憶功能也可以被檢測，但主管記憶功能的內側顳葉結構由后循環供血，所以由Wada試驗測試出的記憶的優勢側并不可靠。Wada試驗需要患者配合，這限制了它在年幼兒中的運用。
皮層電刺激定位是功能區定位的金標準，但它通常需要年幼患兒適應刺激的范式才能引出可靠的陽性結果。它既可用于術中的評估，亦可用于非術中的評估。非術中評估是通過硬膜下電極或立體定向電極實現，可以全面測試功能，特別適于不能配合清醒狀態下手術的年幼兒的語言功能區定位。而術中定位的優勢在于可以再切除的過程中定位皮質下的白質傳導束。
3 神經心理學與神經精神評估
神經心理學與神經精神評估是擬接受癲癇手術的兒童的必需評測項目。這項檢查有多種目的：①為日后量化手術的影響與后果提供基線值；②可以幫助發現之前檢查項目未能發現的認知功能的優勢與劣勢；③告知患者術后認知功能障礙的風險；④協助腦功能區的定位；⑤為日后教育提供有效信息，協助制定年長兒術后康復計劃。由于目前缺乏可以覆蓋全年齡段兒童的標準化測試，因此序貫比較測試較難實施。另外，有部分兒童在經過測試后就會獲得某些精神疾病的診斷，而這些疾病如孤獨癥候群(Autistic spectrum disorder，ASD)、注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)等，又需要進一步的評估，評估患者在術后獲益或是惡化。后續的神經精神評估還可以幫助家庭對手術確立一個統一的目標，以及確定這一目標是否可與其他有關癲癇灶定位與功能定位的檢查結果相吻合。
癲癇定位檢查在特殊臨床情況下的價值
表 2列出了不同檢查在不同臨床情況下的價值，這一結果是研討組成員討論后達成的共識。發作間期EEG與頭顱MRI是僅有的兩項所有類型癲癇患者術前評估都必須做的檢查。大多數列出的輔助檢查都是對大部分的癲癇臨床分型有益的，也有少數檢查是利害各占一半的。
表2
診斷性試驗在癲癇主要臨床亞型中的作用
1 頭部MRI發現的單個明確病灶
MRI發現顱內單個明確的兒童患者選擇輔助檢查的基本原則目前仍為經驗性地選擇，因為據臨床觀察結果看，癲癇灶及可能大于影像學上病灶的解剖學范圍又可能小于影像學所見病灶。對部分臨床類型的癲癇，不同輔助檢查的對比結果比它們各自單獨的結果更重要。
1.1 發育性腫瘤
如果病灶的位置與患者的臨床癥狀、發作期EEG與發作間期EEG相符，那么不需要其他的輔助檢查也可以手術。但是一些癲癇中心會選擇性運用其他的輔助檢查來擴大手術切除的范圍，使切除范圍大于MRI所顯示的界限，因為他們認為在這些擴大的區域可能存有隱蔽的腦發育不良。
1.2 Ⅰ型FCD及微小病變
絕大多數的I型FCD都未經診斷，因為大多數兒童的頭部MRI沒有或僅有輕微的病變，EEG和癥狀學都沒有的定位或定測信息。如果有影像學可見的病變，癲癇灶的范圍往往比這一病變大得多。此時，高度推薦用IEM進行評估。
1.3 Ⅱ型FCD
II型FCD往往有一個獨立的癲癇灶。除ECoG外所有的輔助檢查都可以選擇性地使用。因為ECoG是連續性放電的癲癇灶的術前評估的高度推薦或必需的檢查。
1.4 海馬硬化
這一病理類型的癲癇是手術可治療癲癇的一種，但在兒童中并不常見。如果遇見兒童海馬硬化的患者，應該想到海馬硬化可能繼發于其他合并存在的疾病。海馬硬化的年長兒的臨床癥狀和EEG可能呈現類似成人顳葉癲癇(TLE)綜合征的改變，這類患者大都不需要其他的輔助檢查。相比之下，年幼患兒的臨床癥狀可能不典型，可能合并其他病理類型的疾病，所以他們需要更進一步的檢查。包括IEM在內的輔助檢測，可以幫助鑒別是內側顳葉還是新皮質來源的癇樣放電，這將縮小手術切除范圍。
1.5 Sturge-Weber綜合征
推薦行增強MRI檢查，因為增強后可以顯示軟腦膜血管瘤的范圍。MRI靜脈顯影可能有用，因為患者可能合并靜脈竇梗阻，這可能增加手術的并發癥。其他輔助檢查均可用于癲癇灶的定位，但ECoG沒有作用，IEM的結果也難以客觀。
1.6 下丘腦錯構瘤
高分辨率MRI(特別是多個平面的T2相冠狀位的快速自旋回撥序列)是對下丘腦錯構瘤最重要的檢查，無論是對最終診斷還是術前準備都有幫助。應排除顱內的其他病變，即使出現的幾率不大。除典型病例，其他病例仍需要連續的圖像排除其他部位病變。視頻腦電監測可以幫助確認患者的發作是癲癇發作，但也可能錯誤地定位發作起始區。如果僅有癡笑發作，那發作間期和發作期的EEG在兒童患者中不具有定位作用，對這類患者也不應考慮新皮質切除術。發作期的SPECT也可能產生類似的假陽性或假陰性結果。如果未發現其他不典型特征(如MRI發現其他異常)，則不需要行IEM檢查。圍術期的記憶、內分泌甚至視覺功能有時也需要進行評估。
1.7 血管病變/海綿狀血管瘤
同其他一些診斷學組的觀點一樣，如果患者的病變部位與臨床癥狀及頭皮EEG的結果相吻合，就不需要再行其他的檢查。病灶周圍含鐵血黃素的沉積或是FCDⅢ型的改變都會引起癲癇發作。手術切除范圍可在ECoG的結果指導下進行。
1.8 感染后病變
這類病變手術的效果通常都不好，除了臨床表現為一側顳葉癲癇而可能的病因是單側海馬硬化。值得一提的是，Ⅰ型單純皰疹病毒腦炎可能在手術切除癲癇灶后由于病毒的激活而再次發病。神經型囊尾蚴病和結核球有時也會表現為難治性部分性癲癇發作，特別對于來自流行區的患者，如果顱內病變位置與癲癇發作的癥狀及EEG相符合，則無需其他的輔助檢查。行病灶局部裁剪式切除術時推薦行ECoG檢查，因為癲癇灶可能比可見的病灶更廣泛。
1.9 圍生期腦損傷
圍生期的缺氧、缺血和低血糖可以引起瘢痕性腦回和膠質增生，引發耐藥性癲癇。發作類型常為枕葉癲癇和運動性癲癇發作。由于頂葉、枕葉和中央皮質區通常是雙側同時存在，發作期的SPECT可能有參考價值，但結果的合理解釋也常常困難。值得注意的是部分兒童耐藥性癲癇是年齡自限性的，隨著年齡的增長和合適的抗癲癇藥物治療，癲癇發作可得到控制。
