引用本文： 王韋, 胡發云, 吳欣桐, 安東梅, 鄢波, 周東. 卡馬西平和拉莫三嗪所致重癥皮疹的遺傳學研究. 癲癇雜志, 2015, 1(1): 32-36. doi: 10.7507/2096-0247.20150005 復制
Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)和中毒性表皮壞死松解(Toxic epidermal necrolysis，TEN)是一系列少見但具有潛在致死性的皮膚黏膜損害，以廣泛的表皮壞死和黏膜受累為主要表現[1]。雖然并不常見，但SJS/TEN仍然嚴重威脅公共健康，致死率高達10％～40%[2]。藥物是引起SJS/TEN最常見的原因，在亞洲人群，尤其是中國漢族人群中，最常見引起SJS/TEN的藥物是抗癲癇藥(Antiepileptic drugs，AEDs)[3, 4]。據估計，首次使用傳統AEDs，如卡馬西平(Carbamazepine，CBZ)、拉莫三嗪(Lamotrigine，LTG)，發生SJS/TEN的風險大約是1／1 000～1/10000[5, 6]。
近年研究已經發現AEDs所致的SJS/TEN是由單個或多個等位基因共同參與的病理過程[7]。已證實，人類白細胞抗原(Human leukocyte antigen，HLA)B*15∶02是中國漢族人群中CBZ所致SJS/TEN的遺傳學標志[8]。HLA-A*31∶01等位基因與北歐人群中CBZ所致的高敏反應綜合征 (hypersensitivity syndrome，HSS)相關[9]，HLA-B*59∶01 等位基因可能與日本人群中CBZ所致的SJS相關[10]。然而，之前的研究主要集中在HLA-B等位基因上，且對于攜帶HLA-B*15∶02等位基因的患者出現SJS/TEN的臨床特點與未攜帶此基因的患者出現SJS/TEN的臨床特點有無差異不甚清楚。我們將研究范圍擴展到HLA-A，-B及-DRB1等位基因，探討HLA等位基因與CBZ和LTG所致SJS/TEN之間的關系，并進一步探討攜帶HLA-B*15∶02等位基因與重癥皮疹發生的臨床特點之間是否存在相關性。
資料與方法
1 病例來源及入組標準
研究納入2009年3月- 2012年10月期間在四川大學華西醫院使用AEDs出現SJS/TEN的患者23例，其中16例CBZ-SJS/TEN，7例LTG-SJS/TEN。所有患者均為中國漢族人群。病例納入標準為使用AEDs 8周內出現AEDs所致SJS/TEN的患者，排除了同時使用其他藥物出現SJS/TEN的患者。 SJS/TEN的診斷標注符合Roujeau診斷標準：SJS為表皮剝脫面積<10%體表面積，TEN為表皮剝脫面積≥30%體表面積，SJS/TEN則為表皮剝脫面積在10%～30%體表面積的亞群[11]。同時納入52例使用AEDs單藥治療未出現皮膚不良反應的患者組成耐受組，其中39例耐受CBZ，13例耐受LTG。“耐受”的定義為使用AEDs超過3個月未出現過敏反應。
2 方法
本研究獲得四川大學華西醫院倫理委員會的批準，每例入組患者均簽署了知情同意書。DNA基因組通過標準化程序由外周血淋巴細胞提取，高分辨率HLA基因測序由聚合酶鏈式反應測序完成(PCR-SBT)。每例受試者均進行了HLA-A，-B及-DRB1等位基因檢測。
對于使用AEDs出現SJS/TEN的患者，進一步根據是否攜帶HLA-B*15∶02等位基因分為HLA-B*15∶02等位基因陽性組和HLA-B*15∶02等位基因陰性組。比較兩組患者在發病年齡、性別、發作類型、藥物起始劑量、藥物過敏劑量、從用藥到過敏發生時間、病程中伴/不伴發熱、既往過敏史、核磁共振(MRI)異常、腦電圖(EEG)異常等臨床特點之間是否存在差異。