1.10 半球性病變
對于半球性病變，仔細評估患者的神經運動功能、視覺功能、腦發育水平對于決定行大腦半球連接斷開術還是病灶局部切除術。建議術前行物理治療與作業治療評估。
1.11 既往存在大腦半球功能缺損
對于半側巨腦畸形、進展期Rasmussen腦炎、廣泛性Sturge-Weber綜合征、半側腦卒中或腦軟化的兒童，往往伴有偏癱、明顯偏盲和認知功能缺損。這類患者通常不再需要其他額外的輔助檢查。患側頭皮EEG往往較健側明顯異常，僅需要仔細讀頭部MRI片排除其他隱藏的病變。識別“假定位信息”，特別是MRI顯示的單側病灶與臨床癥狀符合的情況，可以避免過度的輔助檢查。
1.12 單側半球功能正常的患者
對于有半側或多個腦葉發育不良、多個微小腦回畸形、局灶性卒中的兒童，需要進一步的輔助檢查來明確癇性放電的起源，以便進行裁剪式局部切除術，更大程度地保留運動、視覺及顳葉功能。這些檢查包括發作期SPECT和(或)FDG-PET，前者在一個較大病灶中定位發作期的放電起源部位時更有效。3D-EEG或MEG在定位成簇出現的棘波較有用。而侵入性腦電描記可以幫助保留重要的神經功能，更精準地切除病灶。
1.13 多個微小腦回畸形
應當認識到合并多個微小腦回畸形的大腦皮質仍可保留語言功能且整個病灶都可能不是癲癇樣放電的起源部位。應行功能成像及IEM檢查來確定癲癇灶的位置及大小。
Rasmussen腦炎累及優勢側半球時的治療是一項挑戰。部分切除病灶是沒有效果的。連續MRI成像對比可以幫助評估腦萎縮的進展狀況。健側半球獨立的發作間期放電是認知功能下降的前兆，此時做決策前應該考慮是否有必要行手術。fMRI可以幫助評估健側半球的功能代償情況，但這在選擇手術時機中的作用仍不清楚。其他檢查如3D-EEG/MEG/PET/SPECT都沒有益處。
1.14 結節性硬化
要識別引發癲癇的結節并劃定癲癇灶的范圍，辨別究竟是結節還是結節周圍皮質的異常放電，是結節性硬化手術治療中最大的挑戰。年幼兒的結節性硬化表現為嬰兒痙攣，后進展為多灶性的癲癇，發育遲滯、不成熟的神經影像學表現，這些都使得他們的治療要比年長兒單一病灶的癲癇治療更加困難。發作間期的α-甲基色氨酸(AMT)-PET和MEG以及發作期的SPECT可以提供更多的定位信息。結節在MRI上顯示的一些特征，如大小、囊性改變、鈣化、彌散特點等可以作為判斷結節是否是癇性放電起源的“標記”。一些患者需要行IEM檢查來指導完成多期切除病灶的手術。
2 MRI陰性的病例
鑒于即將發布的有關MRI的指南是針對FCD的檢查，推薦采用ILAE對兒童(包括2歲以下的幼兒)影像檢查指南。如有條件，盡量使用3TMRI。此處所指的MRI陰性的病例是指所有MRI序列都是正常的，且得到所有功能檢查結果之后，經過有經驗的神經影像學專家的再次確認排除了隱匿性FCD。但是，讀片時將注意力都集中于某個特定區域會增加檢查敏感性(更容易發現“病灶”)，這樣會降低檢查的特異性。所以推薦在讀片時需要排除其他所有部位可能的病變，這樣檢查的敏感性就與正常情況時相近。如果可疑的病灶是唯一發現(特異性較高時)，正式的影像學報告應該并加入病歷檔案，同時該患者從“無病灶”的癲癇患者中排除。
MRI陰性的患者需要接受一系列的評估來檢測定位的時間一致性。此類患者需先排除遺傳性/特發性病因，如SCN1A癲癇、伴中央顳區棘波的不典型良性癲癇(BECTS)等；排除自身免疫性病因(如NMDA抗體、VGKC抗體、AMPA抗體、GABA-B受體抗體，以及各種神經變性綜合征之后才能確認是真正的“無病灶”的癲癇。MRI應該在神經系統發育成熟后進行復查，特別是對嬰兒和2歲以前的幼兒。因為FCD病灶可能出現和偶爾會隨著神經髓鞘化增加而消失。應當行視頻腦電圖檢查來觀察臨床特征和腦電定位的一致性。觀察病情的時間框架應依據病情的嚴重程度而定，比如嚴重的癲癇發作、行為的倒退等，這類患者的治療方案應由多學科組成的團隊來共同制定。
在無病灶的患者中，仍需一項或多項輔助檢查來證實癲癇灶的定位，且這一“設想”的定位最后應能被ECoG或IEM的結果所證實。
流程圖方案
為了優化表 2中列出的檢查在診斷中的實用價值，我們在下方的流程圖中列出了針對不同癲癇患者群的評估方案(圖 1)。圖中所推薦的評估方案是基于每個患者都為該類型病例中較典型的代表。非典型的病例和物資配備困難如需反復鎮靜的幼兒則需另外選擇其他策略。
圖1
針對不同癲癇患者群的評估方案流程圖
所有患者的初步評估中的必行檢查包含臨床和神經心理學評估、發作間期EEG和癲癇序列高分辨MRI。發作期視頻腦電對所有患者都是高度推薦，不僅因為它能提供重要的癲癇灶定位信息，而且它可以幫助記錄癇性發作的類型，排除非癇性發作。而非癇性發作尤其在兒童患者中又相當常見，因為僅憑家長描述病史有時是不準確的。所有的癲癇外科中心均應配有上述檢查的設備，但有時在醫療資源匱乏的地方，特殊病例沒有完善上述檢查有時也可考慮手術。
盡管對MRI檢查的特定序列方面大家無共識，此處仍為2歲以上兒童推薦兩種序列：結構像，薄層T1加權回波序列，軸位和冠狀位的T2加權序列、軸位FLAIR序列(盡可能同時行冠狀位成像)；高分辨斜冠狀位T2加權成像來觀察海馬的結構(快速自旋回波加權序列)。掃描厚度應在3~4 mm之間。對于微小FCD病變可采用2mm厚度掃描，三維T1序列則采用1~1.5 mm厚度。對于1歲以內的嬰兒，MRI成像時采用較多種的序列是十分必要的:三個方向的高分辨T2加權序列(掃描厚度＜2 mm甚至更薄)、三維T2加權成像，三維T1加權成像(1歲以下嬰兒中意義不大)FLAIR軸位序列、高分辨斜冠狀位T2加權成像來觀察海馬的結構。
預備會議
研討組成員在回顧并討論了收集“必備”檢查的數據后初步制定了一個設想，這些數據包括了癲癇的許多基本信息：癲癇灶的位置、范圍、數據一致性、與功能區的距離，對發育或功能狀態的影響等。這次討論確定了這些診斷性檢查的優先順序。主要是基于已有的關于各項檢查手段的效能與局限性的信息，臨床所期望的獲益、檢查手段的性價比來判斷其對癲癇灶的定位意義來選擇的。關于多項輔助檢查的結果一致性是個主觀判斷，我們認為最好是通過問“這些額外的檢查是否會改變既定的手術方案？”這個問題來判定。
1 不需要額外檢查
病灶已知和癲癇灶密切相關，若臨床癥狀和頭皮EEG一致，則不需要額外的檢查；若兩者不一致，應考慮頭皮EEG假定位的可能。另外，考慮到額外的檢查特別是IEM監測可能的獲益，它們不但未能改變最終的手術切除計劃，僅給患者增加不必要的費用與風險。
2 可選擇的非侵入性檢查
明確的病灶如海馬硬化、血管病變如Sturge Weber綜合征、動靜脈畸形也可在沒有其他輔助檢查的情況下手術，雖然最佳方案是采用非侵入性檢查來明確病灶周邊的半暗帶的性質。
3 必需或高度推薦的非侵入性檢查
FDG-PET和SPECT是應用最多的檢查，MEG僅部分中心強烈推薦。3D-EEG源定位使用較少。兩類功能影像相比，FDG-PET更易行。PET-CT被推薦為FCD和無病灶的患者進行MRI檢查之后的一項初始檢查。發作期的SPECT較FDG-PET更適合于僅大腦半球性病變且功能保留的患者或結節性硬化或曾行過手術的患者。但技術上的問題是SPECT需要發作頻繁且持續時間足夠長以便捕捉到發作期。鑒于3D-EEG和MEG的互補性，他們的最佳使用方法是二者同步記錄。但是，考慮兩項檢查的費用差別，應先行3D-EEG，只有結果不確定或與其他檢查不一致時再行MEG檢查。MEG尤其適用于MRI陰性且懷疑癲癇灶是切線方向起源的如rolandic或外側裂區起源、雙側半球間病灶、術后控制失敗的患者，這些患者的EEG描記大多不準確。
4 皮質關鍵區域定位
若初步檢查結果提示癲癇灶鄰近關鍵區域，可行fMRI或MEG檢查。在已知的語言區如左側額葉或顳葉皮質語言區(或對側對應腦區)出現激活，則可作為優勢半球定側和手術方案的可靠參考，不需要再行下一步侵入性的確證試驗如Wada試驗或皮質電刺激定位。如未發現激活或激活區不是經典語言或運動腦區則結果不可靠，則需Wada試驗或皮質腦電定位試驗進一步確認。Wada試驗適于在需要評估記憶功能的年長兒中進行。
5 下一步——對非侵入性檢查的多學科討論
多學科團隊(MDT)病例討論可更深入全面地分析所有非侵入性檢查結果，包括修訂對之前檢查結果的解讀。例如，對MRI報告正常的微小的FCD病變往往可以通過多學科討論而得到結論，排除一些功能檢查提供的錯誤定位信息。一些中心還對多模態影像學數據進行重新配準和三維重建來評價檢查結果的一致性或計劃顱內電極的安置部位或手術導航。病例討論的重要性也不可被過度夸大，因為它確實能夠決定是否可行手術和手術目標，確實會對手術治療策略有重要影響。準確記錄多學科討論的內容并建立病案數據庫對于記錄檢查結果、方案和計劃至關重要。
5.1
定位癲癇灶和皮質語言區尚需要進一步的檢查
5.2 不可手術或行非切除性手術
當檢查結果明確顯示無可切除的癲癇灶，原因可能有全面性發作或多灶性發作、病灶在重要功能區術后難免遺留功能缺損的患者。
5.3 行或不行ECoG的一期手術
針對檢查結果一致的病例或無病灶的特殊病例，特別是顳葉癲癇，可以一次完成手術。對大多數有病灶的病例，ECoG都是選擇性的檢查，但對于FCD患者和MRI檢查陰性的患者高度推薦。對與術中或非術中的皮質電刺激檢查的選擇主要由患者的年齡、癲癇中心的經驗和操作水平來決定。術中定位的優勢在于可行術中實時監測，對某些患者可獲得額外的風險緩解。但手術中麻醉的狀態下無法得到重要皮質功能區的反饋信息。
5.4 行IEM的二期手術
如果非侵襲性的檢查結果不確定或有明顯的不一致，通常需要行切除性手術前的的侵襲性腦電記錄，這種情況多出現在顳葉外病灶或多處病灶的患者、且需要行皮質興奮試驗來定位重要皮質功能區。但需要重申的是，在發現非侵襲性檢查結果的不一致時，首先應排除由于檢查自身的局限性導致結果的不一致。考慮功能檢查自身的局限性往往能幫助臨床團隊解決大多數檢查結果不一致的情況。
結??論
將兒童癲癇患者的術前評估流程標準化、減去那些增加費用和風險卻無實際獲益的檢查十分必要。然而標準化術前評估的過程卻面臨諸多挑戰：缺乏1級或2級臨床證據的支持、文化差異導致各個中心對不同檢查的偏好不同等。因為癲癇灶的定位本身有一定的主觀性，所以不同中心在選擇檢查方面存在偏差。每種診斷性的檢查結果都可以作為致癇灶的一個“標記”。就算當癲癇灶的大體定位已被合理確定的時候，確定最小或最優的手術切除方案仍是模棱兩可。一些中心采用“最小化切除”的理念，使用檢查十分節儉甚至不做其他輔助檢查；另一些中心要行非常多的輔助檢查直到結果的一致性達到令臨床團隊有信心手術的時候才手術。
這份基于共識的推薦是一份重要的術前評估標準化方案。團隊的所有成員都是很有經驗的兒童癲癇內外科醫生。此份報告的結果代表一種專家經驗，旨在將兒童癲癇的術前評估標準化，并不限制各個癲癇中心現行的標準化評估方案。
此份推薦旨在找到對輔助檢查過度利用和運用不足之間的平衡。要求做現有的所有輔助檢查和僅相信某一項輔助檢查的結果都難以滿足復雜的各類癲癇患者的術前評估。采用臨床治療的思路如本文推薦的流程圖模式可以更清晰地體現某一項檢查的結果是如何影響手術方案及患者的預后，這可以降低因文化差異所致各個癲癇中心的不同。
譯自：Jayakar P, Gaillard WD, Tripathi M, et al. Diagnostic test utilization in evaluation for resective epilepsy surgery in children. Epilepsia, 2014, 55(4) : 507-518.