3 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件包進行分析。兩組等位基因攜帶率的比較采用χ2檢驗，當χ2檢驗預測值<5時，運用Fisher確切檢驗計算P值。當4個表中包含0時，比值比(ORs)的計算使用Haldane修正，即所有格子值均加0.5進行計算[12]。年齡、過敏時用藥劑量視為連續變量，兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。P值<0.05(雙側)為有統計學意義。
結果
1 患者入組基線
共23例出現CBZ／LTG所致SJS/TEN的患者和52例耐受CBZ/LTG治療患者納入本研究。過敏組中，39%(9/23)為男性患者，年齡8～68歲，平均32歲。耐受組中，54%(28/52)為男性患者，年齡9～64歲，平均28歲。兩組在性別、年齡、用藥構成比上無統計學差異。
2 兩組HLA基因
所有患者進行了高分辨率HLA基因測序，結果見表 1(僅包含OR<0.5或>2.0的基因位點)。過敏組有14例(60.9%)攜帶HLA-B*15∶02等位基因，耐受組僅4例(7.7%)攜帶此等位基因，兩組比較有統計學意義(P<0.001，OR=18.667，95% CI：4.988-69.856)。研究中發現過敏組HLA-A*33∶03和HLA-DRB1*03∶01的攜帶率顯著低于耐受組(表 1)。在過敏組中，無一例攜帶此兩種等位基因，而在耐受組中分別有10例攜帶此等位基因，兩組比較具有統計學意義(P值均為0.026)。HLA-B*58∶01等位基因的攜帶率在藥物過敏組和藥物耐受組中也有差異(P=0.050)。
表1
兩組高分辨率HLA基因測序結果比較(例，%)
對出現SJS/TEN的患者，HLA-B*15∶02等位基因陽性組和HLA-B*15∶02等位基因陰性組臨床特點比較見表 2。HLA-B*15∶02等位基因陽性組共14例，其中女性8例(57.1%)，HLA-B*15∶02等位基因陰性組共9例，其中女性6例(66.7%)，差異無統計學意義。兩組在平均年齡、過敏時藥物劑量、從服藥到過敏時間、病程中伴/不伴發熱、過敏史、MRI異常患者例數、EEG異常患者例數方面比較均無統計學差異。
表2
HLA-B*15∶02等位基因陽性組和HLA-B*15∶02等位基因陰性組臨床特點比較
討論
在中國漢族人群中，AEDs是引起SJS/TEN最常見的原因之一[3, 4]。 本研究從兩方面研究AEDs所致SJS/TEN的遺傳學及臨床特點。HLA-B*15∶02 等位基因的攜帶率在過敏組和耐受組中存在統計學差異，與其他研究小組的報道一致[8, 13]。對于其他等位基因，如HLA-A*31∶01，HLA-A*24∶02，HLA-B*15∶11，HLA-B*15∶08，HLA-B*15∶15，HLA-B*15∶21，HLA-B*15∶18，HLA-B*59∶01和HLA-C*07∶04，也有報道與CBZ所致SJS/TEN或HSS相關[9, 10, 14, 15]。其中，HLA-B*15∶11，HLA-B*15∶08，HLA-B*15∶15 和HLA-B*15∶21等位基因與HLA-B* 15∶02等位基因同屬于HLA-B75血清型[16]。在本研究中，過敏組僅1例患者為HLA-B*15∶11的純合子，耐受組1例攜帶HLA-B*15∶11等位基因，但其攜帶率無統計學差異。在漢族人群中以上基因是否與抗癲癇藥物所致的重癥皮疹相關仍需進一步研究。