This edition is published by arrangement with John Wiley & Sons Limited, a company of John Wiley & Sons Inc. Translated by China Association Against Epilepsy from the original English language version. Responsibility for the accuracy of the Translation rests solely with China Association Against Epilepsy and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited.
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外科手術目前是治療經嚴格篩選的兒童耐藥性局灶性癲癇病例廣為接受的手段。考慮到大腦發育和可塑性，2006年發表的專家推薦已將兒童與成人癲癇手術區分開來。兒童癲癇譜較廣和兒童特殊的癲癇綜合征使兒童癲癇外科領域的問題更為復雜，這些推薦強調兒童癲癇外科更需要專家來關注。當時的數據沒有納入關于更為復雜的檢查手段。而隨著時間推移，技術革新與臨床實踐的發展必然使得可接受癲癇外科治療的患者人群更為廣泛。目前癲癇外科術前檢查的大部分數據是有關成人患者的，而且這些檢查不僅耗費資源而且導致不良反應的風險高。因此，建立一個適用于兒童癲癇患者標準化的檢查指南十分必要。國際抗癲癇聯盟(ILAE)的診斷與兒科學組的兒童癲癇外科協作組承擔了撰寫兒童癲癇灶定位與關鍵腦區定位中各項檢查的診斷價值的專家建議任務。由于統一的最佳評估策略難適用于各兒童癲癇中心，本建議盡量避免對各檢查價值的低估與高估，特別是那些可能給患者帶來損害的檢查。
方??法
由ILAE工作組及委員會成立的座談小組(表 1)于2011年9月開始籌劃這一專家建議的撰寫。在羅馬召開的第29屆ILAE年會討論之后，在意大利弗洛倫薩又召開了為期兩天的兒童癲癇外科組研討會。來自6大洲、16個國家、26個癲癇中心的30名成員參加了這次研討會。
表1
ILAE工作組及研討組成員
座談小組回顧了探討癲癇術前評估檢查的文獻，這些文獻納入了不同臨床病理表型的患者，包括兒童特異性癲癇類型。均采納美國神經病學年會關于癲癇術前評估檢查有效性標準(http://tools.aan.com/globals/axon/assets/9023.pdf)。這些文獻均說明沒有關于兒童癲癇術前評估檢查的1類證據，僅有極少的2類證據。數據的表達因為多方面因素的干擾而混雜。大部分研究將成人與兒童年齡組的數據合并呈現。檢查敏感性與特異性的指標往往不按癲癇病因學分類進行測量，而在一個異質性較大的分組中測量。檢查的選取與應用在不同中心之間差異巨大。不同檢查的效用對比也是問題重重：因為特定技術在不同中心之間的操作偏倚必然存在。另外，非醫學因素如家庭動力學與財政激勵等，也必然會使檢查效用的評估結果受到干擾。
由于缺乏1類或2類臨床證據，由全球專家組成座談小組共同商議來達成共識的方式要優于系統評價得出的結果。研討小組關注了不同檢查的優勢與局限性、風險、臨床獲益及效價分析、可操作性。在評價不同的臨床隊列時，研討組假定每個癲癇中心都是具有多學科人才，業務熟練程度達到標準，診斷僅耗費最小的診斷效能。同時，研討小組也認識到，世界上一些醫療資源匱乏的地區會面臨特別的挑戰：因為這些區域難以獲得昂貴的技術支持與專家的指導。因此，提供適當的風險評估能使各個地區的醫療團隊更好地為適宜的病人提供手術治療，同時使患者獲得實際的益處。
基于現有的術前評估的框架，研討小組選擇了幾乎所有中心都開展的頭皮腦電圖(EEG)與核磁共振(MRI)檢查，另外還選擇了包括三維腦磁圖(3D-MEG)、腦電圖源定位(EEG source imaging)、氟脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層掃描(FDG-PET)、六甲基丙二基胺肟(HMPAO)/雙半胱乙酯(ECD)單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)、皮層腦電圖(Electrocorticography, ECoG)，以及侵襲性腦電檢測(Extraoperative，IEM)。研討小組未納入其他一些可能有價值但缺乏在兒童患者中應用數據和經驗的檢查。這些檢查包括：MRI波譜分析(MRI spectroscopy)、腦電誘發功能MRI(EEG triggered fMRI)、MRI后處理技術(MRI post-processing techniques)、新型PET配體、示蹤彌散加權成像(Diffusion-weighted imaging with tractography)、經顱磁刺激(Transcranial magnetic stimulation)及術中超聲。上述檢查的價值未在本文探討范圍之內。
經過文獻回顧與討論，研討組確定了每種檢查的價值基于下述假設：所有被納入的病案都可代表同類癲癇臨床分型病例。不同檢查的價值將分述如下：
1 必備檢查
必備試驗指所有癲癇中心為不同類型患者術前評估均要求的檢查。這些檢查是推薦的，但來自偏遠地區的患者手術機會不能僅因缺少某項必備檢查被否決，如果這些患者的醫療團隊足夠熟練且可以承擔所有風險，也可以考慮手術。
2 高度推薦檢查
這些檢查是對定位癲癇灶十分重要或對決定患者是否可行手術，包括確定基線發作頻率、預后因素等十分重要的檢查。
3 選擇性檢查
這些輔助檢查可在癲癇灶定位中幫助確立數據的指向性或進一步確認定位結果。既然如此，對于這些檢查的選擇由檢查的可行性和各個中心積累的經驗而定。如果兩項檢查的效用和可行性均相近，應優先選擇性價比較高的檢查。
4 無用檢查
這些檢查是不會為術前評估獲取有效信息或不影響手術方案的檢查。
5 無根據的檢查
這些檢查指結果可能干擾術前評估，或指向偏離正確方案，或使患者承擔不必要的費用或風險的檢查。
上述分類標準被應用到下文的框架與流程圖中，用于評價不同檢查在不同類型患者術前評估中的效用。但在實際運用中應注意保持選擇的靈活性來應對真實的病例。
癲癇灶定位檢查回顧
各項試驗的診斷價值已在大量3級或4級臨床試驗中有詳細記載，由于本文范圍不包括逐一列出這些臨床試驗，因此不再贅述。
下文每處標題下方都列出了每項檢查的不足，這些不足缺往往刺激使用過度的其余不必要的檢查，有時也會使患者冒風險。
1 發作間期腦電圖
頭皮EEG的空間分辨率較低，但相對低成本和較高的可行性使得它應用廣泛，特別是對于那些有單個明確病灶的患者。網帽式/密集陣列EEG被認為較傳統安置電極的EEG更具更高的定位價值。
總體上，發作間期EEG對顱頂病灶的定位價值要大于對顱底、顳葉中央或半球之間病灶的定位價值，因為后幾處部分的病灶往往有假定位或假側別現象。存在假側別定位就需要特別考慮半球綜合征，特別是腦軟化和Sturge-Weber綜合征。在這些疾病中，病側半球的腦電活動波幅可能較健側半球低，但這種腦電現象也可以出現在伴較大病灶的顳葉癲癇或是顯著的單側海馬硬化的患者中。
在某些少見情況下，有局限性病灶的患者也可能表現出遠離病灶或病灶同側、對側或雙側性的多灶發作間期放電，或是明顯地表現為全面性放電，但就病灶本身來看這不該阻礙患者獲得手術切除病灶的機會以及切除的范圍。另外一些特征可以幫助提高對患者癲癇灶定位的敏感性和可信度，例如腦電信號降低或快波活動爆發，分析導聯間細微的時間差，以及偶極子分析。兒童發作間期的特異性腦電改變應予注意，其中一些發作間期異常放電是與腦發育相關的(所謂“良性棘波”)，如不辨別這些就可能產生多灶性放電的假象。
2 發作期視頻腦電圖
發作期腦電圖與描記發作間期腦放電具有類似的局限性。發作起始或來源于深部病灶的低幅快播活動在頭皮腦電并不明顯，隨著異常放電的傳播頭皮腦電顯示為非局灶性放電。
盡管對于兒童患者，發作期的視頻腦電檢測并不總能提供病灶的定位信息，但它可以幫助確認發作期癥狀。同時，由于很多家長提供的病史并不可靠，它也可以幫助識別多種癇性發作類型及非癲癇性發作。某些兒童特有的發作形式：如非對稱性痙攣或睡眠期電持續狀態，也可幫助定義癲癇灶。
3 核磁共振成像
一般說來，腦皮質的局灶性病變是癲癇灶的可靠標志，但癲癇灶可能與病變大小不一致。病變范圍可以比癲癇灶小，在少數情況下也可以比癲癇灶大。另外，在報道的病案中，盡管很少見，也有發現的病灶與癲癇灶不相關。當出現多個病灶時(如結節性硬化、結節性灰質異位癥)也不一定說明癇性發作是多灶性起始的。
發現病灶的可靠方法是采用標準化的高分辨MRI序列。由于兒童早期腦發育過程的復雜性，兒童癲癇術前評估需要專門的兒童影像學專家來讀片。MRI運用不佳的原因主要有：不合適的時間窗，特別是對于6個月~2歲幼兒的病灶常常被判讀為局灶性皮質發育不良(FCD)，而這可能是由于年齡較小腦白質髓鞘化不全引起。所以推薦這類患者需要每隔3~6個月復查頭部MRI直至2歲以后。MRI對病灶的探查可能減小手術切除范圍。
現在大多數學者認為3T的MRI較1.5T更具優勢，盡管目前沒有臨床研究對二者進行直接對比，更無有關兒童的數據。質子密度序列如核磁轉換在某些情況下有優勢，如伴transmantal征的皮質發育不良，但目前仍然沒有充足的臨床證據將這二者作為標準方案推薦。
4 三維腦電圖/腦磁圖
這兩項技術可以幫助定位發作間期棘波的來源，而發作期癲癇灶的定位僅可通過EEG可行。通常，EEG源定位的結果與MEG的結果往往可以互補。因為MEG對切向來源的放電更敏感而EEG對徑向來源的放電更敏感。EEG源定位可以發現10~15 cm2的病灶，而MEG可以發現4~8 cm2大小的病灶。另外，MEG不受傳導性不均一的影響，這使得源定位更加容易。對于有頭部損傷如顱骨缺損、頭顱不對稱、頭顱畸形等患者，考慮這些頭顱結構改變對放電信號定位的影響對準確定位十分重要。所以對這類患者，MEG要優于EEG。MEG尤其適用于病灶定位在新皮質區切向的患者，如病灶在顱底、雙側大腦半球之間或顱腦術后的患者。然而，與EEG源成像相比，MEG的可操作性與費用是制約其應用的主要因素。
5 氟脫氧葡萄糖正電子發射計算機斷層掃描與單光子發射計算機斷層顯像
發作間期的FDG-PET與發作期的SPECT在效用上相差不多。二者都受癇性放電傳播的干擾，因此據此劃定的異常區域要比真正的癲癇灶廣泛。FDG-PET主要用于癲癇灶的定側，在定位中運用較少，并不一定全面反應癲癇灶的范圍。
注射示蹤劑的時機對發作期SPECT檢查十分重要。對于發作期電活動傳播過程復雜的患者，過晚注射示蹤劑就可能產生假定位甚至假定側信息。由發作期到發作間期信號的衰減也可以幫助定位，但這需要多做一次SPECT，另外也需要專家來進行數據分析。
6 皮質腦電描記
進行ECoG之前需先完成癲癇灶定側，因為定側結果將決定手術入徑和術中探查皮質的范圍。因ECoG會受麻醉的影響且通常只提供發作間期的信息，這制約了它的應用。據報道，ECoG可以跨越解剖學界線定位離散的癲癇灶。
對于部分FCD患者，ECoG可以探測到持續性的局灶發作期或發作間放電。這使癲癇灶的定位更可靠且降低了對非術中IEM進行發作期放電定位的依賴。
7 切除性手術前的侵襲性腦電監測
IEM是癲癇灶定位的金標準，但它仍有局限性和不良事件風險。對于兒童癲癇患者，硬膜下電極的最優選擇、放置電極的深度及電極組合的選擇仍需要進一步的臨床研究。立體定向腦電圖(SEEG)僅適用于3歲以上的兒童。高頻振蕩(High frequency oscillations)因在癲癇灶定位中結果的可靠性越來越受到重視。行IEM后未接受手術切除癲癇灶的患者比例在不同中心不盡相同，IEM為這部分患者帶來了附加的風險和費用，所以在選擇行IEM檢查的患者時更需謹慎，畢竟使用IEM還是一個探索性的檢查過程。
3 重要皮質功能定位檢查回顧
腦功能定位測試(Functional mapping tests)被用于癲癇灶的定側或定位語言功能區，主要有以下兩種分類。
1 非侵入性試驗