我們在研究中發現HLA-A*33∶03，HLA-B*58∶01和HLA-DRB1*03∶01等位基因的攜帶率在過敏組顯著低于耐受組。HLA-A*33∶03等位基因與AED-SJS/TEN之間的相關性在日本人群中曾有報道[10]。但該研究中過敏組無患者攜帶此基因，耐受組有10例攜帶此基因。HLA-A*33∶03在日本人群中攜帶率約為7.9%，在本研究的正常對照中攜帶率約為18.3%(數據未展示)。同樣，HLA-B*58∶01與AED-SJS/TEN之間的關系在香港人群中也有報道[17]，此基因在中國漢族人群中的攜帶率約為14.2% [18]。盡管研究提示HLA-B*58∶01可能是AED-SJS/TEN的保護因素，但有報道指出同時攜帶HLA-B*15∶02與HLA-B*58∶01等位基因仍有可能發生CBZ-SJS/TEN[17]。由于樣本數量的限制，我們未對HLA-B*58∶01和HLA-B*15∶02等位基因之間的關系行進一步分析，因此這兩個等位基因之間的相互作用仍需進一步探討。
對于攜帶HLA-B*15∶02等位基因的患者，其發生AEDs所致SJS/TEN的遺傳易感性增加，然而對于SJS/TEN的臨床特點與未攜帶此基因的患者是否有差異并不甚清楚。研究對此進行了初步的探討，對于攜帶HLA-B*15∶02等位基因的患者，其發病平均年齡小于未攜帶此基因的患者，出現SJS/TEN用藥劑量及出現過敏的時間均低于HLA-B*15∶02等位基因陰性的患者，然而其差異無統計學意義。另外，值得注意的是，在HLA-B*15∶02等位基因陽性的過敏患者中，有2例有其他藥物過敏史。芳香族類AEDs的交叉過敏的發生率高達75%[5]，對于攜帶HLA-B*15∶02等位基因的患者，是否也會同時增加其他藥物過敏的易感性仍有待進一步研究，因此臨床中，對于既往有過敏史的患者使用芳香族類抗癲癇藥應十分謹慎，尤其是HLA-B*15∶02等位基因陽性的患者。
AEDs所致SJS/TEN的病理過程可能由一個或多個等位基因共同參與。HLA-B*15∶02等位基因是AEDs所致SJS/TEN的遺傳易感因素。是否攜帶HLA-B*15∶02等位基因對于AEDs所致SJS/TEN的臨床特點無統計學差異。由于該研究樣本量小，存在一些局限性，仍需大樣本進一步深入研究。
Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)和中毒性表皮壞死松解(Toxic epidermal necrolysis，TEN)是一系列少見但具有潛在致死性的皮膚黏膜損害，以廣泛的表皮壞死和黏膜受累為主要表現[1]。雖然并不常見，但SJS/TEN仍然嚴重威脅公共健康，致死率高達10％～40%[2]。藥物是引起SJS/TEN最常見的原因，在亞洲人群，尤其是中國漢族人群中，最常見引起SJS/TEN的藥物是抗癲癇藥(Antiepileptic drugs，AEDs)[3, 4]。據估計，首次使用傳統AEDs，如卡馬西平(Carbamazepine，CBZ)、拉莫三嗪(Lamotrigine，LTG)，發生SJS/TEN的風險大約是1／1 000～1/10000[5, 6]。
近年研究已經發現AEDs所致的SJS/TEN是由單個或多個等位基因共同參與的病理過程[7]。已證實，人類白細胞抗原(Human leukocyte antigen，HLA)B*15∶02是中國漢族人群中CBZ所致SJS/TEN的遺傳學標志[8]。HLA-A*31∶01等位基因與北歐人群中CBZ所致的高敏反應綜合征 (hypersensitivity syndrome，HSS)相關[9]，HLA-B*59∶01 等位基因可能與日本人群中CBZ所致的SJS相關[10]。然而，之前的研究主要集中在HLA-B等位基因上，且對于攜帶HLA-B*15∶02等位基因的患者出現SJS/TEN的臨床特點與未攜帶此基因的患者出現SJS/TEN的臨床特點有無差異不甚清楚。我們將研究范圍擴展到HLA-A，-B及-DRB1等位基因，探討HLA等位基因與CBZ和LTG所致SJS/TEN之間的關系，并進一步探討攜帶HLA-B*15∶02等位基因與重癥皮疹發生的臨床特點之間是否存在相關性。