功能磁共振(fMRI)或MEG可用于定位功能區，特別適于那些年齡過小導致臨床評估不準確的病例。但對于這種在鎮靜或全麻狀態下獲得的陽性數據的意義目前仍不清楚。
對于年長兒，上述兩種檢查均可被用于語言區的側別定位，盡管有時可能出現部分不一致。目前也有fMRI結果不可靠的情況，如對于發作后狀態、嚴重的頸動脈狹窄、腦血管畸形伴盜血、顱腦病灶較大且伴腦水腫的病例。現有的有限證據表明：fMRI和MEG在兒童運動區定位中的價值相近，但二者均無法評定記憶功能。越來越多的兒童癲癇中心運用fMRI和MEG的實踐經驗表明，皮質功能定位仍需要侵入性檢查，如Wada試驗和皮層刺激試驗。
2 侵入性試驗
Wada試驗(頸動脈注射阿米妥)是可靠的確定語言優勢半球的方法。記憶功能也可以被檢測，但主管記憶功能的內側顳葉結構由后循環供血，所以由Wada試驗測試出的記憶的優勢側并不可靠。Wada試驗需要患者配合，這限制了它在年幼兒中的運用。
皮層電刺激定位是功能區定位的金標準，但它通常需要年幼患兒適應刺激的范式才能引出可靠的陽性結果。它既可用于術中的評估，亦可用于非術中的評估。非術中評估是通過硬膜下電極或立體定向電極實現，可以全面測試功能，特別適于不能配合清醒狀態下手術的年幼兒的語言功能區定位。而術中定位的優勢在于可以再切除的過程中定位皮質下的白質傳導束。
3 神經心理學與神經精神評估
神經心理學與神經精神評估是擬接受癲癇手術的兒童的必需評測項目。這項檢查有多種目的：①為日后量化手術的影響與后果提供基線值；②可以幫助發現之前檢查項目未能發現的認知功能的優勢與劣勢；③告知患者術后認知功能障礙的風險；④協助腦功能區的定位；⑤為日后教育提供有效信息，協助制定年長兒術后康復計劃。由于目前缺乏可以覆蓋全年齡段兒童的標準化測試，因此序貫比較測試較難實施。另外，有部分兒童在經過測試后就會獲得某些精神疾病的診斷，而這些疾病如孤獨癥候群(Autistic spectrum disorder，ASD)、注意缺陷多動障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)等，又需要進一步的評估，評估患者在術后獲益或是惡化。后續的神經精神評估還可以幫助家庭對手術確立一個統一的目標，以及確定這一目標是否可與其他有關癲癇灶定位與功能定位的檢查結果相吻合。
癲癇定位檢查在特殊臨床情況下的價值
表 2列出了不同檢查在不同臨床情況下的價值，這一結果是研討組成員討論后達成的共識。發作間期EEG與頭顱MRI是僅有的兩項所有類型癲癇患者術前評估都必須做的檢查。大多數列出的輔助檢查都是對大部分的癲癇臨床分型有益的，也有少數檢查是利害各占一半的。
表2
診斷性試驗在癲癇主要臨床亞型中的作用
1 頭部MRI發現的單個明確病灶
MRI發現顱內單個明確的兒童患者選擇輔助檢查的基本原則目前仍為經驗性地選擇，因為據臨床觀察結果看，癲癇灶及可能大于影像學上病灶的解剖學范圍又可能小于影像學所見病灶。對部分臨床類型的癲癇，不同輔助檢查的對比結果比它們各自單獨的結果更重要。
1.1 發育性腫瘤
如果病灶的位置與患者的臨床癥狀、發作期EEG與發作間期EEG相符，那么不需要其他的輔助檢查也可以手術。但是一些癲癇中心會選擇性運用其他的輔助檢查來擴大手術切除的范圍，使切除范圍大于MRI所顯示的界限，因為他們認為在這些擴大的區域可能存有隱蔽的腦發育不良。
1.2 Ⅰ型FCD及微小病變
絕大多數的I型FCD都未經診斷，因為大多數兒童的頭部MRI沒有或僅有輕微的病變，EEG和癥狀學都沒有的定位或定測信息。如果有影像學可見的病變，癲癇灶的范圍往往比這一病變大得多。此時，高度推薦用IEM進行評估。
1.3 Ⅱ型FCD
II型FCD往往有一個獨立的癲癇灶。除ECoG外所有的輔助檢查都可以選擇性地使用。因為ECoG是連續性放電的癲癇灶的術前評估的高度推薦或必需的檢查。
1.4 海馬硬化
這一病理類型的癲癇是手術可治療癲癇的一種，但在兒童中并不常見。如果遇見兒童海馬硬化的患者，應該想到海馬硬化可能繼發于其他合并存在的疾病。海馬硬化的年長兒的臨床癥狀和EEG可能呈現類似成人顳葉癲癇(TLE)綜合征的改變，這類患者大都不需要其他的輔助檢查。相比之下，年幼患兒的臨床癥狀可能不典型，可能合并其他病理類型的疾病，所以他們需要更進一步的檢查。包括IEM在內的輔助檢測，可以幫助鑒別是內側顳葉還是新皮質來源的癇樣放電，這將縮小手術切除范圍。
1.5 Sturge-Weber綜合征
推薦行增強MRI檢查，因為增強后可以顯示軟腦膜血管瘤的范圍。MRI靜脈顯影可能有用，因為患者可能合并靜脈竇梗阻，這可能增加手術的并發癥。其他輔助檢查均可用于癲癇灶的定位，但ECoG沒有作用，IEM的結果也難以客觀。
1.6 下丘腦錯構瘤
高分辨率MRI(特別是多個平面的T2相冠狀位的快速自旋回撥序列)是對下丘腦錯構瘤最重要的檢查，無論是對最終診斷還是術前準備都有幫助。應排除顱內的其他病變，即使出現的幾率不大。除典型病例，其他病例仍需要連續的圖像排除其他部位病變。視頻腦電監測可以幫助確認患者的發作是癲癇發作，但也可能錯誤地定位發作起始區。如果僅有癡笑發作，那發作間期和發作期的EEG在兒童患者中不具有定位作用，對這類患者也不應考慮新皮質切除術。發作期的SPECT也可能產生類似的假陽性或假陰性結果。如果未發現其他不典型特征(如MRI發現其他異常)，則不需要行IEM檢查。圍術期的記憶、內分泌甚至視覺功能有時也需要進行評估。
1.7 血管病變/海綿狀血管瘤
同其他一些診斷學組的觀點一樣，如果患者的病變部位與臨床癥狀及頭皮EEG的結果相吻合，就不需要再行其他的檢查。病灶周圍含鐵血黃素的沉積或是FCDⅢ型的改變都會引起癲癇發作。手術切除范圍可在ECoG的結果指導下進行。
1.8 感染后病變
這類病變手術的效果通常都不好，除了臨床表現為一側顳葉癲癇而可能的病因是單側海馬硬化。值得一提的是，Ⅰ型單純皰疹病毒腦炎可能在手術切除癲癇灶后由于病毒的激活而再次發病。神經型囊尾蚴病和結核球有時也會表現為難治性部分性癲癇發作，特別對于來自流行區的患者，如果顱內病變位置與癲癇發作的癥狀及EEG相符合，則無需其他的輔助檢查。行病灶局部裁剪式切除術時推薦行ECoG檢查，因為癲癇灶可能比可見的病灶更廣泛。
1.9 圍生期腦損傷
圍生期的缺氧、缺血和低血糖可以引起瘢痕性腦回和膠質增生，引發耐藥性癲癇。發作類型常為枕葉癲癇和運動性癲癇發作。由于頂葉、枕葉和中央皮質區通常是雙側同時存在，發作期的SPECT可能有參考價值，但結果的合理解釋也常常困難。值得注意的是部分兒童耐藥性癲癇是年齡自限性的，隨著年齡的增長和合適的抗癲癇藥物治療，癲癇發作可得到控制。
1.10 半球性病變
對于半球性病變，仔細評估患者的神經運動功能、視覺功能、腦發育水平對于決定行大腦半球連接斷開術還是病灶局部切除術。建議術前行物理治療與作業治療評估。
1.11 既往存在大腦半球功能缺損
對于半側巨腦畸形、進展期Rasmussen腦炎、廣泛性Sturge-Weber綜合征、半側腦卒中或腦軟化的兒童，往往伴有偏癱、明顯偏盲和認知功能缺損。這類患者通常不再需要其他額外的輔助檢查。患側頭皮EEG往往較健側明顯異常，僅需要仔細讀頭部MRI片排除其他隱藏的病變。識別“假定位信息”，特別是MRI顯示的單側病灶與臨床癥狀符合的情況，可以避免過度的輔助檢查。
1.12 單側半球功能正常的患者
對于有半側或多個腦葉發育不良、多個微小腦回畸形、局灶性卒中的兒童，需要進一步的輔助檢查來明確癇性放電的起源，以便進行裁剪式局部切除術，更大程度地保留運動、視覺及顳葉功能。這些檢查包括發作期SPECT和(或)FDG-PET，前者在一個較大病灶中定位發作期的放電起源部位時更有效。3D-EEG或MEG在定位成簇出現的棘波較有用。而侵入性腦電描記可以幫助保留重要的神經功能，更精準地切除病灶。
1.13 多個微小腦回畸形
應當認識到合并多個微小腦回畸形的大腦皮質仍可保留語言功能且整個病灶都可能不是癲癇樣放電的起源部位。應行功能成像及IEM檢查來確定癲癇灶的位置及大小。
Rasmussen腦炎累及優勢側半球時的治療是一項挑戰。部分切除病灶是沒有效果的。連續MRI成像對比可以幫助評估腦萎縮的進展狀況。健側半球獨立的發作間期放電是認知功能下降的前兆，此時做決策前應該考慮是否有必要行手術。fMRI可以幫助評估健側半球的功能代償情況，但這在選擇手術時機中的作用仍不清楚。其他檢查如3D-EEG/MEG/PET/SPECT都沒有益處。
1.14 結節性硬化
要識別引發癲癇的結節并劃定癲癇灶的范圍，辨別究竟是結節還是結節周圍皮質的異常放電，是結節性硬化手術治療中最大的挑戰。年幼兒的結節性硬化表現為嬰兒痙攣，后進展為多灶性的癲癇，發育遲滯、不成熟的神經影像學表現，這些都使得他們的治療要比年長兒單一病灶的癲癇治療更加困難。發作間期的α-甲基色氨酸(AMT)-PET和MEG以及發作期的SPECT可以提供更多的定位信息。結節在MRI上顯示的一些特征，如大小、囊性改變、鈣化、彌散特點等可以作為判斷結節是否是癇性放電起源的“標記”。一些患者需要行IEM檢查來指導完成多期切除病灶的手術。
2 MRI陰性的病例
鑒于即將發布的有關MRI的指南是針對FCD的檢查，推薦采用ILAE對兒童(包括2歲以下的幼兒)影像檢查指南。如有條件，盡量使用3TMRI。此處所指的MRI陰性的病例是指所有MRI序列都是正常的，且得到所有功能檢查結果之后，經過有經驗的神經影像學專家的再次確認排除了隱匿性FCD。但是，讀片時將注意力都集中于某個特定區域會增加檢查敏感性(更容易發現“病灶”)，這樣會降低檢查的特異性。所以推薦在讀片時需要排除其他所有部位可能的病變，這樣檢查的敏感性就與正常情況時相近。如果可疑的病灶是唯一發現(特異性較高時)，正式的影像學報告應該并加入病歷檔案，同時該患者從“無病灶”的癲癇患者中排除。
MRI陰性的患者需要接受一系列的評估來檢測定位的時間一致性。此類患者需先排除遺傳性/特發性病因，如SCN1A癲癇、伴中央顳區棘波的不典型良性癲癇(BECTS)等；排除自身免疫性病因(如NMDA抗體、VGKC抗體、AMPA抗體、GABA-B受體抗體，以及各種神經變性綜合征之后才能確認是真正的“無病灶”的癲癇。MRI應該在神經系統發育成熟后進行復查，特別是對嬰兒和2歲以前的幼兒。因為FCD病灶可能出現和偶爾會隨著神經髓鞘化增加而消失。應當行視頻腦電圖檢查來觀察臨床特征和腦電定位的一致性。觀察病情的時間框架應依據病情的嚴重程度而定，比如嚴重的癲癇發作、行為的倒退等，這類患者的治療方案應由多學科組成的團隊來共同制定。
在無病灶的患者中，仍需一項或多項輔助檢查來證實癲癇灶的定位，且這一“設想”的定位最后應能被ECoG或IEM的結果所證實。
流程圖方案
為了優化表 2中列出的檢查在診斷中的實用價值，我們在下方的流程圖中列出了針對不同癲癇患者群的評估方案(圖 1)。圖中所推薦的評估方案是基于每個患者都為該類型病例中較典型的代表。非典型的病例和物資配備困難如需反復鎮靜的幼兒則需另外選擇其他策略。
圖1
針對不同癲癇患者群的評估方案流程圖
所有患者的初步評估中的必行檢查包含臨床和神經心理學評估、發作間期EEG和癲癇序列高分辨MRI。發作期視頻腦電對所有患者都是高度推薦，不僅因為它能提供重要的癲癇灶定位信息，而且它可以幫助記錄癇性發作的類型，排除非癇性發作。而非癇性發作尤其在兒童患者中又相當常見，因為僅憑家長描述病史有時是不準確的。所有的癲癇外科中心均應配有上述檢查的設備，但有時在醫療資源匱乏的地方，特殊病例沒有完善上述檢查有時也可考慮手術。
盡管對MRI檢查的特定序列方面大家無共識，此處仍為2歲以上兒童推薦兩種序列：結構像，薄層T1加權回波序列，軸位和冠狀位的T2加權序列、軸位FLAIR序列(盡可能同時行冠狀位成像)；高分辨斜冠狀位T2加權成像來觀察海馬的結構(快速自旋回波加權序列)。掃描厚度應在3~4 mm之間。對于微小FCD病變可采用2mm厚度掃描，三維T1序列則采用1~1.5 mm厚度。對于1歲以內的嬰兒，MRI成像時采用較多種的序列是十分必要的:三個方向的高分辨T2加權序列(掃描厚度＜2 mm甚至更薄)、三維T2加權成像，三維T1加權成像(1歲以下嬰兒中意義不大)FLAIR軸位序列、高分辨斜冠狀位T2加權成像來觀察海馬的結構。