資料與方法
1 病例來源及入組標準
研究納入2009年3月- 2012年10月期間在四川大學華西醫院使用AEDs出現SJS/TEN的患者23例，其中16例CBZ-SJS/TEN，7例LTG-SJS/TEN。所有患者均為中國漢族人群。病例納入標準為使用AEDs 8周內出現AEDs所致SJS/TEN的患者，排除了同時使用其他藥物出現SJS/TEN的患者。 SJS/TEN的診斷標注符合Roujeau診斷標準：SJS為表皮剝脫面積<10%體表面積，TEN為表皮剝脫面積≥30%體表面積，SJS/TEN則為表皮剝脫面積在10%～30%體表面積的亞群[11]。同時納入52例使用AEDs單藥治療未出現皮膚不良反應的患者組成耐受組，其中39例耐受CBZ，13例耐受LTG。“耐受”的定義為使用AEDs超過3個月未出現過敏反應。
2 方法
本研究獲得四川大學華西醫院倫理委員會的批準，每例入組患者均簽署了知情同意書。DNA基因組通過標準化程序由外周血淋巴細胞提取，高分辨率HLA基因測序由聚合酶鏈式反應測序完成(PCR-SBT)。每例受試者均進行了HLA-A，-B及-DRB1等位基因檢測。
對于使用AEDs出現SJS/TEN的患者，進一步根據是否攜帶HLA-B*15∶02等位基因分為HLA-B*15∶02等位基因陽性組和HLA-B*15∶02等位基因陰性組。比較兩組患者在發病年齡、性別、發作類型、藥物起始劑量、藥物過敏劑量、從用藥到過敏發生時間、病程中伴/不伴發熱、既往過敏史、核磁共振(MRI)異常、腦電圖(EEG)異常等臨床特點之間是否存在差異。
3 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件包進行分析。兩組等位基因攜帶率的比較采用χ2檢驗，當χ2檢驗預測值<5時，運用Fisher確切檢驗計算P值。當4個表中包含0時，比值比(ORs)的計算使用Haldane修正，即所有格子值均加0.5進行計算[12]。年齡、過敏時用藥劑量視為連續變量，兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。P值<0.05(雙側)為有統計學意義。
結果
1 患者入組基線
共23例出現CBZ／LTG所致SJS/TEN的患者和52例耐受CBZ/LTG治療患者納入本研究。過敏組中，39%(9/23)為男性患者，年齡8～68歲，平均32歲。耐受組中，54%(28/52)為男性患者，年齡9～64歲，平均28歲。兩組在性別、年齡、用藥構成比上無統計學差異。
2 兩組HLA基因
所有患者進行了高分辨率HLA基因測序，結果見表 1(僅包含OR<0.5或>2.0的基因位點)。過敏組有14例(60.9%)攜帶HLA-B*15∶02等位基因，耐受組僅4例(7.7%)攜帶此等位基因，兩組比較有統計學意義(P<0.001，OR=18.667，95% CI：4.988-69.856)。研究中發現過敏組HLA-A*33∶03和HLA-DRB1*03∶01的攜帶率顯著低于耐受組(表 1)。在過敏組中，無一例攜帶此兩種等位基因，而在耐受組中分別有10例攜帶此等位基因，兩組比較具有統計學意義(P值均為0.026)。HLA-B*58∶01等位基因的攜帶率在藥物過敏組和藥物耐受組中也有差異(P=0.050)。
表1
兩組高分辨率HLA基因測序結果比較(例，%)
對出現SJS/TEN的患者，HLA-B*15∶02等位基因陽性組和HLA-B*15∶02等位基因陰性組臨床特點比較見表 2。HLA-B*15∶02等位基因陽性組共14例，其中女性8例(57.1%)，HLA-B*15∶02等位基因陰性組共9例，其中女性6例(66.7%)，差異無統計學意義。兩組在平均年齡、過敏時藥物劑量、從服藥到過敏時間、病程中伴/不伴發熱、過敏史、MRI異常患者例數、EEG異常患者例數方面比較均無統計學差異。