預備會議
研討組成員在回顧并討論了收集“必備”檢查的數據后初步制定了一個設想，這些數據包括了癲癇的許多基本信息：癲癇灶的位置、范圍、數據一致性、與功能區的距離，對發育或功能狀態的影響等。這次討論確定了這些診斷性檢查的優先順序。主要是基于已有的關于各項檢查手段的效能與局限性的信息，臨床所期望的獲益、檢查手段的性價比來判斷其對癲癇灶的定位意義來選擇的。關于多項輔助檢查的結果一致性是個主觀判斷，我們認為最好是通過問“這些額外的檢查是否會改變既定的手術方案？”這個問題來判定。
1 不需要額外檢查
病灶已知和癲癇灶密切相關，若臨床癥狀和頭皮EEG一致，則不需要額外的檢查；若兩者不一致，應考慮頭皮EEG假定位的可能。另外，考慮到額外的檢查特別是IEM監測可能的獲益，它們不但未能改變最終的手術切除計劃，僅給患者增加不必要的費用與風險。
2 可選擇的非侵入性檢查
明確的病灶如海馬硬化、血管病變如Sturge Weber綜合征、動靜脈畸形也可在沒有其他輔助檢查的情況下手術，雖然最佳方案是采用非侵入性檢查來明確病灶周邊的半暗帶的性質。
3 必需或高度推薦的非侵入性檢查
FDG-PET和SPECT是應用最多的檢查，MEG僅部分中心強烈推薦。3D-EEG源定位使用較少。兩類功能影像相比，FDG-PET更易行。PET-CT被推薦為FCD和無病灶的患者進行MRI檢查之后的一項初始檢查。發作期的SPECT較FDG-PET更適合于僅大腦半球性病變且功能保留的患者或結節性硬化或曾行過手術的患者。但技術上的問題是SPECT需要發作頻繁且持續時間足夠長以便捕捉到發作期。鑒于3D-EEG和MEG的互補性，他們的最佳使用方法是二者同步記錄。但是，考慮兩項檢查的費用差別，應先行3D-EEG，只有結果不確定或與其他檢查不一致時再行MEG檢查。MEG尤其適用于MRI陰性且懷疑癲癇灶是切線方向起源的如rolandic或外側裂區起源、雙側半球間病灶、術后控制失敗的患者，這些患者的EEG描記大多不準確。
4 皮質關鍵區域定位
若初步檢查結果提示癲癇灶鄰近關鍵區域，可行fMRI或MEG檢查。在已知的語言區如左側額葉或顳葉皮質語言區(或對側對應腦區)出現激活，則可作為優勢半球定側和手術方案的可靠參考，不需要再行下一步侵入性的確證試驗如Wada試驗或皮質電刺激定位。如未發現激活或激活區不是經典語言或運動腦區則結果不可靠，則需Wada試驗或皮質腦電定位試驗進一步確認。Wada試驗適于在需要評估記憶功能的年長兒中進行。
5 下一步——對非侵入性檢查的多學科討論
多學科團隊(MDT)病例討論可更深入全面地分析所有非侵入性檢查結果，包括修訂對之前檢查結果的解讀。例如，對MRI報告正常的微小的FCD病變往往可以通過多學科討論而得到結論，排除一些功能檢查提供的錯誤定位信息。一些中心還對多模態影像學數據進行重新配準和三維重建來評價檢查結果的一致性或計劃顱內電極的安置部位或手術導航。病例討論的重要性也不可被過度夸大，因為它確實能夠決定是否可行手術和手術目標，確實會對手術治療策略有重要影響。準確記錄多學科討論的內容并建立病案數據庫對于記錄檢查結果、方案和計劃至關重要。
5.1
定位癲癇灶和皮質語言區尚需要進一步的檢查
5.2 不可手術或行非切除性手術
當檢查結果明確顯示無可切除的癲癇灶，原因可能有全面性發作或多灶性發作、病灶在重要功能區術后難免遺留功能缺損的患者。
5.3 行或不行ECoG的一期手術
針對檢查結果一致的病例或無病灶的特殊病例，特別是顳葉癲癇，可以一次完成手術。對大多數有病灶的病例，ECoG都是選擇性的檢查，但對于FCD患者和MRI檢查陰性的患者高度推薦。對與術中或非術中的皮質電刺激檢查的選擇主要由患者的年齡、癲癇中心的經驗和操作水平來決定。術中定位的優勢在于可行術中實時監測，對某些患者可獲得額外的風險緩解。但手術中麻醉的狀態下無法得到重要皮質功能區的反饋信息。
5.4 行IEM的二期手術
如果非侵襲性的檢查結果不確定或有明顯的不一致，通常需要行切除性手術前的的侵襲性腦電記錄，這種情況多出現在顳葉外病灶或多處病灶的患者、且需要行皮質興奮試驗來定位重要皮質功能區。但需要重申的是，在發現非侵襲性檢查結果的不一致時，首先應排除由于檢查自身的局限性導致結果的不一致。考慮功能檢查自身的局限性往往能幫助臨床團隊解決大多數檢查結果不一致的情況。
結??論
將兒童癲癇患者的術前評估流程標準化、減去那些增加費用和風險卻無實際獲益的檢查十分必要。然而標準化術前評估的過程卻面臨諸多挑戰：缺乏1級或2級臨床證據的支持、文化差異導致各個中心對不同檢查的偏好不同等。因為癲癇灶的定位本身有一定的主觀性，所以不同中心在選擇檢查方面存在偏差。每種診斷性的檢查結果都可以作為致癇灶的一個“標記”。就算當癲癇灶的大體定位已被合理確定的時候，確定最小或最優的手術切除方案仍是模棱兩可。一些中心采用“最小化切除”的理念，使用檢查十分節儉甚至不做其他輔助檢查；另一些中心要行非常多的輔助檢查直到結果的一致性達到令臨床團隊有信心手術的時候才手術。
這份基于共識的推薦是一份重要的術前評估標準化方案。團隊的所有成員都是很有經驗的兒童癲癇內外科醫生。此份報告的結果代表一種專家經驗，旨在將兒童癲癇的術前評估標準化，并不限制各個癲癇中心現行的標準化評估方案。
此份推薦旨在找到對輔助檢查過度利用和運用不足之間的平衡。要求做現有的所有輔助檢查和僅相信某一項輔助檢查的結果都難以滿足復雜的各類癲癇患者的術前評估。采用臨床治療的思路如本文推薦的流程圖模式可以更清晰地體現某一項檢查的結果是如何影響手術方案及患者的預后，這可以降低因文化差異所致各個癲癇中心的不同。
譯自：Jayakar P, Gaillard WD, Tripathi M, et al. Diagnostic test utilization in evaluation for resective epilepsy surgery in children. Epilepsia, 2014, 55(4) : 507-518.
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