表2
HLA-B*15∶02等位基因陽性組和HLA-B*15∶02等位基因陰性組臨床特點比較
討論
在中國漢族人群中，AEDs是引起SJS/TEN最常見的原因之一[3, 4]。 本研究從兩方面研究AEDs所致SJS/TEN的遺傳學及臨床特點。HLA-B*15∶02 等位基因的攜帶率在過敏組和耐受組中存在統計學差異，與其他研究小組的報道一致[8, 13]。對于其他等位基因，如HLA-A*31∶01，HLA-A*24∶02，HLA-B*15∶11，HLA-B*15∶08，HLA-B*15∶15，HLA-B*15∶21，HLA-B*15∶18，HLA-B*59∶01和HLA-C*07∶04，也有報道與CBZ所致SJS/TEN或HSS相關[9, 10, 14, 15]。其中，HLA-B*15∶11，HLA-B*15∶08，HLA-B*15∶15 和HLA-B*15∶21等位基因與HLA-B* 15∶02等位基因同屬于HLA-B75血清型[16]。在本研究中，過敏組僅1例患者為HLA-B*15∶11的純合子，耐受組1例攜帶HLA-B*15∶11等位基因，但其攜帶率無統計學差異。在漢族人群中以上基因是否與抗癲癇藥物所致的重癥皮疹相關仍需進一步研究。
我們在研究中發現HLA-A*33∶03，HLA-B*58∶01和HLA-DRB1*03∶01等位基因的攜帶率在過敏組顯著低于耐受組。HLA-A*33∶03等位基因與AED-SJS/TEN之間的相關性在日本人群中曾有報道[10]。但該研究中過敏組無患者攜帶此基因，耐受組有10例攜帶此基因。HLA-A*33∶03在日本人群中攜帶率約為7.9%，在本研究的正常對照中攜帶率約為18.3%(數據未展示)。同樣，HLA-B*58∶01與AED-SJS/TEN之間的關系在香港人群中也有報道[17]，此基因在中國漢族人群中的攜帶率約為14.2% [18]。盡管研究提示HLA-B*58∶01可能是AED-SJS/TEN的保護因素，但有報道指出同時攜帶HLA-B*15∶02與HLA-B*58∶01等位基因仍有可能發生CBZ-SJS/TEN[17]。由于樣本數量的限制，我們未對HLA-B*58∶01和HLA-B*15∶02等位基因之間的關系行進一步分析，因此這兩個等位基因之間的相互作用仍需進一步探討。
對于攜帶HLA-B*15∶02等位基因的患者，其發生AEDs所致SJS/TEN的遺傳易感性增加，然而對于SJS/TEN的臨床特點與未攜帶此基因的患者是否有差異并不甚清楚。研究對此進行了初步的探討，對于攜帶HLA-B*15∶02等位基因的患者，其發病平均年齡小于未攜帶此基因的患者，出現SJS/TEN用藥劑量及出現過敏的時間均低于HLA-B*15∶02等位基因陰性的患者，然而其差異無統計學意義。另外，值得注意的是，在HLA-B*15∶02等位基因陽性的過敏患者中，有2例有其他藥物過敏史。芳香族類AEDs的交叉過敏的發生率高達75%[5]，對于攜帶HLA-B*15∶02等位基因的患者，是否也會同時增加其他藥物過敏的易感性仍有待進一步研究，因此臨床中，對于既往有過敏史的患者使用芳香族類抗癲癇藥應十分謹慎，尤其是HLA-B*15∶02等位基因陽性的患者。
AEDs所致SJS/TEN的病理過程可能由一個或多個等位基因共同參與。HLA-B*15∶02等位基因是AEDs所致SJS/TEN的遺傳易感因素。是否攜帶HLA-B*15∶02等位基因對于AEDs所致SJS/TEN的臨床特點無統計學差異。由于該研究樣本量小，存在一些局限性，仍需大樣本進一步深入研究。
